Anemia aplásica y hemoglobinuria paroxística nocturna Flashcards
Anemia aplásica
Se caracteriza por pancitopenia y desaparición o notable disminución de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea con reemplazo por tejido graso, es una anemia arregenerativa. Dos picos, niños-adultos jóvenes y después de los 60 años. H=M.
Etiología anemia aplásica
Etiología/agentes causales: 80°/oo más de los casos no se puede demostrar una relación agente-enfermedad. La inmensa mayoría es por un proceso autoinmune adquirido mediado por linfocitos T sin que se identifique el antígeno involucrado. Algunos px presentan inicialmente anemia aplásica que se transforma en leucemia aguda. Px con dx confirmado de HPN desarrollan anemia aplásica. Los antineoplásicos son dosis dependiente. Telómeros anormales. Los fármacos que pueden causar sin que de_oenda ta dosis y
es por reacción de sensibilidad/ idiosincr ásica: Cloranfenicol, fenilbutazona, sulfamidas, así como anticonvulsivos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos y metales (p. ej., oro, arsénico, bismuto y mercurio), insecticidas, bencenos-tolueno.
clasificación según origen de anemia aplásica
Congénitas: Disqueratosis congénita, un síndrome de afectación medular constitucional, sd de schwachman Diamond, la disgenesia reticular y anemia de Fanconi.
Adquirida.
Fisiopato anemia aplásica
Fenómeno citotóxico podría activar la hipocelularidad al destruir las células madre hematopoyéticas y los linfocitos T en respuesta a antígenos liberados o por su función reguladora podrían perpetuar la hipocelularidad y evitar la repoblación. El aumento de expresión del receptor CX3C tiene una función importante en el reclutamiento de células T. Se ha relacionado por defectos en los telómeros y su reparación (+ disqueratosis congénita, la telomerasa se modula por andrógenos- tx con danazol en anemia aplásica). Efecto tóxico directo sobre la célula madre.
CC anemia aplásica
Carece de signos específicos puede haber palidez, anemias graves hay manifestaciones de insuficiencia medular como debilidad, malestar general, cefalea, trastornos visuales, mareo y síntomas cerebrales y cardiovasculares. Fiebre por procesos infecciosos por la leucopenia y neutropenia. Síndrome purpúrico por trombocitopenia (petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, metrorragia).
EF: Palidez de piel y mucosas, petequias y equimosis diseminadas, NO hepato-esplenomegalia (muerte de las células madre evita la hematopoyesis extramedular compensadora) y adenomegalias (está última puede presentarse en un proceso infeccioso).
LAB y Dx anemia aplásica
BH muestra pancitopenia, anemia normo-normo y reticulocitos <1 °/ o. Leucopenia con neutropenia a veces grave. La trombocitopenia es la citopenia más constante al inicio. La aplasia se clasifica de acuerdo con la intensidad/severidad de las citopenias en severa, grave y muy grave. En la grave el recuento de neutrófilos totales es <500. Muy grave/severa <200. Biopsia de médula ósea: Hipoplasia medular, celularidad <30°/o y el
espacio medular reemplazado por tejido graso. Las escasas células son histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y basófilos tisulares.
Dx. Con BH con pancitopenia, biopsia con hipocelularidad <30°/o y ausencia de esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías, prueba de Ham negativa (descarte de HPN). En etapas terminales después de muchas transfusiones puede haber esplenomegalia.
Dx diferencial anemia aplásica
Dx dif: Causas de pancitopenia como leucemia aguda, mielofibrosis, linfoma con infiltración medular, mieloma múltiple, brucelosis, septicemia y lupus eritematoso diseminado, megaloblásticas (OHL y Bl aumentadas), pero en estos es común encontrar MO hipercelular e hiperesplenismo, otros con hipocelularidad de la M.O son mielodisplasia (hay displasia), HPN (Ham positivo o ausencia de CD55 y CD59). Síntomas intermitentes HPN, síntomas constantes y progresivos aplasia
Si hay bicitopenia-pancitopenia, siempre hacer aspirado de M.O con biopsia. Si la biopsia reporta una celularidad de 5% hacer citometría de flujo para descartar HPN.
Evolución anemia aplásica
Los px con anemia aplásica muy grave tratados de manera enérgica tienen supervivencia promedio de 3 a 6 meses. Debe tratarse rápida e intensivamente. Aplasia severa puede ser mayor a 1 año. TCH a 5 años es del 90-90°/ oy con inmunosupresor 75°/ o
Anemia severa vs muy severa
Aplásia severa:
• < de 500 neutrófilos/mmê
• < de 20,000 plaquetas/rnmê • < de 40x109/L reticulocitos
• Aplásia muy severa:
< de 200 neutrófilos/mmê
Tx anemia aplásica
En el uso de productos sanguíneos hay que limitar la sensibilización
del px a los antígenos HLA en los leucocitos y por eso es importante el
uso de productos irradiados y de microfiltros para desleucocitar los productos sanguíneos. Agregar antibióticos. Medidas higiénicas. Usar laxantes formadores de bolo para estreñimiento (maniobra de valsalva-sangrado cerebral), antitusígenos. El G-CSF (aumenta el riesgo de evolución clonal de la aplasia).
• Primera línea: Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. SIEMPRE hacerlo en aplasia severa. Las principales complicaciones son el rechazo y la enfermedad injerto vs huésped. Sobrevida a 5 años del 80 a 90°/o. Se puede trasplantar de nuevo y medir HLA al 1er rechazo.
