Hérnias abdominais Flashcards
Parede posterior do canal inguinal
Fáscia transversalis + m. transverso + m. oblíquo interno
Orifícios na fáscia transversalis
Anel inguinal interno/profundo (início do canal inguinal)
Canal femoral (orifício duplo)
Parede anterior do canal inguinal
Aponeurose do m. oblíquo externo
Orifício e espessamento na aponeurose do m. oblíquo externo (parede anterior do canal inguinal)
Orifício: anel inguinal externo/superficial (final do canal inguinal)
Espessamento: ligamento inguinal
Início e fim do canal inguinal
Início: anel inguinal interno
Fim: anel inguinal externo
Estruturas do canal inguinal masculino e feminino
Homem: funículo espermático (conduto peritônio-vaginal obliterado)
Mulher: ligamento redondo do útero
Anunciação da hérnia inguinal indireta e causa
Anel inguinal interno
Causa: defeito congênito (não fechamento do conduto peritônio-vaginal)
“hérnia inguinal INdireta - anel inguinal INterno - típico da INfância”
Anunciação da hérnia inguinal direta e causa
Triângulo de Hesselbach (trígono inguinal) = vasos epigástricos inferiores/profundos + borda lateral do m. reto abdominal + ligamento inguinal
Causa: defeito adquirido (enfraquecimento da fáscia transversalis)
Hérnias com anunciação medial e lateral aos vasos epigástricos inferiores
Medial: hérnia inguinal direta
Lateral: hérnia inguinal indireta
Exame físico das hérnias inguinais
Toque (do anel externo em direção ao interno) + manobra de Valsalva
-Polpa do dedo = direta (vem da parede posterior)
-Ponta do dedo = indireta (vem do sentido oposto)
Hérnia inguinal com maior risco de encarceramento
Hérnia inguinal indireta
Anunciação das hérnias femorais
Abaixo do ligamento inguinal, dentro do canal femoral (orifício duplo na fáscia transversalis)
Hérnia abdominal com maior risco de encarceramento
Hérnia femoral (sempre opera)
Limites do canal femoral
-Teto: ligamento inguinal
-Medial: ligamento lacunar (Gimbernat)
-Lateral: veia femoral (que é medial à artéria femoral)
-Assoalho: ligamento pectíneo ou de Cooper
Epidemiologia e local mais comum das hérnias femorais
Predominam em mulheres e à direita (sigmoide à esquerda)
Classificação das hérnias inguinofemorais
Classificação de Nyhus:
I: indireta com anel inguinal interno normal (típico da infância)
II: indireta com anel inguinal interno dilatado (> 2 cm)
III: defeito na parede posterior
-IIIa: direta
-IIIb: indireta
-IIIc: femoral
IV: recidivante
-IVa: direta
-IVb: indireta
-IVc: femoral
-IVd: mista
Tratamento das hérnias inguinais redutíveis
Cirurgia eletiva
-Homem oligo/assintomático: considerar não operar
-Mulher: sempre opera (videolaparoscopia)
-Criança: sempre opera
Tratamento das hérnias inguinofemorais encarceradas
Redução manual se não houver risco de estrangulamento:
-Obstrução intestinal
-> 6-8 horas
-Sinais flogísticos
-Instabilidade
-Irritação peritoneal
Tratamento das hérnias inguinofemorais estranguladas (isquemia)
Cirurgia de emergência (inguinotomia)
Conduta após redução espontânea de hérnia inguinofemoral durante indução anestésica
Laparotomia ou videolaparoscopia para explorar a cavidade abdominal e identificar se o segmento encarcerado apresenta sinais de isquemia
Hérnias abdominais sempre operadas
Hérnia inguinal em criança
Hérnia de Spiegel
Hérnia femoral
Hérnia em mulher
Tipos de abordagem nas cirurgias para hérnias inguinofemorais
Abordagem anterior: herniorrafia anterior + reforço da parede posterior (Lichtenstein)
Abordagem posterior: videolaparoscopia
Técnicas de reforço da parede posterior para hérnias inguinofemorais (abordagem anterior)
Shouldice: imbricação de músculos (suturar um músculo em cima do outro)
Lichtenstein: tela livre de tensão (abordagem de escolha para hérnias inguinais)
Mc Vay: hérnia femoral –> sutura do tendão conjunto (mm. oblíquo interno e transverso do abdome) até o ligamento de Cooper
Plug femoral: hérnia femoral –> cone de tela no canal femoral
Complicação após cirurgia de hérnia inguinofemoral
Inguinodínia (dor crônica no pós-operatório)
Nervos acometidos na abordagem anterior das hérnias inguinofemorais (inguinodínea)
Ílio-hipogástrico (mais acometido)
Ilioinguinal (face medial da coxa)
Ramo genital do genitofemoral
(dois primeiros mais acometidos)
Melhor tipo de tela para correção de hérnia abdominal e local de fixação
Macroporosa: inabsorvível (polipropileno/Marlex), monofilamentar e sintética
Fixação: ligamento inguinal
Causa e indicações de cirurgia de hérnia umbilical na infância
Defeito congênito
Indicações de cirurgia:
-Não fechamento espontâneo até 4-6 anos
-Grandes hérnias (> 2 cm).
