Anemias hemolíticas adquiridas (autoinmune y enfermedad hemolítica del RN)

Question 1

Situación en la que el eritrocito vive menos de 120 días

Answer 1

hemólisis

El sitio de destrucción puede ser intravascular o extravascular, siendo este último el bazo el lugar más común.

Question 2

CC y etiología de hemólisis

Answer 2

cc. Debilidad, mareo, orina oscura, disnea, debilidad, fiebre, angina Paldez, ictericia, adenomegalia, hepatoesplenomegalia.

Etiología: Es probable que sea en vida adulta el inicio, las BH previas normales, no AHF de anemia hemolítica o el px ha tenido recientemente una enfermedad generalizada o iniciando un tx con nuevos fármacos. Prueba de antiglobulina humana o Coombs positiva. Van a sistema Rh. Mujeres mayores de 40 años.

Question 3

Clasificación y mecanismos de destrucción eritrocitaria

Answer 3

Calientes; Se fijan al eritrocito a 37oC, lgG. Son el 80°/o de los casos. No aglutinan.

o Los lgG facilitan el secuestro de los eritrocitos en el bazo, los MQS poseen receptores para la porción Fe del ac y para la fracción C3d del complemento, detectan los glóbulos rojos sensibilizados y los fagocitan parcial o totalmente. La hemólisis también ocurre en la propia médula ósea, aunque en menor grado.

o Es indistinguible de la anemia hemolítica sec a fármacos.

• Fríos: Si hay reacción <31oC y óptima a los 4oC y suelen ser lgM. 20°/o de los casos.

o Los lgM pueden causar hemólisis intravascular aguda mediante la fijación completa del complemento o al facilitar la fagocitosis de los eritrocitos por los macrófagos hepáticos. Coombs es positiva por la presencia de moléculas del complemento, ya que la lgM fría se “despega” de los eritrocitos al exponerse a 37oC (temperatura central del organismo) al circular la sangre. Aglutinantes.

Question 4

AHAI por Ac calientes

Answer 4

La primaria es responsable del 50°/o de los casos y es idiopática. La secundaria se relaciona con otros padecimientos (enfermedades autoinmunes, transfusiones, LES, CUCI, leucemia linfocítica crónica y linfoma). No aglutinantes.

Más frecuente en mujeres de 20-40 años

Question 5

CC AHAI por Ac calientes

Answer 5

Los síntomas más notorios son un síndrome anémico, fatiga, mareo,
cefalea, disnea en el ejercicio e insuficiencia cardíaca, fiebre o febrícula, pérdida de peso, hiporexia y malestar GI. Puede haber hemoglobinuria en casos graves y trombosis por activación plaquetaria y disminución en la fibrinolisis; se puede manifestar como trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. 25°/o de los pacientes presenta linfadenopatía, con ictericia en casos severos, esp!enomegalia, hepatomegalia, palidez, edema e ICC. Si coexiste con PT inmune es dx de sd de Evans

Question 6

LAB AHAI por Ac calientes

Answer 6

Hb y Hto bajos. VGM aumenta con relación a los reticulocitos. Reticulocitosis aunque a veces hay reticulocitopenia o eritroblastopenia o ambas vinculadas a infección por parvovirus B19. Leucopenia a leucocitosis. Frotis: Plaquetas normales, esferocitos, esquistocitos y policromatofilia.

• Química: Bilirrubina aumentada a expensas de la indirecta menos de 5 mg/dl. Haptoglobina disminuida y urobilinógeno fecal y urinario aumentados. OHL y fragilidad osmótica están aumentadas.

Question 7

Dx AHAI por Ac calientes

Answer 7

Serológico: La prueba de Coombs directa casi siempre es positiva. Este reactivo es de amplio espectro debido a que contiene un lgG anti-lgG humana y un ac lgG-anticomplemento (anti-C3d). Los resultados negativos suelen ser porque el anticuerpo involucrado es lgA. 30-40°/o son exclusivas de lgG, 40-50°/o lgG con complemento y 1Oo/o solo complemento. Los antígenos responsables más frecuentes son los del istema Rh.

Question 8

Tx AHAI por Ac calientes

Answer 8

Siempre buscar una causa primaria.
• Transfusión sanguínea: La mayoría no requiere porque el desarrollo lento de la AHAi
permite una compensación cardiovascular. Solo en casos fulminantes como medida de
urgencia, aunque la sangre transfundida se destruye tan rápido como la propia.

