arbovirose Flashcards
classificação da dengue
DENGUE A e B
DENGUE COM SINAIS DE ALARME C
DENGUE GRAVE D
periodo de incubação do virus da dengue e Patologia da infecção por dengue
incubação média 4-7d (3-15d). Para que osquito se infecte, deve picar pessoa na fase de viremia
(2-3d após infecção)
A disfunção endotelial vascular é causada tanto pela ação antígeno NS1 que se liga ao endotélio com aumento da permeabilidade vascular ou pela resposta humoral com liberação de citocinas como TNF, IL2 e6
A produção de anticorpos homólogos garantem proteção contra certo sorotipo pelo resto da vida e por 3 meses aproximadamente. No entanto, apos esse tempo anticorpos heterologos facilitam a penetração de virus de outros sorotipos, sedno o DNV2 o de maior gravidade
Além disso a trombocitopenia pela dengue parece ser induzida tanto pela supressão da medula óssea como por mecanismos que envolvem a adsorção na superfície plaquetária e consequente ativação do.complemento que levam a destruição plaquetária. Ha elevação de transaminases por injuria hepática não necessariamente por efeito viral mas por hipoxia e hipoperfusão prolongada.
evolução do quadro clinico/fases da dengue
- A fase febril (90% benigna)
é caracterizada por febre súbita e alta, desidratação e com duração de 2-7 dias. - A fase crítica /choque
Caracterizada por extravazamento de plasma, sangramento, choque e comprometimento de órgãos; começa na época de defervescência da febre (geralmente entre os dias 3-7 da infecção, o que acaba coincidindo com as primeiras 24h após o fim da febre ) e dura 24-48h. - A fase convalescente/defervencia 3º-5ºdia
Pode ser caracterizado por fadiga que pode durar dias a semanas.
principal manifestação clinica sintomatológica da dengue e avaliação inicial de um paciente com suspeita
febre
a. alta (39-40)
b. dura 2-7dias (NUNCA > 7D)
c. inicio abrupto
Em crianças
Pode ser FSSL ou manifestacoes inespecificas ou com sinal gravidade/sangramento
interrogar sinais de alarme Interrogar sintomas TGI: apetite, sangramentos interrogar sint neuro como letargia interrogar sint TGU como diurese interrogar comorbidades checar mucosas checar PA e prova do laço checar fígado checar petequias
quadro clinico geral da fase febril dengue
a. febre alta de 2-7d
(em pessoa que mora ou viajou para área de transmissão nos ultimos 14d)
\+ 2 abaixo:
b. mialgia e artralgia
c. cefaleia
d. dor retrorbitaria e conjuntivite
e. exantema maculo papular com ou sem prurido
("mar vermelho com ilhas brancas")
f. anorexia, náusea vomito, diarreia apos febre
g. petéquias/prova do laço, epistaxe
h. dor garganta, tosse, congestão nasal
i. Leucopenia
O exame físico pode demonstrar injeção conjuntival, eritema faríngeo, linfadenopatia e hepatomegalia, petéquias (na pele e / ou palato) e hematomas (principalmente nos locais de punção venosa) e elevação de transaminases na fase febril são comuns
- CRIANÇAS PODE TER SINTOMAS INESPECIFICOS DE fssl
como diferenciar a dengue em sua fase febril de outras doenças ?
prova do laço (evidencia fragilidade vascular)
em
TODO PACIENTE COM SUSPEITA E SEM SANGRAMENTO ESPONTANEO
NÃO É SINAL DE ALARME !!!!
a. Medir a pressão arterial
b. sinsuflar ate ponto medio da PA (pas + pad /2) e manter por 5min em adultos e 3 min em crianças
c. desinflar e procurar petéquias no antebraço abaixo do cotovelo
d. escolher local de maior numero de petéquias e marcar quadrado de 2,5cm de lado
e. positiva se 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças
quando se inicia a fase critica da dengue e como é necessária vigilância cuidadosa do paciente
com a defervescência da febre entre 3-7dias
(observar sinais de alarme e de desidratação: secura boca e lábios, diurese, apatia, confusão) e realizar avaliação diária bem como seriar Ht e plaquetas que estão implicados com extravazamento capilar com risco aumentado de complicações e sangramento
alteração vascular que marca inicio da fase critica/deterioramento clinico do paciente com dengue E achados laboratoriais
aumento da permeabilidade vascular (possível evolução para choque por extravasamento de plasma) —> PLAQUETOPENIA E HEMOCONCENTRAÇÃO*
Os pacientes devem ser instruídos a tomar bastante líquido e observar sinais de desidratação (diminuição da micção, poucas ou nenhuma lágrima, secura boca ou lábios, olhos fundos, apatia ou confusão, extremidades frias ou úmidas
- descartar sangramento e desidratação que tbm elevam Ht
na prova do laço o fator que se está avaliando é ….
em quem deve ser realizada ?
