Selección y Administración de Productos Sanguíneos Flashcards
Selección y Administración de productos sanguíneos
El sistema ABO fue el primero en descubrirse. Fenotipos A, B, AB y O. Azúcares unidos a sustancia H consistente en L-fucosa. A por n-acetil galactosamina y B por O-galactosa. Fenotipo Oh (Bombay) ausencia de sustancia H.
El sistema Rh es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis. Es necesaria la exposición al antígeno para producir el anticuerpo. Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto. Fenotipo Rhnull (ninguna proteína) se asocia a estomatocitosis, anemia hemolítica.
Los anticuerpos asociados a hemólisis intravascular son anti-A, anti-B, anti JKa y anti-Jkb.
Las pruebas cruzadas se deben realizar siempre, a menos que sea una urgencia. Hay posibilidad de reacciones a pesar de un resultado compatible. PCM: la + importante. Suero del receptor cl eritrocitos del donador. pcm: suero del donador con eritrocitos del receptor.
En la prueba de Coombs directa se buscan los ac ya unidos al eritrocito. En la prueba de Coombs indirecta se buscan los ac libres en suero. Se cultiva con eritrocitos con el ag que se está buscando.
Transfusion sanguínea
Las indicaciones para transfundir eritrocitos son controversiales.
Las fracciones de la sangre que se usan se dividen en paquete globular, concentrado plaquetario y plasma fresco congelado.
Sangre total: Es la recolectada de un donador. 450 ml sangre + 63 ml de anticoagulante. 36-44°/o Hto. Almacenamiento 1-6oC
• Indicaciones: Exanguinotransfusión en RN, IR o IH avanzada y sangrado activo con pérdida >25°/o volumen sanguíneo.
• No tiene plaquetas ni granulocitos, ni factores V y VI11. La inmensa mayoría de la sangre debe fraccionarse a sus componentes. El plasma NO tiene factor VI1por lo que es inútil en hemofilia. Se almacena a 4o. El plasma excedente debe procesarse para obtener derivados como lgG, albúmina y factor VIII.
• Cada px tiene un nivel de Hb debajo del cual habrá falla orgánica por falta de 02.
• Sangrado agudo en adulto de 70 kg:
o Grado I: <15°/o, 750 ml. No transfundir excepto si hay anemia previa, insuficiencia cardiaca o enfermedad respiratoria.
o Grado 1: 15-30°/o, 800-1500 ml. Dar cristaloides.
o Grado lii: 30-40°/o, 1500-2000 ml. Cristaloides y eritrocitos.
o Grado IV: >40°/o, >2000 ml. Reemplazo urgente incluyendo eritrocitos.
Paquete globular
Extraído de 200-250 de plasma de sangre total. Almacenamiento 1-6oC, Hto 70-80°/o. Hasta por 3-5 días.
• Según la NOM la indicación es: Anemia sintomática independiente de la Hb.
• Indicaciones: Anemia normovolémica en la que se requiere aumento de la masa de
eritrocitos: Anemia crónica por insuficiencia renal, las neoplasias o anemia aplásica
• Recomendaciones para la transfusión
del paquete globular: Transfundir a
través de un filtro (130-170 micras) o
microfiltro (30 micras), no mezclar excepto con solución salina, transfundir en <4 horas, prevenir reacción febril y transmisión de enfermedades virales, filtros de leucorreducción (cuando ya han habido reacciones transfusionales ).
• El paquete globular se utiliza en tx de todos los px con una masa eritrocitaria baja, anemia crónica, arregenerativas. Con cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas agudas como la sangre total. Las soluciones en las que se conservan los eritrocitos tienen citrato para secuestrar el Ca e inhibir la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos.
• La vida media en refrigeración es de 35 días (tiene adenina, citrato y dextrosa). El paquete globular debe tener un Hto <80°/o.
• Lesiones de almacenamiento incluyen la fuga de K intracelular, aumento de amonio, disminución de pH, disminución en la capacidad de deformación del eritrocito. El 2,3 DPG disminuye (desviación a la izquierda), dificultando la liberación de O a los tejidos, normalizándose a las 24 horas.
• Se pueden transfundir 4 paquetes globulares en <4 horas en un px joven sin compromiso cardiovascular. Transfusión masiva es >3 litros a 1OO ml/min o reemplazo de un volumen sanguíneo en <24 horas. Se recomienda usar calentadores de sangre.
