sepse Flashcards
definição de sepse
quadro infeccioso possível ou confirmado + disfunção orgânica (SOFA) ameaçadora a vida pela resposta desregulada do organismo
corpo desencadeia resposta inflamatória sistêmica exagerada EM PACTE QUE TÁ MAL diante de micro-organismo. A Chave para tal evento é a quebra da homeostase vascular levando a hipoxia e afetando coração, pulmão e vasos especialmente
de onde pode surgir etiologia de sepse
invasão microbiana da corrente sanguinea ou infecção local , especialmente quando hemocultura for negativa
gram negativo > gram positivo
principais focos: pulmão, abdome e trato urinario
como corpo reage rente aos microorganismo na sepse
1) respostas locais inflamatorias
2) citocinas e medidores como TNF-a, IL1,, IL6
3) trombose intravascular para restringir a propagação de microorganismo e evitar disseminação, induzindo fator tecidual no vaso pelo IL¨6 , com CIVD e fragilidade capilar, sangramento
4) lesão endotelial vascular disseminada: céls do endotélio liberam citocinas pro-coagulantes NO, e outros mediadores com adesão neutrófilos às cels endoteliais
5) obstrução luminal pelo edema cels endoteliais, pelos trombos ou compressão por edema levando a diminuição oxigenação por diminuir capilares funcionais
como está a vasculatura periférica na sepse
VASODILATAÇÃO PERIFERICA
Alterações na sepse são mais relevantes em quais órgãos
1- vasculatura periférica dilatada
2- miocárdio com disfunção por efeito citocinas
3- troca gasosa pulmonar
falência respiratória na sepse é explicada pelo seguinte mecanismo…
passagem de neutrófilos pelo endotélio e degranulação destes no interstício levando a danos do endotélio e acumulo de liquido e céls inflamatórias nos espaços alveolares com prejuízo das trocas, pelo edema pulmonar não cardiogênico e SDRA oque interfere na troca oxigenio
inicio hiperventila induzindo alcalose e com a afdiga dos musculos, acidose metabolica
basicamente os efeitos do aumento da permeabilidade capilar aumentada pela resposta inflamatória sistêmica exagerada
EAP não cardiogenico
Diminuição da DO2 para tecidos
diante de paciente com sepse, sempre investigar se ele apresenta…
choque
definição de choque
hipoperfusão periferia evidenciada por PAM < 65mmHg + lactato elevado
choque septico se define por
SOFA ≥ 2 pontos
\+
1- Hipotensão (PAS < 90) refratária a reposição volume por pelo menos 1h com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65
associada a....
2- Lactato ≥ 2mmol/L ou 18dg/Lprincipais compliações da sepse
1- interferência ds trocas gasosas e diminuição complacência pulmonar
2- hipotensão pelo extravasamento capilar e má distribuição do fluxo
3- trombocitopenia
4- confusão
5- oligúria, insuficiência renal
como identificar de maneira prognsotica pacientes com risco maior ou menor de evoluir para sepse
escore qSOFA
(≥ 2)
critérios do qSOFA
Fr ≥ 22
PAS ≤ 100
Alteração consciência (ECG ≤ 13)
se qSOFA com sepse provavel qual proximo passo ?
