arbovirose Flashcards
classificação da dengue
DENGUE A e B
DENGUE COM SINAIS DE ALARME C
DENGUE GRAVE D
periodo de incubação do virus da dengue e Patologia da infecção por dengue
incubação média 4-7d (3-15d). Para que osquito se infecte, deve picar pessoa na fase de viremia
(2-3d após infecção)
A disfunção endotelial vascular é causada tanto pela ação antígeno NS1 que se liga ao endotélio com aumento da permeabilidade vascular ou pela resposta humoral com liberação de citocinas como TNF, IL2 e6
A produção de anticorpos homólogos garantem proteção contra certo sorotipo pelo resto da vida e por 3 meses aproximadamente. No entanto, apos esse tempo anticorpos heterologos facilitam a penetração de virus de outros sorotipos, sedno o DNV2 o de maior gravidade
Além disso a trombocitopenia pela dengue parece ser induzida tanto pela supressão da medula óssea como por mecanismos que envolvem a adsorção na superfície plaquetária e consequente ativação do.complemento que levam a destruição plaquetária. Ha elevação de transaminases por injuria hepática não necessariamente por efeito viral mas por hipoxia e hipoperfusão prolongada.
evolução do quadro clinico/fases da dengue
- A fase febril (90% benigna)
é caracterizada por febre súbita e alta, desidratação e com duração de 2-7 dias. - A fase crítica /choque
Caracterizada por extravazamento de plasma, sangramento, choque e comprometimento de órgãos; começa na época de defervescência da febre (geralmente entre os dias 3-7 da infecção, o que acaba coincidindo com as primeiras 24h após o fim da febre ) e dura 24-48h. - A fase convalescente/defervencia 3º-5ºdia
Pode ser caracterizado por fadiga que pode durar dias a semanas.
principal manifestação clinica sintomatológica da dengue e avaliação inicial de um paciente com suspeita
febre
a. alta (39-40)
b. dura 2-7dias (NUNCA > 7D)
c. inicio abrupto
Em crianças
Pode ser FSSL ou manifestacoes inespecificas ou com sinal gravidade/sangramento
interrogar sinais de alarme Interrogar sintomas TGI: apetite, sangramentos interrogar sint neuro como letargia interrogar sint TGU como diurese interrogar comorbidades checar mucosas checar PA e prova do laço checar fígado checar petequias
quadro clinico geral da fase febril dengue
a. febre alta de 2-7d
(em pessoa que mora ou viajou para área de transmissão nos ultimos 14d)
\+ 2 abaixo:
b. mialgia e artralgia
c. cefaleia
d. dor retrorbitaria e conjuntivite
e. exantema maculo papular com ou sem prurido
("mar vermelho com ilhas brancas")
f. anorexia, náusea vomito, diarreia apos febre
g. petéquias/prova do laço, epistaxe
h. dor garganta, tosse, congestão nasal
i. Leucopenia
O exame físico pode demonstrar injeção conjuntival, eritema faríngeo, linfadenopatia e hepatomegalia, petéquias (na pele e / ou palato) e hematomas (principalmente nos locais de punção venosa) e elevação de transaminases na fase febril são comuns
- CRIANÇAS PODE TER SINTOMAS INESPECIFICOS DE fssl
como diferenciar a dengue em sua fase febril de outras doenças ?
prova do laço (evidencia fragilidade vascular)
em
TODO PACIENTE COM SUSPEITA E SEM SANGRAMENTO ESPONTANEO
NÃO É SINAL DE ALARME !!!!
a. Medir a pressão arterial
b. sinsuflar ate ponto medio da PA (pas + pad /2) e manter por 5min em adultos e 3 min em crianças
c. desinflar e procurar petéquias no antebraço abaixo do cotovelo
d. escolher local de maior numero de petéquias e marcar quadrado de 2,5cm de lado
e. positiva se 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças
quando se inicia a fase critica da dengue e como é necessária vigilância cuidadosa do paciente
com a defervescência da febre entre 3-7dias
(observar sinais de alarme e de desidratação: secura boca e lábios, diurese, apatia, confusão) e realizar avaliação diária bem como seriar Ht e plaquetas que estão implicados com extravazamento capilar com risco aumentado de complicações e sangramento
alteração vascular que marca inicio da fase critica/deterioramento clinico do paciente com dengue E achados laboratoriais
aumento da permeabilidade vascular (possível evolução para choque por extravasamento de plasma) —> PLAQUETOPENIA E HEMOCONCENTRAÇÃO*
Os pacientes devem ser instruídos a tomar bastante líquido e observar sinais de desidratação (diminuição da micção, poucas ou nenhuma lágrima, secura boca ou lábios, olhos fundos, apatia ou confusão, extremidades frias ou úmidas
- descartar sangramento e desidratação que tbm elevam Ht
na prova do laço o fator que se está avaliando é ….
em quem deve ser realizada ?
