SCA Flashcards
QUAIS sintomas clínicos que apresentam ODDS ratio alto para SCA
quais sinais de isquemia no eCG
aumentam probabilidade de ser SCA
1- Dor irradiando para MSD
2- dor irradiando para ambos membros ou MSE
3- náuseas e vômitos associados
4- associação com esforço ou diaforese
- infra ST >= 1 (descendente ou horizontal)
- inversão simétrico T* em 2 ou mais derivações
- onda T wellens (indica território de ADA e requer CATE em 24h) ondas T bifasica e invertida V2 e V3
- T pode ser negativo em avr, v1 mas no resto é positivo
apresentação clinica da SCAsST
1-dor torácica ocorre em repouso ou com esforço mínimo nas ultimas 48h
2- duração de > 20 min com ou sem reversão espontânea
3- padrão dor crescente (mais frequente que episódios anteriores ou andar > 1 quarteirão ou subir lance escada)
4- angina pós IAM recente 48h /
5-angina refratária ou ocorre apesar da máxima terapêutica médica nas ultimas 2 semanas
6- Angina após 48h intervenção coronária percutânea (ICP) pode refletir reestenose (devido ao stent trombose ou progressão de uma dissecção ou embolização distal de detritos
7- angina recorrente durante o período pós-operatório após a CRM geralmente por um fechamento precoce do enxerto. É uma indicação para CATe imediato com revascularização por ICP, se possível. As enzimas cardíacas stão elevadas dvio procedimento e as alterações ECG são da inflamação pericárdica pós-op,
8- O angina (30 dias ou mais após ICP) pode refletir reestenose ou estenose do enxerto após CRM (Quanto mais antigo o enxerto, maior a probabilidade de AI em até 25% dos pacientes )
Como distinguir ECG nas SCAsST
1- SCAsSST:
a) infra ST ≥ 0,5 mm.
b) onda T simétrica invertida ≥ 2 ou apiculada
c) normal
OBS. Na angina de Prinzmetal há elevação de ST porém transitório e que reverte com uso de nitrato
- infra ST >= 1 (descendente ou horizontal)
- inversão simétrico T* em 2 ou mais derivações
- onda T wellens (indica território de ADA e requer CATE em 24h) ondas T bifasica e invertida V2 e V3
- T pode ser negativo em avr, v1 mas no resto é positivo
qual diferença de angina Instável para IAMsST
diferem entre si com base no fato de a isquemia que causou sintomas é grave o suficiente para causar dano miocárdico suficiente para liberar qtides detectáveis de marcador de lesão miocárdica
elevação de marcadores necrose miocárdica no IAMsST por necrose subendocardica diferente da AI que não tem elevação e é por isquemia prolongada sem necrose
pacientes com AI ou IAMssT, podem não mostrar depressão ou elevação do ST (geralmente transitória) ou inversão T . As alterações do ST e / ou da onda T são frequentemente dinâmicas no ssT enquanto na AI, são transitórios
conduta inicial para SCA
Antes de tudo: vias aéreas, respiração
●Evidência de hipoperfusão (hipotensão; taquicardia; cognição prejudicada; úmida, palidez) - Choque cardiogênico ??
●Insuficiência cardíaca esquerda com hipóxia - Pacientes que apresentam dispnéia, hipóxia,edema e / ou comprometimento respiratório iminente requerem oxigenação agressiva,estabilização, terapia diurética e redução da pós-carga
●MONITOR
\+
●VEIA
\+
●1) ECG (em até 10 min) 30/30 na preimira hora e depois 3/3h após primeira hora ou caso mudança de sisnotmas para avaliar possíveis deterioração do IAM para arritmia ventricular ou como causa da dor.
●2) seriar marcadores: Troponina na admissão e cada 30min na primeira hora e após isso repetir marcadores 3/3h até 12h da admissão ou se clincia alterar
●3) Na+, K+ , Ur, Cr, D-dimero, Rx torax, Mioglobina
para aqueles que se apresentam ao PS < 4h
●4) ECO TT a beira leito: ajuda no diagnostico diferencial quando mostra ACINESIA REGIONAL
●5) estratificação de risco TIMI/GRACE (para identificar os pacientes com maior risco de complicações como morte CV)
como é a cinética dos marcadores de lesão miocárdica
A lesão cardíaca pode ser definida como a perda da integridade normal da membrana miocítica cardíaca, resultando na perda no espaço extracelular de constituintes intracelulares, incluindo proteínas estruturais e citosólicas biologicamente ativas, como troponina, creatina quinase, mioglobina, e desidrogenase de lactato
CK-Mb e Tn sobem 4-6h após infarto
1) Troponina I ou T (mais específico de necrose)
-positiva em 6h
-Pico: 24h;
-normaliza: 7 dias
(inútil para reinfarto)
2) CK-MB (menos específico de necrose)
- Analise de Reinfarto
3) Mioglobina (mais sensível de necrose miocárdica)
- Elevação 1h após isquemia
SCA, quando utilizar O2? e por que não adotar suplmentação para todos ?