NÃO É SINAL DE ALARME
Fragilidade capilar (repercute-se com aumento do Ht e diminuição contagem plaquetas)
●ALTA ESPECIFICIDADE
●BAIXA SENSIBILIDADE.
●ALTO VPP
●BAIXO VPN (se não tiver, não exclui)
obrigatoriamente em pacientes que NÃO apresentem sangramento espontâneo
PAS + PAD /2 por 5min (adultos) ou 3min ( crianças) marcar quadro abaixo da fossa cubital 2,5x2,5, Positiva > 20 petequias em adultos ou > 10 em crianças, ja permitiria classificar em grupo B
achado laboratorial mais comum da dengue fase febril
● Leucopenia com linfocitose !!! X linfopenia da chik ●Elevação transaminases (AST) 2-5x Vn ●Trombocitopenia < 100.000 ●Hemoconcentração > 20% do valor basal ou Crianças Ht > 38% Mulheres Ht > 40% Homens Ht > 45%
considera-se internar casos de dengue suspeitos quando
● Grupo C ● Grupo D ● Impossibilidade de VO ● Dificuldade de acesso ao serviço ● Descompensação de dça de base ou dificuldade respiratória
solicitar: Hemograma, transaminases, albumina, Rx torax e USG abdome
sinais de alarme na dengue (sugerem evolução desfavorável) com a defervencia da febre ou durante quadro
Em crianças:
- dor abdominal intensa
- vomitos persistentes
- hepatonegalia
- derrqmes cavitarios
- irritabilidade ou letargia
- aumebto HT
Em adultoa: Cabeça, tronco e braço:
pelo aumento de permeabilidade vascular
- irritabilidade ou letargia
- sangramento mucosa
- vômitos persistentes
- derrames cavitários (pleura, pericárdio, peritôneo)
- figado aumentado > 2cm
- dor abdominal intensa e continua ou quando palpada
- hipotensão/ post ou PA convergente
- Ht aumento >10% ou crianças >38% ou mulheres > 44% ou Homens > 50%
3- queda abrupta de plaquetas ou valores ( 50.000-100.000) ou < 20.000
Nestes casos, ressuscitação volêmica deve ser feita pois apesar da compensação fisiológica, a evolução para choque pode ser rápida e de difícil reversão
como se caracteriza a fase de convalescência do quadro de dengue
dura até 4dias. Nela, o extravazamento de plasma e a hemorragia desaparecem, os sinais vitais se estabilizam e líquidos acumulados são reabsorvidos. Fadiga pode ser sentida por algumas semanas apos quadro agudo
como se caracteriza a forma clinica de dengue grave conforme:
a) fisiopatologia
b) critérios
EXTRAVASAMENTO DE PLASMA para 3º ESPAÇO levando a choque HIPOVOLEMICO (não necessariamente sangramento)
- Hipoperfusão e disfunção de órgãos
- Acumulo líquidos
- Insuficiência respiratória
- Choque
- Sangramentos
1 OU MAIS:
●CHOQUE:
- taquicardia;
- extremidades frias;
- T ench capilar > 3s;
- PAS -PAD ≤ 20 (p de pulso)
- pele pegajosa e agitação
- convulsão
●SANG GRAVE (hematêmese, melena): ACONTECE apenas nos pacientes que fazem uso de medicações contraindicadas como AAS e AINES
●INSUF RESP
– derrame pleural
●COMPROMET ORGAOS
–FIGADO
AST ALT > 1000,
-CORAÇÃO miocardite)
●EXTRAVASAMENTO
– aumento Hematocrito (gravidade) > 20%
quais manifestações adicionais em outros sistemas durante os quadros de dengue podem eventualmente acontecer
1- Neurológico: SGB, convulsão, encefalite, mielite transversa
(especialmente pelas manifestações cefaleia, letargia
2- Hepatico: esepcialmente com dor abdominal pelos efeitos de hipoperfusão e hipoxia
3- Cv: arritmia e miocardite
4- IRA (ideal urinar pelo menos 1x a cada 6h)
CARACTERISICAS DO CHOQUE NA DENGUE
- RÁPIDO
2.CURTA DURAÇÃO - ÓBITO ATE 24h
- HIPOPERFUSÃO ORGÃOS
(acidose metabólica e CIVD)
Após instituição da terapeutica, há uma reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado para o compartimento extravascular nas 48-72h com melora do estado geral
as hemorragias na dengue grave podem ocorrer devido ao uso de medicações tais como….
