Anemias Hemolíticas

Question 1

Anemias Hemolíticas

Answer 1

Las más comunes son las esferocitosis, deficiencia de G6PD, microangiopática y talasemia. El eritrocito maneja el 90o/o de la energía por glucólisis (ciclo Embeden-Meyerhof EMH) y el 10°/o restante por el ciclo protector de las pentosas monofosfato. De más de 40 enzimas la más importante es la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Question 2

Anemias hemolíticas adquiridas

Answer 2

• Las adquiridas inmunes se dividen en auto-anticuerpos (lgG calientes o lgM frías) e
isoanticuerpos (enfermedad hemolítica del RN y reacciones transfusionales). Coombs positivo. Síndrome de Evans (anemia hemolítica autoinmune, Coombs + y trombocipenica de origen inmune).

• Las adquiridas mecánicas se dividen en microangiopática (CID y SHU), macroangiopáticas (prótesis cardiaca) y otras (crótalos). Coombs negativo.

Question 3

Anemias hemolíticas hereditarias

Answer 3

Se dividen en 3 en base al sitio afectado en el eritrocito.

• Membrana: Esferocitosis hereditaria(+ común en nuestro medio).
• Enzimas: Deficiencia de G6PD.
• Hemoglobina: Talasemia y drepanocitosis.

Question 4

CC anemias hemofílicas

Answer 4

Síndrome anémico, ictericia, reticulocitosis y esplenomegalia. La esplenomegalia depende del tiempo de evolución. Macrocitosis y basofilia difusa (hemólisis) en el frotis y es de suma importancia hacerlo en la anemia hemolítica microangiopática.

Question 5

Dx anemia hemolítica

Answer 5

Dx. Buscar antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y el cuadro clínico.

Lab: BH; reticulocitos, bilirrubina indirecta y OHL elevados, hemoglobinuria y Coombs directo. Prueba de fragilidad osmótica de eritrocitos alterada para esferocitosis. Electroforesis de hemoglobina para talasemia menor. Determinación de enzimas eritrocitarias para anemia por deficiencia de G6PD.

Question 6

Hemoglobinuria

Answer 6

NO es hematuria ni eritrocituria. Principalmente en hemólisis intravascular por: Deficiencia de G6PD, mordedura de serpiente (crótalo), hemoglobinuria paroxística nocturna y microangiopatía (CID, PTT o SHU).

Question 7

Esferocitosis hereditaria

Answer 7

Grupo de trastornos hemolíticos caracterizados por anemia, ictericia intermitente. esplenomegalia y respuesta a la esplenectomía además de la presencia de eritrocitos esféricos en el frotis de sangre periférica y una fragilidad osmótica aumentada. AD 66-75o/o, el AR es más grave y puede presentarse por mutación de novo. Anemia hemolítica más común en nuestro medio.

Question 8

Fisiopato esferocitosis hereditaria

Answer 8

Alteración en algunas proteínas de la membrana y el citoesgueleto eritrocitario. puede tener naturaleza cuantitativa o cualitativa. esto disminuye la deformabilidad del eritrocito.

Las proteínas deficientes o disfuncionales son, en orden de frecuencia, la espectrina B. la ankirina, la banda 3 y la proteína 4.2 del citoesqueleto eritrocitario, esto tiene como consecuencia la pérdida progresiva de la membrana, disminución del área de superficie del eritrocito y fragilidad a los cambios osmóticos.

Se produce una rigidez en la célula al haber un aumento relativo de HB y no sobrevive al paso por sinusoides esplénicos, queda atrapado y se destruyen en el bazo (hemólisis).

Question 9

FR esferocitosis hereditaria

Answer 9

AHF de la enfermedad (75°/o de los px– si no, sospechas de hemólisis autoinmune).

