Mieloma Múltiple y Macroglobulinemia de Waldenstrom Flashcards
Mieloma múltiple
Neoplasia clonal de células plasmáticas que reemplazan las células normales de la MO y la destruyen formando una proteína anormal llamada proteína/paraproteína o componente M (lg anormal monoclonal) que causa daño a órganos. Tiene un estado pre maligno llamado gammapatía monoclonal de significado indeterminado.
Segunda discrasia de células plasmáticas en frecuencia.
Etiología Mieloma Múltiple
Se ha relacionado con radiación ionizante, benceno, insecticidas, solventes, VIH y VHC. La etiología más importante es la predisposición genética (x4). Es la 2a enfermedad más frecuente de las células plasmáticas. 1°/ode la población mayor de 50 años y + mujeres. 1°/o de todos los cánceres hematológicos. En México se presenta a los 60 años y sexo igual.
Fisiopato Mieloma múltiple
La proteína M se precipita a temperaturas frías (aglutinan y producen alteraciones de la circulación sanguínea hasta oclusión vascular o crioglobulinas), pueden tener actividad de crioaglutininas en contra de los eritrocitos y producir hemólisis, sus cadenas ligeras pueden formar fibrillas de amiloide que se puede depositar en cualquier órgano del cuerpo (artritis, neuropatía, infiltración al miocardio, riñones, hígado, macroglosia, entre otros).
- Cuando la proteína M secretada es de gran tamaño (lgM) o forma dímeros o polímeros (lgA), se puede observar. Sd de hiperviscosidad con hemorragia en mucosas (epistaxis, gingivorragia), visión borrosa, retinopatía, debilidad, fatiga, insuficiencia cardiaca, cefalea, vértigo, nistagmo, ataxia y, en casos extremos, crisis convulsivas y coma.
- Puede formar complejos con otras proteínas: Como con factores de coagulación y algunas hormonas (tiroideas) o la albúmina (metabolismo de fármacos).
- Alterar labs; Pruebas falsamente positivas en la determinación del grupo sanguíneo y Rh, Coombs directo, ac antinucleares, factor reumatoide y sedimentación globular, alterar agregación plaquetaria (hemorragias), formar cristales en suero (cristaloglobulinemia), precipitarse en túbulos renales (nefropatía tubulointersticial) y actuar como un autoanticuerpo (en contra de la glicoproteína relacionada con la mielina—-neuropatía periférica sensitivomotora).
- Causa hipoqammaqlobulínemia: Predispone a infecciones.
- El crecimiento descontrolado celular causa: Pancitopenia x alteración de hematopoyesis
• Las células del MM y las células del estroma de la médula ósea secretan citocinas y
factores de crecimiento: IL-6, IL-1, factor de crecimiento de hepatocitos y factor de necrosis tumoral ß favorecen la proliferación y diferenciación de los osteoclastos y el aumento de la resorción ósea (osteoporosis, lesiones líticas, fracturas e hipercalcemia)
CC Mieloma Múltiple
- Anemia normo-normo (70-80% sd anémico): Por infiltración a MO, supresión de la eritropoyesis por IL-6, deficiencia relativa de eritropoyetina, insuf. renal, secundaria a quimioterapia o radioterapia, hemodilución, disminución de la SV de los eritrocitos y mielodisplasia sec.
- Dolor óseo (90% de los px): Por infiltración de las células malignas en el hueso y producción de factores activadores de osteoclastos—– lesiones líticas. Dolor inicial es lumbar y se confunde con enf articular degenerativa, fracturas anormales o patológicas, sobre todo en huesos largos y vértebras, así como hipercalcemia.
- Infecciones: Por neutropenia, quimioterapia o fibrosis de la MO (10-15o/o de los px), inmunosupresión debida a función alterada de las células B y T. Infecciones en VR (50°/o), sangre (14°/o), vía urinaria, piel, otros.
- Tumores en hueso o fuera (plasmocitomas): Que pueden comprimir la médula espinal.
- Sd de hiperviscosidad. lnsuf renal: Por depósito de cadenas pesadas o ligeras, amiloidosis, infiltración intersticial, hipovolemia, crioglobulinemia, hipercalcemia, hiperuricemia y uricosuria.
-+ Neuropatía periférica: Acción directa de la proteína M, amiloidosis, infiltración difusa
por células de MM en nervios periféricos o enfermedades metabólicas relacionadas-DM.
-+ Hemorragias (por trombocitopenia. enf de von Willebrand adquirida. deficiencia de factores o fibrinolísis acelerada): Por infiltración de médula ósea, mediada por un mecanismo inmune, mielodisplasia o efectos de la quimioterapia.