AAS
AINEs
Anticoagulantes orais
São essas as medicações que levam a sangramentos na dengue, mas a gravidade na dengue se dá pelo choque hipovolêmico consequente ao extravasamento de plasma
exames laboratoriais indicados para casos de dengue conforme classificação risco
A
hemograma
(mesmo dia)
- plaquetas 50.000-100.000 requerem avaliação diaria enquanto que < 50.000 internação
- leucopenia < 5.000 requer internaçaõ
B
hemograma
(resultado máx 4h)
C Albumina Transaminases RX tórax USG abdome Glicose Ur, Cr, eletrolitos, gasometria TAP, PTTA Eco
nas gestantes, em virtude do quadro clinico de dengue, qual passo improtante na investigação ?
se sangramento, questionar a presença de febre nos ultimos 7d
exame fisico geral diante de paciente de suspeita dengue investigar
- SNC: consciencia
- hidratação
- CV: pulso e PA
- RESP:derrames taquipneia, repsiração kussamual
- TGI: dor abdominal,ascite e hepatomegalia
- VASC: petequias hemorragia
exames para diagnsotico de dengue
●1. identificação do agente (na fase aguda (≤5 dias)
a. Isolamento viral (OURO) até 5ºd sintomas
b. RT-PCR no soro
c. Antígeno NS1 ELISA (dentro primeiros dias sintomas quando a sorologia ainda é negativa)
●2. pesquisa de anticorpos (na fase aguda ≥ 6 dias)
a. sorologia IgM ELISA (eleva-se a partir do 6ºdia)
b) soroconversão do IgM nos primeiros dias comparando com uma segunda amostra em 10-14 dias verificando um aumento 4x nos títulos
ate quando solicitar os métodos diagnósticos de isolamento viral e NS1?
●isolamento viral: até 5ºd dos sintomas
●colher NS1 até 5 dias dos sintomas ( idealmente ate 1-3d mas se negativo não descarta e por isso pode ser solicitado sorologia a partir do 6ºdia)
quando solicitar exames especificos para diagnostico de dengue ?
a. períodos não epidêmicos em casos suspeitos
b. períodos epidêmicos em pacientes a partir grupo B
c. duvida diagnostica
caracterização do grupo A no estadiamento clinico dengue
Ausencia de sinais de alarme
Ausencia comorbidades , grupos de risco
conduta tto grupo A dengue
notificar + acompanhar
- hemograma com 24h
●1- tratamento domiciliar
. hidratação oral 60mL/kg/dia (> 13 anos)
– 1/3 SRO (1 sachê + 1L de agua filtrada em 6h)
– 2/3 líquidos caseiros (mínimo 5 copos) - ofertar até 48h após fim da febre
●3. antitérmico: paracetamol e/ou dipirona de 6/6h
●4. repouso
●5. orientar retorno se sinais de alarme, para reavaliação após desaparecimento febre/ou 5ºdia e acompanhamento diário plaquetas se < 100.000
●6. anti-hemetico
A) ondasertrona se criança
B) adulto plasil ou bromoprida
●7. prurido: loratadina
●8. Notificação
grupos de risco para dengue
A) gestantes
B) < 2 anos
C) > 65 anos
D) comorbidades (DPOC, DM, DCV, purpura, falciforme, DRC, DUP, hepatopatia)
JA ENTRAM NO GRUPO B
caracterização do grupo B para dengue
●1. ausência de sinais de alarme
●2. prova do laço (+) ou petequias evidenciando sangramento espontâneo/INDUZIDO
●3. grupos de risco ou comorbidades
(DM, ICC, hepatopata, > 65, < 2a, gestante, imunossupressão etc..)
conduta para grupo B
- solicitar hemograma
●1. hidratação oral conforme A supervisionada no hospital até resultado exames (máximo 4h)
●2. observar resultado do hemograma (pois na presença de possibilidade de gravidade o hematócrito deve ser acompanhado) em até 4h
a) Ht normal : alta + tto A + reavaliação diária ambulatorial e com analise laboratorial em 48h após febre ou apresentar sinal de alarme
b) Ht alto ou: classificar para C
●3. se sinais de alarme durante retorno ou reavaliação : mudar para C
●4. acompanhamento ambulatorial DIARIO por 7d com alta quando afebril por 48h
caracterização do grupo C para dengue
presença de SINAL DE ALARME sem sinais de choque e paciente do Grupo B com Ht alterado
conduta diante de paciente grupo C dengue
●1. Internar por minimo 48h para hidratação EV e avaliação da repercussão dessa hidratação
●2. Imediata hidratação EV (10mL/Kg/h SF ou RL) por 2h até resultado Ht e diurese
●3. Exames (hemograma, albumina, Rx, USG, Ur, Cr, eletrólitos, glicemia, tsn) e de confirmação dengue
●3. Sintomáticos conforme A
●4. Reavaliar sinais vitais em 1h, PA, diurese (1mL/kg/h)
●5. Reavaliar Hematócrito após 2h da reposição volêmica
– MELHOROU Ht:
iniciar manutenção (abaixo)
– NÃO MELHOROU Ht: repetir até 3x a expansão (20mL/Kg em 2h) + Ht 2h + SSVV 1h —> se não melhora após as 3x –> grupo D
FASE DE MANUTENÇÃO 50mL/kg 14h
ou seja,
25 ml/kg SF em 6h — melhora—> 25 ml/kg em 8h
(sendo 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%).