avaliar disfunção de orgãos(SOFA)
plaquetas baixas, leucocitose PaO2 e FiO2 Figado com elevação bilirrubinas e enz hepaticas Alerta? com ECG, 15 Anuria/ elevaçaõ Ur e Cr PAM baixa
melhor solução para estabilização inicial paciente com sepse
RINGER LACTATO na 1ª hora
30mL/Kg se hipotensão ou lactato ≥4
- mostrou menor mortalidade e menor necessidade de terapia dialítica e injuria renal persistente quando compara ao SF0,9%
pacote de 1h na sepse
1- Colher lactato (seriar se > 2), gasometria
2-exame de imagem conforme local suspeito(rx torax, usg/tc abdome)
3-colher culturas antes do ATB mas não retardar o inicio do ATB em mais de 45min (pois quando não usado está associado a aumento mortalidade) Colher no minimo 2 amostras para hemocultura com 20-30mL de locais diversos ( uma da luz cateter e 2 de locais da venopunção distintos),urocultura, cultura escarro
4- controle da infecção por remoção de dispositivos invasivos potencialmente contaminados
5-Iniciar ATB amplo espectro
6-Dar volume 30mL/kg cristaloide se hipotensão ou se lactato > 4mmol/L
7-Iniciar droga vasoativa por acesso central se hipotensão durante ou após ressuscitação volêmica, objetivando PAM > 65mmHg
droga vasoativa de escolha no choque septico
NORADRENALINA
4 pilares do manejo e tto da sepse
1- identificar sepse
2- estabilizar e administrar fluidos IV (monitorar diurese,PAM,VM, insulina para atingir glicemia ≤ 180 e monitoraçao Hgt para prevebir hipoglicemia, profilaxia TVP* e de ulceras estresse, PVC 8-12)
3-ATB precoce
4- controle do foco/remoção do foco
*profilaxia tvp com heparina se nao apresebtae sangramento ativo ou coagulopatia
achados laboratoriais na sepse
leucocitose trombocitopenia hiperbilirrubinemia aumetno transaminases hiperlactactemia hipoxemia hiperglicemia
exames radiologicos na sepse
identificar focos suspeitos: RX,, TC, USG
transfusão na sepse
Hb ≤ 7 e manter 7-9g/dL
como proceder remoção da origem da infecção
-remover foco de onde se origina infecção
- pesquisar pulmão, abodme e TGU
- cateteres IV ou arteriais removidos + cultivo da ponta + inserir outro cateter em outro local após inicio ATB
-
Citocinas e outros mediadores na patogrnese da sepse
TNF-a: intensifica adesao neutrofilos ao endotelio e nos locais infeccao e estimjla liberacao citocinas pelo endotelio, NO e aumento permeabilidade podrndo levar hipotensao
IL6 como fator pró-coagulante para restringir a disseminação da infecção mas pode levat a CIvd e reduzir oxigenacao por trombos
Acido latico aumenta por isso.
O que pode explicar as complocacoes renais na sepse
NTA levando a IR induzida pela hipotensao, hipovolemia
Pacientes tem oliguria, azotemia e proteinuria.
Principal manofestacao clinica dr insuficiencia suprarrenal em pcte sepse é
Hipotensao refratária a reposição hídrica e que requer terapia pressorica
Quais alteracoes organicas TGi podem surgir na sepse
Disfuncao hepatocelular pela isquemia com reducao niveis albumina pela reducao sintese hepatica e perda desta para espaço intersticial
Necrose isquemica intestinal
Ileo paralitico
Nauseas, vomitos e diarreia podem sugerir gastroenterite aguda
Ulceras de estresse
Ictericia colestatica
Citocinas que causam depressão miocárdica na sepse
Tnf-a e IL1
Quais parâmetros identificam má perfusão na sepse (choque.septico)
Hipotensao persistente apos reposicao volemica
Lactato ≥ 4mmol/L (>36mg/dl)
Parametros avaliados dentro das 6h apos reposicao fluidos na sepse
Cristaloide 30ml/kg ou 2L em adultos inicialmente e normalização lactato. Hipoperfusão e a hipotensão respondem a reposição volêmica
PVC 8-12mmhg ou 12-15 se VM para prevenir edema pulmonar
PAM ≥ 65mmhg (PAS >90)
Du ≥ 0,5ml/kg/h
Sat venosa central ≥ 70%
Se esses requisitos não forem satisfeitos com infusão de volume, indica-se vasopressores.