• Esteroides; Los esteroides son la elección, prednisona o dexametasona IV si no tolera la VO. En casos fulminantes se puede dar metilprednisolona IV. Hay respuesta en las primeras 2 semanas con reticulocitosis y aumento de la Hb. Al tener una Hb de 1Ose da tx de mantenimiento con 15 mg/día de prednisona por máximo 12-18 meses. En 70 a
90% de los casos la anemia desaparece.

• Esplenectomía: Si los px no responden a esteroides es el tratamiento de 2da línea. A
largo plazo el hígado reemplaza la función hemolítica. Los px deben vacunarse contra
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae 3-4 semanas antes de la cx.
• Rituximab: Otra alternativa de 2da línea es un Ac monoclonal contra el antígeno CD20 en los linfocitos B. Este evita la formación de autoanticuerpos y elimina los linfocitos
responsables de la autoinmunidad.

• Alemtuzumab: Ac anti CD-52 ocasiona la lisis de los linfocitos que presentan este
antígeno en su membrana por medio de fijación del complemento, citotoxicidad e inducción de apoptosis linfocitaria (puede causar linfopenia y susceptibilidad a infecciones y por eso solo se elige cuando no funcionaron otras terapias).

• lnmunosupresores: Tercera línea, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, ciclosporina y azatioprina.

Otros: Plasmaféresis, inmunoglobulina IV a dosis altas (controla temporalmente porque ocupa los Fe de los MQS), danazol, trasplante de células hematopoyéticas.

Question 9

AHAI por Ac fríos

Answer 9

Se observan 2 enfermedades: Sx de aglutinadas frías/Crioaglutininas y Hemoglobinuria paroxística al frío

IgM que fija al complemento

Question 10

Sx de aglutinadas frías/ crioaglutininas

Answer 10

Es la forma más común de AHAi por Ac fríos. La lgM es policlonal y con una especificidad anti-I; al fijar complemento provoca hemólisis o sensibiliza a los eritrocitos con fracciones del complemento para que después los fagocite el hígado. La primaria es una enfermedad linfoproliferativa (linfomas de célula B y la macroglobulinemia de Waldenström) con producción de autoanticuerpos por linfocitos B anormales. La sec se asocia a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr y CMV.

Question 11

CC Sx de aglutininas frías

Answer 11

Hay trastorno del flujo vascular o/y hemólisis en porciones acrales (dedos, orejas, punta de nariz). Hay acrocianosis, livedo reticularis, síndrome de hiperviscosidad localizada y polineuropatía, proceso hemolítico crónico moderado.

Predomina en adultos H=M en la 7ma-8va década de vida.

Question 12

Lab Sx de aglutininas frías

Answer 12

Lab:Anemia,reticulocitosis,autoaglutinación,aumento
de 81,hemoglobinuria y hemosiderinuria de bajo grado.

• Serología: Títulos altos de crioglobulinas, prueba de
Coombs directa positiva y para el complemento.

Question 13

Tx sx de aglutininas frías

Answer 13

Moderado y crónico, evitar temperaturas bajas, adecuado consumo de folata para evitar crisis aplásica y sostener eritropoyesis compensatoria.

o Transfusiones (mejor evitarlas, pueden s aumentar hemólisis, hacerla a 37oC),
esplenectomía y esteroides (no mucha utilidad), inmunosupresión es la mejor forma se hace con ciclofosfamida o clorambucilo,
fludarabina + rituximab (#1 ), bortezomib(inhibidor de la región 26S del proteosoma, es
en casos resistentes y se combina con ciclofosfamida y dexametasona E.A
Trombocitopenia), plasmaféresis (utilidad en sujeto con enfermedad aguda), eculizumab (ac contra fracción C5 del complemento (reduce
hemólisis intravascular, aumenta riesgo de meningococos, insuf de MO y hemólisis extravascular).

Question 14

Hemoglobinuria paroxística al frío

Answer 14

Hemoglobinuria súbita
después de exposición local o general al frío. Se relaciona con sífilis adquirida o congénita o infecciones virales. El responsable es el IAnticuerR_o anti-P Anticueq~o Donath-Landsteine~es una lgG que actúa como hemolisina muy poderosa, es una hemolisina bifásica que se fija a eritrocitos a <15oC y al calentarse a 37oC fija el complemento.

