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infecto > sepse > Flashcards

sepse Flashcards

1
Q

definição de sepse

A

quadro infeccioso possível ou confirmado + disfunção orgânica (SOFA) ameaçadora a vida pela resposta desregulada do organismo

corpo desencadeia resposta inflamatória sistêmica exagerada EM PACTE QUE TÁ MAL diante de micro-organismo. A Chave para tal evento é a quebra da homeostase vascular levando a hipoxia e afetando coração, pulmão e vasos especialmente

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2
Q

de onde pode surgir etiologia de sepse

A

invasão microbiana da corrente sanguinea ou infecção local , especialmente quando hemocultura for negativa

gram negativo > gram positivo

principais focos: pulmão, abdome e trato urinario

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3
Q

como corpo reage rente aos microorganismo na sepse

A

1) respostas locais inflamatorias
2) citocinas e medidores como TNF-a, IL1,, IL6
3) trombose intravascular para restringir a propagação de microorganismo e evitar disseminação, induzindo fator tecidual no vaso pelo IL¨6 , com CIVD e fragilidade capilar, sangramento
4) lesão endotelial vascular disseminada: céls do endotélio liberam citocinas pro-coagulantes NO, e outros mediadores com adesão neutrófilos às cels endoteliais
5) obstrução luminal pelo edema cels endoteliais, pelos trombos ou compressão por edema levando a diminuição oxigenação por diminuir capilares funcionais

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4
Q

como está a vasculatura periférica na sepse

A

VASODILATAÇÃO PERIFERICA

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5
Q

Alterações na sepse são mais relevantes em quais órgãos

A

1- vasculatura periférica dilatada
2- miocárdio com disfunção por efeito citocinas
3- troca gasosa pulmonar

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6
Q

falência respiratória na sepse é explicada pelo seguinte mecanismo…

A

passagem de neutrófilos pelo endotélio e degranulação destes no interstício levando a danos do endotélio e acumulo de liquido e céls inflamatórias nos espaços alveolares com prejuízo das trocas, pelo edema pulmonar não cardiogênico e SDRA oque interfere na troca oxigenio

inicio hiperventila induzindo alcalose e com a afdiga dos musculos, acidose metabolica

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7
Q

basicamente os efeitos do aumento da permeabilidade capilar aumentada pela resposta inflamatória sistêmica exagerada

A

EAP não cardiogenico

Diminuição da DO2 para tecidos

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8
Q

diante de paciente com sepse, sempre investigar se ele apresenta…

A

choque

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9
Q

definição de choque

A

hipoperfusão periferia evidenciada por PAM < 65mmHg + lactato elevado

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10
Q

choque septico se define por

A 
SOFA ≥ 2 pontos 
                 \+ 
1- Hipotensão (PAS < 90) refratária a reposição volume por pelo menos 1h com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 
             associada a....
2- Lactato ≥ 2mmol/L ou 18dg/L
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11
Q

principais compliações da sepse

A

1- interferência ds trocas gasosas e diminuição complacência pulmonar
2- hipotensão pelo extravasamento capilar e má distribuição do fluxo
3- trombocitopenia
4- confusão
5- oligúria, insuficiência renal

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12
Q

como identificar de maneira prognsotica pacientes com risco maior ou menor de evoluir para sepse

A

escore qSOFA

(≥ 2)

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13
Q

critérios do qSOFA

A

Fr ≥ 22
PAS ≤ 100
Alteração consciência (ECG ≤ 13)

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14
Q

se qSOFA com sepse provavel qual proximo passo ?

A

avaliar disfunção de orgãos(SOFA)

plaquetas baixas, leucocitose
PaO2 e FiO2
Figado com elevação bilirrubinas e enz hepaticas
Alerta? com ECG, 15
Anuria/ elevaçaõ Ur e Cr
PAM baixa
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15
Q

melhor solução para estabilização inicial paciente com sepse

A

RINGER LACTATO na 1ª hora
30mL/Kg se hipotensão ou lactato ≥4

  • mostrou menor mortalidade e menor necessidade de terapia dialítica e injuria renal persistente quando compara ao SF0,9%
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16
Q

