Doenças das vias biliares Flashcards
Indicações de CVL na colelitíase assintomática
Vesícula em porcelana
Cálculo associado a pólipo
Cálculo > 2-3 cm
Anomalia congênita da vesícula
Anemia hemolítica (cálculos pretos)
Pré-operatório de cirurgia bariátrica
Padrão-ouro para diagnóstico de colecistite aguda
Cintilografia biliar
Complicações da colecistite aguda
Gangrena = perfuração da vesícula (livre ou fístula com duodeno)
Colecistite enfisematosa (Clostridium, ar na parede)
Classificação da síndrome de Mirizzi e conduta
Classificação de Csendes:
I: Sem fístula –> CVL
II: fístula < 1/3 da via biliar –> rafia + dreno de Kehr
III: fístula 1/3-2/3 –> CVL + coledocoplastia
IV: fístula em todo o diâmetro –> CVL + coledocoplastia ou derivação biliodigestiva
V: fístula colecistoentérica (Va sem íleo biliar | Vb com íleo biliar) –> enterotomia com retirada do cálculo + colecistectomia
Critérios diagnósticos de colecistite pelo guideline de Tóquio 2018
Inflamação local + inflamação sistêmica + imagem típica:
A: inflamação local
-Sinal de Murphy
-Dor, massa palpável ou sensibilidade no QSD
B: inflamação sistêmica
-Febre > 38ºC
-Leucocitose
-Aumento de PCR
C: imagem típica
-USG, TC, RNM ou cintilografia com espessamento ≥ 5 mm, distensão, líquido peri, gás, debris.
Critérios diagnósticos de colangite pelo guideline de Tóquio 2018
Inflamação sistêmica + colestase + imagem
A: inflamação sistêmica
-Febre > 38ºC ou calafrios
-Leuco < 4 mil ou > 10 mil
-Aumento de PCR ≥ 1 mg/dl
B: colestase
-Icterícia ou BT > 2 mg/dl
-Aumento de AST/ALT
-Aumento de FA ou GGT
C: imagem
-Dilatação da via biliar (USG, TC, RNM)
-Etiologia definida (cálculo, estenose ou stent)
Guideline de Tóquio 2018 - critérios de gravidade (grau II)
a) Colecistite
b) Colangite
a) -Leuco > 18 mil
Massa palpável/dolorosa no QSD
-Evolução > 72h
-Sinais de complicação local
b) -Leuco < 4 mil ou > 12 mil
-Febre > 39ºC
-Idade ≥ 75 anos
-BT ≥ 5 mg/dl
-Hipoalbuminemia
Guideline de Tóquio 2018 - critérios de disfunção orgânica para colecistite e colangite (grau III)
“TOQUIO”:
-Tontura (rebaixamento do sensório)
-Oxigênio baixo (PaO2/FiO2 < 300)
-Queda de plaquetas < 100 mil
-Uso de aminas vasoativas
-INR > 1,5
-Oligúria ou Cr > 2
Colangiocarcinoma mais comum e sua classificação
Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma peri-hilar)
Classificação de Bismuth:
I: ducto hepático comum
II: junção dos ductos hepáticos esquerdo e direito
III: ducto hepático direito (IIIa) ou esquerdo (IIIb)
IV: ambos os ductos hepáticos
CA de vesícula
a) Sexo e faixa-etária
b) Tipo histológico mais comum
c) Estadiamento e conduta
a) Mulheres 60-70 anos
b) Adenocarcinoma
c)-T1a (lâmina própria): colecistectomia convencional / T1b (muscular): colecistectomia estendida (+ IVB e V fígado)
-T2 (> muscular): colecistectomia estendida (+ IVB e V fígado)
-T3 (invade serosa e/ou invasão do fígado e/ou 1 órgão adjacente): colecistectomia radical (+ IV até VIII fígado)
-T4 (invade v. porta, a. hepática ou ≥ 2 estruturas além do fígado): paliativo
Cistos de via biliar
a) Classificação
b) Tratamento
c) Principal consequência tardia
a) Classificação de Todani:
I (50-80%): IA = dilatação sacular de toda a via biliar | IB = dilatação sacular limitada ao colédoco ou ducto hepático comum | IC = dilatação fusiforme do ducto hepático comum ou colédoco (é o que mais cai)
II (1-5%): extra diverticular
III (10-20%): intraduodenal/coledococele
IV (35%): múltiplos extra + intra (IVa) ou só extra (IVb)
V ou doença de Caroli (< 10%): múltiplos intra-hepáticos
b) I, II e IV: ressecção da via biliar extra-hepática + colecistectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux
III: esfincterotomia por CPRE
V: restrito = hepatectomia parcial / difuso = transplante hepático
c) Colangiocarcinoma
Visão crítica de segurança
Triângulo de Calot dissecado + infundíbulo da vesícula dissecado da placa hilar + 2 estruturas entrando na vesícula (artéria cística e ducto cístico)
Classificação de lesão iatrogênica de via biliar
Classificação de Strasberg (FEFFE):
A: fístula ducto pequeno (cístico ou Luschkas)
B: estenose ducto hepático D aberrante
C: fístula ducto hepático D aberrante
D: fístula ducto principal
E: estenose ducto principal
- E1: > 2 cm da placa hilar
- E2: < 2 cm da placa hilar
- E3: placa hilar
- E4: placa hilar + um dos ductos hepáticos
- E5: via biliar principal + ducto hepático D aberrante