-Associação à DVP (derivação ventriculoperitoneal)
-Concomitante à hérnia inguinal
Causa e indicações de cirurgia de hérnia umbilical no adulto
Defeito adquirido
Indicações de cirurgia:
-Sintomáticos
-Hérnia encarcerada
-Grandes defeitos
Local da hérnia epigástrica
Linha média/alba entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide
(múltiplos defeitos + dor desproporcional)
Fatores de risco para hérnia incisional
Obesidade
Idade avançada
Gravidez
Desnutrição
Ascite volumosa
DPOC
DM
Uso crônico de corticoides
Quimioterápicos
Infecção de sítio cirúrgico (ISC)
Técnica incorreta
Tratamento de hérnia incisional
Até 4 cm: reparo aberto ou laparoscópico (< 1-2 cm pode fazer sem tela)
4-10 cm: reparo laparoscópico preferencialmente
> 10 cm: separação de componentes
Tipos de tela para correção de hérnia incisional
Onlay: acima da aponeurose
Sublay (Rives-Stoppa): abaixo do músculo reto do abdome e acima do peritônio
Underlay (IPOM): abaixo do peritônio, preferencialmente por videolaparoscopia
Inlay: entre as aponeuroses (no defeito), para defeitos grandes
Local da hérnia de Spiegel
Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar), abaixo da linha arqueada de Douglas
Diagnóstico e tratamento da hérnia de Spiegel
Diagnóstico: TC (é interparietal)
Tratamento: sempre opera (risco de encarceramento)
Tipos e locais das hérnias lombares
Hérnia de Grynfelt: triângulo lombar superior (borda inferior da 12ª costela + músculos paraespinhais + m. oblíquo interno)
Hérnia de Petit: triângulo lombar inferior (borda superior da crista ilíaca + m. oblíquo externo + m. grande dorsal)
Fatores de risco e clínica da hérnia obturadora
Fatores de risco:
-Sexo feminino
-Idade avançada
-Multiparidade
-Obesidade
Clínica: sinal de Howship-Romberg = dor na face anteromedial da coxa, aliviada pela flexão da coxa (compressão do feixe vasculonervoso obturatório)
Sinal de Howship-Romberg
Dor na face anteromedial da coxa, aliviada pela flexão da coxa (hérnia obturadora)
a) Hérnia de Richter
b) Hérnia por deslizamento
c) Hérnia de Littré
d) Hérnia de Amyand
e) Hérnia de Garangeot
f) Hérnia de Pantalona
a) Hérnia de Richter: pinçamento da borda antimesentérica → estrangulamento sem obstrução (mais comum na hérnia femoral)
b) Hérnia por deslizamento: conteúdo faz parte do saco herniário (cólon e bexiga)
c) Hérnia de Littré: divertículo de Meckel
d) Hérnia de Amyand: apêndice
e) Hérnia de Garangeot: apêndice numa hérnia femoral
f) Hérnia de Pantalona: hérnia mista (componente direto + indireto)
Epidemiologia, lado mais comum e diagnóstico de hérnia inguinal na infância
Predomina em meninos e à direita (60%)
Diagnóstico: tumoração redutível ou história positiva + exame físico negativo | dúvida = USG
Tratamento de hérnia inguinal na infância
Redutível: cirurgia o mais rápido possível, sem reforço da parede posterior + ligadura alta (fechar o conduto peritoniovaginal)
Encarcerada: redução manual + cirurgia imediata ou na mesma internação (> 24-48h)
Indicações de exploração contralateral na cirurgia de hérnia inguinal na infância
-Hérnias em prematuros
