Sepse Flashcards
Definição (JAMA, 2016):
Disfunção orgânica resultante de uma resposta desregulada do organismo a infecção
Epidemiologia (Saraiva, 2015):
Incidência +750 mil casos/ano. Mortalidade de 20% na Sepse grave e 40-70% no Choque Séptico. 10% das internações em UTI
Fatores de Risco:
Idosos, +Doencas cronicas, +Intervencoes, Imunossupressao, Resistencia bacteriana e +Virulencia
Etiologia (Saraiva, 2015):
Bactérias gram-positivas, gram-negativas, anaeróbias, vírus, micobactérias, fungos, protozoários, Superantígenos e Choque endotóxico
Fisiopatologia:
Toxina -> Ativação imuno-inflamatória -> cascatas de citocina -> dano induzido por leucócitos -> lesão endotelial difusa -> fatores pró-coagulantes -> CIVD -> hipoperfusão tecidual
+Síntese de óxido nítrico -> Vasodilatação periférica -> +Permeabilidade vascular -> Hipotensão -> Hipoperfusão tecidual -> Metabolismo anaeróbio -> Acidose, acidemia e hiperlactatemia
Classificação:
Sepse Grave e *Choque Séptico
*Choque distributivo
Sepse Grave (Dellinger, 2012):
Sepse + Disfunção orgânica (1+ órgãos) ou hipoperfusão tecidual
Critérios de Choque Séptico (Dellinger, 2012):
Sepse e 1+ (Hipotensão refrataria a reposição volêmica e Hiperlactatemia)
Síndrome da Disfunção Múltipla de Órgãos (MODS):
a
Quadro Clinico:
Febre, Agitação/Confusão, Sudorese, Taquicardia, Hipotensão e Oligúria
Exame Físico:
Alteração do status mental, Palidez, Taquicardia, Hipotensão, Pulso filiforme, Pele quente e seca, +TEC, Livedo, Hiperglicemia, Íleo paralítico e Edema
Exames Complementares:
HC, Tipagem, Prova cruzada, Coagulograma, 2x Hemoculturas, Urocultura, Função hepática e renal, Eletrólitos, Glicemia, Lactato sérico, Gasometria c/ lactato, Rx de tórax, US abdominal, TC abdominal e *beta-HCG -> VHS e Proteína C Reativa
*Mulheres
Critérios Diagnósticos:
Infecção confirmada ou presumida e 2+ crit. de SIRSS (T +38,3°C/-36°C; FC +90; FR +20 ou PaCO2 -32; Leuc +12000/-4000 ou Bastões +10%)
SIRSS + Foco infeccioso
Sequencia do atendimento:
Pulso -> perfusão -> pele -> PA -> classifica choque e gravidade -> monitoriza -> 2 acessos cateter jelco 14 ou 16 -> coleta -> SF 0,9% —> Noradrenalina 0,05-2mcg/kg/min
Tratamento:
SF 0,9% 30mL/kg seguida de RL, ATB empírico de amplo espectro e Controle do foco —> Noradrenalina 0,05-2mcg/kg/min —> Hidrocortisona 200-300mg/dia —> Epinefrina
Pressão venosa central -8:
Cristaloide
Pressão venosa central +12:
Avalia PAM
PAM -65:
Epinefrina EV
PAM 65-90:
Cristaloide
Saturacao venosa central -70%:
*Concentrado de Hemacias –SvcO2 -70%–> **Inotrópico
- Buscar manter Ht +30%
- *Dobutamina 5-20mcg/kg/min
Indicações de Concentrado de plaquetas:
Plaq -50.000 com sangramento ativo ou procedimentos;
Plaq -20.000
Se TAP ou TTPA +1,5x:
Plasma Fresco Congelado
Controle glicêmico:
Insulina Regular em BIC
*Manter Glic 100-180
Profilaxia para ulcera péptica:
Ranitidina 50mg EV 8/8h ou Omeprazol 40mg EV 1x/dia
Tromboprofilaxia:
Enoxaparina 40mg SC 1x/dia
Inicio da contagem do tempo para pacote de 3h e 6h:
Assim que preencher critérios p/ SIRS
qSOFA:
“HAT” - Hipotensão, Alteração do status mental e Taquipneia
Deve-se pesquisar foco infeccioso em até:
2h
ATB na Sepse s/ foco aparente:
Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem —> Vancomicina
ATB na Sepse por Meningite:
Ceftriaxona —> Associa Ampicilina —> Vancomicina
ATB na Sepse por Pneumonia:
Ceftriaxona + Levofloxacino —> Meropenem —> Vancomicina
ATB na Sepse por Colecistite:
Piperacilina-Tazobactam ou Ampicilina-Sulbactam —> Meropenem
ATB na Sepse por Infecção intra-abdominal ou pélvica:
Piperacilina-Tazobactam ou Ampicilina-Sulbactam —> Meropenem
ATB na Sepse por ITU:
Levofloxacino ou Ceftriaxona —> Piperacilina-tazobactam —> Vancomicina —> Linezolida
Diagnóstico diferencial:
Pseudosepse: Pancreatite aguda, Cetoacidose diabética, TEP e IAM
Critérios para Sepse Grave:
PaO2/FiO2 -250 ou -200 c/ pneumonia, Hipotensão, Plaq -100.000 e INR +1,5, Hiperlactatemia, Bilirrubinas +2, Cr +2 e DU -0,5 por +2h
Hipoperfusão tecidual induzida pela Sepse (Dellinger, 2012):
Hipotensão induzida por infecção, Hiperlactatemia ou Oligúria
Definição (Dellinger, 2012):
SIRS + foco infeccioso presumido ou confirmado
SIRS (Bone, 1991):
2+ (T+38 ou -36, FC +90, FR +20 ou PaCO2 -32 e Leuc +12k ou -4k ou Bastões +10%)
Disfunção orgânica (JAMA, 2016):
SOFA 2+
Choque Séptico (JAMA, 2016):
Sepse associada a anormalidade circulatória e metabólica profunda o bastante para aumentar substancialmente a mortalidade
Focos infecciosos:
Meningite, Pneumonia, Endocardite, Cateter infectado, Colecistite, Perfuração abdominal, Obstrução intestinal, Abscesso renal, Pielonefrite, Prostatite e Celulite
Início da ATB empírica:
Iniciar em ate 1h —> Antibiótico especifico
ATB na Sepse por infecção de pele:
Penicilina ou Cefazolina —> Meropenem —> Vancomicina
ATB na Sepse por infecção em sítio de inserção de dispositivo:
Vancomicina
Controle do foco infeccioso:
Drenagem, Debridar tecidos necróticos, Retirar cateter ou sonda infectada
Metas nas primeiras 6h
PVC 8-12 ou 12-15 se IOT, SvcO2 +70%, PAM +65, Lactato normal, TEC -3s, US seriado e DU +0,5
a
a
Fatores de risco para resistência bacteriana:
Uso recente de
antibióticos, doentes institucionalizados e ambiente hospitalar
Momento da coleta da primeira Hemocultura:
Antes do inicio do antibiotico
Exames laboratoriais para acompanhamento:
VHS e Proteína C Reativa
Indicações de Controle Glicêmico (Saraiva, 2015):
2+ Glic +180
Monitorização durante Controle Glicêmico:
Glicemia capilar 1/1h ou 2/2h
Indicações de Corticóide:
Necessidade de doses crescentes de noradrenalina e Suspeita de Insuf. Adrenal Aguda
Indicações de Tromboprofilaxia:
Sepse grave e Choque séptico
Indicações de Concentrado de Hemácias:
Hb -7 ou SvcO2 -70%
Pacote de 3h (Dellinger, 2012):
Dosagem do Lactato, Culturas, Reposição volêmica e ATB
Pacote de 6h (Dellinger, 2012):
Vasopressor se hipotensão refratária, Inotrópico se SvcO2 -70%, PAM+65, PVC 8-12, Diurese +0,5 e Repete Lactato
Escore de Gravidade:
qSOFA
qSOFA 2+:
Maior risco de óbito ou permanência +3d em UTI
Critérios Diagnósticos (JAMA, 2016):
SOFA 2+
SOFA:
GCS, PaO2/FiO2, PAM, Uso de vasopressores, Plaq, Bilirrubina, Cr e DU
Critérios de Choque Séptico (JAMA, 2016):
Uso de vasopressor p/ PAM+65 e Lactato +2mmol ou +18mg/dL refratário a reposição volêmica
Reposição volêmica:
SF 0,9% 30mL/kg, 4-6L nas primeiras 6h