Question 10

CC esferocitosis hereditaria

Answer 10

CC. Asintomático o anemia, ictericia y esplenomegalia (bazo palpable en el 72-82°/o), aisladas o en conjunto. El cuadro leve puede agravarse por infecciones (mononucleosis) que provocan esplenomegalia. Crisis hemolítica secundaria a una enfermedad febril (+ parvovirus humano B19, hay leucopenia + reticulocitopenia–crisis aplásica). Generalmente es en la infancia.
Litiasis está presente en 21 a 63°/o
Antecedente de hepatitis de repetición que en realidad corresponden a ataques hemofílicos con ictericia

Question 11

Dx esferocitosis hereditaria

Answer 11

CMHC >36 g/dl, VGM n o b, reticulocitos 5-20°/o, >4°/o de eritrocitos hiperdensos, RDW aumentado, esferocitos en frotis, Coombs directo o prueba de la antiglobulina humana -, no es necesario más pruebas adicionales.

Prueba de fragilidad osmótica aumentada. importante para corroborar dx, aunque es poco sensible y también es positiva en anemia hemolítica autoinmune.

Otros: Bl aumentada, ausente o baja, MO con hiperplasia eritroide, prueba de autohemólisis, prueba EMA es la mejor pero no disponible, análisis de proteínas de membrana con electroforesis en gel de poliacrilamida.

Frotís: Microesferocito, policromatofilia, poiquilocitosis y anisocitosis. Pueden existir eritrocitos hipertensos por deshidratación celular que carecen de palidez central

Question 12

Dx diferencial esferocitosis hereditaria

Answer 12

Anemia por deficiencia de hierro y talasemias (ambos con

fragilidad osmótica disminuida), AHA (también tiene prueba aumentada).

Question 13

Tx esferocitosis hereditatia

Answer 13

Tx. Transfusiones solo en crisis aplásicas. Casos moderados en ausencia de litas, dar ácido fálico vía oral para evitar anemia megaloblástica
.
Seguimiento anual. Después de los 5 años de edad se realiza ecografía de abdomen superior en busca de cálculos en la vesícula y se repite cada 3-5 años si no hay síntomas. Cuidado con infecciones virales que pueden descompensarla.

Tx. La esplenectomía (hasta los 6 años de edad pero antes de los 12) a veces con colecistectomía resuelve de modo permanente la enfermedad en casos graves, excepto en casos recesivos.

después de esplenectomía, dar profilaxis con penicilina V.O de por vida. Previo, dar vacunas contra neumococo y vacunas contra Haemophilus influenzae by meningitis C (repetirlas cada 5 años).

Question 14

EA esplecnectomía

Answer 14

Riesgo de sepsis fulminante por bacterias encapsuladas (estreptococos) en px sin bazo.

• Cambios post esplenectomía:
Hb/leucocitos/plaquetas aumentan, BI normal, VGM desciende, CMHG permanece alta, aparece leucocitos y trombocitos
en frotis puede haber esferocitos

Laboratorios HCMyCMHC1’,VGMNo~,bilirrubina indirecta y hapt oglobina 1’. Reticulocitos 1’.
permanece anormal, presencia de cuerpos de Howell-Jolly, dianocitos, acantocitos, siderocitos y trombocitosis.con electroforesis

• Fracaso en esplenectomía significa: Error en el dx, presencia de un bazo accesorio, autotrasplante de tejido esplénico durante la intervención o presencia de un defecto eritrocitario adicional (Ej. deficiencia de cinasa de piruvato).

