Schlaf-Wach-Störungen

Question 1

Schlaf-Wach-Störungen: Insomnie

Answer 1

= Beschwerden bzgl. Schlafquantität oder -qualität im Kontext von einem oder mehreren der folgenden Symptome:

• Einschlafschwierigkeiten
• Durchschlafstörung
• Früherwachen

=> medizinische und psychische Folgen, aber auch Unfälle, beeinträchtigte Lebensqualität, verminderte Leistungsfähigkeit, Ausfälle im Beruf etc.

=> tagsüber Beeinträchtigungen im AG, episodischen Gedächtnis und exekutiven Funktionen

=> charakteristisch sind Befürchtungen über Folgen des schlechten Schlafes, nächtliches Grübeln über Anforderungen am nächsten Tag, Wochentagsabhängigkeit und schlechte subjektive Schlafeffizienz (subjektive Beschwerden stehen im Vordergrund, bei anderen SWS -z.B. Schlafapnoe- sind die objektiven Maße zentral)

Diagnosekriterien:

• Klinisch relevantes Leiden oder Funktionsbeeinträchtigung
• min. 3x pro Woche
• min. 3 Monate
• trotz adäquater Schlafmöglichkeiten
• Ausschluss aller anderen Schlafstörungen
• Ausschluss von Substanzwirkung
• Komorbide psychische und somatische Krankheitsfaktoren sind keine angemessene Erklärung

Sonstiges:

• hohe Tendenz zur Chronifizierung
• Wichtigste Differenzialdiagnosen: GAS, Dysthyme Störung, Major Depression

Epidemologie

• höchstes Risiko bei Frauen > 65
• Prävalenz (Europa): 7,1% (8,6% Frauen, 5,5% Männer)
• Prävalenz (USA): 10 - 34%, pro Jahr 17,4%
• Prävalenz (klinische Populationen): 20%
• deutlich mehr Frauen (60,9% vs. 39,1%) berichten von regelmäßigen Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen

Ätiologie

• Prädisponierender Faktor: Tendenz zu erhöhtem physiologischem, emotionalem oder kognitivem Arousal (höheres Alter, weibliches Geschlecht, Persönlichkeit, oranische/psychische Erkrankungen, Schichtarbeit)
• Auslösender Faktor: akut belastende Ereignisse (z.B. ungewohnte Schlafumgebung, Lärm, unbequeme Schlafposition, Stress, bevorstehende Ereignisse, Medikamente…)
• Aufrechterhaltender Faktoren sind vielfältig und meist unabhängig vom auslösenden Faktor (z.B. Hyperarousal, ungünstige Schlaf-/Wachregulation -> Kompensation erst nach völliger Schlafdeprivation, negative Konditionierungen, schlafinhibierende Kognitionen)

Intervention (Kombination aus mehreren Verfahren):

• Entspannungsverfahren
• Stimuluskontrolle (nur ins Bett, wenn man müde ist, nur zum Schlafen ins Bett, Restriktion der wachen Zeit im Bett, immer zur selben Zeit aufstehen, nicht tagsüber schlafen)
• Paradoxe Intention (versuchen wach zu bleiben, Licht aus, Augen offen halten)
• Schlafhygiene (kurze, regelmäßige Bettzeiten, Sport, lärmgeschütztes Schlafzimmer, angemessene Raumtemperatur, leichter Einschlafsnack -> Betthupferl, Schlafmittel/Koffein/Alkohol meiden, nachts nicht auf die Uhr schauen)
• Kognitive Methoden (unrealistische Erwartungen zu Schlafbedürfnis vs. Funktionsfähigkeit am Tag aufdecken, unzutreffende Ursachenzuschreibungen aufzeigen, falsche Vorstellungen von schlaffördernden Verhaltensweisen revidieren)
  
