Neoplasias mieloproliferativas

Question 1

Leucemia Granulocítica Crónica

Answer 1

Enfermedad mieloproliferativa clonal caracterizada por la
presencia del cromosoma Filadelfia (CrPh) de la célula madre pluripotencial que afecta a las células mieloides, eritroides y megacariocíticas. El cromosoma se asocia al gen de fusión BCR-ABL, que da origen a la oncoproteína p21 O con actividad de cinasa de tirosina. Causa descontrol de señales para proliferación, adherencia de la matriz extracelular y reducción de la apoptosis. 20°/o de casos de leucemia en adultos y de mal pronóstico en niños. Edad mediana de diagnóstico a los 50 años (en México 38-39). La etiología es desconocida. H=M.
T (9:22) (q34:q 11).

Question 2

Fisiopatogenia de leucemia granulocítica crónica

Answer 2

Primera fase/Fase crónica en el 85°/o de los px. Fase aguda/Fase acelerada. Fase blástica/Fase terminal (semejante a un cuadro de leucemia aguda). Idiopática.

Question 3

CC leucemia granulocítica crónica

Answer 3

40°/o pueden estar asintomáticos al dx. Síntomas iniciales son astenia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula y diaforesis nocturna, sangrado anormal. Manifestaciones relacionadas a la esplenomegalia como dolor en hipocondrio izquierdo, sensación de plenitud posprandial y distensión abdominal. Poco frecuente dolores óseos, hemorragia, gota y litiasis renal.
E.F Esplenomegalia (80-90°/o), palidez, púrpura, hepatomegalia (~ de los px).

Question 4

Laboratorio (Biometría) de leucemia granulocítica crónica

Answer 4

Leucocitosis (50 mil a 200 mil), aumento de eosinófilos y basófilos. Trombocitosis de 1,000,000 de plaquetas /mm3 o trombocitopenia (etapa avanzada), anemia normo-normo, reticulocitos normales o aumentados, anisocitosis leve.

Question 5

Laboratorio (Química) de leucemia granulocítica crónica

Answer 5

Reducción de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria que a menudo es de cero. Función fagocítica normal. Incremento de la 812 y su capacidad de transporte.

Question 6

Laboratorio (Médula ósea) de leucemia granulocítica crónica

Answer 6

Hipercelularidad con poco tejido graso y con predominio de serie granulocítica (alta relación mieloide/eritroide ).

Question 7

Fase crónica de Leucemia granulocítica crónica

Answer 7

células mieloides con blastos
.5-10°/ o, mielocitos, metamielocitos y bandas 40°/ o,neutrófilos segmentados 35°/o y promielocitos 4o/o.Aumento en megacariocitos y fibrosis medular en10-15°/ ode los casos. Etapa inicial/Benigna

Recuento leucocitario desde 50,000 hasta 200,000. Predominio de mielocitos y aumento de eosinófilos y basófilos.

Question 8

Fase acelerada de leucemia granulocítica crónica

Answer 8

Blastos >10°/o en MO, anemia,
además de basofilia, eosinofilia y trombocitopenia,
aumento de esplenomegalia. Eritroblastos.

Aumento en cuenta de basófilos >20%, trombocitopenia <1000000/ml, Aumenta en cuenta de eritroblastos circulando
Aumento en la proporción de blastos
>5% en sangre periférica y >15% en MO.

Question 9

Crisis/Fase blástica de leucemia granulocítica crónica

Answer 9

Aumento de FA L. Más de 30°/o de blastos que en 60 a 70°/o de los casos son mieloidesy en el restante 20 a 30°/o son de tipo linfoide. Ya parece leucemia aguda.

Aumento del % de blastos, >30%
Trombocitopenia y micromegacariocitos Anemia con poiquilocitosis, anisocitosis y .’
arusocrorma.
Mayor# de eritroblastos en sangre periférica.

Question 10

Laboratorio (citogenética) de leucemia granulocítica crónica

Answer 10

Se debe encontrar el CrPh t(9;22)(q34,q11) en el 90°/o de los casos es visible en cariotipo. El 10% restante se encuentra en FISH o PCR y se denomina CrPh
silencioso. Otras alteraciones son trisomía 8(+8) o un segundo cromosoma Filadelfia.

