Borderline-Störung Flashcards
Borderline-Störung / Diagnose-Kriterien
CAVE: in Literatur werden nur DSM-5-Kriterien vorgestellt! Deswegen nur kurze Zsf. der Erkrankung!
Allgemein:
tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität.
- Beginn im frühen Erwachsenenalter
- Manifestation in verschiedenen Lebensbereichen
Borderline-Störung / Ätiologie
1. Genetische Belastung:
- Entstehung Borderline: 46 % der Varianz durch genetische Faktoren
- relevanter: dissoziative Symptomatik im Rahmen der Erkrankung scheint genetisch zu sein
2. psychosoziale Faktoren:
- sexuelle Gewalterfahrungen (häufig innerhalb Familie und früh)
- körperliche Gewalterfahrungen
Borderline-Störung / Psychopathologie / Problembereich: Emotionsregulation
tiefgreifende Störungen:
- der Emotionsregulation
- erleben Emotionen intensiver und länger anhaltend
- betrifft aversive und appetente Emotionen
- überflutende Gefühle, Wirr-Warr v.a. im Stress
- starke aversive Spannungszustände mehrmals täglich
- während diesen:
- stark eingeschränktes logisches, planerisches Denken
- kurzfristig dysfunktionale Problemlösetrategie = selbstverletzendes Verhalten
- neuropsychologisch: Störung der frontolimbischen Regelkreise (schlechte Verbindung zu frontalen Strukturen, Amygdala-Aktivität wird nicht gebremst)
- impulsiv und aggressiv als primäre Emotionen sind nicht belegt (auch wenn häufig angenommen)
-
dissoziative Phänomene: stressassoziiert, beginnen mit Kribbeln, optische Einengung, Hörstörung, bis zu out-of-body-Erleben
- Freezing-Phänomene
- kann dissoziativ oder auch flash-back sein (im Rahmen begleitender PTBS)
- genetische Veranlagung und Stress, + operante Verstärkung durch abgeflachte Emotionswahrnehmung
- neurologisch: verminderte Amygdala-Aktivität
- wichtig: Unterbrechung dissoziativer Symptomatik in Sitzung!
Borderline-Störung / Psychopathologie / Problembereich: Selbstkonzept
- des Selbstkonzeptes
Subaspekt der Identität, mit impliziten und expliziten Annahmen über das Selbst.
- schmerzvolle Inkohärenz = Gefühl der inneren Leere, Fragmentierung
- mangelnde Konsistenz = Gefühl, sich andauernd zu ändern, abhängig zu sein von der Meinung anderer
- tiefgreifende Einsamkeit = Gefühl, anders als andere zu sein
Borderline-Störung / Psychopathologie / Problembereich: soziale Interaktion
-
der sozialen Interaktion
- ausgeprägte Angst vor sozialer Rückweisung, diese ist auch stark verhaltensprägend und hält nach Therapie an
- Erwartungshaltung: Abwertung durch Andere
- häufig: Misstrauen und Unkooperation nach sozialem Einschluss
- hohe Mentalisierungsfähigkeit = Wahrnehmung der emotionalen Reaktion von Mitmenschen
- mangelhaft ausgeprägtes Vertrauen, Schwierigkeiten, Vertrauensbrüche zu tolerien
- Schwierigkeiten in der Regulation von Nähe und Distanz = Verwechslung von Abwesenheit und Verlassenheit → permanente Bindung
- Schwierigkeiten der beruflichen Kooperation: Unsicherheit “wie man sich richtig verhält!”
Borderline-Störung / Psychopathologie / Problembereich: Verhaltensebene
-
Verhaltensebene
-
70-80 % zeigen selbstschädigendes Verhalten
- Schnitte
- Head-Banging
- Brennen mit Zigarette
- Verbrühen
- → Patienten geben an, nichts zu spüren (reduzierte frontolimbische Konnektivität)
- → nach wenigen Minuten : tiefgreifendes Gefühl der Entspannung
- Hochrisiko-Verhalten: Balancieren auf Baukränen, etc.