  • Psychoedukation
  • Sorgenstunde (bewusst am Tag einlegen)
  • Gedankenstopps
  • Ruhebild
  • Intensive Sleep Retraining (im Schlaflabor immer wieder einschlafen und geweckt werden, um Vertrauen zu finden, dass “Körper sich den Schlaf holt, den er braucht”)
• Medikamentöse Intervention
  
  • gibt Patienten, die keine Schlafmittel wollen, oder davon abhängig sind
  • gibt auch Patienten, bei denen kombinierte Behandlung mit Medikamenten sinnvoll sein kann (sind aber selten); dann anfangs Hypnotika; aber Langzeiterfolg VT ist ohne höher
  • Benzodiazepine lange Mittel der Wahl, VT ist aber ebenbürtig; besser sind trizyklische Antidepressiva, da kein Suchtpotenzial, aber schlafbezogene Nebenwirkungen
  • Pflanzliche Präparate (z.B. Baldrian) werden von manchen Patienten bevorzugt, zeigen aber keinen Effekt gegenüer Placebo-Präparaten

Behandlungssettings

• Selbsthilfeprogramme (Ratgeber) - geringer bis moderater Effekt
• Einzelsetting variabler und individueller, Gruppensetting beruhigt und motiviert ggf. mehr
• Internetbasierte Therapieprogramme
• Dosis-Wirkmechanismen: optimal 4 Einzelsitzungen im 2-Wochen-Rhythmus

Empirische Belege

• Insomnie gilt als wirksam behandelt, wenn Einschlaflatenz <30min, nächtliche Wachzeit <30min und Hypnotika reduziert oder abgesetzt
• Psychologische Verfahren sind pharamakologischen bereits im mittelfristigen Bereich (bis zu 3 Wochen) überlegen (v.a. “profitieren” pharamkologische von der sofort einsetzenden Verstärkerwirkung, die aber auf Dauer nachlässt)
• 9 Betrachtungsebenen der Wirksamkeit
  
  1. Störungsbild
  2. Spezifische Störungsvariable
  3. Art der Messung der Variable
  4. Intervention
  5. Dosis-Wirkungs-Zusammenhang (in mg bzw. Therapiestunden)
  6. Zeitpunkt der Beurteilung
  7. Zielpersonen (Alter, Gesundheitszustand)
  8. Unerwünschte Nebenwirkungen
  9. Verträglichkeit
• Nur 15% der Insomniker erhalten eine professionelle Behandlung, davon 50% psychologisch, 50% Hypnotika
• 60% der therapeutisch Behandelten profitieren davon (gute Responerderrate für eine solche Kurzzeittherapie)

Question 2

Schlaf-Wach-Störungen: Hypersomnie

Answer 2

• exzessive Schläfrigkeit, die sich in einem der folgenden Symptome äußert:
  
  • verlängerte Schlafepisoden
  • fast täglich auch tagsüber eingestreut
  • Aufwachschwierigkeiten
• min. 3x pro Woche
• min. 3 Monate
• psychosoziale Relevanz und Ausschlusskriterien wie bei Insomnie

Ätiologie

• nicht einheitlich (Vererbung, virale Infektionen, SHT)
• psychische Faktoren und Substanzkonsum haben eher verstärkende Wirkung als auslösende

Intervention

• 3 Maßnahmen im Verhaltensmanagement
  
  1. Schlafhygiene
  2. 15-30min Nap am Nachmittag
  3. Reguläres Schlaf-Wach-Muster mit hinreichender Wachheit am Tag
• CBT (= KVT), Entspannungstraining und Lichttherapie

Question 3

Schlaf-Wach-Störungen: Narkolepsie

Answer 3

• wiederkehrende Episoden eines unwiderstehlichen Schlafbedürfnisses, das sich üblicherweise anfallsartig manifestiert
• heterogenes Krankheitsbild

Ätiologie

• Humane-Leukozyten-Antigen (HLA) bei 99% der Patienten nachgewiesen
• Infektionskrankheiten
• SHT
• abrupter Wechsel des Schlaf-Wach-Rhythmus