pacote de 1h na sepse

A

1- Colher lactato (seriar se > 2), gasometria
2-exame de imagem conforme local suspeito(rx torax, usg/tc abdome)
3-colher culturas antes do ATB mas não retardar o inicio do ATB em mais de 45min (pois quando não usado está associado a aumento mortalidade) Colher no minimo 2 amostras para hemocultura com 20-30mL de locais diversos ( uma da luz cateter e 2 de locais da venopunção distintos),urocultura, cultura escarro
4- controle da infecção por remoção de dispositivos invasivos potencialmente contaminados
5-Iniciar ATB amplo espectro
6-Dar volume 30mL/kg cristaloide se hipotensão ou se lactato > 4mmol/L
7-Iniciar droga vasoativa por acesso central se hipotensão durante ou após ressuscitação volêmica, objetivando PAM > 65mmHg

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17
Q

droga vasoativa de escolha no choque septico

A

NORADRENALINA

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18
Q

4 pilares do manejo e tto da sepse

A

1- identificar sepse
2- estabilizar e administrar fluidos IV (monitorar diurese,PAM,VM, insulina para atingir glicemia ≤ 180 e monitoraçao Hgt para prevebir hipoglicemia, profilaxia TVP* e de ulceras estresse, PVC 8-12)
3-ATB precoce
4- controle do foco/remoção do foco

*profilaxia tvp com heparina se nao apresebtae sangramento ativo ou coagulopatia

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19
Q

achados laboratoriais na sepse

A 
leucocitose
trombocitopenia
hiperbilirrubinemia
aumetno transaminases
hiperlactactemia
hipoxemia 
hiperglicemia
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20
Q

exames radiologicos na sepse

A

identificar focos suspeitos: RX,, TC, USG

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21
Q

transfusão na sepse

A

Hb ≤ 7 e manter 7-9g/dL

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22
Q

como proceder remoção da origem da infecção

A

-remover foco de onde se origina infecção
- pesquisar pulmão, abodme e TGU
- cateteres IV ou arteriais removidos + cultivo da ponta + inserir outro cateter em outro local após inicio ATB
-

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23
Q

Citocinas e outros mediadores na patogrnese da sepse

A

TNF-a: intensifica adesao neutrofilos ao endotelio e nos locais infeccao e estimjla liberacao citocinas pelo endotelio, NO e aumento permeabilidade podrndo levar hipotensao

IL6 como fator pró-coagulante para restringir a disseminação da infecção mas pode levat a CIvd e reduzir oxigenacao por trombos

Acido latico aumenta por isso.

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24
Q

O que pode explicar as complocacoes renais na sepse

A

NTA levando a IR induzida pela hipotensao, hipovolemia

Pacientes tem oliguria, azotemia e proteinuria.

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25
Q

Principal manofestacao clinica dr insuficiencia suprarrenal em pcte sepse é

A

Hipotensao refratária a reposição hídrica e que requer terapia pressorica

26
Q

Quais alteracoes organicas TGi podem surgir na sepse

A

Disfuncao hepatocelular pela isquemia com reducao niveis albumina pela reducao sintese hepatica e perda desta para espaço intersticial

Necrose isquemica intestinal

Ileo paralitico

Nauseas, vomitos e diarreia podem sugerir gastroenterite aguda

Ulceras de estresse

Ictericia colestatica

27
Q

Citocinas que causam depressão miocárdica na sepse

A

Tnf-a e IL1

28
Q

Quais parâmetros identificam má perfusão na sepse (choque.septico)

A

Hipotensao persistente apos reposicao volemica

Lactato ≥ 4mmol/L (>36mg/dl)

29
Q

Parametros avaliados dentro das 6h apos reposicao fluidos na sepse

A

Cristaloide 30ml/kg ou 2L em adultos inicialmente e normalização lactato. Hipoperfusão e a hipotensão respondem a reposição volêmica

PVC 8-12mmhg ou 12-15 se VM para prevenir edema pulmonar
PAM ≥ 65mmhg (PAS >90)
Du ≥ 0,5ml/kg/h
Sat venosa central ≥ 70%