• No se deben dar soluciones glucosadas por la misma vía pues causa hemólisis ni soluciones con Ca por la formación de coágulos.
• Situaciones especiales: Cuando no hay tiempo para pruebas de compatibilidad se debe transfundir 0-. En trauma, aneurisma roto, hemorragia intra-operatoria, sangrado GI masivo.
• Por cada paquete de eritrocitos el incremento esperado en un px de 70 kg es de: 1 g/dl hb, 3-4°/odel Hert.
• En el pediátrico 8 ml de eritrocitos/kg incrementan: 1g/dl de hb o 3-4°/ode hct.
Paquete globular desleucocitados: o leucorreducidos
Más del 85°/odel volumen original de eritrocitos; muy pocos leucos.
• Usos: Prevenir recurrencia de reacción febril no hemolítica, prevenir sensibilización por antígenos HLA y prevenir riesgo de transmisión viral de VIH o CMV
• Para el primero necesita leucocitos < 5 x 1Oa leucocitos
• Para los últimos dos necesita leucocitos < 5 x 106 leucocitos (de preferencia < 1 x 106
leucocitos)
Plaquetas (selección y administración de productos sanguíneos)
Indicaciones: Prevención y tx de sangrado en trombocitopenia no inmune (aquella por anemia aplásica o secundaria a QT) o disfunción plaquetaria. Profilaxis en px hospitalizados con <10,000 sin sangrado o <20,000 con sangrado mucocutáneo. Factores que aumentan riesgo hemorrágico: Fiebre, sepsis, hipotensión, esplenomegalia, medicamentos.
• C.I: PTI, PTT o CID. Como profilaxis de transfusión masiva o cirugía cardíaca.
• Reacciones adversas: Fiebre (debe tratarse con acetaminofeno, NO AAS), escalofríos, reacciones alérgicas, transfusiones frecuentes provocan inmunización con antígenos
HLA1, contaminación y proliferación bacteriana (porque se almacenan a temperatura ambiente)
• 1 concentrado eleva 7500 plaquetas/microlitro a la hora y 4000 a las 24 horas.
• Se almacenan hasta 5 días en agitación continua a 22 C. La fiebre, sepsis, hipotensión, esplenomegalia y medicamentos pueden aumentar el riesgo de sangrado en un px con
trombocitopenia.
• Se indican solamente cuando hay <10,000. Si hay <20,000 se queda en observación
(transfundir si hay sangrado mucocutáneo ). El px debe tener >50,000 en procedimientos de punción lumbar, anestesia epidural, endoscopía con biopsia, catéter vascular, biopsia transbronquial, hepática o laparatomía.
• El px debe tener >100,000 en cirugías en sitios críticos (ojos y cerebro), laparotomía exploratoria, toracotomía etc. El px politraumatizado y con trauma a SNC deben tener >100,000.
• La dosis indicada: 1 unidad de CP por cada 1O kg de peso.
• Plaquetar Rh- a mujeres Rh- en edad reproductiva. Idealmente deben ser
ABO-compatibles, pero no es indispensable.
• Estado refractario a plaquetas: No beneficio hemostático ni aumenta cuenta plaquetaria.
falta del incremento esperado en 2 ocasiones consecutivas. Puede ser por anticuerpos
anti-HLA, incompatibilidad ABO, auto-ac plaquetarios y ac dependientes de drogas. Se
Transfusión masiva
<50 X 109/L
utilizan plaquetas HLA compatibles.
Plaquetoféresis
Tiene plaquetas, leucocitos y plasma. Libre de eritrocitos, reducido en leucocitos
Eleva la cuenta 30,000 a 60,000 x 109.
• Mismas indicaciones que los concentrados: Px con estado refractario. Prevenir aloinmunización (pacientes programados a trasplante o que requieren transfusiones crónicas)
• Equivale a 6 concentrados plaquetarios. Tiene menor riesgo de aloinmunización que el concentrado y transmisión viral.
Plasma fresco congelado
se conserva a -18o hasta por un año. 1 unidad tiene 200 UI de cada factor de coagulación.