Question 15

CC y LAB hemoglobinuria paroxística al frío

Answer 15

• CC. Niño con enfermedad viral previa.

• Lab: Hemólisis intravascular aguda, plasma rojizo, eritrofagocitosis, microesferocitos y
leucopenia seguida de leucocitosis con neutrofilia, posible meta hemoglobinemia y hemoglobinuria, reticulocitosis, aumento de Bl.

Question 16

Dx hemoglobinuria paroxística al frío

Answer 16

Prueba de Donath-Landsteiner es reproduciendo las condiciones de la hemólisis al incubar la muestra a temperatura menor de 4 y recalentarla a 37 observando la hemólisis. La prueba de Coombs es positiva si se realiza en frío. Crioaglutininas NO elevadas. Tx. Solo es evitar el frío. NO ESTEROIDES NO INMUNOSUPRESORES.

Question 17

Anemia hemolítica autoimune mixta

Answer 17

8°/o de los casos tienen dos anticuerpos, lgG que reacciona a 37oC y el otro una lgM de reacción en frío. Idiopática o secundaria a lupus eritematoso diseminado o linfomas.

Dx. Prueba de Coombs positiva para lgG y complemento y puede ser sd de Evans.

CC. Hemólisis crónica grave.

Question 18

AHAI secundaria a fármacos

Answer 18

Poco frecuente con hemólisis de magnitud variable. Los fármacos más comúnmente asociados son los antibióticos ß-lactámicos fludarabina y a-metil-dopa. Hay 4 mecanismos de acción: tipo hapteno, aldomet, quinidina y combinada

Question 19

AHAI secundaria a fármacos (tipo Hapteno)

Answer 19

Debido a la adsorción el ac reacciona específica con el fármaco sin unirse a otro componente estructural de la superficie, causa hemólisis si el fármaco se une a la membrana del glóbulo rojo mediante enlaces covalente actuando como un hapteno. Ej penicilina a grandes dosis (ac antipenicilina) en IV o IM, son lgG calientes y no se fijan al complemento (hemólisis por fagocitosis x ac). Tx. Retirar.

Question 20

AHAI secundaria a fármacos (tipo aldomet)

Answer 20

Fijación de autoanticuerpos, es la+ común, no se conoce el MA, son lgG dirigidos contra sistema Rh, coombs positivo. Ej. Metildopa. Tx. Suspender.

Question 21

AHAI secundaria a fármacos (tipo quinidina)

Answer 21

Formación de complejos ternarios (tipo quinidina o espectador inocente), menos frecuente, dos fases, 1 formación de complejos antígeno-anticuerpo en plasma (antígeno es medicamento y ac lgG o lgM), 2 depósito en membranas celulares (+ eritrocitos, luego plaquetas y granulocitos) fija complemento y este causa la hemólisis intravascular o extra masiva con hemoglobinemia, hemoglobinuria e insuf renal. Dx. Coombs + para complemento pero negativa para lgG.

Question 22

AHAI secundaria a fármacos (tipo adsorción no inmune de proteína)

Answer 22

Adsorción que altera la membrana por gran afinidad a glóbulos rojos sin ac, coombs directo es negativo, indirecta +. Ej. Cefalotina.

Question 23

AHAI secundaria a fármacos (tipo combinada)

Answer 23

Adsorción de la estreptomicina porque se fija en estructuras del antígeno M y D (hapteno). La hemólisis es mediada por un anticuerpo antiestreptomicina específico que fija lgG y complemento, con lo que origina hemólisis intravascular.

Question 24

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Answer 24

Eritroblastosis fetal es una destrucción de eritrocitos fetales en útero o después del nacimiento por anticuerpos maternos que cruzan la barrera placentaria en respuesta de eritrocitos fetales que pasaron la circulación placentaria y son incompatibles con los de la madre. La incompatibilidad más común es la ABO, pero la más importante y problemática es la incompatibilidad Rh.
Es la causa más frecuente de hemólisis grave neonatal en México. Se requiere al menos 1ml de sangre fetal incompatible que cruce la circulación placentaria, cosa que ocurre sobre todo en parto, abortos o amniocentesis.