Hidrocortisona IV 50mg 6/6h pode ser usada se a hipotensão não responder
Plasma quando…
Plaquetas < 20.000 ou < 50.000 se for realizar procedimento invasivo
Quando suporte com vasopressores
PAM não atingiu 65mmhg com reposição hídrica por período 30-40min
- 1ª escolha: noradrenalina/norepinefrina
- 2ª: caso não atinja PAM, vasopressina ou adrenalina em associação
- 3ª dobutamina se disfunção miocárdica (baixo DC)
- 4ª Corticoide IV (Hidrocortisona 200mg IV 1x/dia)
Qual indicacao de corticoide na sepse
Adultos com CHOQUE SEPTICO com PAM nao responde a volume nem a vasopressores.
Uso por 5-7dias e depois reduzir lentamente ate descontinuar
como realizar o Controle glicêmico na sepse e qual a importância de tal medida ?
Duas glicemias > 180 deve ser baixada com insulina e monitorar HGT 2/2horas até estabilidade e então 4/4h. Evitar niveis de hipoglicemia (associados a maior mortalidade)
A hiperglicemia tem efeito imunossupressor deixando organismo bastante vuneravel a ação de germes.
Quando dialisar?
se insuficiencia renal
Profilaxia de TVP sepse
HBPM SC na ausencia de contraindicacoes
HNF se ClCr < 30
Na suspeita de foco infeccioso, solicitar
1-Rx tprax 2-Hemograma 3-Pcr 4-Hemocultura - 2 amostras de locais diferentes 5-Urocultura
Variaveis do SOFA
Sangue- plaqueta O2- PaO2/FiO2 Figado- bilirrubina e Tsn Alt estado mental PAM Anuria (ou Cr e DU)
Conduta se sepse com PAM < 65 ou oliguria
Reposição volêmica. Se persistir por 1h, usar vasopressor
noradrenalina 4 ampolas + 234mL SG5% a 10mL/h em BIC
Alvo do lactato, quando e como monitorar ?
Preferir < 2mmol/L ou queda de 20% em até 6h
monitorização dos níveis séricos de lactato é mandatória, sendo este parâmetro considerado um bom marcador de adequação da perfusão tecidual. Quando aumentado (> 2), define a existência de choque séptico, e, nesta situação, deve ser medido a cada 6h, até sua normalização
Periodo de tempo atb
7-10d e ajustar conforme cultura
quais passos de uso de vasopressores conforme refratariedade
reposição volêmica ---- noradrenalina 2mg/mL (1 ampola=4mL) (4 ampolas (16mL) + 234mL SF) ---- Albumina (Se Cr< 1 não fazer albumina) --- corticoide (hidrocortisona 200mg/dia EV = 50mg 6/6h) --- Dobutamina (2 ampolas + 248mL SF)
reposição volemica na sepse
ressuscitação volêmica inicial deve ser feita com bolus 500mL repetitivos de salina intravenosa (SF 0,9% ou Ringer lactato) mas não ultrapassar 2000mL nas primeiras 6h. após reposição volêmica é importante avaliar se melhora dos parâmetros de perfusão (TEC, nível consciência, hipotensão, extremidades, diurese)
Para os casos de hipotensão ( (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS basal) ou lactato elevado, a dose inicial ideal é 30ml/kg até que a pressão arterial e a perfusão tecidual voltem a ser satisfatórias (meta principal: PAM ≥ 65 mmHg) ou até que o paciente desenvolva edema agudo de pulmão
Deve ser o mais rápido possível, dentro da 1ª hora. Considerar menor velocidade em cardiopatas.
quais medidas para controle do foco infeccioso
- drenagem de coleções ou abscessos,
- desbridamento de tecidos infectados e/ou necrosados, retirada de corpo estranho (seja externo ou uma prótese infectada)
- retirar/trocar um acesso venoso profundo possível foco de infecção.
recomendações de vitamina C na sepse
doses altas (5-6g/dias) atuando com adjuvante no sistema imune diminuindo liberação de citocinas no local infeccioso na sepse e em infecções importantes
(especialmente se uso polimixina B)
Sobre a coleta das hemoculturas na sepse
Colher de dois sítios periféricos distintos e de um cateter venoso profundo com adequada técnica de assepsia
4 amostras com 10mL cada dividida em 2 frascos: 2 (20mL) para aeróbio e 2 (20mL) para anaeróbio.