exames confirmatórios de dengue são aplicados para quais grupos clínicos
C e D
dengue com sinais de alarme, sendo o D aquele que apresenta sinais de choque
criterios para alta hospitalar para dengue
TODOS ABAIXO
- SEM FEBRE E ESTAVEL POR 48H
- HT normal e estavel por 24h
- plaquetas em elevação e > 50.000
- melhora visivel do quadro clinico
caracterização do grupo D para dengue
sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão
sinais de choque em dengue (grupo D)
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias.
c) Pulso fraco e filiforme.
d) Enchimento capilar lento ( > 2segundos).
e) Pressão arterial convergente (< 20 mmHg).
f) Taquipneia.
g) Oligúria (< 1,5 ml/kg/h)
h) Comprometimento grave de órgãos
i) Hipotensão arterial (na fase tardia do choque)
conduta tto para grupo D (d de dois) em dengue
●1. Internação em UTI.
●2. Hidratação EV: 20mL/kg em 20 min (até 3x) + reavaliação a cada 15-30min e Ht 2/2h
— MELHORA: grupo C
—SEM MELHORA após expansões, AVALIAR HT:
●a) HT crescendo e ainda em choque após 3 expansões :
repor albumina 0,5-1ml/kg correr em 2h e reavaliar
●B) Ht em queda e choque: avaliar hemorragias e coagulopatias de consumo
- transfundir se hemorragia
- avalia CIVD por TAP, PTTa, plaquetas e considerar PFC, VIT K e crioprecipitado conforme necessidade +/- plaquetas (se plaquetopenia e sangramento persistente não controlado após correção choque e dist coagulação
●C) Ht em queda e sem hemorragia ou coagulopatia; se instável provavel ICC do contrario melhora clinica
- manutenção de 50mL/kg em 14-24h
EXAME diagnostico de dengue se 6dias ou mais da fase aguda
MAC ELISA Igm
exames obrigatórios no C e D
hemograma albumina e transaminiase RXtorax USg abd exames confirmação dengue eletrolitos UR, Cr
para gripo D Após a repetição da fase de expansão por 3 vezes, caso não haja melhora clínica e o hematócrito ainda elevado a conduta mais adequada é
●expansor plasmáticos albumina (0,5-1,0 g/kg)
Albumina 20% (50mL)
– 50mL + 150mL Sf0,9% correr EV 10-20ml/kg
transaminases podem amentar por hepatites e dengue, mas qual valor suspeitar de dengue e internação UTI
até 1000 U pode ser hepatite ou dengue mas acima disso a suspeita recai mais para dengue com necessidade de internaçaõ
como deve ser a terapeutica de hidratação nos pacientes Dengue + ICC
- CCS I: devem ser hidratados normalmente.
- Classe funcional II e III:SF 0,9% ou RL 10 ml/kg de peso ideal em 30minutos, repetindo-se esta etapa até 3x sob rigorosa observação. Se congestão, ressuscitação volêmica juntamente com dopamina ou noradrenalina. A hidratação de manutenção é iniciada após a melhora do DU e PA entre 15-25 ml/kg de SF 0,9 12/12 horas, atentando-se para sinais de congestão
- CCS IV: internados em unidades de terapia intensiva
observaçaõ a ser feira durante o tto de pacientes HAS com dengue com medicações anti-HAS
Na condição de desidratação e hipovolemia, deve-se suspender, os diuréticos e vasodilatadores durante o período em que o paciente estiver internado em observação
conduta se plaquetopenia nos casos de dengue
TRANSFUSÃO PLAQUETAS, EM DOENTES CRITICOS que
1) pacientes graves com Ht ainda baixo mesmo com reposição de cristaloide e de albumina (sangramento intra-abdominal? HDA ? sangramento oculto? coagulopatias?)