- aber auch Erzeugung von Lustgefühlen, subeurphorisches Erleben durch Würgen beispielsweise
-
70-80 % zeigen selbstschädigendes Verhalten
-
dysfunktionale Grundannahmen:
- häufig komorbide Störung ADHS
- führen zu selektiver Aufmerksamkeit, Aktivierung von Katastrophisierungen sowie dysfunktionalen Handlungsentwürfen
- “ohne ein liebendes Gegenüber löse ich mich auf” = ausgeprägte Trennungsangst (Bindungstheorie)
- “ich bin anders als alle anderen” = Outsider-Feeling auch schon in früher Kindheit
- “Wenn mit jemand nahe komm,t, droht Gefahr” = Missbrauch in früher Kindheit
- “wenn jmd sieht, wie ich wirklich bin, wird er mich verlassen” = Scham und niedriges Selbswertgefühl
- “wenn mir jmd nahe kommt, werde ich gefährlich” = pseudokausales Erklärungsmuster, Ereignisse können durch eigene Schlechtheit, Bosheit kontrolliert werden
► Tragfähige Beziehung kann nicht funktionieren, wenn Nähe signalisiert wird kommt es zu Rückzug, wenn das Gegenüber sich zurückzieht, wird Nähe gezeigt.
- objektive soziale Variablen:
- körperliche und sexuelle Gewalt
- finanzielle Probleme
- Kontakte mit Jugendamt
- Probleme bei der Partnerfindung, Schulabschluss etc.
- Kontakt zu Tätern CAVE!
Borderline-Störung / Ätiopathogenese-Übersicht
Borderline-Störung / Verlauf und Prognose
- beginnend in der Adoleszenz, Maximierung des dysfunktionalen Vehaltens mit Mitte 20
- 60% einer Studie haben nach 8-10 Jahren die Kriterien einer Remission erfüllt
- GAF-Skala (global assessment of functioning): für soziale Integration: nur 15 %
- Aber: Datenlage besser bei Population, die dialektisch-behaviourale Therapie bekommen hat!
- 10 % Suizidrate bei Unbehandelten
- 16 Jahre nach DBT: nur noch 1 %
- Risikofaktor für Chronifizierung der Störung: Alkohol & Drogenmissbrauch
Borderline-Störung / Diagnostik und epidemiologische Daten
Diagnostik:
- International Personality Disorder Examination: Integration der Kriterien aus DSM4 und ICD10
- SKID-2
- Instrumente zur Quantifizierung:
- Borderline Personality Disorder Severity Index
- Borderline Symptom List
- ZAN-Skala
- ebenfalls wichtig: Komorbiditäten erfassen!
- Jugendliche: Diagnose soll spätestens ab 16. Lebensjahr gegeben werden. (5-11 % Prävalenz bei Gesunden)
- Komorbiditäten: Depression, Angststörung, Substanzmissbrauch, Essstörungen, ADHS
- außerdem: andere Persönlichkeitsstörungen: dependent, ängstlich-vermeidend, paranoid, antisozial
Epidemiologie:
- Beginn: frühe Adoleszenz: Punktprävalenz: 2,5 % , psychiatrisch-stationäre Pat: 15-25% haben BPS
- 70% weiblich
- Männliche Pat. zeigen eher Aggression, deswegen eher in forensischen Einrichtungen!
Borderline-Störung / Therapie
1. Psychotherapie
- Dialektisch-behaviourale Therapie (DBT, Linehan)
- Mindfulness-Based-Therapy (MBT) (Bateman)
- Schematherapie (Young)
- Good Psychiatric Management (GPM) nach Gunderson
→ zeitlicher Rahmen: 12-24 Monate
→ klare Regeln festlegen (auch hinsichtlich Suizidgedanken)
→ diese auch zuerst behandeln (dynamische Hierarchisierung!) = an Patientenbedürfnissen orientiert
→ DBT ist am wirksamsten, auch wirksam bei anderen Grunderkrankungen (ausser bei PTBS, da bedarf es weiterer Behandlung)
2. Pharmako-Therapie
- es gibt kein Medikament!
- v.a. wichtig bei Komorbiditäten
- Schlafstörungen
- generell: Medikation eher nicht empfohlen, wenn dann zeitlich begrenzt
Borderline-Störung / Dialektisch-behaviourale Therapie/ Behandlungsmodule und Grundlegende Prinzipien
= modulare, störungsspezifische ambulante Therapie
Integration von: VT, kognitive Therapie, Gestalttherapie, Hypnotherapie. ZEN-Meditation
-
DBT- Behandlungsmodule (verschiedene Techniken, je nach Bedarf!)
- Einzeltherapie
- Skills-Training in Gruppe
- Telefonberatung
- 3-Monate stationär
- Selbsthilfe-CD
- Traumamodul
- Suchtmodul
- Esstörungsmodul
- Modul für Jugendliche
- Modul für Familien und Angehörige
- Modul für forensische Patienten
-
Grundlegende Prinzipien der DBT
- kognitiv-behaviourale Therapie der dritten Welle (= veränderungsorientierte Interventionen + akzeptanzbasierte Inverventionen)
- Wichtig: Klärung, welche Aspekte sollen geändert werden, welche sollen so bleiben?