Dx Mieloma múltiple
1 criterio mayor y uno menor o 3 menores que incluyan A + B. 50°/otiene como proteína M a la lgG, 20 a 25°/o a lgA, 15-20°/o cadenas ligeras, 9°/o no secretor y 2% lgD. Daño
a órgano blanco es CRAB (calcio más de 1O, enf renal, anemia y lesiones líticas).
CC. Lumbalgia, fatiga, infecciones persistentes, palidez de tegumentos y dolor a palpación en superficies óseas.
Lab: BH:Anemia normo-normo, leucopenia y trombocitopenia en pocos casos. Frotis: Fenómeno en pilas de monedas de Rouleaux por gran cantidad de paraproteínas. Perfil bioquímico; hay relación albúmina/globulina invertida, proteínas y creatinina elevadas, hipercalcemia, globulinas elevadas.
Electroforesis de proteínas: Distribución de una gammapatía o pico monoclonal alto y angosto.
AMO: Aumento del número de células plasmáticas confirma el dx.
Rx. Lesiones líticas en la lateral del cráneo.
Criterios para dx de Mieloma Múltiple
Criterios mayores:
- Plasmocitoma en biopsia de algún tejido
- Más de 30% de células plasmáticas en la médula ósea
- Pico monoclonal en electroforesis de proteínas séticas: lgG >3.5 g/100 ml, lgA >2 g/100 ml, o cadenas ligeras >l g/24 h en electroforesis de proteínas en orina
Criterios menores:
- Células plasmáticas en médula ósea entre 10 y 30%
- Pico monoclonal presente en electroforesis de proteínas, pero en niveles menores a los señalados con anterioridad
- Lesiones líticas en hueso
- Inmunoglobulinas en suero: IgM >500mg/L, IgA > 1 g/L, o IgG > 6g/L
Cuando se sospecha de Mieloma Múltiple
Se sospecha de mieloma si hay: Lesiones óseas líticas, fracturas patológicas, hipercalcemia, daño renal inexplicable y anemia normo-normo con aumento de globulinas. Se realiza electroforesis y luego inmunofijación al pico gamma para saber qué tipo de lg es la que está presente; la más común es lgG K. >10°/o de células plasmáticas anormales, se identifica proteína monoclonal y hay daño a órgano blanco (calcio >1O, enfermedad renal, anemia o lesiones Iíticas) se confirma dx.
Dx diferencial de mieloma múltiple
Incremento policlonal en las globulinas posterior a fenómenos inflamatorios agudos o crónicos (gammapatias policlonales) como en AR, enfermedades de la colágena, TB, insuf hepática (estos producen electroforesis con pico ancho y punta roma). Leucemia de células plasmáticas con estos mayores al 20°/o, otras son las causas de dolor óseo (hiperpara, carcinomas, etc).
Estadio/ Pronóstico de Mieloma Múltiple
Durie .vSalmon: Los pacientes con etapa I tienen una supervivencia media de 60 meses; los de etapa 1de 50 meses; y los de etapa 111de 26 meses.
Mícroglobulína 82 en suero; 2 se correlaciona con la función renal y la carga tumoral: 53o/o de los pacientes con una cifra <6
mg/L vive cinco años, contra
18% de aquellos con cifra >6
mg/L. La tabla es ISS.
OHL alta: Supervivencia de meses. La IL-6 inhibe la síntesis hepática de albúmina: >3.5 g/dl es bajo riesgo. Proteína 6
reactiva inducida por IL 6: Si es >6 mg/Les de 21 meses.
Otros factores pronósticos: Deleción del Cr 13 o 17, t(4:14) y t(14:16) cantidad en suero de microglobulina ß2, OHL e IL-6. Los factores de riesgo habitual son la t(11 ;14) y t(6;14) son 75°/o. HNE: El mieloma es precedido de la gammapatía monoclonal de significado indeterminado; al momento del dx el tratamiento mejora la sintomatología y se sigue de periodos de meseta o remisión, tras varios periodos así la enfermedad se hace resistente al tx y se denomina mieloma múltiple refractario. Los px en esta etapa mueren por insuficiencia renal o infecciones.
Tx mieloma múltiple
Los más usados son los Talidomida, bortezomib y lenalidomida. Es incurable.
• Talidomida: Efecto antiangiogénico, bloquea la secreción fe de la célula del MM
(IL-6,VEGF), sobre las moléculas de adhesión que regulan el contacto entre el estroma y las células del MM, producción de interferón y y estimulación de linfocitos citolíticos naturales (destruyen a la célula del MM). Se combina con dexa o prednisona.