Question 25

Fisiopato eritroblastosis fetal

Answer 25

Más del 90°/ode los casos por isoinmunización Rh se debe al antígeno D. Debe ocurrir una sensibilización anterior (producir lgG), se presenta por 2 mecanismos: la administración por error de sangre Rh positiva a una mujer Rh negativa, y el paso de glóbulos rojos Rh positivos fetales a la circulación materna en un embarazo previo. En el 60°/ oes por el sangrado fetomaterno (cesáreas, extracciones manuales de la placenta, amniocentesis y aborto espontáneo o inducido). En el primer contacto (respuesta inmune primaria, lgM que no cruzan barrera hematoplacentaria) no hay trascendencia clínica. En el segundo contacto ocurre una respuesta inmune secundaria con incremento de anticuerpos anti-O lgG que sí cruzan la barrera y causan la destrucción eritrocitaria por macrófagos esplénicos y células efectoras citotóxicas. lgG1 cruza inicialmente la barrera y produce una anemia más intensa, aunque lgG3 es más hemolítica.
La incompatibilidad por ABO no necesita sensibilización previa, es impredecible, común en madre O con productos A o B, pero son autolimitados y no importantes.

Question 26

CC eritroblastosis fetal

Answer 26

Depende del grado de hemólisis fetal y la compensación en la eritropoyesis. El cuadro gira en torno a la anemia e hiperbilirrubinemia. Si no se compensa la hemólisis hay anemia, esto causa ICC, hepatoesplenomegalia masiva por hematopoyesis extramedular que causa compresión y disfunción de los hepatocitos, culminando en hipoalbuminemia grave, ascitis, derrame pleural y anasarca (hidropesía fetal en el 20°/o, esto es mortal). Casi todos los RN nacen con anemia leve o moderada con hepatoesplenomegalia moderada.
• La ictericia se desarrolla en las primeras 12-24 horas de vida (la placenta aclara el exceso de bilirrubina, por eso no tienen ictericia al nacer) y
su pico es a los 3-4 días. La hiperbilirrubinemia indirecta se junta con la inmadurez hepática fisiológica del RN, no se puede conjugar la bilirrubina, se rebasa la capacidad de la albúmina para unirse a la bilirrubina y esta se deposita en SNC (ganglios basales y cerebelo) manifestándose como kernicterus (pueden presentar PIC, sordera).

Leve: Bilirrubina indirecta <20 mg/dl, sin anemia y no requiere tx.

Moderada: Anemia moderada, ictericia severa, riesgo de kernicterus.

Severa: Hidropesía fetal in útero antes o después de las 24 semanas.

Question 27

Dx eritroblastosis fetal

Answer 27

El diagnóstico prenatal se hace con una HC completa detallada en obstetricia. Se determina el grupo sanguíneo de los padres. Se hace un Coombs indirecto en la embarazada que demuestra el anticuerpo libre en suero materno en la semana 16. Si es + de 1: 16 requiere vigilancia cada 2 semanas por el resto del embarazo. En el RN la valoración clínica y estudios de laboratorio (vigilar reticulocitos y eritroblastos) definen la gravedad. Coombs directo en eritrocitos del RN para demostrar anticuerpos unidos a la membrana.

Lab: Leucocitosis, a veces trombocitopenia por CID, Bl (la principal complicación es si se va SNC).

Question 28

Tx eritroblastosis fetal

Answer 28

El uso generalizado de inmunoglobulina anti-Rh ha reducido significativamente la prevalencia. Mujeres Rh- deben recibir la lg anti D entre la semana 28 y 34 de gestación o después de haber tenido un RN que sea RH positivo y que no estén isoinmunizadas (antes de las 72 h posteriores al nacimiento). Carece de utilidad si ya se inició la producción del ac ni si el producto es Rh D neg

El tx prenatal: Transfusión sanguínea intrauterina vía intraperitoneal o intravascular. El fin es permitir que el feto llegue a una edad gestacional en la cual el nacimiento ocurra con menos riesgo. Se recomienda cuando el hematocrito fetal es menor de 30°/o.

Tx. En el neonato: La hiperbilirrubinemia e ictericia se trata con fototerapia (convertirla Bl en fotobilirrubina y lumirrubina que no son tóxicos). La exanguinotransfusión se usa para la corrección de anemia (-11 g/dl), eliminar eritrocitos fetales unidos a ac, eliminar anticuerpos libres y bilirrubina (5.5mg/dl. Se busca no recurrir a esta opción usando inmunoglobulina IV (el propósito es corregir anemia, eliminar eritrocitos fetales unidos al ac, eliminar ac libres y bilirrubina).