2) Se plaquetopenia < 50.000, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central, ou de locais de risco como sangramentos do TGI (hematêmese e enterorragia)
3) Se plaquetopenia < 20.000, na presença de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose de 1 unidade de concentrado de plaquetas para cada 10 kg, de 8/8 horas ou de 12/12 horas, até o controle do quadro hemorrágico
O componente hemorrágico é tardio embora plaquetopenia seja precoce, e após descarte de alterações outras de coagulações; A transfusão profilática está associada a riscos de EAP alem de maior tempo de internação e sem c
terapeutica na dengue para uso de PFC
sangramento + alterações de TAP e TTPA (atividade < 40% e INR >1,25),
(10 ml/kg 8/8h ou 12/12h) + vitamina K, até a estabilização do quadro hemorrágico
CPC 1U para cada 5-10Kg
Quando suspender AAS, clopidogrel ou varfarina em pacientes com dengue
- Se plaquetas < 30.000 : suspender AAs e clopidogrel
- Se plaquetas 30.000-50.000: suspender varfarina e trocar por HNF. Manter AAS e clopidogrel com contagem diária de plaquetas
define-se como caso suspeito de febre amarela . Como exlicar os sintomas e sinais clinicos
quadro febril subito de até 7 dias + 2 ou mais:
- mialgia
- cefaleia supra orbital
- lombalgia
- náuseas
-dor abdominal
-ictérica
-manifestações hemorrágicas
\+
precedente últimos 15d de área risco com SP, ES,MG ou de áreas de mortes de macacos
febre vem acompanhada de manifesta-ções hemorrágicas como gengivorragia, epis-taxe, hematêmese em “borra de café” (“vômi-to negro”) e hemorragias petequiais
O envolvimento hepático extenso (por necrose) determina o surgimento de icterícia e elevação das aminotransferases, principalmente a TGO ou AST ( superiores a 1.000 UI/L). A lesão hepática vem do efeito direto do vírus, que possui caráter hepatotrópico. As manifestações hemorrágicas são ocasionadas por disfunção plaquetária e endotelial, Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e diminuição da síntese de fatores de coagulação pelo fígado. A proteinúria (albuminúria), que aparece desde o início, e a necrose tubular aguda com elevação de escórias caracterizam o comprometimento rena
como classificar casos febre amarela moderado (grupo B)
+ ictericia, elevação tsn
+ colúria
+ gengivorragia e epistaxe
SEM HEMORRAGIA GRAVE
SEM IRA
como classificar casos febre amarela GRAVE (grupo C)
maior intensidade dos sintomas pela invasão viral a orgãos +
+ comprometimento hemodinamico (hipotensão, Tenchimento capilar >2s. oliguria, acido metabolica)
+alteração nivel consciencia
+ icterícia acentuada e elevação tsn
+sinais de IRA
diagnostico confirmartório de febre amarela
- sorologia a partir do 6º dia do inicio dos sintomas
- isolamento viral do até 5ºdia após inicio sintomas
avaliaçõa inicial de febre amarela e sinais de gravidade na febre amarela
PA FC FR TºC hidratação coloração pele nivel consciencia Sinais de sangramento coluria
- hipotensão arterial ou PA convergente
- Tenchimento cpailar aumentado
- Hemorragia sistemica
- sinais de IRA
- sinias de Insuf hepatica (ictericia acentuada, alterçaõ coagulogram , TAP < 60% ou INR > 1,5x normal)
conduta febre amarela para casos leves
1-ambulatorial com Hidratação 60ml/kg/d VO (1/3 com solução salina oral e resto com liquidos caseiros)
2-dipirona ou paracetamol (< 3g)
3- Antiemetico s/n
4- Transaminases, Ur, Cr, bilirrubinas, coagulograma, eletrolitos e repetir com 24h. EAS no 3ºdia
5- confirmar diagnostico
6-orientar sinais de gravidade
7- monitorar por 7-10d a cada 48h
conduta febre amarela para casos moderados (b)
1- internação em enfermaria
2-Hidratação 60ml/kg/d VO ou 30mL/kg/d com SF0,9% ou RL EV e se desidratada 20mL/kg/h e podendo ser repetido se persistir oliguria ou hipotensão
3- dipirona ou paracetamol
4- solicitar Transaminases, Ur, Cr, bilirrubinas, coagulograma, eletrolitos, Lactato. Pedir de 12/12h coagulograma e glicemia capilar ou em intervalos menor se hipoglicemia. 2 hemoculturas, PCR, VHS, RX torax e EAS de rotina
5- manter Hb >7 e Ht > 21%
conduta febre amarela para casos graves (C)
1- internaçaõ em UTI 2- cabeceira elevada 3- glicemia capialr 4/h se entre 80-180mg/dl 4- dipirona 5-droga vasopressora se PAM < 65mmHg 6-SSVV 7- profilaxia ulcera estresse 8- DIALISE se aumento Cr 2-3x ou DU < 0,5mL/Kg/h 9- monitorar HIC 10- ATB amplo espectro
características do quadro clinico conforme período evolutivo da chikungunya e quais complicações possíveis
QUADRO CLINICO DURA 7-10dias e mais marcante É FEBRE ALTA E ARTRALGIA INTENSA
( período de incubação 1-14dias, com média de 3-7d)
●AGUDA: até 14dias
- febre súbita alta duração 3-5dias
- poliartralgia intensa simétrica bilateral (mão, pé, tornozelo punho) em 90% dos casos surge antes do apareceimtno do febre e é incapacitante em muitos casos. esta presente em 70% dos pacientes
- exantema MACULOPAPULAR inicia troncos e membros e pode se manifestar no inicio ou nos últimos dias de duração da doença
- mialgia, dor de cabeça, olho vermelho
●SUBAGUDA: do 14ºdia até 3 meses
- persistência poliartralgia com rigidez matinal nas mesmas articulações e pode ter edema
- STC
- astenia e humor deprimido
●CRONICA (25-75%) inicia após 3 meses
pode durar meses a anos apos quadro inicial
-POLIARTRALGIA INTENSA nas mesmas articulações acometidas podendo ter mialgia e dor neuropática com ou sem edema e limitação movimento com rigidez matinal sem achados tipicos de inchado e edema
- alopecia, parestesias, depressão
●COMPLICAÇÕES
- são mais comuns em indivíduos > 65 anos, gestantes e < 2 anos e especialmente na presença de DCV e DM, que inclui:
- miocardite, descompensação de doença cardíaca, hepatite viral, meningoencefalite, SGB, mielite e insuficiência renal
indivíduos com maiores chances de desenvolver quadros crônicos de chikungunya e qual patologia da doença articular
> 45 anos
dça articular prévia (AR, OA….)