Intervention

• Kognitive Verhaltenstherapie

Question 4

Schlaf-Wach-Störungen: Atmungsbezogene Schlafstörungen

Answer 4

Reduktion der Atmungstätigkeit und damit assoziierter Sauerstoffsättigung während des Schlafens führt zu häufigen Arousals und somit zu teils starker Fragmentierung des Schlafes

• Drei abgrenzbare Subformen:

1. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
   
   • Ursache = Obstruktion der oberen Atemwege
   • Ätiologie = Genetisch; Hauptrisikofaktoren sind Adipositas und männliches Geschlecht
2. Zentrales Schlafapnoe-Syndrom (ZSAS)
   
   • Ursache = Störung der zentralen ventilatorischen Kontrolle ohne Hinweise auf Obstruktion der Atemwege; Subtypen = idiopathisches ZSA-Syndrom, Cheyne-Stokes-Atmung (periodisches An- und Abschalten der Atemanstrengung) und ZSA-Syndrom bei komorbidem Opiatkonsum
   • Ätiologie = multiple körperliche Risikofaktoren für Cheyne-Stokes-Atmung
3. Schlafbezogene Hyperventilation (SBHS)
   
   • Ursache = verflachte Atmung während des Schlafes und damit verbundene anhaltende Phasen der Sauerstoffentsättigung
   • Ätiologie = verminderter respitorischer Antrieb, atemderpressive Substanzen (z.B. Benzodiazepine, Opioide, Alkohol)

• Intervention (bei allen Subtypen): Chirurgisch, CBT

Question 5

Schlaf-Wach-Störungen: Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen (CRSD)

Answer 5

• bald andauernde, bald wiederkehrende Schlafstörungen
• fehlende Übereinstimmung zwischen dem Rhythmus der Person und ihrer physikalischen Umgebung bzw. den Anforderungen sozialer oder beruflicher Art
• Schlafstörungen in der Nacht und/oder Schläfrigkeit am Tag
• Verschiedene Subtypen
  
  • verzögerter bzw. vorgelagerter Typus
  • irregulärer Schlaf-Wach-Rhythmzs
  • freilaufender Rhythmus
  • Schichtarbeitstypus
  • weitere Formen (z.B. Jetlag)

Ätiologie (je nach Subtyp verschieden):

• physiologische Faktoren (z.B. abendliche und/oder morgendliche Lichtüberempflindlichkeit)
• genetische Faktoren
• “schlechte Gewohnheiten”
• neurodegenerative Erkrankungen
• wenig strukturierte Tagesgestaltung
• geringe Lichtexposition
• Blindheit und SHT (beim freilaufenden Typ)
• soziale und häusliche Verpflichtungen, die mit der Schichtarbeit “konkurrieren” (Typ Schichtarbeit)

Intervention

• Vorgeschriebene Schlafzeiten
• Zirkadiane Phasenverschiebung (“innere Uhr verstellen”)
• Symptomatische Behandlung mit Hypnotika und Stimulanzien

Question 6

Schlaf-Wach-Störungen: Arousal-Störungen des Non-REM-Schlafs (NREM-Parasomnien)

Answer 6

• wiederkehrende Episoden unvollständigen Erwachens aus dem NREM-Schlaf (meistens im 1. Drittel der Nacht)
• kaum ansprechbar oder weckbar
• Schlafwandeln (Somnambulismus); kann einhergehen mit
  
  • schlafbezogenen Essstörungen
  • schlafbezogenem sexuellen Verhalten (Sexsomnie)
• Schlafterror (pavor nocturnus) = apruptes Hochschrecken, meist eingeleitet mit einem markerschütternden Schrei gefolgt von Zeichen intensiver Angst und hohem autonomen Arousal (Schwitzen, Tachykardie, schnelle Atmung)