NÃO É SINAL DE ALARME
Fragilidade capilar (repercute-se com aumento do Ht e diminuição contagem plaquetas)
●ALTA ESPECIFICIDADE
●BAIXA SENSIBILIDADE.
●ALTO VPP
●BAIXO VPN (se não tiver, não exclui)
obrigatoriamente em pacientes que NÃO apresentem sangramento espontâneo
PAS + PAD /2 por 5min (adultos) ou 3min ( crianças) marcar quadro abaixo da fossa cubital 2,5x2,5, Positiva > 20 petequias em adultos ou > 10 em crianças, ja permitiria classificar em grupo B
achado laboratorial mais comum da dengue fase febril
● Leucopenia com linfocitose !!! X linfopenia da chik ●Elevação transaminases (AST) 2-5x Vn ●Trombocitopenia < 100.000 ●Hemoconcentração > 20% do valor basal ou Crianças Ht > 38% Mulheres Ht > 40% Homens Ht > 45%
considera-se internar casos de dengue suspeitos quando
● Grupo C ● Grupo D ● Impossibilidade de VO ● Dificuldade de acesso ao serviço ● Descompensação de dça de base ou dificuldade respiratória
solicitar: Hemograma, transaminases, albumina, Rx torax e USG abdome
sinais de alarme na dengue (sugerem evolução desfavorável) com a defervencia da febre ou durante quadro
Em crianças:
- dor abdominal intensa
- vomitos persistentes
- hepatonegalia
- derrqmes cavitarios
- irritabilidade ou letargia
- aumebto HT
Em adultoa: Cabeça, tronco e braço:
pelo aumento de permeabilidade vascular
- irritabilidade ou letargia
- sangramento mucosa
- vômitos persistentes
- derrames cavitários (pleura, pericárdio, peritôneo)
- figado aumentado > 2cm
- dor abdominal intensa e continua ou quando palpada
- hipotensão/ post ou PA convergente
- Ht aumento >10% ou crianças >38% ou mulheres > 44% ou Homens > 50%
3- queda abrupta de plaquetas ou valores ( 50.000-100.000) ou < 20.000
Nestes casos, ressuscitação volêmica deve ser feita pois apesar da compensação fisiológica, a evolução para choque pode ser rápida e de difícil reversão
como se caracteriza a fase de convalescência do quadro de dengue
dura até 4dias. Nela, o extravazamento de plasma e a hemorragia desaparecem, os sinais vitais se estabilizam e líquidos acumulados são reabsorvidos. Fadiga pode ser sentida por algumas semanas apos quadro agudo
como se caracteriza a forma clinica de dengue grave conforme:
a) fisiopatologia
b) critérios
EXTRAVASAMENTO DE PLASMA para 3º ESPAÇO levando a choque HIPOVOLEMICO (não necessariamente sangramento)
- Hipoperfusão e disfunção de órgãos
- Acumulo líquidos
- Insuficiência respiratória
- Choque
- Sangramentos
1 OU MAIS:
●CHOQUE:
- taquicardia;
- extremidades frias;
- T ench capilar > 3s;
- PAS -PAD ≤ 20 (p de pulso)
- pele pegajosa e agitação
- convulsão
●SANG GRAVE (hematêmese, melena): ACONTECE apenas nos pacientes que fazem uso de medicações contraindicadas como AAS e AINES
●INSUF RESP
– derrame pleural
●COMPROMET ORGAOS
–FIGADO
AST ALT > 1000,
-CORAÇÃO miocardite)
●EXTRAVASAMENTO
– aumento Hematocrito (gravidade) > 20%
quais manifestações adicionais em outros sistemas durante os quadros de dengue podem eventualmente acontecer
1- Neurológico: SGB, convulsão, encefalite, mielite transversa
(especialmente pelas manifestações cefaleia, letargia
2- Hepatico: esepcialmente com dor abdominal pelos efeitos de hipoperfusão e hipoxia
3- Cv: arritmia e miocardite
4- IRA (ideal urinar pelo menos 1x a cada 6h)
CARACTERISICAS DO CHOQUE NA DENGUE
- RÁPIDO
2.CURTA DURAÇÃO - ÓBITO ATE 24h
- HIPOPERFUSÃO ORGÃOS
(acidose metabólica e CIVD)
Após instituição da terapeutica, há uma reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado para o compartimento extravascular nas 48-72h com melora do estado geral
as hemorragias na dengue grave podem ocorrer devido ao uso de medicações tais como….