fase aguda articular mto intensa
O vírus invade e se replica no interior das articulações e isso leva a sinovite e inflamação local articular que acaba atraindo citocinas inflamatórias, mas a perisitencia do quadro não esta claro se é persistência viral ou de material viral ou por mecanismos autoimunes mas presume-se que o processo cronico se deva a um processo inflamatório contínuo de sinovite isso é reforçado pela melhora com aines
exames laboratório alterado na chikungunya
1-pedir hemograma, plaquetas para todos para diferenciar de dengue, malária e leptospirose
2-transaminases, função renal, eletrólitos para grupos de risco ou graves conforme critério médico
2- pedir testes sorológicos diagnósticos a depender do dia de evolução
- Hemograma para auxiliar no diagnóstico diferencial: LEUCOPENIA com LINFOPENIA com PLAQUETAS NORMAIS
- VHS e PCR ficam aumentados na fase aguda e podem permanecer elevados por semanas ou meses de acordo com o quadro inflamatório articular. Podem estar aumentados na fase aguda da zika e normais na dengue.
- Transaminases aumentam
- FR e anti-CCP NEGATIVOS
- enzimas musculares e função renal para avaliação possível complicação renal por rabdomioolse
exames diagnósticos confirmatório de Chikungunya E quais DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a ser descartado tbm
1) RT-PCR até 5º dia
(alta E e alta S)
2) Sorologia ELISA anti-chikungunya IgM e IgG na primeira semana a partir do 8º dia e parear com a segunda amostra (15-45 dias após o início dos sintomas ou 10-14 dias após a coleta da amostra na fase aguda ) para verificar aumento 4x na titulação dos anticorpos quando compara-se a titulação na fase aguda para a fase de convalescencia.
(IgM persiste por ate 3 meses e IgG por anos)
1- Dengue 2- Zika 3- AR com FR negativo 4- LES 5- Artrite reativa 6- Leptospirose (mialgia
tratamento da chikungunya aguda e quais drogas evitar nessa fase
- Evitar AINES na fase aguda durante primeros 14d ou ate que se possa excluir dengue devido a possibilidade de coinfecção dengue-chik
- Usar paracetamol com ou sem dipirona
- Se refratario ao analgesico, Ideal opioide (oxicodona ou tramadol, infundir em 20 minutos em SF 0,9% e junto de um antiemético)
- compressas frias 4/4h por 20min
- hidratação e repouso
- hidroxicloroquina/cloroquina naõ tem beneficio na fase aguda
- *uso de corticoides não é indicado na fase aguda da doença devido ao risco de complicações. No caso de dor intensa (EVA de 7 a 10), além dos dois analgésicos que podem ser utilizados em conjunto, deve ser associado um opioide em dose baixa
- ** corticoide apneas nos casos cronicos ou subagudo para dor mod-intensa por até 21d e desmamar 2,5mg por semana. os casos com manutenção da artralgia após uso de AINH ou presença de dor moderada a intensa na fase subaguda, é indicado o uso de prednisona na dose de 0,5 mg/Kg/dia com duração máxima desta dose por 3 semanas, com posterior desmame
como designar um caso suspeito para Chikungunya e quando designar que esse caso é confirmado para Chikungunya
SUSPEITO: febre > 38,5 + artralgia/artrite AGUDA não explicada por outros fatores + critérios epidemiológicos
CONFIRMADO:É todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais:
a) isolamento viral, PCR, presença de IgM (coletado durante a fase aguda ou de convalescença);
b) ou aumento de 4x vezes o título de anticorpos demonstrando a soroconversão entre amostras nas fases aguda e convalescente, preferencialmente de 15-45 dias após o início dos sintomas, ou 10-14 dias após a coleta da amostra na fase aguda.