• Bortezomib: Primer inhibidor del proteasoma usado a nivel clínico que posee potentes efectos citotóxicos y de inhibición del crecimiento celular. + doxorrubicina.
• Lenalidomida: Se combina con dexametasona en los que no respondieron a lo anterior. • Los bifosfonatos (zolendronato meiora supervivencia y pamidronato): se usan para
prevenir fracturas patológicas y el dolor. Denosumab: Ac
monoclonal contra RANKL. Qtx: Melfalán/CFM.
• Trasplante autólogo de células: En px menores de 65 años, dar antes de los alquilantes, de preferencia de sangre periférica, pero tiene mayor recaída y no es posible erradicar las células malignas a dosis altas de
quimio y radiotx.
Otras opciones: Trasplante alogénico de células hematoprogenitoras, infusión de linfocitos del donador original y efecto injerto contra mieloma.
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Neoplasia de la célula B caracterizada por un infiltrado linfoplasmocitario de la médula ósea, relacionado con la presencia de una paraproteín monoclonal de clase lgM. Gammapatía monoclonal, pero también está dentro de la clasificación de los linfomas. Menos frecuente que el MM, 2H:1 M, + caucásicos, la edad media es 63 años. FR: Familiar de primer grado con MW u otros trastorno de célula B, el + importante es la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI).
Etiología y fisiopato de macroglobulinemia de Waldenstrom
Etiología: Se desconoce, se vincula con radiación ionizante e infección por VHC. Fisiopatología: lgM anormal induce trastornos graves de la coagulación, con alteración de la agregabilidad plaquetaria, por lo cual la hemorragia es una de las principales manifestaciones, elevación de IL 6 y proteína C reactiva.
CC de Macroglobulinemia de Waldenstrom
se pueden dividir en los relacionados a la proliferación clonal e infiltración de la médula y los debidos al efecto reológico de la macroglobulina monoclonal. Pérdida de peso, fatiga, hemorragias en mucosas y articulaciones, organomegalias (infiltración por amiloidosis), anemia por infiltración, hemólisis autoinmune, ILG que eleva proteína C que disminuye eritropoyetina, neuroRatía, sangrado, y eventos isquémicos por hiperviscosidad.
La hiperviscosidad también puede manifestarse por cefalea persistente, vértigo, visión borrosa (retina con exudados cotonoides, ingurgitación venosa y hemorragias visibles) y neuropatía crónica periférica desmielinizante sensitiva, distal y simétrica, ataxia, etc (Sd de Bing-Neel por lgM contra antígenos de la capa de mielina). La trombocitopenia por infiltración o desarrollo de PTI o secundaria a esplenomegalia.
Otros síntomas: Confusión, desarrollo de un accidente cerebrovascular, alteraciones cognitivas y demencia franca. EF: Hepatomegalia (20°/o), esplenomegalia (15°/o), linfadenopatía (15-20°/o), fenómeno de Raynaud
Lab macroglobulinemia de Waldenstrom
Anemia normo-normo (75°/o), linfocitosis (30°/o ),
trombocitopenia, VSG está muy aumentada, proteínas y
creatinina elevadas.
Frotís: Fenómeno de Rouleaux.
Electroforesis:Pico gamma monoclonal. lnmuno
electroforesis: Se observa lgMK. AMO: Infiltrado por
células linfoplasmocitoides y plasmáticas con
hipercelularidad.
Otros; Crioglobulinas (15°/o), déficit de factores de coagulación plasmáticos, viscosidad sanguínea (15°/o ), proteinuria de Bence Jones sin daño renal, etc.
Cariotipo: Pérdida del brazo largo del cromosoma 6 (+) en bandas 6q21-q23.
Tx Macroglobulinemia de Waldenstrom
En px asintomáticos sólo se da observación. Iniciar tx cuando hay síntomas de hiperviscosidad, adenopatía, organomegalia, neuropatía, amiloidosis, crioglobulinemia, daño orgánico o citopenia sintomática como Hb menor a 1Og/1OOml.
• Etapa temprana: Rituximab.
• Etapa avanzada: Rituximab + clorambucilo o fludarabina o
ciclofosfamida o la 5-clorodesoxiadenosina.
• Rituximab con bendamustina es el más usado. Rituximab con
ciclofosfamida con dexametasona. Trasplante autólogo muy buena opción. Si los síntomas secundarios a hiperviscosidad (lgM >5g/dl) son significativos, se realiza plasmaféresis