AAS
AINEs
Anticoagulantes orais
São essas as medicações que levam a sangramentos na dengue, mas a gravidade na dengue se dá pelo choque hipovolêmico consequente ao extravasamento de plasma
exames laboratoriais indicados para casos de dengue conforme classificação risco
A
hemograma
(mesmo dia)
- plaquetas 50.000-100.000 requerem avaliação diaria enquanto que < 50.000 internação
- leucopenia < 5.000 requer internaçaõ
B
hemograma
(resultado máx 4h)
C Albumina Transaminases RX tórax USG abdome Glicose Ur, Cr, eletrolitos, gasometria TAP, PTTA Eco
nas gestantes, em virtude do quadro clinico de dengue, qual passo improtante na investigação ?
se sangramento, questionar a presença de febre nos ultimos 7d
exame fisico geral diante de paciente de suspeita dengue investigar
- SNC: consciencia
- hidratação
- CV: pulso e PA
- RESP:derrames taquipneia, repsiração kussamual
- TGI: dor abdominal,ascite e hepatomegalia
- VASC: petequias hemorragia
exames para diagnsotico de dengue
●1. identificação do agente (na fase aguda (≤5 dias)
a. Isolamento viral (OURO) até 5ºd sintomas
b. RT-PCR no soro
c. Antígeno NS1 ELISA (dentro primeiros dias sintomas quando a sorologia ainda é negativa)
●2. pesquisa de anticorpos (na fase aguda ≥ 6 dias)
a. sorologia IgM ELISA (eleva-se a partir do 6ºdia)
b) soroconversão do IgM nos primeiros dias comparando com uma segunda amostra em 10-14 dias verificando um aumento 4x nos títulos
ate quando solicitar os métodos diagnósticos de isolamento viral e NS1?
●isolamento viral: até 5ºd dos sintomas
●colher NS1 até 5 dias dos sintomas ( idealmente ate 1-3d mas se negativo não descarta e por isso pode ser solicitado sorologia a partir do 6ºdia)
quando solicitar exames especificos para diagnostico de dengue ?
a. períodos não epidêmicos em casos suspeitos
b. períodos epidêmicos em pacientes a partir grupo B
c. duvida diagnostica
caracterização do grupo A no estadiamento clinico dengue
Ausencia de sinais de alarme
Ausencia comorbidades , grupos de risco
conduta tto grupo A dengue
notificar + acompanhar
- hemograma com 24h
●1- tratamento domiciliar
. hidratação oral 60mL/kg/dia (> 13 anos)
– 1/3 SRO (1 sachê + 1L de agua filtrada em 6h)
– 2/3 líquidos caseiros (mínimo 5 copos) - ofertar até 48h após fim da febre
●3. antitérmico: paracetamol e/ou dipirona de 6/6h
●4. repouso
●5. orientar retorno se sinais de alarme, para reavaliação após desaparecimento febre/ou 5ºdia e acompanhamento diário plaquetas se < 100.000
●6. anti-hemetico
A) ondasertrona se criança
B) adulto plasil ou bromoprida
●7. prurido: loratadina
●8. Notificação
grupos de risco para dengue
A) gestantes
B) < 2 anos
C) > 65 anos
D) comorbidades (DPOC, DM, DCV, purpura, falciforme, DRC, DUP, hepatopatia)
JA ENTRAM NO GRUPO B
caracterização do grupo B para dengue
●1. ausência de sinais de alarme
●2. prova do laço (+) ou petequias evidenciando sangramento espontâneo/INDUZIDO
●3. grupos de risco ou comorbidades
(DM, ICC, hepatopata, > 65, < 2a, gestante, imunossupressão etc..)
conduta para grupo B
- solicitar hemograma
●1. hidratação oral conforme A supervisionada no hospital até resultado exames (máximo 4h)
●2. observar resultado do hemograma (pois na presença de possibilidade de gravidade o hematócrito deve ser acompanhado) em até 4h
a) Ht normal : alta + tto A + reavaliação diária ambulatorial e com analise laboratorial em 48h após febre ou apresentar sinal de alarme
b) Ht alto ou: classificar para C
●3. se sinais de alarme durante retorno ou reavaliação : mudar para C
●4. acompanhamento ambulatorial DIARIO por 7d com alta quando afebril por 48h
caracterização do grupo C para dengue
presença de SINAL DE ALARME sem sinais de choque e paciente do Grupo B com Ht alterado
conduta diante de paciente grupo C dengue
●1. Internar por minimo 48h para hidratação EV e avaliação da repercussão dessa hidratação
●2. Imediata hidratação EV (10mL/Kg/h SF ou RL) por 2h até resultado Ht e diurese
●3. Exames (hemograma, albumina, Rx, USG, Ur, Cr, eletrólitos, glicemia, tsn) e de confirmação dengue
●3. Sintomáticos conforme A
●4. Reavaliar sinais vitais em 1h, PA, diurese (1mL/kg/h)
●5. Reavaliar Hematócrito após 2h da reposição volêmica
– MELHOROU Ht:
iniciar manutenção (abaixo)
– NÃO MELHOROU Ht: repetir até 3x a expansão (20mL/Kg em 2h) + Ht 2h + SSVV 1h —> se não melhora após as 3x –> grupo D
FASE DE MANUTENÇÃO 50mL/kg 14h
ou seja,
25 ml/kg SF em 6h — melhora—> 25 ml/kg em 8h
(sendo 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%).
