infecções SNC Flashcards
definição e patogenese de meningite
infecção purulenta do espaço subaracnóidea ONDE está o liquor e da meninge subaracnóidea. Quando afeta parenquima (meningoencefalite)
inicia com colonização do epitélio da nasofaringe e posterior invasão hematogênica (com evasão de neutrófilos pela presença de capsula) que permite atingir LCS sem grandes dificuldades especialmente pela ausência de céls de defesa (como também pela natureza liquida do LCS que é menos favorável a fagocitose que um substrato solido), mas o LCS contem poucos leucócitos e poucas Ig para fagocitose.
1) edema vasogênico: pela reação inflamatória no LCS pela bactéria e produtos liberados pela lise e pelas citocinas inflamatórias (TNF e IL1), aumentando a permeabilidade vascular e EXTRAVASAMENTO DE PROTEINAS e leucócitos para liquor no espaço SA. Esse exsudato proteico e agora com cels de defesa no espaço SA. Se meninges inflamadas, a capacidade de reabsroção prejudicada associada a maior produção pelo processo inflamatório leva a aumento de PIC
2) edema intersticial: a aderência de leucócitos no endotélio aumenta a permeabilidade levando ao extravasamento também de proteínas para LCS, intensificando inflamação e com formação de exsudato espesso levando a dificuldade de drenagem do liquor e pelas aderências que este forma, gerando uma hidrocefalia obstrutiva e mais edema cerebral pela congestão dos plexos coroides.
3) Há perda da autorregulação sanguínea cerebral ocasionado pelo processo inflamatório com acumulo de cels defesa que levam ao edema citotóxico cerebral e aumento do volume do LCS, com consequente HIC
hipertensão intracraniana
Rebaixamento do nível de consciência (RNC)
+ Papiledema + Tríade de Cushing
1-HAS
2-Bradicardia
3-Arritmia respiratória
VOMITOS EM JATO!
agentes etiológicos da meningite bacteriana e e da vira
BACTERIANA
● S. pneumoniae ( letalidade maior)
coco gram positivo
● H. influenzae (raro após 5 anos)
cocobacilo gram negativo
● Neisseria meningitidis
coco gram negativo
- Listeria (bacilo gram +) especialmente quando:
- idosos >50anos
- RN
- corticoterapia
- imunossuprimidos, transplantados e DM, gravida
associar ampicilina
VIRAL
● Enterovirus ( Coxsackie, ecovírus) 70%
● Herpes virus simples
sinais de irritação meningea
● RIGIDEZ DE NUCA (incapacidade de toca com o queixo no torax em decubito dorsal) É MAIS SENSIVEIL
TESTES ABAIXO SÃO MAIS ESPECIFICOS em torno de 95% X 68% da rigidez de nuca
●KERNIG
1-com o paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente o joelho sobre a coxa em 90graus e posteriormente quando é estendido o joelho, há relato de dor ciática ou à flexão do pescoço de maneira reflexa
●BRUDZINSKI
1-flete-se passivamente o pescoço sobre o tronco e observa-se semiflexão involuntária do joelho e fácies de dor
Achados clínicos de meningite em crianças e adultos
Quadro de infecção respiratoria superior ou otite recente, trauma. Historico de vacinação para pneumococo e Haemophilus, uso recente de ATB; medição PC em < 1,5ano,
< 1 anos ● fontanela abaulada ● RNC ● convulsão ● irritabilidade e recusa alimentar ● vômitos ● febre
> 1 ano
● febre
● fotofobia
● náuseas e vômitos
● rigidez de nuca/irritação meníngea
● cefaleia
● letargia 78% , sonolência, confusão mental ou outros sinais de HIC como paralisia de MOE
● rash petequial e purpuras (comum na sepse e no meningococo)
● papiledema ( abscesso, empiema, trombose venosa?)
