Hipertensão porta e insuficiência hepática Flashcards
Gradiente de pressão venosa hepática
a) Hipertensão portal
b) Hipertensão portal clinicamente significativa –> varizes
c) Ruptura de varizes
a) > 5 mmHg
b) ≥ 10 mmHg
c) > 12 mmHg
Causas de hipertensão portal pré-hepática (muitas varizes e pouca ascite)
Trombose de veia porta (mais comum)
Trombose de veia esplênica (varizes de fundo gástrico isoladas, causada por pancreatite crônica)
Causas de hipertensão portal intra-hepática
a) Pré-sinusoidal (muitas varizes e pouca ascite)
b) Sinusoidal
c) Pós-sinusoidal/veia centrolobular (muita ascite e poucas varizes)
a) Esquistossomose
b) Cirrose
c) Doença veno-oclusiva (reação enxerto-hospedeiro pós-transplante e chá da Jamaica)
Causas de hipertensão portal pós-hepática (poucas varizes e muita ascite)
Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia hepática) - hepatomegalia + ascite
Obstrução da VCI - hepatomegalia + ascite + edema de MMII
Doenças cardíacas - hepatomegalia + ascite + edema de MMII + turgência jugular
Conduta na HDA varicosa
-Cristaloides +- transfusão (Hb ≥ 7) + suspender BB e diuréticos
-Terlipressina / somatostatina / octreotide por 2-5 dias + IBP
-EDA em até 12h (ligadura elástica)
-Profilaxia de PBE: ceftriaxone depois norfloxacino por um total de 7 dias
-Profilaxia secundária de HDA: carvedilol + ligadura elástica a cada 2-4 semanas (retornar BB após 6 dias)
Conduta após EDA com:
a) Varizes gástricas
b) Ectasias antrais gástricas
a) Escleroterapia com cianoacrilato
b) Coagulação com laser ou plasma argônio
Alternativas para HDA varicosa refratária à terlipressina e ligadura elástica
TIPS e balão de Sengstaken-Blakemore
GASA ≥ 1,1
a) Diagnóstico
b) Proteína total < 2,5
c) Proteína ≥ 2,5
a) Hipertensão portal
b) Cirrose
c) IC ou síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia hepática) –> causas de hipertensão portal pós-hepática
GASA < 1,1:
a) Diagnóstico
b) Proteína total < 2,5
c) Proteína ≥ 2,5
a) Doença do peritônio
b) Síndrome nefrótica
c)
-Neoplasia
-Pâncreas (amilase do líquido > 1.000 U/L)
-Tuberculose peritoneal (febre, emagrecimento, líquido com aumento de linfócitos e ADA > 39)
Tratamento de ascite
-Restrição de sódio (2 g/dia)
-Espironolactona 100 mg +- furosemida 40 mg
-Paracentese de alívio
Meta de tratamento na ascite
Perda de peso de 0,5 kg/dia ou 1 kg/dia se presença de edema + Na urinário ≥ 78 mEq/dia
Tratamento de ascite refratária
-Suspender betabloqueador? + midodrina VO
-Paracenteses seriadas / TIPS
Conduta em ascite de grande volume (> 5 mL)
6-10 g de albumina por litro retirado
Conduta na PBE
-Suspender BB e diuréticos
-Cefotaxima ou ceftriaxone (3a geração) por 5 dias
-Profilaxia de síndrome hepatorrenal: albumina 1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia
-Profilaxia secundária de PBE: norfloxacino diário/até transplante
Critérios de peritonite bacteriana secundária
≥ 2 critérios:
- Proteína total > 1 g/dl
-Glicose < 50 mg/dl
-LDH elevado
Tratamento de síndrome hepatorrenal
Albumina 1 g/kg/dia (máx 100 g/dia nos primeiros 2 dias) depois 20-40 g/dia
Terlipressina máx 2 mg a cada 4-6h (ou noradrenalina)
Principal distúrbio eletrolítico associado à encefalopatia hepática
Hipocalemia + alcalose metabólica
Classificação de encefalopatia hepática (ABC e graus)
A: falência hepática Aguda
B: Bypass portossistêmico
C: Cirrose e hipertensão portal
Classificação de West-Haven:
-Grau I: alteração sono-vigília, sonolência
-Grau II: flapping, letargia, desorientação leve
-Grau III: desorientação grave, rigidez muscular, comportamento bizarro
-Grau IV: coma (edema cerebral)
Tratamento de encefalopatia hepática
-Dieta normoproteica
-Lactulose
-Rifaximina (neomicina / metronidazol)
-Alternativas: LOLA e benzoato de sódio
Classificação de Child-Pugh
BEATA
-Bilirrubina: < 2 / 2-3 / > 3
-Encefalopatia: ausente / I ou II / III ou IV
-Albumina: > 3,5 / 3-3,5 / < 3
-TAP/INR: < 1,7 (TAP < 4s) / 1,7-2,3 (TAP 4-6s) / > 2,3 (TAP > 6s)