SpO2 < 90% , desconforto respiratorio ou IC
iniciar cateter de O2 2-4L/min
Hiperóxia, que pode ocorrer com a administração de oxigênio para indivíduos com saturação normal, demonstrou ter um efeito vasoconstritor direto nas artérias coronárias
escore TIMI e HEART na SCA
1) TIMI FACIL
●-Tn elevada ●-Idade ≥ 65 anos ●-Mais de 1 episodio de angina nas 24h ●-Infra ST ≥ 0,5mm ●-Fatores de risco ≥3 (DM, has, Dislipidemia, tabagismo,historia de DAC precoce) ●-AAS nos últimos 7dias ●-CaTe com lesão > 50% ou elevação mnm
baixo risco = 0 a 2
intermediário: 3 a 4
alto : 5 a 7
A estratificação de risco determina o momento da conduta na SCA sST
2) HEART (avaliação de dor torácica na emergência)
dados sugerem que o HEART identifica uma população de risco muito baixo e reduz a necessidade de testes provocativos e permitiu a alta precoce e segura de 40% dos pacientes sem a necessidade de teste de estresse
●baixo risco = 0 a 3 (< 1% de chance IAM)
●intermediário: 4 a 6 (11,6% de chance IAM)
●alto : 7 a 10 (65% de chance IAM)
≥ 4 : internar e investigar
tratamento medicamentoso da SCAsST
●1-UTI coronária se risco intermediário ou alto
●2- O2 CN 2-4L/min se SatO2 < 90%
●3Isordil 5mg SL a cada 5min até 3x e após a tereceira dose, se não resolver…. nitroglicerina 10mL + 240mL SG5% EV em BIC 2mL/h e ajustar conforme controle da dor
** descarte IAM de VD
●4- AAS macerado 300mg macerado na admissão e depois 100mg/dia
●5-Clopidogrel atk 300mg (se < 75anos) se conservador ou atk 600mg se estrategia invasiva precoce em menos de 6h + 75mg/d por 1 ano (se hospital tiver CATE, após a cinecoronariografia pois se for preciso CRVM tem que suspender e realizar CRVM 5d após)
●5-Ticagrelor: uso UPSTREAM ou FAZER APOS CATE 180mg aTK + 90mg 12/12h (obs.: fazer AAS 100mg se escolher ticagrelor)
●5-Prasugrel: APENAS SE FOR REALIZAR ESTRATEGIA INVASIVA NA SALA DE HEMODINCAMICA, NUNCA NA EMERGENCIA, pois se precisa conhecer anatomia: 60mg ATK + manutenção 10mg/d por 1 ano.
SE CRVM suspender por 7d
●6- morfina IV 2-4mg a cada 15/15min se dor persistente apesar do NO3 e BB. Tomar cuidado com hipotensão alem disso diminui absorção de medicações orais
●7-IEca ou BRA: captopril 12,5mg 8/8h VO ou enalapril 5-20mg VO 12/12h ou losartana 25mg VO 1x/dia. Beneficio é maior nos DM, IC FEVE reduzida
●8-Atorvastatina 80mg/dia ou Rosuvastatina 40-80mg ou Sinvastatina 40mg/dia + Ezetimibe 10mg/dia
●9-HBPM: 1mg/kg SC 12/12h ou a cada 24h se ClCr< 30; ou 0,75mg 12/12h SC se > 75 anos.