Tratamento de lesão iatrogênica de via biliar
Intraoperatório:
-Ducto principal: dreno de Kehr (< 30%) ou biliodigestiva (> 30%)
-Ducto secundário: ligadura (< 3 mm) ou biliodigestiva (> 3 mm)
Pós-operatório:
-Fístula ducto cístico: drenagem percutânea + CPRE p/ dilatar
-Fístula ducto principal: drenagem trans-hepática + biliodigestiva
-Estenose cicatricial: CPRE com prótese ou biliodigestiva
Adenocarcinoma da ampola de Vater
a) Clínica
b) Indicador de metástase
a) Redução da icterícia + melena e anemia ferropriva (necrose esporádica) + vesícula palpável
b) CA 19-9 elevado
CA de pâncreas
a) Principal tipo histológico
b) Diagnóstico
c) Estágios irressecáveis
a) Adenocarcinoma da cabeça do pâncreas
b) TC de abdome com contraste +- CA-19.9
c) T4: invasão vascular > 180º (tronco celíaco ou AMS)
M1: metástase
Tratamento CA de pâncreas
Ressecável:
-Cabeça: Whipple (duodenopancreatectomia)
-Corpo/calda: ou pancreatectomia distal + esplenectomia
Borderline: QT/RT adjuvante + cirurgia
Irressecável: paliação (stent biliar, anastomose biliodigestiva)
Preditores de médio risco de coledocolitíase e conduta
Alterações laboratoriais
Colédoco dilatado
> 55 anos
Clínica de pancreatite biliar
Não pode operar: colangioRM ou USG endoscópica
Pode operar: CVL + colangiografia intraoperatória
Preditores de alto risco de coledocolitíase e conduta
Cálculo no USG
Colangite
BT > 4 + colédoco dilatado > 8 mm
Conduta: CPRE + programar CVL
Conduta quando não é possível visualizar a visão crítica de Strasberg
- Colecistectomia subtotal (cirurgia de Torek)
- Técnica retrógrada (fundus first procedure)
- Conversão para cirurgia aberta
Artéria cística é ramo de qual artéria
Artéria hepática direita
Principais agentes da colecistite aguda
Gram-negativos entéricos: E. coli, Klebsiella e Enterobacter
Gram-positivo: Enterococcus
Paciente pós-CVL de colecistite complicada com empiema, apresentando febre e dor localizada em HD, anictérica
a) Hipótese
b) Conduta
a) Abscesso hepático piogênico
b) Drenagem percutânea guiada por TC + ATB (ceftriaxone + metronidazol)
Paciente pós-CVL com dor em HD, icterícia e aumento de FA e GGT: hipótese
Coledocolitíase residual
Paciente pós-CVL com dor abdominal difusa intensa, febre e taquicardia: hipótese
Lesão iatrogênica de via biliar –> coleperitônio
Paciente pós-CPRE com dor em andar superior do abdome, náuseas, vômitos, febre e taquicardia, sem peritonite, TC com ar na cavidade abdominal e coleções líquidas retroperitoneais: hipótese
Perfuração duodenal retroperitoneal (simula pancreatite aguda) –> classificação de Stapfer
Tumores periampulares
Cabeça do pâncreas
Colangiocarcinoma distal
Ampola de Vater
Segunda porção do duodeno
Principal diagnóstico diferencial do CA de vesícula
Colecistite xantogranulomatosa
Limites do triângulo de Calot
Ducto hepático comum
Ducto cístico
Borda hepática
Conduta na coledocolitíase diagnosticada:
a) Antes da CVL
b) Intraoperatório
c) Após a CVL
a) CPRE + programar CVL na mesma internação
b) Explorar o ducto biliar ou programar a CPRE –> melhor desde que o cálculo não esteja impactado e for < 2 cm
c) CPRE (se não der, faz exploração biliar)
Conduta quando a extração do cálculo de colédoco não for possível por CPRE ou exploração biliar - (cálculos > 1,5-2 cm)
Derivação biliodigestiva (anastomose coledocoduodenal)
Exame padrão-ouro para neoplasias periampulares
TC de abdome com contraste
Indicações de colecistectomia nos pólipos de vesícula
-Pólipo + cálculo
-Idade ≥ 50 anos + pólipo de 6-9 mm
-Tamanho > 1 cm
-Crescimento documentado na USG em 3-6 meses
-Colangite esclerosante associada
-Pólipo sintomático depois de afastadas outras causas
-Pólipo séssil (base ampla)
Proliferação do epitélio de revestimento da vesícula e penetração através da camada muscular, que se encontra geralmente hipertrofiada
Adenomiomatose
Conduta após perfuração da vesícula durante CVL
Aspirar a bile e realizar lavagem peritoneal abundante com soro fisiológico estéril
Cistos de via biliar mais comuns
Tipo I (fusiforme) > tipo IV (múltiplos extra-hepáticos) > tipo III (coledococele)
Fissura identificada durante a CVL que guia a visão crítica de Strasberg
Fissura de Rouviere
Classificação de perfuração duodenal retroperitoneal pós-CPRE
Classificação de Stapfer:
-I: perfuração duodenal lateral
-II: perfuração duodenal medial
-III: lesão de vias biliares
-IV: pneumoretroperitônio, sem perfuração (pode observar se assintomático)