Segunda línea: lnmunosupresión cuando no son elegibles al trasplante o no tienen un donador compatible. Globulina antitimocito (GAT) además de ciclosporina. Las desventajas son las recaídas y reacciones secundarias anafilácticas o enfermedad del suero por la GAT (inmunocomplejos) y daño renal por la ciclosporina. Tasa de respuesta de 60 a 80o/o y sobrevida a cinco años cercana a 75°/o
- Tercera línea: Aplasia grave que no respondió a segunda línea y no puede hacerse la primera, se inicia ciclofosfamida a dosis altas o el alemtuzumab (en aplasia resistente).
- Otras opciones: Si es moderada se puede tratar con andrógenos (danazol que tiene respuesta del 46°/o y sobrevida del 60°/o) + GAT. Si se sospecha de aplasia viral dar aciclovir o ganciclovir, transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, quelantes de hierro (evitar hemocromatosis en poliansfusión). Eltrombopag aumenta plaquetas y limita la necesidad de transfundir. E.A De inmunosupresión intensa: Riesgo de procesos clonales (HPN, sd mielodisplásicos y leucemia mieloblástica aguda).
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Es una alteración clonal adquirida de la célula madre caracterizada por hemólisis intravascular, anomalías trombóticas y afectación de la médula ósea. + Frecuente en mujeres adultas y + en algunos países asiáticos-Tailandia, Japón y China.
Etiología: Es por mutación del gen PIG-A del cromosoma X que codifica una proteína que interviene en la síntesis de fosfatidilinositolglucano que funciona estructuralmente como fijación para muchas proteínas de la membrana celular.
Fisiopato hemoglobinuria paroxística nocturna
Ocurre en células pluripotenciales y causa deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A. Las células sanguíneas resultan deficientes en todas las proteínas ligadas a PIG-A y las células de la nueva clona HPN poseen una ventaja de supervivencia sobre las células no mutadas. La hemólisis es por activación del complemento en la superficie eritrocitaria anormal por ausencia de las proteínas que protegen a la célula contra esta lisis.
- Primero se observa disminución de acetilcolinesterasa en los eritrocitos y fosfatasa alcalina en leucocitos. Son >20 proteínas cuya expresión está disminuida.
- Son más de 20 las proteínas de membrana cuya expresión se ha encontrado disminuida o ausente: Factor acelerador de la degradación (OAF, C055). Proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del complemento en la superficie celular. lnhibidor de la lisis reactiva de la membrana (ILRM, C059), otro factor escaso en la HPN más importante que el OAF en la protección del eritrocito contra la acción lítica del complemento. C016 (receptor Fcgllla). Receptor activador del plasminógeno tipo urocinasa (uPAR). COw52. Factor de restricción homóloga/C8bp
Sensibilidad a la lisis mediada por el complemento (HPN)
La hemólisis de la HPN se debe a una alteración intrínseca de los eritrocitos y la supervivencia de las células afectadas se acorta porque son susceptibles a la lisis mediada por complemento. La sensibilidad de la lisis se mide por pruebas especiales in vitro (de Ham y de la sacarosa) e identifica 3 fenotipos diferentes de eritrocitos HPN. 78°/ode los pacientes con HPN presenta una mezcla de células HPN-1y lii
• HPN-1: La sensibilidad es normal o casi normal al complemento.
• HPN-11: Son 3 a 5 veces más sensibles que las células normales.
• HPN-111: 15 a 20 veces más susceptible a lisis
CC HPN
La HPN es un término inadecuado porque alude a un aspecto de la enfermedad en menos del 25°/o de los afectados, el inicio casi siempre es insidioso y la evolución tiende a ser prolongada y variable. En méxico y asia el #1 es aplásico y 2 mielodisplásico. Europa hemolítico y trombótico.
• El clásico es: crisis de hemólisis IV y hemoglobinuria (en relación con el sueño y periodicidad irregular).
• Las crisis hemolíticas: Se han vinculado a infecciones, menstruación, fármacos (sales de hierro), transfusiones, operaciones, ejercicio intenso y vacunación.
• En la mayoría de los px: Se presenta hemólisis IV crónica sin tipo nocturna, puede haber pancitopenia, deficiencia de Fe, trombosis venosa e infecciones de repetición.
• Al inicio: Astenia, coloración amarillenta de la piel y otros síntomas de hemólisis crónica
sin hemoglobinuria obvia.
• Las crisis más graves: Dolor subesternal, lumbar o abdominal, somnolencia, malestar
general, fiebre, cefalea (intensas y persistir por varios días) y dolor abdominal tipo cólico y prolongarse uno a dos días.
Anemia hemolítica por HPN
Se debe a la activación del complemento por defecto en al menos 2 proteínas en la membrana eritroide, CD55 y CD59, siendo esta última la más importante. CC. Anemia súbita, dolor lumbar, ictericia y hemoglobinuria. La intensidad depende de:
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Proporción de eritrocitos anormales: Px con <20o/o de células anormales rara vez tienen hemoglobinuria, pero casi siempre muestran manifestaciones de hemólisis y hemosiderinuria, que se detecta con la tinción para hierro del sedimento urinario.
Anormalidad de las células: La intensidad de la hemólisis se vincula con el tamaño de población HPN-111. <20°/o indetectable o leve. 20-50% la hemoglobinuria episódica y >50°/o constante. HPN-11, incluso en niveles altos, provocan enfermedad leve y hemoglobinuria mínima o nula.
Grado de activación del complemento: Hemólisis más activa cuando el complemento se activa por infecciones víricas o bacterianas (+ GI). Hemólisis nocturna por absorción de endotoxinas durante la noche (potentes activadores de la vía alternativa del complemento en el tubo digestivo). La anemia hemolítica se acompaña de neutropenia y trombocitopenia en alrededor de 15°/ode los pacientes.