Dessa forma, o aumento de volume coletado é capaz de aumentar a sensibilidade e a recuperação do micro-organismo envolvido
Metas alvo no tto sepse
PAM ≥ 65
DU > 0.5
Normalização lactato
Hb >7
A transfusao com Hb < 10 é considerada para quais pacientes
Cardiopatas
Pneumopatas
Cerebropatia previa
Sepse pode alterar a concentração de albumina ?
apresenta hipoalbuminemia devido ao aumento generalizado da permeabilidade capilar induzido pela sepse. Ministrar albumina humana intravenosa não vai corrigir este problema. O mais indicado é fazer a ressuscitação volêmica com salina isotônica.
qual utilidade da procalcitonina na sepse ?
biomarcador elevado em infecções bacterianas sistêmicas e bom parâmetro de resposta a ATB.
POREM NÃO DEVE SER SOLICITADA PARA INDICAR ATB
fatores de risco para pseudomonas
≥ 2 ou mais
- hospitalização últimos 6 meses
- ATb últimos 3 meses
- DPOC grave
- prednisona > 10mg/dia nas ultimas 2 semanas
- > 4 ciclos de tto de ATB ao ano
terapias empiricas para infecções intra-abdominais
SEM GRAVIDADE E SEM FATOR RISCO PARA MDR
- ceftriaxone ou cefotaxima + metronidazol
- cipro ou levo + metronidazol
SEM GRAVIDADE COM FATOR RISCO MDR
- Ertapenem ou Tigeciclina
COM GRAVIDADE E SEM FATOR PARA MDR
- pipe-tazo ou cefepime + metro+ ampicilina
COM GRAVIDADE E COM FATOR MDR
- Meropenem ou imipenem
MDR:
- hospitalização últimos 3 meses
- ATb últimos 30d
- infecção previa por MDR
- medicação IV últimos 30d
quais sinais e sintomas a se avaliar em pacientes com sepse que indicam má perfusão ? qual deles é o melhor parametro para identificar má perfusão ?
Quando é importante avaliar esses parametros
- RNC
- Hipotensão
- TEC > 2s !!!!!
- livedo e extremidades frias
- Diurese/oliguria
Sempre no inicio do atendimento e após cada medida de intervenção volêmica para avaliar próxima etapa e se perfusão melhorou
quais manobras para avaliar volemia em paciente com choque circulatório
PVC
observar se aumenta a medida que volume entra, Qto mais rápida a ascensçaõ, menor volume é indicado
quais as metas de perfusão a avaliar após bolus de cristaloide ?
PAm ≥ 65 Diurese ≥0,5mL/kg/h PVC > 8 Lactato < 2 SvO2 ≥ 70%
parâmetros indicativos de dialise na sepse devido a LRA
Hipercalemia refrataria Acidose metabólica refrataria Sobrecarga volume refrataria Anuria Sinais de uremia
- não existe terapia ideal, traçar metas individuais
tratamento de sepse que evoluir com SDRA
Ventilação pressão controlado ou volume controlado
1. ↓Volume Corrente: 3-6mL/kg peso predito*
2. ↑PEEP < 15cmH2O
3. Pressão de platô ≤ 30 cmH2O.
4. usar a menor FiO2 para obter SpO2 >92%
hipercapnia permissiva desde que pH > 7,2 porem é contraindicada se HIC
5. cisatracurio por 48h em infusão continua nos casos mod-grave PaO2/FiO2 < 120
como identificar sepse que evoluiu para SDRA
- menos de Sete dias aparecimento do inicio de sintomas : Dispneia franca, hipotensão estertores crepitantes bilaterais
- DESCARTADA CAUSA CARDÍACA OU HIPERVOLEMIA
- Rx com mistos infiltrados pulmonares difusos E BILATERAIS (intersticial e opacidades alveolares que podem ser tardios as manifestações clinicas)
- Alteração PaO2/ FiO2:
≤300 (leve).