-Ascite: ausente / facilmente controlada / mal controlada
Child A: 5-6 pontos
Child B: 7-9 pontos
Child C: 10-15 pontos
Parâmetros avaliados pelo MELD
“BIC é caneta de MELDA”
Bilirrubina
INR
Creatinina
Parâmetros avaliados pelo APRI e FIB-4
APRI: AST e plaquetas (< 1 = sem cirrose)
FIB-4: AST + ALT + plaquetas + idade
Biópsia com infiltrado inflamatório, balonização de hepatócitos e fibrose pericelular: diagnóstico
Esteato-hepatite
Tratamento de esteatose metabólica
Perda de peso
DM2: pioglitazona, análogo GLP-1 ou iSLGT2
Sem DM: vitamina E
Doença de Wilson:
a) Distúrbio genético
b Gene mutado
c) Diagnóstico
d) Tratamento
a) Autossômico recessivo
b) Gene ATP7B
c) Ceruloplasmina baixa –> anel de Kayser-Fleisher + aumento de cobre em urina de 24h
d) Zinco e/ou quelante de cobre = trientina ou D-penicilamina
Hemocromatose hereditária:
a) Distúrbio genético
b) Gene mutado
c) Mutações
a) Autossômico recessivo
b) Gene HFE
c) Mutações C282Y e H63D
Hemocromatose hereditária
a) 6 H’s
b) Tratamento
a) Hepatomegalia
Hiperglicemia
Hiperpigmentação
Heart
Hipogonadismo
Hartrite
b) Flebotomias seriadas (ferritina 50-100)
Diagnóstico e melhor exame de imagem para hemocromatose hereditária
Aumento da saturação de transferrina (> 45%) e da ferritina (H e M pós-menopausa > 300 / M menacme > 200)
Melhor exame: RNM
Cirurgias de hipertensão porta
a) Ascite refratária
b) Esquistossomose
c) Melhor de todas
a) Portocava calibrada
b) Desconexão ázigo-portal (Vasconcelos)
c) Esplenorrenal distal (Warren)
Principal complicação vascular do transplante hepático e conduta
Trombose de artéria hepática (BT e transaminases elevadas)
Conduta: reconstrução –> trombólise –> retransplante
Rejeição celular aguda pós-transplante hepático
a) Laboratório
b) Tratamento
a) BT elevada e transaminases tocadas
b) Corticoide em altas doses +- OKT3 (anticorpo monoclonal)
Rejeição celular crônica pós-transplante hepático
a) Biópsia
b) Tratamento
a) Perda de > 50% dos tratos portais em 20 avaliados
b) Retransplante
Critérios para realizar transplante hepático no CHC
Critérios de Milão: lesão única ≤ 5 cm OU até 3 lesões com ≤ 3 cm cada
Hipertensão porta clinicamente significativa pela elastografia
Rigidez hepática ≥ 25 kPa
Indicações de profilaxia crônica para PBE (norfloxacino ou ciprofloxacino)
Proteína muito baixa + disfunção hepática ou renal:
Proteína do líquido ascítico < 1,5 E
- Cr ≥ 1,2 ou Na ≤ 130 ou Ur > 25
OU
- Child ≥ 9 E BT ≥ 3
Contraindicações de TIPS
-Encefalopatia hepática
-Transformação cavernomatosa (circulação colateral)
-Doença hepática policística
-PBE ativa
-Insuficiência cardíaca direita
-Disfunção pulmonar importante
-Obstrução biliar
a) Principal complicação vascular do transplante hepático
b) Síndrome de Budd-Chiari
c) Causas de hipertensão portal pré-hepática
a) Trombose da artéria hepática
b) Trombose das veias supra-hepáticas
c) Trombose da veia porta (principal) e trombose da veia esplênica
Biópsia com células estreladas cheias de lipídios
Excesso de vitamina A
Tumor hepático benigno mais comum
- Hemangioma
- Hiperplasia nodular focal
Tumor hepático maligno mais comum
- Metástase hepática
- CHC
Tumor hepático maligno primário mais comum
- CHC
- Colangiocarcinoma intra-hepático
Interpretação do escore FIB-4 (valores) e conduta
< 1,3: baixo risco de fibrose avançada → seguimento clínico
1,3-2,67: risco intermediário → elastografia hepática
> 2,67: alto risco → biópsia hepática
Interpretação do fibroscan (valores)
< 8 kPa: baixo risco de fibrose
8-12 kPa: risco intermediário
> 12 kPa: alto risco
Paciente com esteatose hepática + fibroscan > 8 kPa: conduta
Biópsia hepática
Contratura de Dupuytren + tumefação de parótidas
Cirrose de etiologia alcoólica
Sopro venoso em pacientes com hipertensão portal que resulta de conexões colaterais entre o sistema porta e o remanescente da veia umbilical
Sinal de Cruveilhier-Baumgarten
Indicação de transfusão de plaquetas plasma fresco congelado em cirróticos com sangramento varicoso
Plaquetas < 50.000
INR > 1,5