Indicaciones
• Se usa para corregir deficiencias conocidas de los factores de coagulación (1, V, VII, X y Xl) secundaria a hepatopatía, CID, transfusión masiva o restitución masiva de volumen con sol cristaloides o coloides • Px con deficiencia congénita de V o VI (no hay concentrado de estos factores)
• Reemplazar plasma retirado por plasmaféresis en PTT o SHU
• Para revertir los efectos cumarínicos • TxCID
Contraindicaciones
• No usar como expansor de volumen
• No usar como fuente de proteínas para corregir deficiencia nutricional
Efectos adversos
• Sobrecarga de volumen (niños, ancianos, px con IC)
• Mismo riesgo de transmitir infecciones (excepto CMV porque se encuentra en los
leucos)
• Reacción alérgica
• Edema pulmonar no cardiogénico
Se dan 20 ml/kg/24 horas si hay hemorragia por deficiencia de algún factor, hemorragia con TP, TTP o INR prolongado o hemorragia con transfusión masiva sin resultados de lab.
5-8 ml/kg para revertir los efectos cumarínicos.
Crioprecipitado
Si descongelamos el plasma fresco congelado a 4o por 1 día se forma un crioprecipitado. Este crioprecipitado tiene factor I, VIII, factor vW y Xlii. Una vez descongelado se debe administrar en <8 horas. Dosis de 1/7-1Okg de peso.
Debe ser compatible con sistema ABO
Se indica en hemofilia A, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, enfermedad de Von Willebrand, goma de fibrina, CID con fibrinógeno <100, deficiencia del factor Xlii, sangrado por uremia
Concentrado del Factor VIII
utilizado en hemofilia A moderada a grave, si hay inhibidores de bajo título contra el factor, tx profiláctico en procedimientos quirúrgicos, tx de sangrado activo
- Pureza intermedia: 1-10°/o es FVlll, contiene fibrinógeno y otras proteínas
- Pureza alta: 90°/o es FVlll, antes de que se le agregue albúmin
Albúmina (selección y administración de productos sanguíneos)
No transmite enfermedades virales
Se indica en px con hipovolemia + hipoproteinemia, y en px sometidos a plasmaféresis (restituye el plasma).
No requiere filtros ni pruebas cruzadas
EA de la transfusión
Aparecen en el 20°/o de los pacientes. Se dividen en inmunes y no inmunes y agudos y crónicos.
-+ Con excepción a la reacción urticaria! alérgica y reacciones febriles no hemolíticas todas las demás son fatales y requieren tx urgente
-+ Paciente anestesiado: hipotensión y sangrado incontrolado
-+ Paciente consciente: reacción hemolítica grave
-+ Reacciones febriles y alérgicas
+ Fiebre: suspender transfusión y administrar antipirético (acetaminofeno)
+ Alergia: administrar antihistamínico (clorotrimeton)
+ Reiniciar la transfusión una vez se descartó la incompatibilidad mayor de los
gpos sanguíneos. Aquí no se cambia la unidad transfusional para no exponer al
receptor a transmisión de agentes virales
-+ Complicación no inmunológica más grave: transmisión de agentes infecciosos
-+ Otras son sobrecarga de volumen sanguíneo y reacción hemolítica retardada (rx
anamnesica por aloinmunizacion previa, se manifiesta 1-2 semanas post transfusion, resulta en falta del incremento de Hb, ictericia, fiebre de bajo grado, Coombs directo +)
-+ Pacientes con inmunodeficiencia grave existe riesgo de desarrollar EICH
+ Prevención: irradiar todos los productos sanguíneos administrados
Complicaciones de la transfusión sanguínea por unidad:
VIH 1 caso en 4.3 millones. VHC 1 caso en 2 millones. VHB 1 caso en 282,000. Prueba de NAT para ac nucleicos virales.
Reacción hemolítica fatal 1 caso en 250,000-1 millón.
La infección por CMV es la más común por transfusión
Hemoféresis
Se sustrae el tejido sanguíneo y se separan los componentes que se necesitan por medio de fuerza centrífuga y se devuelve el resto de componentes mezclados son solución salina o albúmina al 5°/opara reponer el volumen extraído
Eritrocitoféresis: para recolectar unidades de glóbulos rojos para su transfusión y casos graves de drepanocitosis. Expone al receptor a menor riesgo de infecciones adquiridas. Solo se puede hacer cada 4 meses, seguido de reposición de hierro al donador
Plaquetoféresis: Recolección de plaquetas en cantidad mínima de 3 x 1O” por procedimiento (equivale a 6 concentrados plaquetarios). Las mujeres son mejores donadoras que los varones porque tienen Hto bajo. Los concentrados están desleucocitados y son útiles en px elegibles para trasplante, inmunosuprimidos, han sufrido al menos 2 reacciones febriles transfusionales o requieren apoyo transfusional crónico. El receptor incrementa al menos 30,000 plaquetas con cada transfusión. Plaquetoferesis terapéutica en pacientes con trombocitosis esencial.