HNF 12.500 UI SC 12/12h (alvo TTPa 50-70s ou relação 1,5-2x)
●10- espironolactona: 25-50mg 1x/dia se DM ou FEVE reduzida
●11- BB: Fc em torno de 60bpm a não ser que haja hipotensão. Propranolol 10mg VO 12/12h ou atenolol 25mg 12/12h ou carvedilol 3,125-6,25mg 12/12h ou bisoprolol 1,25mg 1x/dia se DPOC ou broncoespasmo
**** BCC: ditialzem 30mg VO 8/8h ou Verapamil 80mg VO 8/8h
●14- HGT < 180 (IR conforme protcolo ) IR = Hgt -120/30
indicação e contraindicação ao uso de nitrato
INDICAÇÃO
1- Congestão pulmonar
2-Dor anginosa no PS
CONTRAINIDCAÇÃO
1-Uso de viagra nas ultimas 24-48h
2-Hipotensão PAS < 100mmHg
3- IAM VD
indicação e contraindicação ao uso AAS
USO EM TODOS OS CASO DE SCA, exceto
1-sangramento digestivo ativo ou alergia
NESSES CASOS, CLOPIDOGREL
contraindicação ao BB ? e BCC ?
CONTRAINDICAÇÃO BB 1-BAV 2 ou 3 2-FC < 50 3-PAS < 90 4-Insuf cardiaca descompensada 5-choque 6-Asma ou DPOC 7-DAP
CONTRAINDICAÇÃO BCC
1-BAV 2 e 3, FC< 50 PAS < 90, disfunção VE
terapia a longo prazo pos IAMsSST após alta
●iECa ●BB ●Estatina ●AAS 75-100mg/d ●Clopidogrel por 1 ano
Na SCA sem supra st, qual a Conduta em pacientes de baixo risco e alto risco?
●em paciente de baixo risco, a estratégia conservadora tem mesmo benefícios que invasiva logo, a conduta é apenas estratificação com avaliação da evolução clinica e de exames;
Cintilografia ou ECO antes da alta (se angina tiver desaparecido há mais 48h) para avaliar necessidade de CATE e revascularização
Estratificar se surgir: a) Dor; b) ECG alterado; c) ↑Marcadores de necrose. e daí encaminhar para coronariogradia
●-para alto e muito alto risco: Internação em unidade coronariana e cateterismo cardíaco em 2-72h apos terapia inicia revascularização por ter maior beneficio
Quando realizar a arteriografia/revascularização IMEDIATA em até 2 horas na SCAsst?
TIIA.
risco muito alto
a) TV sustentada ou FV.
b) Instabilidade hemodinâmica/choque cardiogenico
c) IC aguda;
d) Angina refratária/recorrente/repouso prolongada a despeito da terapia
Quando realizar a arteriografia/revascularização precoce em até 24 horas na SCAsst (risco alto)?
risco alto
a) Elevação da Troponina
b) Infra de ST novo.
c) Grace ≥ 140 (risco morte hospitalar >3%)
Quando realizar a arteriografia/revascularização em até 72 horas na SCAsst ?
risco moderado:
A) TIMI ≥ 2 B) DM ou DRC ClCr < 60 c) FEVE < 40% D) Revascularização prévia E) Angioplastia Prévia f) Angina pós IAM recente g) GRACE 109-140 (risco morte hospitalar 1-3%)
medicações que alteram mortalidade na SCA
●AAS e clopidogrel, ●heparina ●estatina ●iECA ●BB
conforme estalecidos qo longo dos anos pelos estudos a importância do clopidogrel na terapia SCAsST esta relacionada a que observações
Reduz risco de trombose pelo stent e tem beneficio de prevenir SCA mesmo nos que fizeram terapia conservadora.
1 ANO DE USO
recomendações de antiplaquetários de escolha conforme causa
1) angioplastia na DAC cronica:
2) IAMcSST + trombólise:
3) IAMcSST + angioplastia:
4) SCAsSST + clinico:
5) SCAsSST + Angioplastia:
6) Angioplastia + FA com necessidade de anticoagulação:
1) angioplastia na DAC cronica: CLOPIDOGREL
2) IAMcSST + trombólise: CLOPIDOGREL
3) IAMcSST + angioplastia: TICAGRELOR ou PRASUGREL** (exceto AVC/AIT)
4) SCAsSST + clinico: TICAGRELOR
5) SCAsSST + Angioplastia: TICAGRELOR ou PRASUGREL (conhecendo anatomia )
6) Angioplastia + FA com necessidade de anticoagulação: CLOPIDOGREL + NOAC
Paciente com SCA sem supra de ST qual antiplaquetário ?