Se esses requisitos não forem satisfeitos com infusão de volume, indica-se vasopressores.
Hidrocortisona IV 50mg 6/6h pode ser usada se a hipotensão não responder

30
Q

Plasma quando…

A

Plaquetas < 20.000 ou < 50.000 se for realizar procedimento invasivo

31
Q

Quando suporte com vasopressores

A

PAM não atingiu 65mmhg com reposição hídrica por período 30-40min

  • 1ª escolha: noradrenalina/norepinefrina
  • 2ª: caso não atinja PAM, vasopressina ou adrenalina em associação
  • 3ª dobutamina se disfunção miocárdica (baixo DC)
  • 4ª Corticoide IV (Hidrocortisona 200mg IV 1x/dia)
32
Q

Qual indicacao de corticoide na sepse

A

Adultos com CHOQUE SEPTICO com PAM nao responde a volume nem a vasopressores.

Uso por 5-7dias e depois reduzir lentamente ate descontinuar

33
Q

como realizar o Controle glicêmico na sepse e qual a importância de tal medida ?

A

Duas glicemias > 180 deve ser baixada com insulina e monitorar HGT 2/2horas até estabilidade e então 4/4h. Evitar niveis de hipoglicemia (associados a maior mortalidade)

A hiperglicemia tem efeito imunossupressor deixando organismo bastante vuneravel a ação de germes.

34
Q

Quando dialisar?

A

se insuficiencia renal

35
Q

Profilaxia de TVP sepse

A

HBPM SC na ausencia de contraindicacoes

HNF se ClCr < 30

36
Q

Na suspeita de foco infeccioso, solicitar

A 
1-Rx tprax
2-Hemograma
3-Pcr
4-Hemocultura
  - 2 amostras de locais diferentes 
5-Urocultura
37
Q

Variaveis do SOFA

A 
Sangue- plaqueta
O2- PaO2/FiO2
Figado- bilirrubina e Tsn
Alt estado mental
PAM
Anuria (ou Cr e DU)
38
Q

Conduta se sepse com PAM < 65 ou oliguria

A

Reposição volêmica. Se persistir por 1h, usar vasopressor

noradrenalina 4 ampolas + 234mL SG5% a 10mL/h em BIC

39
Q

Alvo do lactato, quando e como monitorar ?

A

Preferir < 2mmol/L ou queda de 20% em até 6h

monitorização dos níveis séricos de lactato é mandatória, sendo este parâmetro considerado um bom marcador de adequação da perfusão tecidual. Quando aumentado (> 2), define a existência de choque séptico, e, nesta situação, deve ser medido a cada 6h, até sua normalização

40
Q

Periodo de tempo atb

A

7-10d e ajustar conforme cultura

41
Q

quais passos de uso de vasopressores conforme refratariedade

A 
reposição volêmica 
----
noradrenalina 2mg/mL (1 ampola=4mL)
(4 ampolas (16mL) + 234mL SF)
----
Albumina
(Se Cr< 1 não fazer albumina)
---
corticoide (hidrocortisona 200mg/dia EV = 50mg 6/6h)
--- 
Dobutamina 
(2 ampolas + 248mL SF)
42
Q

reposição volemica na sepse

A

ressuscitação volêmica inicial deve ser feita com bolus 500mL repetitivos de salina intravenosa (SF 0,9% ou Ringer lactato) mas não ultrapassar 2000mL nas primeiras 6h. após reposição volêmica é importante avaliar se melhora dos parâmetros de perfusão (TEC, nível consciência, hipotensão, extremidades, diurese)

Para os casos de hipotensão ( (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS basal) ou lactato elevado, a dose inicial ideal é 30ml/kg até que a pressão arterial e a perfusão tecidual voltem a ser satisfatórias (meta principal: PAM ≥ 65 mmHg) ou até que o paciente desenvolva edema agudo de pulmão

Deve ser o mais rápido possível, dentro da 1ª hora. Considerar menor velocidade em cardiopatas.