- z.B. verlangen Pat. oft, dass sich deren Eltern entschuldigen (Wieso hast du mich nicht vor Trauma beschützt?) : da ist das Ziel, dass Pat. akzeptieren und nicht verändern wollen!
- Try to Balance between acceptance and change!
- Skills-Training (z.B. Cope-Ahead , ist im Buch auch nicht erklärt S. 482): einfache, mentale Selbstkonstruktionen, Handlungsanweisungen, sollen automatisierte Handlungen unterbrechen!
- Erkennen automatisierter dysfunktionaler Muster und Skills: Achtsamkeit, kognitive Lernprozesse, metaemotionale Kompetenz, Identifikation von dysfunktionalen emotionalen Netzwerken
Borderline-Störung / Dialektisch-behaviourale Therapie/ Behandlungsstadien/ Stadium 1
- STADIUM 1
- wichtig: in Vorbereitungsphase soll dem Patient Mut gemacht werden, Fragen bzgl. vorheriger Therapie gestellt werden, Suizidgedanken erläutern
- erstes Stadium sollte nicht länger als 6 Monate dauern
- Ziel: möglichst rasch die bedrohlichen Verhaltensmuster mithilfe von Skills unter Kontrolle bringen
-
Indikation
- Anhaltende Suizidversuche oder Androhungen
- Bedrohung oder Angriff auf andere
- Lebensgefährliche Selbstverletzungen
- ungeplante stationäre Aufnahmen
- Hochrisikoverhalten
- schwerwiegende Verhaltensprobleme, die auch zur sozialen Isolation führen können
- Aktuell anhaltende Traumatisierung
ABLAUF
- Überblick verschaffen
- Suizidversuche klären
- Lebenslinie malen
- Tagebuchkarte (Aufzeichnung Problemverhalten)
- Arbeit an der Motivation (iterativer Prozess)
- Wunsch nach Therapie
- Bereitschaft, inneres Erleben zu steuern und zu verändern
- Bereitschaft, sich auf interventionelle Methodik einzulassen (auch wenns unangenehm wird)
- Therapeut als compassionate self: Spiegel für Patient: fürsorglich, weise und dennoch fordernd
- Werte und Ziele des Patienten im Alltag umsetzen (häufig schwierig, Alienation =Entfremdung ggü. eigenen Werten)
- deswegen: Modul zur Klärung der persönlichen Werte und Lebensmotive
- Bearbeitung schwerwiegender Verhaltensprobleme: Kontrolle bekommen
- Wahl des Behandlungsfokus: Tagebuchkarte mit dysfunktionalen und funktionalen Verhaltensweisen
- Behandlungsebene und Methodik: resultiert aus den Verhaltensanalysen, welche Interventionen werden gewählt. welches Verhaltensmuster wird bearbeitet?
- Skills-Training: 1. Selbstinstruktion, 2. Umsetzung
→ Therapiestadium 1 stellt nur die Basis für 2 und 3 dar, und sichert allein das “ Überleben”! Deswegen möglichst kurz halten!
Borderline-Störung / Dialektisch-behaviourale Therapie/ Behandlungsstadien/ Stadium 2
= Behandlung von schwerwiegenden psychischen Störungen oder Problemen, die die soziale Teilhabe verhindern (z.B. Dysthymie, PTBS, Essstörungen, Substanzmissbrauch)
- Leitsatz: Immer wenn psychische Störung so stark ausgeprägt ist, dass die neuronale Plastizität und somit emotionales Lernen nicht mehr möglich ist, muss diese vorrangig behandelt werden!
- Deswegen: erst Achse1-Störungen behandeln!
- Beispiel: DBT-PTBS: zur Behandlung der komorbiden PTBS:
- kognitive und expositionsbasierte Trauma-Therapie
- 5 Phasen:
- Planung und Motivation
- Traumamodell (Welche Emotionen sind mit Trauma assoziiert?) traumabezogene Escape-Strategien / Skills
- Expositionsphase (1. Index-Komplex: um welches Trauma handelt es sich? 2. In-Senso-Exposition)
- Radikale Akzeptanz (ein Akzeptieren der Vergangenheit ist kein Legitimieren)
- Entfaltung des Lebens
Borderline-Störung / Dialektisch-behaviourale Therapie/ Behandlungsstadien/ Stadium 3
= Probleme mit emotionalem Erleben und sozialer Kooperation
- Problem: Wo setzt man an, wenn Probleme aus Stadium 1 (Suizidversuche etc.) unter Kontrolle sind?