1) Tratamento conservador:
CONSENSO – Ticagrelor: atk 180mg e manutenção de 90mg 12/12h
ou
Clopidogrel atk 300mg e 75mg manutenção
2) Tratamento invasivo:
●) cinecoronariografia precocemente:
Prasugrel atk 60mg após a CATE e manutenção de 10mg/dia ou 5mg/dia para < 60Kg ou > 75 anos
ou
Ticagrelor atk 180mg na sala de emergência e manutenção de 90mg 12/12h
ou
Clopidogrel atk 600mg e manutenção de 75mg/dia
●) Não consigo realizar a cinecoronariografia precoce:
Ticagrelor: dose de ataque de 180mg e manutenção de 90mg 12/12h
ou
Clopidogrel 300mg ataque e 75mg manutenção
Paciente com SCA com supra de ST qual antiplaquetário ?
Paciente com IAM com supra de ST
●1) Trombólise:
CONSENSO – Clopidogrel: atk 300mg (não realizar ataque pra > 75 anos) + manutenção 75mg/dia
Somente o clopidogrel foi testado em associação aos trombolíticos
●2) Angioplastia primária:
Prasugrel atk 60mg na sala de HEMODINAMICA e manutenção de 10mg/dia
ou
Ticagrelor atk 180mg na sala de emergência e manutenção de 90mg 12/12h
ou
Clopidogrel atk 600mg na sala de hemodinamica (pois se for preciso CRVM, teria que aguardar 5d) e manutenção de 75mg/dia
Paciente com implante recente de stent ou com SCA e que necessitará de anticoagulação (ex: FA com CHADSVASC elevado) qual antiplaquetário ?
CONSENSO – Clopidogrel: manutenção de 75mg/dia
As diretrizes recomendam os DOACs ou NOACs em relação a varfarina e o clopidogrel em relação ao prasugrel e ticagrelor, visto que estes últimos foram pouco representados nos estudos clínicos nesse cenário
Nos pacientes com SCA sem supra de ST que serão encaminhados para tratamento invasivo precocemente a sugestão é do uso do _____ (prasugrel/ticagrelor)
Prasugrel
USO APENAS NA HEMODINAMICA, NUNCA UPSTREAM( NA EMERGENCIA)
●Comodidade posológica (apenas 1x/dia)
●Não ter efeito colateral de dispneia
●Nos casos onde seja indicado a revascularização cirúrgica, não há necessidade de postergar a cirurgia já que o prasugrel é dado após a realização do CATE (CONHECIDA A ANATOMIA); já com ticagrelor e clopidogrel seria necessário interromper a medicação e aguardar 5 dias para operar
Troponinas, qual sua importância e utilidade
PROTEÍNA encontrada no músculo cardíaco e é mais encontrada no coração porem tem causas não isquêmicas que levam a morte de céls cardíacas/injuria miocardica
Leva 3h para elevar após inicio da dor e Tn, além disso, valores < percentil 99 tornam o diagnóstico de IAM agudo bastante improvável quando acima desse tempo, mas não exclui a possibilidade de angina instável
Quando seriadas, ajuda a distinguir se injuria miocárdica é aguda (> 20%) ou cronica (< 20%) , porem mesmo se evento agudo, a historia clinica é importante para considerar IAM secundário a evento isquêmico (eCG sugestivo) porque tem causas de eventos agudos não isquêmicos que levam aumento Tn
qual seria papel da CRM no IAM cST
não se recomenda exceto:
- falha fibrinolise ou ICP
- complicação mecânica com comprometimento hemodinamico
O benefício da revascularização deve ser ponderado pelo aumento da mortalidade associado à CRM nos primeiros 3-7 dias após o IAMCSST. Assim, se o paciente estabilizou, a cirurgia deve ser adiada para permitir a recuperação do miocárdio
quais considerações da Tn sensível e ultrassensível
a Tn ultrassensível (Tn Us) eleva em > 50% dos indivíduos, logo permite ser mais sensível no diagnostico PRECOCE (< 6h) alem do alto valor preditivo negativo qdo <5 ng/L . Uma segunda amostra com intervalo de 3h variando 30% tem sensibilidade alta para diagnóstico de IAM
seriar Tn com variação < 20% indica cronicidade de isquemia e não evento agudo (IAM)
Quando seriadas, ajuda a distinguir se injuria miocárdica é aguda ou cronica, porem a historia clinica é importante para considerar IAM secundário a evento isquêmico porque tem causas de eventos agudos não isquêmicos que levam aumento Tn
Qto maior valor da US, maior probabilidade de SCA
características da dor anginosa tipica da SCA
● Início - a dor isquêmica é tipicamente gradual
● Provocação e paliação - a dor isquêmica geralmente é provocada por uma atividade, como exercícios, não muda com a respiração ou a posição. Pode ou não responder à nitroglicerina e, se houver melhora, isso pode ser apenas temporário.