43
Q

quais medidas para controle do foco infeccioso

A
  • drenagem de coleções ou abscessos,
  • desbridamento de tecidos infectados e/ou necrosados, retirada de corpo estranho (seja externo ou uma prótese infectada)
  • retirar/trocar um acesso venoso profundo possível foco de infecção.
44
Q

recomendações de vitamina C na sepse

A

doses altas (5-6g/dias) atuando com adjuvante no sistema imune diminuindo liberação de citocinas no local infeccioso na sepse e em infecções importantes

(especialmente se uso polimixina B)

45
Q

Sobre a coleta das hemoculturas na sepse

A

Colher de dois sítios periféricos distintos e de um cateter venoso profundo com adequada técnica de assepsia

4 amostras com 10mL cada dividida em 2 frascos: 2 (20mL) para aeróbio e 2 (20mL) para anaeróbio.

Dessa forma, o aumento de volume coletado é capaz de aumentar a sensibilidade e a recuperação do micro-organismo envolvido

46
Q

Metas alvo no tto sepse

A

PAM ≥ 65
DU > 0.5
Normalização lactato
Hb >7

47
Q

A transfusao com Hb < 10 é considerada para quais pacientes

A

Cardiopatas
Pneumopatas
Cerebropatia previa

48
Q

Sepse pode alterar a concentração de albumina ?

A

apresenta hipoalbuminemia devido ao aumento generalizado da permeabilidade capilar induzido pela sepse. Ministrar albumina humana intravenosa não vai corrigir este problema. O mais indicado é fazer a ressuscitação volêmica com salina isotônica.

49
Q

qual utilidade da procalcitonina na sepse ?

A

biomarcador elevado em infecções bacterianas sistêmicas e bom parâmetro de resposta a ATB.

POREM NÃO DEVE SER SOLICITADA PARA INDICAR ATB

50
Q

fatores de risco para pseudomonas

A

≥ 2 ou mais

  • hospitalização últimos 6 meses
  • ATb últimos 3 meses
  • DPOC grave
  • prednisona > 10mg/dia nas ultimas 2 semanas
  • > 4 ciclos de tto de ATB ao ano
51
Q

terapias empiricas para infecções intra-abdominais

A

SEM GRAVIDADE E SEM FATOR RISCO PARA MDR

  • ceftriaxone ou cefotaxima + metronidazol
  • cipro ou levo + metronidazol

SEM GRAVIDADE COM FATOR RISCO MDR
- Ertapenem ou Tigeciclina

COM GRAVIDADE E SEM FATOR PARA MDR
- pipe-tazo ou cefepime + metro+ ampicilina

COM GRAVIDADE E COM FATOR MDR
- Meropenem ou imipenem

MDR:

  • hospitalização últimos 3 meses
  • ATb últimos 30d
  • infecção previa por MDR
  • medicação IV últimos 30d
52
Q

quais sinais e sintomas a se avaliar em pacientes com sepse que indicam má perfusão ? qual deles é o melhor parametro para identificar má perfusão ?

Quando é importante avaliar esses parametros

A
  • RNC
  • Hipotensão
  • TEC > 2s !!!!!
  • livedo e extremidades frias
  • Diurese/oliguria

Sempre no inicio do atendimento e após cada medida de intervenção volêmica para avaliar próxima etapa e se perfusão melhorou

53
Q

quais manobras para avaliar volemia em paciente com choque circulatório

A

PVC

observar se aumenta a medida que volume entra, Qto mais rápida a ascensçaõ, menor volume é indicado

54
Q

quais as metas de perfusão a avaliar após bolus de cristaloide ?

A 
PAm ≥ 65
Diurese ≥0,5mL/kg/h
PVC > 8
Lactato < 2
SvO2 ≥ 70%
55
Q

parâmetros indicativos de dialise na sepse devido a LRA

A 
Hipercalemia refrataria
Acidose metabólica refrataria
Sobrecarga volume refrataria
Anuria
Sinais de uremia
  • não existe terapia ideal, traçar metas individuais
56
Q

tratamento de sepse que evoluir com SDRA

A

Ventilação pressão controlado ou volume controlado
1. ↓Volume Corrente: 3-6mL/kg peso predito*
2. ↑PEEP < 15cmH2O
3. Pressão de platô ≤ 30 cmH2O.
4. usar a menor FiO2 para obter SpO2 >92%
hipercapnia permissiva desde que pH > 7,2 porem é contraindicada se HIC
5. cisatracurio por 48h em infusão continua nos casos mod-grave PaO2/FiO2 < 120