Plasmaféresis: usado cuando hay gran cantidad anormal de una proteína en el espacio intravascular. Indicado en Sd de Waldenstrom, Guillian Barré, miastenia gravis, LES, PTT. No es muy útil en enfermedades causadas por lgG, solo por lgM. El volumen intravascular se repone con una solución de albúmina humana al 5o/o de manera isovolumetrica para prevenir sd de desequilibrio. En el caso de PTT se debe reponer con plasma fresco congelado (porque contiene la enzima metaloproteasa de vWf, ADAMTS 13)
Leucoféresis: padecimientos con leucocitosis. LGC (granulocitoferesis) y LLC (linfocitoferesi) también se les debe dar QT También se puede usar para darle dosis masivas a pacientes con neutropenia grave.
Recolección de células progenitoras de sangre periférica: sangre periférica tiene 0.01 a 0.1°/o de células hemo progenitoras (células parecidas a las de la MO por su potencial hematopoyético). Aumenta si se da G-CSF subcutánea. Se pueden transfundir a un px acondicionado (mielo e inmunosuprimido) o ser criopreservadas para el px del que se retiraron.
Complicaciones de la hemoféresis: más común es hipocalcemia con parestesias peribucales (por entrada de citrato de sodio como anticoagulante cuyo MA es secuestrar calcio). Otras son en los donadores de cél progenitoras de SP por la administración de GSCF (mialgias, artralgias, cefalea, cuadro gripal). Hemorragia, trombosis, hemólisis mecánica, falla del equip, hipotensión, edema de miembros inferiores, urticaria, anafilaxia
Transplante de células progenitoras hematopoyéticas
Las células progenitoras hematopoyéticas pueden restablecer la hematopoyesis después de una terapia mieloablativa. Se obtiene de sangre periférica, médula ósea, cordón umbilical o placenta. En SP se estimula la producción de CPH con G-CSF.
Los trasplantes pueden ser autólogos (células de uno mismo), alogénicos (células de otro individuo, HLA idéntico o haploidéntico) o singénico (células de un gemelo idéntico).
Proceso: Condicionamiento con quimio, infusión celular, aplasia, prendimiento y reconstitución inmune.
Trasplante autólogo: cuando la quimioterapia destruye la MO y no hay familiar o donante compatible. Se obtiene antes de la quimioterapia y se reinfunden posterior a la misma.
Útil en linfomas, leucemias, neoplasias sólidas y mieloma múltiple, LES, EM
Trasplante alogénico: Células de un donador sano o sangre de cordón umbilical. Además de la QT se le agrega el efecto del injerto contra tumor. La desventaja es que rquiere compatbilidad especial; no resulta indispensable compatibilidad de grupos sanguíneos pero sí de HLA El receptor debe estar condicionado con quimio o radioterapia para inhibir el rechazo inmune y destruir la MO enferma. Son necesarios los antimicrobianos como profilaxis y un régimen mrnunosupresor.
Útil para restituir hematopoyesis post quimio o radiación, provocar efecto injerto vs leucemia, remplazar tejido hematológico o inmune enfermo.
enfermedad injerto contra huésped
Profilaxis ciclosporina y metotrexato. Tx. Ciclosporina, esteroides, talidomida, rituximab o alemtuzumab.
Factores de riesgo: disparidad HLA, donador sin parentesco, edad avanzada, alosensibilización del donador a antígenos HLA, géneros distintos, injerto no irradiado, régimen de inmunosupresión incompleto.
Clínica: esclerodermia, liquen plano, queratoconjuntivitis seca, trastorno de motilidad del tubo digestivo, pérdida de peso, infecciones y miositis.
A 1 año la mortalidad en emparentados es 20-30°/ oy en no emparentados de 50°/ o.