Ätiologie:

• 10-fach erhöhtes Risiko für Angehörige 1. Grades von Patienten mit Parasomnie
• Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
• Schlafdeprivation
• Dedativa
• emotionaler und körperlicher Stress (z.B. Fieber)

Intervention:

• wenige Studien
• CBT bei gemischter Parasomnie
• psychologische Interventionen bei Schlafwandeln

Question 7

Schlaf-Wach-Störungen: Alptraum-Störung

Answer 7

• wiederholte, gut erinnerbare Träume
• meist in der 2. Nachthälfte
• Inhalte = Bedrohung des Überlebens, der Sicherheit und der (körperlichen) Integrität
• rasche Orientierung nach dem Erwachen

Ätiologie:

• genetische Vulnerabilität
• Schlafdeprivation
• Unregelmäßiger Rhythmus

Intervention:

• direkt: Exposition und Imagery Rehearsal Training (IRT; aus PTBS Therapie adaptiert)
• indirekt: Entspannung und Monitoring
• individuelle Therapie besser als Gruppe oder Selbsthilfe
• ggf. luzides Träumen als Behandlungstechnik (aber kaum mit psychopathologischen Maßen assoziiert)

Question 8

Schlaf-Wach-Störungen: REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Answer 8

• wiederholte Episoden von Arousal im Schlaf in Verbindung mit Vokalisation und komplexen Bewegungen
• Polysomnogramm: REM-charakteristische Atonie der Halte- und Stellmuskulatur bleibt aus
• Rennen, Treten, Boxen, Schlagen etc. mit der Gefahr sich und andere Personen ernsthaft zu verletzen

Ätiologie:

• Vielzahl von Medikamenten (v.a. Antidepressiva, Betablocker)

Intervention:

• keine Metaanalysen zu psychologischer Therapie (passt zu Ätiologie)

Question 9

Schlaf-Wach-Störungen: Restless-Legs-Syndrom (RLS)

Answer 9

• sensomotorische neurologische Störung
• Bewegungsdrang in Armen und/oder Beinen, der von Missempfindungen begleitet ist
• meistens als ziehend, kribbelnd, brennend oder juckend beschrieben
• intensivere Beschwerden im Ruhezustand
• unabhänging von der Tagesaktivität
• Period Leg Movements in Sleep (PLMS) bei 90% der Patienten mit RLS
• verlängerte Schlaflatenz
• erhöhter Arousal Index

Ätiologie:

• genetische Risikovarianten
• Störungen im dopaminergen System

Intervention:

• eine Studie zu Gruppenintervention bei RLS findet Reduktion der Symptomatik mit mittlerer Effektstärke, Reduktion der Psychopathologie mit kleiner Effektstärke

Question 10

Schlaf-Wach-Störungen: Substanzinduzierte Schlafstörungen

Answer 10

• schwere Störung des Schlafes nach Einnahme, Intoxikation oder Absetzen von Medikamenten oder Substanzen
• Diagnosestellung häufig erschwert durch Selbstmedikation aufgrund der Schlafstörungen
• Verschlechtert sich der Schlaf durch Medikamente erheblich, kann die Diagnose “substanzinduzierte Schlafstörung” zusätzlich gestellt werden
• unterschiedliche Auswirkungen bei Konsumbeginn, chronischem Konsum und Entzug

Ätiologie:

• Vulnerabilität für Substanzkonsum
• Alter als Mediator (Kumulationseffekt von Substanzen)

Question 11

Schlaf-Wach-Störungen: Differenzialdiagnose und Komorbidität

Answer 11

• gestuftes Vorgehen bei der Diagnostik
  
  1. Differenzierung unterschiedlicher Schlafstörungen
  2. Abgrenzung von anderen psychischen Störungen
• Schlafstörungen treten häufig komorbide mit anderen psychischen und somatischen Erkrankungen auf
• bei Insomnien nicht die Ausnahme, sondern die Regel
• eng assoziiert mit suizidalen Gedanken und Handlungen
• Risiko für Depression bei Insomnie doppelt so hoch
• Risiko für kardiovaskuläre Erkrankung oder Tod steigt bei Insomnie um 45%

