Leucemias agudas Flashcards
Leucemia aguda
Proliferación neoplásica de cualquier célula del tejido hematopoyético, se clasifican de acuerdo con la célula de la cual se origina denominado blasto y hay dos grandes familias: Leucemia linfoblástica aguda (LLA) y leucemia mieloblástica (LMA).
Leucemia linfoblástica aguda
Enfermedad maligna caracterizada por proliferación descontrolada de células linfoides inmaduras que invaden la médula ósea bloqueando la hematopoyesis normal. Factores de riesgo: Sd Down, Sd Bloom y ataxia telangiectasia; radiación. Es la enfermedad hematológica pediátrica más importante y la neoplasia más común en menores de 15 años. Fallecimiento predominante en varones. En México es más común esta en adultos que la LMA.
Clasificación biológica LLA (morfológica)
L1 (típica, uniforme, menos indiferenciada, células pequeñas y poco citoplasma),
L2 (atípica, linfoblastos, nucleolos evidentes y menos diferenciados)
L3 (tipo Burkitt, células grandes, indiferenciadas, nucleolos notorios, numerosas vacuolas ).
Clasificación inmunológica LLA
Subgrupos inmunológicos: Pre-B temprano: 65°/o, CD1 O+ (antígeno común de la LLA, CALLA+)
. Pre-8: 20°/o, lg citoplásmica+ (cig+).
B madura o tipo Burkitt: (2°/o), CD19, CD22 e lg de superficie (sig+).
Pre-T: 13°/o, CD2+, CD3+ y CD?+
Clasificación OMS LLA
Leucemia/linfoma B, leucemia/linfoma B inespecífico y leucemia/linfoma B con anormalidades genéticas Ll
recurrentes.
Factores para el desarrollo de LLA
Expresión aberrante de protooncogenes, translocación cromosómica que dan genes de fusión y factores de transcripción alterados (TEL-AML 1) y la hiperdiploidía.
Cromosoma Filadelfia t(9;22)
LLA
produce la proteína de fusión BCR-ABL es común en la LGC pero en el 25°/o de las LLA en los adultos puede estar y 3°/o de los niños. Mal pronóstico. Presentan la oncoproteina p190.
Transcripción quimérica (LLA)
Fusión de factores de la t(12:21) es el TEL-AML 1 que inhibe la transcripción, es el de mejor pronóstico y en px con LLA CALLA+ y+ frecuente en niños.
Otra es la que compromete al gen de la proteína de la leucemia de linaje mixto (LLM) y ocurre en el 80°/o de los niños con LLA y leucemias secundaria a quimiotx
con inhibidores de la topoisomerasa 1(Ej. etopósido ).
Etiología LLA
Idiopática, tendencia familiar + en hermanos, exposición a
agentes mutágenos (radiación) o derivados del benceno, cloranfenicol, antineoplásicos alquilantes (ciclofosfamida), frecuente en px con trisomía 21, inmunodeficiencia, virus etc.
fisiopato LLA
El blasto es la célula anormal y se afecta la MO porque es invadido y reemplazado por estas células causando pancitopenia, puede infiltrar al bazo, gl e hígado.
Pronóstico de LLA
Checar tabla
CC LLA
El síntoma más común es fatiga o debilidad (92o/o),
seguido de dolor óseo o articular (80% ), fiebre (70% ), pérdida de
peso (66°/o), y masas anormales 62%. Otros son púrpura,
hemorragia, infecciones. Los signos más comunes son la
esplenomegalia (86°/o), adenomegalia (76%), hepatomegalia (74°/o) y
dolor a la presión esternai (69% ). Síndrome anémico (78°/o ),
trombocitopenia (35% ), hepatoesplenomegalia (50°/o ). Casi todos tienen palidez y los lactantes irritabilidad. Niños menores de 2 pueden tener hepatoesplenomegalia masiva, hiperleucocitosis, cromosomopatía 11q21, linfoblastos en LCR y respuesta lenta a qui mio.
Las complicaciones más frecuentes son: Infección y sangrado (causas más comunes de muerte), infiltración a otros órganos (SNC en el 70°/o-hipertensión intracraneal).