Outra possibilidade para confirmação é a detecção de anticorpos neutralizantes por meio do PRNT em única amostra de soro.
formas atipicas da chikungunya e quais grupos de maior risco e o quadro clinico suspeita?
grupos de mairo risco:
a) gestantes
b) < 2 anos,
c) > 65 anos
d) presença de comorbidades
complicações 1- insuf renal por miosite/rabdomiólise 2- meningoencefalite, SGB, convulsão 3- hepatite, 4- miocardite, pericardite 5- neurite optica uveite, episclerite
acompanhar e pesquisar sinais acometimento desses sistemas nas fase aguda e subaguda quando:
SINAIS DE ALERTA NA CHIKUNGUNYA
●-Dispneia, que pode significar acometimento cardíaco ou pulmonar por pneumonite ou decorrente de embolia secundária a trombose venosa profunda em pacientes com artralgia, edema e imobilidade significativa.
●- redução diurese, elevação Ur e Cr
●-Sangramento de mucosas.
●-Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica.
●-Dor torácica, palpitações e arritmias
●- Vômitos persistentes.
●- Acometimento neurológico: acometimento neurológico, incluindo irritabilidade, sonolência, dor de cabeça intensa e persistente, crises convulsivas e déficit de força (déficit de força pode estar relacionado também à miosite).
●- Descompensação de doença de base.
paciente com dengue em uso de varfarina
●a) plaquetas > 50.000: controle laboratorial do TAP e contagem diária de plaquetas
●b) se plaquetas < 50.000 internar para suspender varfarina por HNF quando TAP/INR < 2
●c) < 30.000: suspender varfarina e acompanhar TAP e plaquetas diariamente
●d) sangramento grave: suspender + PFC 15mL/Kg até INR < 1,5 + vitK 10mg VO/EV
paciente com dengue em uso de AAS ou clopidogrel
●A) suspender se sangramento mod-grave e transfundir plaquetas 1U/10kg peso
●b) stent farmacológico < 6m ou convencional < 1m:
- manter se > 50.000 ou > 30.000 desde que contagem diaria de plaquetas
- suspder ambos se < 30.000 contar plaquetas
●c) stent > 6m ou profilaxia secundaria de DCV
- manter AAS se se > 50.000 ou > 30.000 desde que contagem diária de plaquetas
- suspender se < 30.000
quais são modos de transmissão do virus zika
1-picada do mosquito Aedes aegypti ou A.albopictus
2-transmissão sexual
3- transmissão materno-fetal
4- doação de sangue ou transplante
pode ser encontrado RNA viral
1- saliva: 2semn- 3 meses
2- lagrimas: até 1 mes do inicio
3- semen: pode ser detectado no sêmen quando não for mais detectável no sangue e geralmente limpa após cerca de 3 meses
4- secreções cervicais: durante fase sintomatica e 14dias após o início da doença, quando não era mais detectável no sangue ou na urina
5- urina: zika geralmente limpa da urina após cerca de 6 semanas
6-sangue : é detectável no soro por cerca de 2 semanas e até 3 meses
tropismo do virus Zika e complicações
sistema nervoso
- SGB (qlqer um, porem mais comum qto maior idade)
- microcefalia
- meningoencefalite viral
- mielite transversa
Zika: período de transmissão, incubação para inicio dos sintomas e quadro clinico adultos?
incubação 2-14 dias para inicio dos sintomas após picada do mosquito.
Sintomas duram de 2-7dias
CLINICA(20% pacientes)
● Febre baixa
● Artralgia pequenas articulações de mãos e pés
● Exantema PRURIGINOSO junto com febre
(diferente da dengue que vem depois e pode ou nao ser prurido)
● Conjuntivite não purulenta
- trombocitopenia
- dor retro-orbitaria
- cefaleia
- menos comum: dor abdominal, náusea e vomitivos
testes diagnósticos para zika e pode não ser necessário?
Deve ser confirmado em
- gestantes
- SGB
- RN com mãe com zika
●1-rt-PCR zika sangue, urina se < 7dias
(ideal até 5º dia dos aparecimento dos sintomas)
●2- IgM sangue se > 7dias
diferencial para zika
- dengue: febre, mialgia são mais intensos, alem da tendencia a hemorraiga, mas sem conjuntivite
- chikungunya: febre e artralgia mais intensa
- malaria
- leptospirose: tem mialgia, febre, sufusão hemorragica e icterica
- parvovirus: devido a artrite de pequnas arituclaç~eos
- Rubeola: tem febre baixa, coriza e exanbtema
tratamento apra zika
● suporte
●evitar AINEs ate descartar dengue
●evitar AAS em criaqnças pela sd reye
●analgésico simples e hidratação
sobre risoc de transmissão sexual Zika deve-se orientar realç~eos sexuais
Homens (sintomáticos ou não) devem esperar pelo menos 3 meses após o início dos sintomas antes do sexo sem proteção
Mulheres (sintomáticas ou não) devem esperar pelo menos 2 meses após o início dos sintomas antes do sexo sem proteção.
o que fazer diante de gravidas com sintomas sugestivos ou criterios epidemiologicos para zika
NÃO ENCAMINHAR PARA PRE NATAL DE ALTO RISCO EXCETO SE AGRAVOS E informar a mãe e sua família que a confirmação de infecção pelo vírus Zika nesse período não é sinônimo de presença de microcefalia no concepto
investigar:
exantema maculoppaular pruirngoso + 2: conjuntivite não purulenta/febre/ poliartralgia/
1-coleta de exames sorológicos diagnóstico
(após incio dos sintomas, 2 exames sorologicos: RT-pcr e IgM sangue dentro dos 7dias + Rtpcr urina após 8 dias) RT-PCR até o 5º dia do início dos sintomas e repetir a coleta após o 14º dia.