● Qualidade - a dor isquêmica costuma ser caracterizada mais como desconforto do que dor, e pode ser difícil para o paciente descrever. Os termos frequentemente usados pelos pacientes incluem aperto, aperto, pressão, constrição, esmagamento, estrangulamento, queimação, azia, plenitude no peito, sensação de banda, nó no centro do peito, nó na garganta, dor, peso pesado no peito (elefante sentado no peito), como um sutiã muito apertado, e dor de dente (quando há radiação na mandíbula). Geralmente, não é descrito como afiado, fugaz, tipo faca, facada ou como “alfinetes e agulhas”
● Radiação - a dor isquêmica irradia frequentemente para outras partes do corpo, incluindo o abdome superior (epigástrio), ombros, braços (parte superior e antebraço), punho, dedos, pescoço e garganta, mandíbula e dentes inferiores (mas não maxilares) e não raramente na parte de trás (especificamente na região interescapular).
● Local - A dor isquêmica não é sentida em um local específico, mas é um desconforto difuso que pode ser difícil de localizar.
● Curso no tempo - a duração é variável, mas geralmente com duração superior a 20 minutos
dor anginosa equivalente e como como considerar que pacientes com esses sintomas mereçam avaliação de possivel SCA
dor não torácica + profundo mal estar ou cansaço/diaforese/nausea/falta de ar
Tipo C (atípica): 1 de 3
- Idosos;
- Mulheres;
- Diabéticos;
- DRC.
A dispnéia é um equivalente anginoso comum e maior taxa de mortalidade cardiovascular A dispnéia da angina pode refletir congestão pulmonar relacionada à falha do miocárdio em relaxar normalmente na diástole. Outros sintomas podem incluir náusea, indigestão, diaforese, tontura e fadiga.
idealmente seria considerar SCA até que se prove contrario em:
● Qualquer paciente > 30 anos com dor no peito
● Qualquer paciente >50 anos com : dispnéia, estado mental alterado, dor nos membros superiores, síncope ou fraqueza
● Qualquer paciente > 80 anos com dor abdominal, náusea ou vômito
diagnóstico de infarto
Tn acima do percentil após seriar com variação > 20%
+
pelo menos 1:
1) sintomas anginosos
2) Alteração ECG
(onda T invertida ou apiculada, ST elevado, ST infrado, BRE novo)
3) achados de anormalidade contratil em exame de imagem
4) achado de trombo coronariano na autopsia
características da dor que reduzem possibilidade de SCA
- dor pleuritica
- dor em pontada
- dor inframamária
- dor sem relação com esforços
- dor reprodutível com palpação
sempre perguntar antes da terapia medicamentosa para IAM
1- alergia AAs
2- uso cocaína (contraindica BB)
3- uso viagra
qual artéria quando obstruída pode não apresentar alteração ECG ?
qual explicação para isso e qual conduta ?
ACx além da variedade anatômica, irriga área ventricular pequena.
Logo, o supra ST pode ocorrer em V7, V8 ou pode acontecer em parede inferior +/- parede lateral
Suspeitar diante de quadro clinico de isquemia + ECG não diagnóstico ou infra V1-V3, deve-se fazer V7-V8-V9 para verificar supra ≥ 0,5mm ou ≥ 1 mm em homens <40anos
Se ECG inconclusivo e paciente ainda com sintomas anginosos, qual seria uma próxima abordagem e qual seria a utilidade de se repeti-lo
O ECG inicial geralmente não é diagnóstico em pacientes com IAM . Em duas séries, por exemplo, o ECG inicial não foi diagnóstico em 45 % e normal em 20% dos pacientes
Alem disso, cabe avaliar IAM por oclusão ACx (V7-V9) ou IAM de VD (V3R e V4R)
Em pacientes clinicamente suspeitos de ter IAM no qual o ECG não é diagnóstico, recomenda-se que o ECG seja repetido em intervalos de 20-30 minutos para qualquer paciente com dor contínua e suspeita alta , pois as alterações iniciais no ECG evoluirão para elevação ou depressão do segmento ST