Question 15

Un bazo intacto y funcional es esencial en el desarrollo de ua esferocitosis hereditaria… Acondicionamiento esplénico:

Answer 15

Los microesferocitos frágiles se concentran en la pulpa esplénica, donde hay condiciones de hiperosmolaridad, acidosis y baja disponibilidad de glucosa, en estas circunstancias los eritrocitos anormales pierden porciones de membrana y se acondicionan de modo progresivo para una hemólisis subsiguiente, ya que son incapaces de atravesar pequeñas ventanas entre los cordones esplénicos y los senos venosos, hasta que al final son eliminados por los macrófagos

Question 16

Esta prueba cuantifica la esfericidad del glóbulo rojo, ya que la baja relación entre el área de superficie de la membrana y el volumen de la Hb hace que los esferocitos se rompan al entrar pequeñas cantidades de agua cuando se colocan en soluciones hipotónicas

Answer 16

fragilidad osmótica (es positiva en esferocitosis hereditaria y anemia hemolítica autoimune)

Question 17

Deficiencia de G6PD

Answer 17

Es la primera enzima del ciclo de las pentosas monofosfato ( reducción de NADP a NADPH) y es la única que protege contra el estrés oxidativo y su deficiencia da protección del 50°/ocontra el paludismo grave. Defecto metabólico del eritrocito más frecuente, su gen G6PD está ligado al cromosoma X (muy raro en mujeres). Detectado en tamiz neonatal.

Question 18

Deficiencia de G6PD: fisiología

Answer 18

G6PD B SV de 62 días, G6PD A 13 días y la variante mediterránea horas. Los eritrocitos tienen 2 vías metabólicas, uso de glucosa de manera anaerobia (vía pentosa-fosfato/glucólisis aerobia) y la segunda que genera glutatión reducido para protegerlo del daño oxidativo. Si fallan-menor generación de glutatión reducido y la desnaturalización oxidativa de la hb, estrés oxidativo de los eritrocitos y producción de hemólisis intravascular.

Fisiopatogenia: Favismo (habas), su clasificación de actividad enzimática es del 1-5 y la 1 es donde hay menos del 10°/ ode la actividad enzimática con anemia hemolítica crónica y la 5 la actividad está aumentada, la más común es la 2 (mediterránea) por síntesis reducida.
• La deficiencia causa poca generación de NADPH (glutation reducido) y GSH, acumulando NADP (glutatión oxidado) creando complejos insolubles de globina que se desnaturaliza y forma masas (cuerpos de Heinz ) que se fijan a la membrana, esto modifica la elasticidad e impide la deformación/elasticidad de la membrana y se atrapan en el bazo e hígado y se eliminan por MQS ocurriendo hemólisis IV, hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Question 19

formas de presentación clínica de deficiencia de G6PD

Answer 19

• Anemia hemolítica adquirida aguda: Hemolisis por exposición a oxidares (habas, Exposición a fármacos con alto potencial redox,
alteraciones metabólicas (cetoacidosis diabética) o procedimientos qx. Ej. Primaquina (px on G6PD A o mediterránea-+ grave). CC. Hemólisis aguda, ictericia, palidez, hemoglobinuria y disminución de Hb. Frotis-Fragmentos eritrocitarios, microesferocitos y células con “mordidas” (eliminación de cuerpo de Heinz) en tinción supravital, reticulocitosis. Otros: Favismo (+ típica, mediterráneo, varones, cefalea, dolor de espalda, escalofríos y fiebre), Sulfas, ácido nalidíxico, furazolidona y nitrofurantoína.

• Hemólisis inducida por infección: Precipitación por salmonella, E. coli, estreptococos ß hemolítico y rickettsias. Hepatitis infecciosa (extremo el aumento de bilirrubina).

• Anemia hemolítica no esferocítica congénita: Hemólisis de por vida sin infección o exposición a fármacos o alimentos. Anemia, hiperbilirrubinemia con ictericia, hemó!jsjs sin factores precipitantes, crisis aplásicas, ataque febriles, puede ser compensada la hemólisis por Hb baja, retis aumentados y VGM alto, la SV del eritrocito se vuelve de 2-17 días y no responde a esplenectomía.
Se recomienda transfusión cuando la Hb es <7 g/dl o >9 g/dl con evidencia de hemólisis activa

Question 20

Dx deficiencia de G6PD

Answer 20

Diagnóstico: Sospechar durante o después de infección o exposición a un fármaco.