*obter amostras do cordão e placenta para feto com possibel infeção congenita por zika apos parto
2-ultrassonografia fetal se evidência laboratorial de infecção pelo vírus Zika confirmada
3- Sorologia para vírus zika e TORCHS
obs;: O principal desafio referente aos testes laboratoriais de zika é que a janela para identificação de vírus no sangue ou na urina pela cadeia da polimerase reação é relativamente curta (nas duas primeiras semanas de infecção
critérios radiológicos confirmado para alteração congênita SNC seja para STORCH ou zika ?
CASO NOTIFICADO: feto com alterações do SNC a partir da 18 semana de gestação
● Calcificações cerebrais
E/OU
●Alterações ventriculares
E/OU
●2 ou mais sinais de alterações de fossa posterior:
●hipoplasia de cerebelo
●hipoplasia do vermis cerebelar
● alargamento da fossa posterior > 10mm
●agenesia/hipoplasia de corpo caloso.
< -2 DP para PC para IG
e confirmar por USG transfontanela ou Tc cranio:
diagnóstico de zika na gestante suspeita
1●Notificar como caso suspeito
2●TR-PCR ate ´o 5º dia no sangue
OU
●Sorologia 3-5 dia dos sintomas e repetir com 15dias para verificar aumento de 4x dos titulos
3● SOLICITIAR E descartar STORCH, Dengue, CHiku
zika e leite materno
Amostras de leite materno ds foram avaliadas por RT-PCR com resultados positivos para o vírus Zika, entretanto sem partículas replicativas.
Qual definição de caso de RN nascido com microcefalia
É considerado recém-nascido com microcefalia as seguintes os bebês com as seguintes medidas de perímetro cefálico MEDIÇÃO SEJA FEITA APOS 24H do nascimento e até 7d, considera-se SUSPEITO , devendo ser realizado exame de imagem USG transfontanela ou TC/RM para confirmar microcefalia:
(< 31,9 H e < 32,5 M)
a) RN < 37 semanas de IG, apresentando medida do PC < -2 desvios-padrão, segundo a tabela do Intergrowth, para a idade gestacional e sexo.
b) RN com > 37 semanas ou mais de idade gestacional, < -2 desvios-padrãoC para a idade da neonato e sexo, segundo a tabela da OMS
tratamento para artrite pós aguda (1m-3m) e artrite cronica por Chikungunya
importante que pacientes para tto da artrite por chik tenham sorologia para chikungunyua positiva E QUE TENHA OUTRAS ARTRITES EXCLUÍDAS COMO CAUSA
escalonar….
●1-analgesicos simples
●2- AINEs podendo ser trocado por outro AINE se não resolver embora não haja superioridade de um sobre outro
●3- se artrite grave com edema, bursite, refratário a ciclos de AINES por 2 semanas: PREDNISONA 10-20mg ou PREDNISOLONA 10mg por 5-10dias conforme severidade e podendo fazer uso de dose s altas 0,5mg/kg/d ou por ate 2 meses
●4- Amitriptilina** (300mg 12/12h ou maximo 1200mg dia) ou Pregabalina ou GAbapentina (300mg 12/12h): como beneficio adicional para dor ou dor neuropatica
●5- pacientes ainda refratarios devem ser referenciados para Reumatologista para avaliaçõ uso MTX ou outras DMARDS como sulfassalazina
**amitriptilina evitar se arritmia ou em idoso pelo efeito sedativo, dai preferir gabapentina em doses baixas
qual a opção para chikungunya com dor neruopatica
Antes, é preciso aplicar o questionário chamado DN4 para avaliar se o paciente preenche critérios para este tipo de dor.
Cerca de 30% dos pacientes podem apresentar dor neuropática, que não responde a analgésicos habituais. Nestes casos, há necessidade de associar um antidepressivo tricíclico como a amitriptilina (cuidado com efeito sedativo em idoso) ou anticonvulsivante como a gabapentina.
diferença do hemograma da dengue pra chikungunya
●Dengue—> leucopenia com linfocitose relativa, além de plaquetopenia e, eventualmente, elevação do hematócrito.
●Chikungunya –> linfopenia, plaquetopenia