Question 11

Evolución y pronóstico de leucemia granulocítica crónica

Answer 11

5°/o el primer año después del diagnóstico, 12% el segundo año y luego 22.5°/o por año durante los siguientes 8 años. Fase crónica: 3-5 años.
Datos de mal pronóstico: Edad mayor a 60 años, tamaño de bazo, recuento de plaquetas y porcentaje de blastos circulantes y más daño en el cr filadelfia, sexo masculino.

Question 12

Datos de crisis blástica (LGC)

Answer 12

Esplenomegalia progresiva, leucocitosis, basofilia, anemia progresiva y trombocitopenia en menos de 1 año sugieren manifestada en leucemia aguda, hepatoesplenomegalia importante, fiebre, dolor óseo, infecciones, hemorragia, sd de leucostasis. En el 70-80°/oes crisis de tipo mieloide, 20°/o es linfoide.

Question 13

Criterios de remisión de LGC

Answer 13

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Question 14

Tx leucemia granulocítica crónica

Answer 14

Los principales objetivos son la remisión hematológica, molecular (PCR en tiempo real con BCR-ABL indetectable) y citogenético (cariotipo con CrPh negativo).
• Busulfán y la hidroxíurea: Reducen leucocitosis, pero no remiten más ni previenen fase blástica y el busulfán produce fibrosis pulmonar a largo plazo.
• El interferón a: útil en la fase crónica de la enfermedad índice remisión hematológica y citogenética.

IMITIMAB ES ELECCIÓOON #1 línea, son inhibidores de la cinasa de tirosina. Ayudan en fase crónica e inducen remisión citogenética completa en el 50°/o. Los dos últimos solo en resistencia o intolerancia al primero

Trasplante alogéníco de progenitores hematopoyétícos: Único tratamiento capaz de curar la enfermedad. #3 opción en la fase crónica. Se usa en casos resistentes a todo.
• Tx. Fase blástica: Tipo mieloide en la fase blástica son citarabina, adriblastina, hidroxiurea y 6 mercaptopurina. Tipo linfoide, la respuesta es un poco mejor, combinación de vincristina y prednisona.

Question 15

Neoplasias mieloproliferativas

Answer 15

Son trastornos proliferativos clonales originadas de las células hematopoyéticas pluripotenciales y afectan las 3 líneas celulares. Policitemia vera, trombocitosis esencial, mielofibrosis primaria y leucemia granulocítica crónica.

Question 16

Policitemia vera

Answer 16

1, proliferación anormalmente elevada de células madre pluripotenciales que da hematopoyesis clonal de las 3 líneas celulars con predominio de hiperplasia eritrroide

Hay pérdida de factores inhibidores normales por mutación de V617F del
gen JAK-2 en el 95°/ode las veces, que hace a las células hipersensibles a factores de crecimiento como la eritropoyetina y formar colonias sin estímulo

La mediana de edad de dx es 60 años. 2H:1 M. Caucásicos y judíos asquenazí.

Question 17

CC policitemia vera

Answer 17

síntomas secundarios al aumento de la cantidad de células de la sangre como cefalea, astenia, mareo, alteraciones visuales (escotomas), disnea, prurito en la piel después de bañarse, diaforesis, pérdida de peso, tienen dolor epigástrico (mayor secreción gástrica por histamina sec a la basofilia). Gota. Eritromelalgia es un dolor ardoroso en pies y manos, acompañado de eritema, palidez o cianosis y es causado por las complicaciones trombóticas microvasculares (principal causa de morbimortalidad). EF. Px delgados (por estado hipermetabólico), plétora facial, inyección conjuntiva! y cianosis en la piel y mucosas, 66°/ocon esplenomegalia y HTA, mitad tiene hepatomegalia.
• Complicaciones: Angina de pecho, trombosis o hemorragia (30-40°/o por trastorno de plaquetas), plétora facial y esplenomegalia.

Question 18

LABS Policitemia Vera

Answer 18

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Question 19

Clasificación policitemia

Answer 19

Policitemia vera o primaria: Enfermedad de célula madre hematopoyética (origen clonar), se aumenta la producción de todas las líneas celulares

• Policitemia secundaria: Complicaciones de enfermedades (hemoglobinopatías con afinidad al 02 aumentada o enf pulmonar con hipoxemia denominados como fisiológicamente apropiados, los inapropiados son por tumores productores de eritropoyetina como hepatoma), solo aumentan eritropoyetina (Línea roja).
• Policitemia reactiva/policitemia del estréslespurialsd de Geisbock: Disminución del volumen plasmático con masa eritrocitaria normal/elevada y eritropoyetina normal.