-Hérnias encarceradas
-Meninos < 2 anos e meninas < 4 anos (controverso)
-DVP (derivação ventriculoperitoneal)
Diagnóstico diferencial de hérnia inguinal na infância, tipos e conduta
Hidrocele (transiluminação positiva)
-Comunicante: não fechamento do conduto peritoniovaginal e altera o volume ao longo do dia
-Não comunicante: líquido residual e não altera o volume
Conduta: expectante (regressão espontânea em 12 meses) | hidrocele + hérnia inguinal = cirurgia
Definição e limites do triângulo de Hessert (hérnias)
Triângulo de Hessert = triângulo de Hesselbach - área ocupada pelo m. oblíquo interno contraído (região de fragilidade de fato)
Limites:
-Inferior: ligamento inguinal
-Medial: borda lateral do m. reto abdominal
-Lateral/superior: músculo oblíquo interno contraído
Definição e limites do orifício miopectíneo de Fruchaud
Orifício miopectíneo de Fruchaud = triângulo de Hessert + canal femoral (área de fragilidade completa na virilha)
Limites:
-Medial: borda lateral do m. reto abdominal
-Superior: m. oblíquo interno
-Lateral: músculo iliopsoas
-Inferior: ligamento de Cooper (pectíneo)
Estruturas do Y invertido (abordagem posterior das hérnias inguinofemorais)
-Vasos epigástricos inferiores
-Vasos deferentes (medial)
-Vasos espermáticos (lateral)
-Trato iliopúbico (ligamento inguinal)
Triângulos formados pelo Y invertido (abordagem posterior das hérnias inguinofemorais)
Hérnia direta: medial aos vasos epigástricos inferiores
Hérnia indireta: lateral aos vasos epigástricos inferiores
Hérnia femoral: abaixo do trato iliopúbico
Triângulo de Doom: entre os vasos deferentes (medial) e vasos espermáticos (lateral)
Triângulo da dor: entre os vasos espermáticos (medial) e trato iliopúbico (lateral/superior)
Limites e conteúdo do triângulo de Doom (abordagem posterior das hérnias inguinofemorais)
Entre os vasos deferentes (medial) e vasos espermáticos (lateral)
É por onde passam os vasos ilíacos externos (sangram muito se grampeados)
Limites e conteúdo do triângulo da dor (abordagem posterior das hérnias inguinofemorais)
Entre os vasos espermáticos (medial) e trato iliopúbico (lateral/superior)
É por onde passa a inervação (risco de inguinodínia)
Nervos mais atingidos no triângulo da dor (abordagem posterior das hérnias inguinofemorais)
Nervo cutâneo femoral lateral
Ramo femoral do nervo genitofemoral
Nervo femoral
Indicações de abordagem posterior nas hérnias inguinofemorais
-Hérnias primárias e unilaterais (técnica de escolha nas mulheres)
-Hérnias bilaterais
-Hérnias recidivadas (fazer o caminho contrário)
Técnicas de abordagem posterior nas hérnias inguinofemorais
TEP (totalmente extraperitoneal): não penetra na cavidade peritoneal, sem risco de bridas, permite acesso bilateral mais fácil e possibilita a realização sem anestesia geral
TAPP (transabdominal pré-peritoneal): pode ser feita se houver cirurgia prévia e permite melhor visualização. Acessa o espaço pré-peritoneal de dentro da cavidade abdominal
Nervos que passam dentro do canal inguinal (quando acometidos causam inguinodínea)
Ilioinguinal e ramo genital do genitofemoral