- Schwierigkeiten, alleine zu sein, Verlassensängste, Einsamkeit, Selbstverachtung, etc.
- Annahme: borderlinetypische Verhaltensweisen = Aktualisierungen von fest etablierten, automatisierten kognitiv-emotionalen Mustern, die durch unspezifische und generalisierte Stimuli ausgelöst werden können. Diese Muster behindern dann eine realitätsadäquate Verhaltenssteuerung (Pat. sind “im falschen Film”!) und Verwirklichung der Ziele und Pläne im Leben.
- Vorgehen: in den 5 Phasen, die auch bei DBT-PTBS benutzt werden:
→ Ziel: Identifikation dieser maladaptiven Muster (core emotional themes = 2- 3 emotionale Themen /Muster, die essentiell sind!) und Skills erlernen
→ Im Zentrum dieser Muster stehen aversive Primäremotionen, deswegen Exposition dieser Emotionen.
→ Training der sozialen Kooperation: Gruppentraining, Rollenspiel
Borderline-Störung / Therapie / Dynamische Hierarchie der Behandlungsfoci
Borderline-Störung / Dialektisch-behaviourale Therapie/ Behandlungsstadien/ Stadium 1 / Skills-Training
- Stresstoleranz
- Emotionsmodulation: z.B. welche Grundgefühle gibt es, Identifikation und Regulation
- Zwischenmenschliche Fertigkeiten: positive soziale Signale werden nur unzureichend wahrgenommen z.B.
- Achtsamkeit: unter Ausschaltung von Bewertungsprozessen, Fokussierung
- Selbstwertsteigerung
- Körperwahrnehmung
Borderline-Störung / Zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung
- Wichtig: man wird über einen längeren Zeitraum die wichtigste Bezugsperson für einen Borderline-Pat.
- Gleichgewicht herstellen zwischen Privatleben preisgeben und nicht preisgeben: nicht vor dem Borderliner flüchten!
- Therapeut soll sich als Coach sehen, keine technische Neutralität oder Projektionsfläche
- Borderliner haben verqueren Blick auf Realität, wenn dann der Therapeut noch in Rolle ist und nicht “echt”, kann das nicht funktionieren
- Wichtig: Strategien gegen Einsamkeit (z.B. Pat. darf etwas im Therapiezimmer deponieren, so bleibt Pat. immer bei Therapeut)
- Zuwendung und Aufmerksamkeit als Verstärker nutzen, um dysfunktionales Verhalten zu reduzieren und funktionales Verhalten zu fördern
-
Validierung:
- = wertschätzende Äußerung des Therapeuten, die darauf abzielt zu vermitteln, dass des Pat. Erlebensweisen aus subjektiver Sicht stimmig sind, aber manchmal nicht die einzig möglichen Reaktionsmuster sind
- 6 Validierungsstrategien mit unterschiedlicher Wirkung
Borderline-Störung / Contra der stationären Behandlung
Borderline-Störung / Pro der stationären Behandlung
- wichtig: im stationären Setting muss gute Zusammenarbeit und Absprachen mit allen getroffen werden!
- interdisziplinäre Zusammenarbeit auch mit der Pflege: z.B. Pat. kommt morgens nicht aus dem Bett und stört Stationsalltag und Pflege, kommt aber vielleicht wegen Alpträumen nicht aus dem Bett, die in Einzeltherapie evoziert werden
- Verhaltensanalysen nach Problemverhalten auf Station: Pat. beschäftigt sich alleine damit und bespricht diese dann mit anderen Pat. und der Pflege und bringt es dann mit in Einzelsitzung. Dann sind alle informiert!
- Verhaltensanalysen helfen auch im Rahmen von suizidalen Absichten!
Befähigung zur ambulanten Therapie
- Aufbau von Fähigkeiten zur Bewältigung von akuten ambulantem Problemverhalten
- Aufbau von Fertigkeiten, um Hospitalisierung und Behandlunsgverlängerung zu verhindern
- Aufbau von Fertigkeiten um eine Wiederaufnahme zu verhindern
Behandlungsplanung im stationären Kontext: Fragen zur Behandlung:
- Ist Problemverhalten durch Vielzahl von unspezifischen Umgebungsbedingungen bestimmt? (z.B. Schlafstörungen)
- ist es an situative Auslöser gekoppelt?
- ist es durch spezifische kognitive oder emotionale Schemata prozessiert? (ich darf mich nicht wehren, etc.)
- ist es durch die Folgen aufrecht erhalten? (Zuwendung des Partners, etc.)