ADULTOS (pelo menos 2 abaixo)
tríade: febre + cefaleia + rigidez
● FEBRE
● Cefaleia de forte intensidade
● ECG < 14
● rigidez de nuca
● náuseas, vômitos
* convulsões acontecem mais na lsiteira
* petequias e purpuras no meningococo
EXAMES DIAGNOSTICOS QUE PODE SER SOLICITADOS NA SUSPEITA DE MENINGITE
●-Punção do LIQUOR :
proteína, glicose, cultura com ATBiograma, GRAm
●-HEMOCULTURA
no entanto pode ter baixa sensibilidade se uso previo de ATB antes da coleta. Se identificar agente mesmo quando a cultura do liquor for negativa mas houver pleocitose liquorica, dá diagnóstico
● Hemograma
● HGT
● PCR
●-PCR liquor (e ELISA para HSV, VZV, EBV, Enterovirus, CMV)
●-PESQUISA FUNGOS no Liquor (com tinta nanquim que não cora o criptococo)
adicionais como utilidade acompanhamento:
● Ur, Cr (monitorar repercussão renal)
● eletrolitos (pelo vomitos)
comprovação diagnostica de meningite bacteriana se faz pelo(a)…..
punção lombar com coleta do liquor na presença de sinais meníngeos ou na ausência destes mas com febre persistente
- não realizar se HIC intensa, discrasia sanguínea com risco hemorragia ou infecção local pele
nos casos bacterianos agudos
●1) coloração turva ou purulenta
pela reação inflamatória e permeabilidade capilar junto com debris celulares de componentes do agente infeccioso
●2) Pleocitose/leucocitose com neutrofilia (> 70%)
* quadro inicial ou uso prévio de aTB pode ter predomínio de linfócitos.
●3) celularidade > 500 (predomino PMN)
pelo processo de migração de céls defesa após reação infamatória e liberação quimiocinas atrativas. EM RN > 32 e nas >3meses > 5
●4) proteínorraquia > 45mg/dL
pela exsudato intenso para LCS dada aumento da permeabilidade capilar mas tbm esta elevado na viral (geralmente < 150 viral)
●5) Hipoglicorraquia (< 40 OU < 60% glicemia sérica ou < 2/3 da glicemia sérica)
pelo processo inflamatório que diminui o transporte de glicose pelos tecidos inflamados como pela utilização maior nesses tecidos e pelo consumo bacteriano sendo normal nos casos virais
● 6) procalcitonina e ferritina elevadas ambas no Liquor
● 7) GRAM:
coco gram (+): pneumococo
coco gram (-) : meningogoco
bacilo gram (+) Listeria
bacilo gram (-): haemophilus
SE ACIDENTE DE PUNÇÃO, corrigir
subtrair 1 leucócito para cada 500 hemácias/mm3
subtrair 1mg ptn para cada 1000 hemácias/mm3
meningite temporalidade e parâmetros uteis na busca de etiologia
NÃO É UMA REGRA DEFINITIVA, MAS DÁ PISTAS
●< 10dias: aguda
geralmente vírus ou bactéria
●> 10dias: crônica
Geralmente fungo ou TB
Linfocitose
Hipoglicorraquia
Proteina aumentada na TB
ADA aumentada na tb
1-Celularidade (nml até 4cels)
a-neutrófilo é bacteriana (> 500 PMN)
b-linfócito é viral/TB/fungo ou inicio de bacteriana ou bacteriana após uso ATB
2-Glicose (nml >2/3 da sérica)
a) diminui na TB(<30), fungo,
c) bacteriana (<40)
c) normal na viral
3-Proteína
a) aumentada na crônica
(>150 na bacteriana, > 300 na TB
b) normal ou < 150 na viral
CONTRAINDICAÇÃO para punção liquorica
RISCO ALTO DE HERNIAÇÃO/ SINAIS DE HIC :avaliar TC antes se possível mas não atrasar terapêutica
● Déficit focal (paralisia facial, plegia, deficit visual) ● papiledema (abscesso, empiema, trombose) ● rebaixamento nível de consciência ● convulsão na ultima semana ● imunodeprimidos ● trombocitopenia ou diátese hemorrágica ● suspeita de abscesso/massa IC ● Infecção no local da punção ● vômitos por possível HIC ● Insuficiencia respiratorai aguda
Para quem e o que indicar como antibioticoprofilaxia meningite?