Dx LLA
BH (leucocitosis 60°/o, anemia, trombocitopenia), frotis, QS. Mínimo 25°/o de linfoblastos en médula ósea para establecer el dx. El aspirado de médula ósea es fundamental para establecer el diagnóstico morfológico. Estudios complementarios: cariotipo, citomorfología, citometría de flujo y citoquímica. La tinción de mieloperoxidasa (MPO) permite distinguir una LLA (negativa) de una LMA (positiva aquí)
Tx LLA
Tratamiento: Puede lograrse curación en el 80o/o de los niños y 40°/ode adultos (esquema más intenso por eso).
• Radioterapia; Fines paliativos o tratar leucemia que infiltra testículos o SN, tiene cuatro pasos.
Etapa 1: Inducción de remisión, terapia combinada, el fin
es destruir linfoblastos, éxito hasta 99°/o de niños, 90°/o
adultos, remisión completa si hay menos de 0.01 °/o de
linfoblastos. En niños se usa prednisona, vincristina y
L-asparaginasa, se refuerza en riesgo alto con antracíclicos, alquilantes o antimetabolitos. En adultos cambiar la 1-asparaginasacon antraciclinas.
Etapa 2: Profilaxis del SNC, se busca destruir células que pueden introducirse al SNC, si no se hace hay infiltración en el 70% de los niños y 30°/oadultos, se dx con pleocitosis, con más de 5 células/pl y linfoblastos en una tinción del citocentrifugado en LCR. Dar quimio intratecal + dexa + hidrocortisona, metotrexato o arabinósido de citosina (ARA-C). Radioterapia si hay infiltración.
Etapa 3: Intensificación post inducción es cuando el px está en remisión y se ocupa erradicar por completo las células residuales. Metotrexato parenteral, 6-mercaptopurina V.O, terapia intratecal, dar los de la terapia inicial.
Etapa 4: Mantenimiento o tx continuo de erradicación con 6MP diario + metotrexato semanal. Vigilancia mínima de dos años. 20°/o sufre recaídas, principal obstáculo de curación y afecta a MO (+ grave), SNC y testículo. Si el sujeto sobrevive sin recaídas durante 7-10 años después del diagnóstico, se puede considerar técnicamente curado.
- Trasplante de células hematopoyéticas: De donador HLA idéntico, cuando es leucemia difícil de tratar, si sufrió ya recaída o pronóstico inicial es de alto riesgo.
- El tratamiento de soporte consiste en: hiperhidratación, alcalinizar la orina y alopurinol para evitar Sd de lisis tumoral, antimicrobianos en px con fiebre y neutropenia, GSF, transfusión de componentes sanguíneos y apoyo psicosocial.
Seguimiento LLA
Con PCR en tiempo real o hibridación in situ por fluorescencia de MO detecta una célula maligna entre 1OO000 células normales y la citofluorometría entre 1O000.
LLA del adulto
Inicia a los 50 años, subagudo, frotis establece el dx. Los marcadores que son positivos son CD19, CD20 y CD22. Se clasifican en LLA “pre-8”: 70o/o, LLA “B madura”, tipo Burkitt: 5% y LLA “pre-T”: 25°/o (buen pronóstico). FISH para buscar t (12:21) o la más frecuente que es t (9;22) (q34;q11), BCR-ABL. CC. Similar, masa en mediastino en rx de tórax. Mismo tx. Pronóstico de curación en el 24-40°/o.
• Cromosoma filadelfia positivo: Tiene mucha tasa de recaídas, dar imatinib, nilotinib, dasatinib que son inhibidores de la tirosina cinasa y considerar trasplante.
Leucemia mieloblástica aguda
Se desconoce su etiología. Genéticos (anomalías cromo sómicas, historia familiar, mutación de novo, progresión de otra enfermedad hematológica) y la exposición ambiental (benceno, tabaquismo, radiación ionizante y antineoplásicos). Es de los cánceres más agresivos y menos sensibles a quimioterapia. Es predominante en adultos con edad media de presentación de 35-40 años. La LMA es la leucemia aguda más frecuente en neonatos. 80°/o de los casos de leucemia aguda en los adultos
Fisioparo LMA
El predominio de blastos mieloides produce que se inhiba la hematopoyesis normal, se puede presentar como complicación de la mielodisplasia.
Las MO y M1 son el 30°/o de los casos.