• Búsqueda de deficiencia de G6PD: prueba de la mancha fluorescente, basada en fluorescencia del NADPH cuando se expone a luz UV, indicando actividad enzimática y descartando el diagnóstico.

• Prueba de reducción de la metahemoqlobina!Brewer: Detecta NADPH de manera
indirecta.

• Prueba de cianuro ascorbato: En ausencia de la G6PD, el peróxido generado por la
interacción del ascorbato con la Hb ataca a la Hb y se forma un pigmento de color pardo. Reconoce el estado heterocigoto. Positiva también en def de piruvato cinasa

Question 21

Tx deficiencia de G6PD

Answer 21

Evitar exposición a fármacos o alimentos que precipiten la hemólisis (tabla en p. 58). Transfusión solo en cuadro relacionado a crisis aplásica. La anemia hemolítica no esferocítica congénita puede requerir exanguinotransfusión para evitar kernicterus en la primera semana de vida y NO ESPLENECTOMÍA

Question 22

Enzima que protege a los eritrocitos del estrés oxidativo

Answer 22

G6PD

Question 23

Estado hemolítico grave inducido por e consumo de habas

Answer 23

Fabismo (def de G6PD)

En sujetos con variante mediterránea de deficiencia de G6PD, ocurre más en varones con síntomas de hemólisis intravascular agud, se presenta de 5-24 h después del consumo, se acompaña de cefalea, fiebre, dolor de espalda, escalofrío y fiebre

Question 24

Drepanocitosis

Answer 24

La anemia drepanocítica (el estado homocigoto) o de células falciformes se debe a una producción de Hb mutante, la HbS, resultado de la sustitución de ácido glutámico por valina en la cadena ß. Causa que la Hb se polimerice fácilmente pero da protección a la infección por Plasmodium falciparum.

Question 25

Fisiología drepanocitosis

Answer 25

Existen 4 diferentes cadenas de globina que son embrionarias o transitorias que son Hb Gower 1 y 2 y Hb Portland 1 y 2. La principal hb del adulto es la A (98o/o), la A2 (2°/o).

Question 26

Etiopatogenia drepanocitosis

Answer 26

Alteraciones estructurales de la globina por alteración genética que afecta sólo a una de las bases de los codones. El término enfermedad de células falciformes se refiere a todos los genotipos gue contienen al menos un gen drepanocítico (la HBS constituye al menos el 50°/o de la Hb del individuo). El cambio molecular produce el fenómeno de polimerización (sickling) de la hb desoxigenada y es el fenómeno primario en la patogenia. Las repetidas polimerizaciones-despolimerizaciones causan una polimerización irreversible que le da a los eritrocitos la forma característica de hoz o media luna y altera su deformabilidad.

• La HB S libera el oxígeno que transporta con más facilidad que la A y la curva de disociación del oxígeno de la hb se desvía a la derecha.
• Los drepanocitos quedan atrapados en el lado venular de la microcirculación y causan vasooclusión (por precipitación de eritrocitos) causando hipoxia local, mayor formación de polímeros de HbS y extensión de la obstrucción a vasos adyacentes.
• Presencia de una doble capa de lípidos disfuncional en el glóbulo rojo, con pérdida de la asimetría normal en los fosfolípidos de membrana (como fosfatidilserina)

Question 27

Factores que modifican la polimerización de la HbS (drepanocitosis)

Answer 27

Concentración de Hb Sen el eritrocito (+ común hematuria por microinfartos de papilas renales). Desoxigenación (el factor +. im~ortante para precipitar la polimerización se inicia a una tensión de 02 de 40 mmHg) causa estasis vascular en sinusoides esplénicos, temperatura baja y CHCM alta. Infecciones (la inflamación activa el canal de Gardas). Herencia (homocigotos).