casos de:
●1) MENINGOCOCO e HAEMOPHILUS em até 48h após contato em PORTADORES ASSINTOMÁTICOS
●2) pacientes caso indice que foram tratados com outro ATB que não CEFTRIAXONE para Neisseria
RIFAMPICINA 600mg 12/12h (2dias) escolha
Ou
CIPROFLOXACINO/CEFTRIAXONE**
(Cipro 750mg DU; Ceftriaxone 250mg IM DU)
** GESTANTES: DOSE UNICA
QUEM SÃO:
●1.Contactantes familiares e íntimos >5d/semana (prolongado)
●2.Contactantes escolares
●3. Profissionais de saúde expostos a secreções respiratórias ou fundoscopia ambos sem mascara cirúrgica
●4. criança com < 5 anos além do caso índice que não esteja vacinada ou outro imunodeprimida (se meningite foi por HAEMOPHILUS = rifampicina 1x/dia por 4 dias)
●5. mesmo alojamento nos últimos 5 dias
duração tto meningite E RESPSOTA A TERAPIA
●7-10 dias para meningococo e Haemophilus
●14 dias para pneumococo ou S.aureus
●3 semanas para Listeria, Klebsiella, Pseudomonas, bacilos gram-negativos
AVALIAR RESPSOTA A ATB ● febre dura 3-5d apois inicio se persistir avaliar complicação IC, infecção hospitalar ou alguma pericardite ou artrite dai ncessidade de avalair hemograma, PCr, nova hemocultuira, RX, urocultura. REpetir a Punção se não melhora apos 3-5d de inicio de aTB ● Avaliar uma TC se - deficit focal ao longo do ttratamento - convulsões > 3d apos iniico do tto - persistência da febre
complicações da meningite
● Abscesso cerebral : levanod a deficit motor
● Trombose ou hemorragia
● HIC e hidrocefalia
● isquemia *
● paralisia de NC (geralmente por inchaço e compressão do nervo ou inflamação ao redor nervo)
● artrite (nos casos disseminados por meningo)
● pericardite e derrame (idem)
*convulsões > 72h do tratamento estão associadoa a alguma sequela neurologica por complicação cerebrovacular
Tratamento da meningite bacteriana aguda
MOV
● acompanhar dist eletrolíticos que podem piorar ou causar edema cerebral como SIADH (Na < 130) monitorando DU e restringindo fluidos
● HV com SF ou RL se sinais de desidratação ou choque evitando sobrecarga para manter perfusão adequada
● DEXAMETASONA 10mg IV
(0,15mg/kg por dose IV 6/6h por 4d se pneumococo)
(do contrario, administrar apenas 1ª dose) 20 minutos antes do inicio ATB ou imediatamente após
–> papel na modulação da repsosta inflamatoria pela ação do ATB que liberara produtos bacterianos para assim diminuir sequelas especialmente auditiva
–> Acrescentar RIFAMPICINA nos casos de pneumococo em tto com vancomicina, pois o uso concomitante de corticoide reduz a entrada da vancomicina no SNC
● Precaução de contato e de goticulas para Pneumococo e Haemophilus até pelo menos 24h de aTB eficaz
● SSVV e exame neurológico
● ATB:
CEftriaxone/ cefotaxima
+/-
Vancomicina (pneumococo resist a penicilina)
+/-
Ampicilina (listeria)
+/-
CEftazidima (se pseudomna)
OBS.: meropenem tem boa atividade contra pneumococo resistente a penicilina e contra listeria
● anticonvulsivante : diazepam IV —> se não cessar em 5min –> fenitoína IV + SF0,9%
● controle da Temperatura para não piorar edema
● Controle da HIC se presente
** elevação da cabceira
**manitol 20% 0,5-1g/kg IV (2,5-5mL/kg) se necessário até 4/4h
**Furosemida 20-40mg IV 6/6h
AVALIAR ESPOSTA A TERAPIA
por meio da melhora do liquor
● repuncionar apos 48h nos caso de S.aureus ou que não apresente melhora após 48h de tratamento
● repuncionar apos 24-36h por pneumocooc
qual definição de meningite asséptica
paciente com sintomas compatíveis com irritação meníngea mas com cultura do liquor negativa apesar da pleocitose característica e MESMO SEM TER USADO ATB PREVIAMENTE DA CULTURA. Este termo é designado como sinônimo para meningite viral e fungica ou malignidade como leucemia e linfoma ou mesmo para sarcoidose
qual definição de encefalite
qual definição de mielite
●inflamação do parênquima cerebral geralmente febre, cefaleia, nausea, vomitos associada a alguma alteração neurológica: alteração do estado mental, alteração comportamental, desordens do movimento ou linguagem, déficit motor ou sensitivo, vonculsão
●inflamação da medula espinhal manifesta por fraqueza, disfunção vesical, paralisia flácida e diminuição dos reflexos