En México predominan los tipos M2, 3 y M4.
La M3 representa hasta el 25-30°/o y se caracteriza por estar relacionada a CID, pancitopenia y alta mortalidad por hemorragia, sobre todo en SNC porque liberan una sustancia procoagulante (similar a tromboplastina tisular).
M5 tiene alta tendencia a infiltrar las encías y es común en niños y ancianos, más comúnmente infiltra SNC.
M7 requiere Citofluorometría para establecer el dx Yes muy agresivo.
Genética molecular LMA
Ocurre por una mutación somática en una célula hematológica multipotencial. Alteraciones cromosómicas en 75% más frecuentes son las trilogías 8 y 21 y las monotonías 7 y 21, asi como la pérdida de los cromosomasX o Y. Translocación 8;21 y 15;17
inversión del Cr 16 tienen un mejor pronóstico. La t (15:17) (q31 :q22) de la LMA-M3 (promielocítica) produce un gen quimérico (PML/ RAR-a) y el t (8;21) (q22;q22) de la LMA-M2, que produce el gen quimérico AML 1/ETO, inversión del Cr 16, Inv (16), sobre todo en la leucemia mielomonoblástica con eosinofilia (LMA-M4Eo ).
CC LMA
Fatiga o malestar general que es lo más común al diagnóstico, síndrome anémico, 50°/o presentan pérdida de peso, 15-20°/o tienen fiebre, <50°/o tienen síndrome purpúrico, no tan común pero puede haber <20°/o dolor óseo y 30°/o hepato o esplenomegalia. Más infecciones y es mortal. Puede haber leucostasis, alteraciones metabólicas e involucrar tejidos extramedulares. Puede infiltrar sitios infrecuentes de manera “caprichosa como encías, senos paranasales, órbitas o columna vertebral. A estos tumores se les llama cloromas.
15o/o desarrolla infiltración SNC + en jóvenes. Leucostasis.
DX LMA
BH: Anemia normo-normo, reticulocitos de .5-2°/o, leucocitosis en el 50% de los px, trombocitopenia. Frotis: Blastos con granulación citoplasmática y cuerpos de Auer.
Química: OHL elevada e hiperuricemia. MO: con > o igual a 20°/ode blastos mieloides confirma el dx. <20°/o indican una mielodisplasia con exceso de blastos, tinción citoquímica de mieloperoxidasa que está presente en los gránulos de las células mieloides, otras tinciones como Sudan negro y esterasa específica e inespecífica. Citofluorometría: Establece LMA al detectar CD13 y CD33 en las células sospechosas.
Tx LMA
La quimioterapia ideal es la combinación de
daunorrubicina o mitoxantrona, arabinósido de citosina y
etopósido. Se utiliza el esquema 7 días de arabinósido de
citosina y 3 de daunorrubicina, se dan 2 ciclos y
posteriormente se da arabinósido a dosis altas 2 o 3
ciclos. La destrucción de tejido medular normal provocan
hemorragias e infecciones, dar antibióticos (quinolonas),
transfusiones y hospitalización, filgrastim. El esquema de inducción a la remisión estándar es con citarabina y
daunorrubicina. La M3 es la única leucemia que responde a ácido transretinoico o trióxido de arsénico, buen pronóstico. El alotrasplante de células hematoprog es curativo de la LMA M5. En niños es M3 se puede dar un esquema 5 días de arabinósido y 3 de daunorrubicina.
Remisión LMA
<5% de blastos en médula ósea, médula con 20% de celularidad, ausencia de leucemia extramedular y recuperación hematológica. Entre más joven mejor pronóstico y mayor sobrevida. Más remisiones en M1, M2 y M4, t (18:21), leucocitosis baja, etc. 60-80% adultos jóvenes consiguen remisión.
Pronóstico LMA
Favorable: nducción a remisión: antraciclina + citarabina.
Postremisión: dosis altas de citarabina. Recaída: trasplante o autotrasplante.
Intermedio: Inducción a remisión: antraciclina + citarabina. Postremisión: valorar riesgo/beneficio del trasplante.
Desfavorable: Inducción a remisión: antraciclina + citarabina. Trasplante lo más pronto posible.
Sin donador un autotrasplante posterior a dosis altas de citarabina.