≤ 200 (moderada)
≤100 (grave).
pela definição, IRA
Creatinina sérica E débito urinário (DU)
1) Aumento ≥Cr 0,3mg/dL em 48h
OU
2) Aumento cr ≥ 50% (1,5x) em 1 semana
OU
3) DU < 0,5mL/kg/h por 6h ou mais
Importancia do balanço hidrico na sepse
balanço hídricodo paciente deve ser equilibrado de forma que o volume de líquidos administrados seja igual ou muito próximo do volume de líquidos eliminados. Quando as perdas são supe- riores às quantidades administradas, diz-se que o ba- lançohídricoé negativo, caso contrário diz-se que épositivo
Com maiores infusões de soro, existe a tendência de aumento dos valores da pressão venosa central (PVC). Esse aumento da PVC gera, inicialmente, um aumento do retorno venoso e faz com que os miócitos trabalhem num ponto mais adequado da curva de Frank-Starling, aumentando assim o débito cardíaco. O problema é que a partir de determinado momento o aumento da PVC não gera mais esse efeito. Por outro lado, a perfusão tecidual depende de uma gradiente de pressão entre arteríola e vênula pós-capilar, mas o aumento da PVC reduz esse gradiente e começa a gerar dois efeitos: congestão tecidual e piora da perfusão tecidual. Contribui para esse processo a lesão do glicocálice endotelial provocada pela sepse, a qual provoca o aumento da permeabilidade vascular.
Especula-se que isso provoque as disfunções renal, hepática, pulmonar e microcirculatória. Por fim, a disfunção renal irá contribuir ainda mais para balanços hídricos positivos.
Numa fase inicial, o paciente tem a indicação de receber uma expansão volêmica e o balanço positivo se faz necessário. Contudo, numa próxima etapa, a manutenção do balanço hídrico positivo é prejudicial. Com isso, devemos entender que o benefício de alíquotas de soluções salinas é menor conforme o tempo desde a admissão do paciente cresce, inclusive podendo gerar malefícios. Após uma adequada expansão volêmica, o paciente séptico deve então ser manejado com drogas vasopressoras e/ou inotrópicas, sem novas alíquotas de expansão com solução salina por episódios de hipotensão.
De forma geral, a expansão volêmica tem benefício dentro das primeiras 24 horas da admissão do paciente com choque, e a falta de uma resposta adequada deve indicar o uso de vasopressores e/ou inotrópicos. A partir do terceiro dia, já devemos pensar em promover um balanço hídrico negativo, que deve ser alcançado através da utilização de diuréticos (como a furosemida) ou mesmo da diálise com ultrafiltração.
A partir de quando se deve pensar em valanco hidrico negativo na sepse
De forma geral, a expansão volêmica tem benefício dentro das primeiras 24 horas da admissão do paciente com choque, e a falta de uma resposta adequada deve indicar o uso de vasopressores e/ou inotrópicos. A partir do terceiro dia, já devemos pensar em promover um balanço hídrico negativo, que deve ser alcançado através da utilização de diuréticos (como a furosemida) ou mesmo da diálise com ultrafiltração.
Qual.imporyancia da reposicao volemica na sepse
pressuposto fisiopatológico é que o paciente infectado comumente se apresenta com algum grau de desidratação associada, apresenta vasodilatação pela inflamação (aumento do continente sem aumento do conteúdo), e associa algum grau de disfunção sistólica miocárdica a partir de algum momento da doença