Question 28

Hemoglobinopatías

Answer 28

conjunto de alteraciones estructurales de la molécula de la Hb secundaria a mutaciones genéticas que afectan a los cordones que codifican a los aminoácidos en cadenas de globina

Question 29

Factor más importante para precipitar la polimerización de los eritrocitos y varía con el porcentaje de HbS

Answer 29

Desoxigenación

Question 30

CC drepanocitosis

Answer 30

Un RN está protegido 8 a 1Osemanas por la HbF, el 33°/ode los px son asintomáticos. El cuadro es inestable por largo periodo pero se interrumpe por crisis.:

• Crisis de infarto: atognomónica y la más común. Hipoxia y muerte tisular por vasooclusión. Frecuente en tórax, huesos y abdomen. Necrosis en la médula ósea (huesos largos, costillas, esternón, vértebras y pelvis). Cuadro de abdomen agudo en oclusión de vasos mesentéricos. Bazo es tan afectado que el px esta autoesplenectomizado para los 6-8 años. Hay cuer12osde Howell-Jolly.
• Crisis aplásica: Infecciones virales (parvovirus 819). Reticulopenia de 7-10 días.
• Crisis megaloblástica: Agotamiento de folatos al final del embarazo
• Crisis de secuestro esplénico: Inicio de la infancia por atrapamiento masivo de eritrocitos, acompañada de esplenomegalia, reticulocitosis y a veces trombocitopenia.
• Crisis hemolítica: Aumento de la tasa de hemólisis. Síndrome torácico agudo (predispone a hipertensión pulmonar). Engrosamiento de huesos por cavidad medular, dactilitis y daño de la médula renal con pérdida de la capacidad de concentración. Esplenomegalia-autoesplenectomía. Ojo hay daño retiniano y puede desprenderse la retina. Asplenia funcional causa infecciones, predomina neumonía por neumococo; osteomielitis por Salmonella. ACV por infarto cerebral en la infancia o infartos cerebrales silenciosos que dan déficit cognitivo

Question 31

Laboratorio drepanocitosis

Answer 31

BH/química: Hb entre 6 y 9, anemia normo-normo, aumento de bilirrubina indirecta, reticulocitosis y aumento de lgA, leucos altos es mal pronóstico.
Frotis: con drepanocitos (células en forma de hoz o medialuna) dianocitos y cuerpos de Howell-Jolly si hay atrofia esplénica. Morfológicamente normales en el caso de portadores heterocigotos y el cc es asintomático, la SV de eritrocitos es normal, electroforesis hay HbS.

Question 32

Dx drepanocitosis

Answer 32

Inducción de drepanocitos por hipoxia o metabisulfito de Na. Más precisa con una electroforesis de Hb a pH alcalino (muestra presencia de HbS). Anticuerpos monoclonales contra HbS y HbA que permiten diferenciar los homocigotos y heterocigotos.

Dx prenatal con secuenciación y amplificación de ADN por PCR. En el 1er trimestre con una muestra de vellosidades coriónicas y en el 2do con líquido amniótico.

Question 33

Tx drepanocitosis

Answer 33

NO hay tx definitivo/específico. Evitar los factores desencadenantes (deshidratación, anoxia, infección, estasis circulatorio a larga exposición al frío). Vacuna contra neumococo, meningococos y Haemophilus influenzae.

• Dar penicilina oral continua una vez qué hay atrofia esplénica.
• Hidroxiurea: Citotóxico y citorreductor incrementa la concentración de HbF, regula la adhesividad del eritrocito y aumenta el óxido nítrico, mejora la supervivencia y disminuye la mortalidad a largo plazo. Atenúa crisis dolorosas, hospitalizaciones y necesidad de transfusión sanguínea. E.A Carcinógeno y leucemógeno.
• Otros: Trasplante de MO, exanguinotransfusión de urgencia (cuando hay daño neurológico o crisis dolorosas o de secuestro repetidas), óxido nítrico, etc.