57
Q

como identificar sepse que evoluiu para SDRA

A
  1. menos de Sete dias aparecimento do inicio de sintomas : Dispneia franca, hipotensão estertores crepitantes bilaterais
  2. DESCARTADA CAUSA CARDÍACA OU HIPERVOLEMIA
  3. Rx com mistos infiltrados pulmonares difusos E BILATERAIS (intersticial e opacidades alveolares que podem ser tardios as manifestações clinicas)
  4. Alteração PaO2/ FiO2:
    ≤300 (leve).
    ≤ 200 (moderada)
    ≤100 (grave).
58
Q

pela definição, IRA

A

Creatinina sérica E débito urinário (DU)

1) Aumento ≥Cr 0,3mg/dL em 48h
       OU
2) Aumento cr ≥ 50% (1,5x) em 1 semana
      OU
3) DU < 0,5mL/kg/h por 6h ou mais
59
Q

Importancia do balanço hidrico na sepse

A

balanço hídricodo paciente deve ser equilibrado de forma que o volume de líquidos administrados seja igual ou muito próximo do volume de líquidos eliminados. Quando as perdas são supe- riores às quantidades administradas, diz-se que o ba- lançohídricoé negativo, caso contrário diz-se que épositivo

Com maiores infusões de soro, existe a tendência de aumento dos valores da pressão venosa central (PVC). Esse aumento da PVC gera, inicialmente, um aumento do retorno venoso e faz com que os miócitos trabalhem num ponto mais adequado da curva de Frank-Starling, aumentando assim o débito cardíaco. O problema é que a partir de determinado momento o aumento da PVC não gera mais esse efeito. Por outro lado, a perfusão tecidual depende de uma gradiente de pressão entre arteríola e vênula pós-capilar, mas o aumento da PVC reduz esse gradiente e começa a gerar dois efeitos: congestão tecidual e piora da perfusão tecidual. Contribui para esse processo a lesão do glicocálice endotelial provocada pela sepse, a qual provoca o aumento da permeabilidade vascular.
Especula-se que isso provoque as disfunções renal, hepática, pulmonar e microcirculatória. Por fim, a disfunção renal irá contribuir ainda mais para balanços hídricos positivos.

Numa fase inicial, o paciente tem a indicação de receber uma expansão volêmica e o balanço positivo se faz necessário. Contudo, numa próxima etapa, a manutenção do balanço hídrico positivo é prejudicial. Com isso, devemos entender que o benefício de alíquotas de soluções salinas é menor conforme o tempo desde a admissão do paciente cresce, inclusive podendo gerar malefícios. Após uma adequada expansão volêmica, o paciente séptico deve então ser manejado com drogas vasopressoras e/ou inotrópicas, sem novas alíquotas de expansão com solução salina por episódios de hipotensão.

De forma geral, a expansão volêmica tem benefício dentro das primeiras 24 horas da admissão do paciente com choque, e a falta de uma resposta adequada deve indicar o uso de vasopressores e/ou inotrópicos. A partir do terceiro dia, já devemos pensar em promover um balanço hídrico negativo, que deve ser alcançado através da utilização de diuréticos (como a furosemida) ou mesmo da diálise com ultrafiltração.

60
Q

A partir de quando se deve pensar em valanco hidrico negativo na sepse

A

De forma geral, a expansão volêmica tem benefício dentro das primeiras 24 horas da admissão do paciente com choque, e a falta de uma resposta adequada deve indicar o uso de vasopressores e/ou inotrópicos. A partir do terceiro dia, já devemos pensar em promover um balanço hídrico negativo, que deve ser alcançado através da utilização de diuréticos (como a furosemida) ou mesmo da diálise com ultrafiltração.

61
Q

Qual.imporyancia da reposicao volemica na sepse

A

pressuposto fisiopatológico é que o paciente infectado comumente se apresenta com algum grau de desidratação associada, apresenta vasodilatação pela inflamação (aumento do continente sem aumento do conteúdo), e associa algum grau de disfunção sistólica miocárdica a partir de algum momento da doença

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