Question 20

Evolución policitemia vera

Answer 20

La fase tardía en el 25°/oocurre una disminución de la eritropoyesis y mielofibrosis.
• Anemia: Aparecen dacriocitos en sangre periférica, posible def de hierro por flebotomías
• Leucocitosis: Cuadro leucoeritroblástico. Esplenomegalia progresiva. Fibrosis en MO.

Question 21

Pronóstico policitemia vera

Answer 21

Si no se trata el px, muere antes de dos años por trombosis o hemorragia, los individuos más jóvenes que reciben tx, las principales causas de defunción son fenómenos trombóticos, aparición de enfermedad maligna hematológica y no hematológica, hemorragia y mielofibrosis.

Question 22

Tx policitemia vera

Answer 22

El único curativo es el trasplante de células hematopoyéticas.
• Flebotomía: Suprime eritropoyesis induciendo deficiencia de hierro, reduce el volumen sanguíneo y el de la masa eritrocitaria a cifras normales. Incrementa las posibilidades
de mielofibrosis y complicaciones trombóticas.
• Quimioterapia: Hidroxiurea es el mielosupresor + usado. Busulfán en px de edad
avanzada (puede causar fibrosis pulmonar). lnterferón a2 (E.A mialgia, cef). Anagrelida. • Tx. Antítrombótíco; Aspirina a dosis bajas en px con antecedentes de trombosis o
enfermedad cardiovascular, junto con el tx citorreductor. #2 Clopidogrel o ticlopidina. • Otros: peginterferón (a2b se ha visto que disminuye V617F del JAK2 en el 90°/o).
Sangrías isovolumétricas, reposición del volumen retirado con solución salina o Hartman para causar hemodilución.

Question 23

Trombocitosis escencial

Answer 23

Es un trastorno mieloproliferativo de origen clonal de las células pluripotenciales en línea de megacariocitos y plaquetas, aunque afecta a todas las células sanguíneas. Se desconoce la causa. 50 a 70 años. H=M. Las plaquetas tienen alteraciones morfológicas, bioquímicas y funcionales, disminución o ausencia de gránulos citoplasmáticos junto con alteraciones del tamaño y volumen plaquetario. Falta de respuesta a agregación plaquetaria a agonistas como ADP,trombina y colágena. El
#2 de IOS trastornos ViStOS.

Question 24

CC Trombocitosis escencial

Answer 24

Sangrados anormales por disfunción plaquetaria (tubo digestivo y mucosa nasal), trombosis (arterial), cefalea, vértigo y alteraciones visuales y eritromelalgia (destrucción celular que liberan citocinas y causan vasoespasmo; hay enrojecimiento doloroso en extremidades + en plantas de los pies). Puede haber datos de ataque isquémico transitorio o de infarto cerebral, isquemia coronaria, claudicación intermitente. En mujeres en edad reproductiva puede haber abortos espontáneos recurrentes y retraso del crecimiento fetal.

EF. Lo + común es esplenomegalia grado I (bazo percutible, no palpable). Signos de médula fibrótica y esplenomegalia.

Question 25

Dx Trombocitosis esencial

Answer 25

Se basa en criterios de exclusión. Hb y Hto normales. leucocitos normales y trombocitosis >1,000,000/μL. Frotis-Agregados plaquetarios con morfología normal. En el aspirado hay hiperplasia megacariocítica. Ausencia de cromosoma Filadelfia. ausencia de fibrosis medular, no hay causa de trombocitosis reactiva y mutación de JACK2V617VF en 50°/ o de los casos.

Question 26

Dx diferencial trombocitos esencial

Answer 26

Lo que cause trombocitosis secundaria (neoplasias mieloproliferativas como leucemia granulocítica crónica, mielofibrosis idiopática y policitemia vera), síndromes mielodisplásicos (anemia sideroblástica y síndrome 5q-) y trombocitosis reactiva (esplenectomía, def de hierro, hemólisis, infecciones, neoplasias epiteliales, ca metastásico, vincristina, enf autoinmune, etc).