Question 34

Talasemias

Answer 34

anomalías cuantitativas en la síntesis de las diferentes cadenas que integran la hemoglobina, se clasifican de acuerdo con el nombre o la cadena de globina cuya síntesis se encuentra disminuida. Los términos talasemia “mayor”, “menor”, “intermedia” y “mínima” se refieren a la gravedad clínica. Los síndrome talasémicos se subdividen en 2 categorías: : talasemias a y talasemias ß. Menor es heterocigota y mayor homocigota.

Question 35

Talasemias a

Answer 35

Son las menos frecuentes en nuestro medio. Efecto de la eliminación de uno o más de los 4 genes. Los genotipos son en base al número de genes funcionales de cadena a.

Ningún gen funcional: Letal y termina en aborto, la hb fetal de los eritrocitos en estos casos se compone de modo íntegro por tetrámeros de cadena y y se la ha denominado hb “Bart”. Esta Hb se une mucho al 02 no se libre y causa muerte por hidropesía fetal con un CC. Hipoxia intrauterina grave, edema, palidez y hepatoesplenomegalia.

1 gen funcional: Enfermedad por HbH. Es menos grave, presentes la Hb F y la de Bart, se vincula con anemia hemolítica crónica moderadamente grave . Se observa la Hb H en electroforesis.

2 genes funcionales: Talasemia a menor.Anemia microcítica moderada, sin alteraciones en hierro y fracción A2 de Hb, no hay anormalidades electroforéticas

3 genes funcionales: Portador silencioso: Daño a 1 gen. Ninguna anormalidad clínica detectable.

Question 36

Talasemias b

Answer 36

Son las más frecuentes en nuestro medio y el trastorno genético más frecuente. Se recomienda investigar en personas con eritrocitos micro-hipo con o sin anemia al excluirse una deficiencia de hierro, hay cantidad de Hb A2 se encuentra aumentada debido al exceso de cadenas a combinadas con cadenas õ y puede haber incremento de HbF.

• Talasemia mayor o de Cooley: Homocigota, muy grave, ocurre en los primeros meses de vida, anemia acentuada, requiere transfusiones frecuentes que causa hemocromatosis (cirrosis hepática, diabetes y miocardiopatía, muerte antes de los 25), hepatomegalia, esplenomegalia, hiperesplenismo (con alteraciones óseas, deformación
de cara, retraso del crecimiento) posible pancitopenia y muerte. Rx. Cráneo: ensanchamiento del diploe y abundantes estrías verticales “cráneo en cepillo”.
Talasemia menor e intermedia + comunes: Son heterocigóticas, leves, asintomáticas.

Dx. Se confirma con hallar el aumento de la HbA2

Question 37

BH talasemias b

Answer 37

BH: Anemia hipo-micro, aumento de retis, eritrocitos “en blanco de tiro” (dianocitos), normoblastos y punteado basófilo. Electroforesis: Aumento de HbF. Química: Aumento de OHL, haptoglobina sérica y Bl por hemólisis. En la talasemia mayor la distribución intraeritrocitaria de HbF es heterogénea y en la PHHF es homogénea.

Question 38

Talasemia õ:

Answer 38

Se relaciona con la supresión de la síntesis de las cadenas õ y ß de la hemoglobina. Ei. Síndromes Lepore: Consecuencia de una hemoglobina mutante llamada Hb Lepore, que resulta de una mutación cruzada que da origen a una cadena híbrida de globina integrada por una cadena õ parcial y otra cadena ß parcial.
Tratamiento: El único disponible es transfusión de concentrados de glóbulos rojos acompañado de sustancias quelantes de hierro (desferroxiamina).

Question 39

Microangiopatía

Answer 39

Anemia hemolítica adquirida
mecánica. CID, SHU y PTT. Es muy importante el frotis, se observa la trombocitopenia y los blastocitos (eritrocitos fragmentados). Hay anemia y daño renal. CID: px complicado y gravemente enfermo. SHU: afectación renal principalmente. PTT: Más manifestaciones neurológicas. Frotis: Aumento de eritroblastos por hemólisis.