Question 12

Schlaf-Wach-Störungen: Erhebungsmethoden

Answer 12

• Explorative Verfahren
  
  • Stukturiertes Interview
  • Freie Exploration (24-h-Tag, Symptome, Befinden am Tag,äußere Faktoren, Komorbide Störungen, Krankheiten, Schlaf vor Krankheitsbeginn, Verlauf und Dauer der Störung, frühere Behandlung)
  • Selbstbeobachtung (Tagebuch, Fragebogen)
• Apparative Untersuchungen
  
  • Polysomnogramm (EEG, Elektrookulogramm/EOG und EMG; Bestimmung des dominanten Schlafstadiums in jeder 30-s-Epoche ergibt bti 8h 960 Datenpunkte, die grafisch dargestellt sind)
    
    • Wesentliche Kennwerte:
      
      • Schlafquantität (Einschlaflatenz, Wachzeit, Schlafeffizienz)
      • Schlafqualität (Stadium 1, 2, /Slow Wave Sleep/SWS, REM)
      • Schlafsstabilität (Anzahl Erwachen, Stadienwechsel pro Stunde)
      • Schlafarchitektur (Latenz bis zum erstmaligen Auftreten von SWS und REM)
  • Aktographie (activity recording)
    
    • Aktivitätsverhalten mittels Vibrationsmessung
    • Erfassung der Dauer und Abfolge untersuchter Verhaltensweisen
    • basiert auf Bewegungsaufzeichnung im 24-Stunden-Intervall
    • Aktometer haben empfindliche Auflösung (zwei Bewegungen pro Sekunde mit 0.1g)
    • Im Gegensatz zu Polysomnogramm keine Hinweise auf Schlaftiefe und -qualität
    • Semiobjektiv, da dies berichtet werden muss
    • Aber Rückschlüsse auf Gesamtschlafdauer (wenn keine psychoaktiven Substanzen konsumiert werden!)
    • im freien Handel erwerblich: Jawbone für Druckimpulsmessung am Handgelenk
    • Sollte mit Polysomnogramm geeicht werden
  • Pulsoxymetrie
    
    • non-invasive Technik zur kontinuierlichen erfassung der Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes
    • v.a. bei Schlafapnoe wichtige Information
    • basiert auf spektrofotoelektrischen Prinzipien
    • liefert Hinweise auf Schlafstörungen unter habituellen Bedingungen

Question 13

Schlaf-Wach-Störungen: Zusammenhänge zwischen diagnostischen Verfahren

Answer 13

• Diskrepanz zwischen subjektivem Schlaferleben und objektiver Messung
• Außer Einschlaflatenz korreliert kein objektives Maß hoch mit der subjektiven Einschätzung der Schlafdauer, Schlafqualität und dem Frischegefühl nach dem Aufstehen
  
  • je länger jemand sich in einer Tiefschlafphase befand,desto kürzer schätzt er am nächsten Morgen die Einschlaflatenz ein
  • das persönliche Urteil ist stark konzeptgeleitet, wenn es durch Fragebögen erfasst wird, Tagebücher sind in diesem Fall valider
• Diagnostische Algorithmen: Wenn die Diagnose trotz Exploration und Anamnese unklar bleibt oder eine Therapie nicht anschlägt, sollten objektive Verfahren eingesetzt werden
  
  • eine zweite polysomnografische Ableitung ist erforderlich, wenn
    
    • die Schlaflatenz auffällig ist
    • die Arousalhäufigkeit atypisch ist
    • die Schlafeffizienz kaum Abweichungen zeigt
    • eine seltsame Schlafstadienverteilung vorliegt