Question 27

Necesidad de tx segun riesgo (trombocitos esencial)

Answer 27

• Riesgo alto: mayores de 60 años, antecedente de trombosis o hemorragia vinculada con la enferme­ dad, diabetes o hipertensión que requieren atención farmacológica.
• Riesgo bajo a moderado: menores de 60 años, sin an­ tecedentes de trombosis o cualquiera de las anoma­ lías de alto riesgo.

Question 28

Tx trombocitos esencial

Answer 28

Mejor opción en presentaciones agudas es la plaquetoféresis en px alto riesgo. Hidroxiurea, melfalán, clorambucilo, busulfán o pipobromán. lnterferón y anagrelida. Antiagregantes para evitar trombosis.

Question 29

Mielofibrosis / Metaplasia mieloide agnógena

Answer 29

} Mielofibrosis/MetaQlasia mieloide agnógena: Neoplasia mieloproliferativa de las células precursoras hematopoyéticas y se caracteriza por granulocitos inmaduros, precursores eritroides y dacriocitos en sangre periférica. Grados variables de fibrosis y esplenomegalia. Es el síndrome mieloproliferativo crónico menos frecuente. Afecta a mayores de 65 años. Es la neoplasia mieloproliferativa relacionada con mayor morbilidad y una menor expectativa de vida.

Question 30

Etiopatogenia de mielofibrosis

Answer 30

Se desconoce la causa. Puede ser de novo o posterior a un cuadro de PV o trombocitosis esencial. Hay proliferación fibroblástica intramedular por liberación del factor de crecimiento relacionado con las plaquetas (de los megacariocitos almacenados en gránulos a de las plaquetas). Formación de depósitos de colágena tipos I y 1, fibronectina, proteoglicanos, neoformación ósea, fibrosis reticulínica y dilatación de sinusoides en la médula ósea con hematopoyesis intrasinusoidal.

Question 31

CC Mielofibrosis

Answer 31

Inicio insidioso, reflejan 3 aspectos- Anemia (astenia, palidez, palpitaciones, disnea de esfuerzo y edema), estado hipermetabólico (febrícula, diaforesis y pérdida de peso) y esplenomegalia (dolor en hipocondrio izquierdo, distensión abdominal y plenitud posprandial). 25°/o son asintomáticos. EF: Esplenomegalia (90°/o de los px).

Question 32

Labs Mielofibrosis

Answer 32

Anemia normo-normo (80°/o de los px), en frotis hay anisocitosis, poiquilocitosis y dacriocitos, cuadro leucoeritroblástico (eritroblastos y células mieloides inmaduras, como mielocitos y metamielocitos). Puede encontrarse trombocitopenia o trombocitosis. Aumento de la OHL. El aspirado a veces no se puede obtener (punción seca) porque es difícil. La biopsia en fase inicial muestra hiperplasia eritroide, granulocítica y megacariocítica, fibrosis reticulínica y fibrosis colágena manifestada con tinción argéntica.

Question 33

Factores de mal pronóstico de mielofibrosis

Answer 33

Cariotipos complejos con más de tres anormalidades, más la trisomía 8, anemia, trombocitopenia, hepatomegalia, fiebre inexplicada y hemólisis notoria.

Question 34

Dx Mielofibrosis

Answer 34

Se basa en la existencia de fibrosis de la médula ósea que no es reactiva a una patología identificable, además de esplenomegalia, síndrome leucoeritroblástico y dacriocitos. La mutación V617F del gen JAK2 está presente en 50°/o.

Question 35

tx mielofibrosis

Answer 35

En la mielofibrosis la opción curativa es el trasplante de médula ósea. Se tiene que realizar lo antes posible. Ruxolitinib, inhibidor de JAK-2. Transfusiones, EPO, andrógenos y talidomida para tratar las citopenias. Controlar la esplenomegalia con radiación o qx si hay mucho dolor, quimioterapia con hidroxiurea, 2-clorodesoxiadenosina y alquilantes como el melfalán o la lenalidomida.

Question 36

Mediana supervivencia mielofibrosis

Answer 36

Después del diagnóstico es de cinco años; menos de 20°/o sobrevive más de 1Oaños.

Question 37

Causas de muerte mielofibrosis

Answer 37

infecciones, hemorragias, complicaciones posteriores a la esplenectomía y la evolución a LMA