HAS 2ª Flashcards
quando investigar HAS secundária
1- HAS de inicio em < 30 em pacientes não obesos e sem histórico familiar ou de inicio tardio > 50 anos
2- HAS + HipoK
3- HAS resistente (>3 classes incluindo tzd)
4- HAS severa de inicio recente > 180x110 especialmente nos > 50 anos
5- picos hipertensivos com descontrole da pressão antes controlada
6- aumento Cr associada a proteinúria e hematúria
7- piora da Cr sustentada em 50% de causa inexplicada após introdução de ieca/BRA
medicações que pode elevar PA
corticoide
AINE, sibutramina, cocaína, esteroides
causas de HAS secundária
AFASTAR adesão, avental branco + avaliar CEARA
1- Coarctação aorta
2- Endocrinopatia (cushing por adenoma hipofisario, tireoide, GH, Hiperaldosteronismo,hiperparatireoidismo)
3- Apneia do sono
4- Rim ( HAS renovascular ou hiperaldosteronismo, nefropatia)
5- ACO e outras drogas (AINE, sibutramina, cocaina, esteroides)
diagnóstico CLINICO de SAHOS
1-sonolência diurna ou seu parceiro de cama relata roncos altos, ofegos, engasgos ou interrupções na respiração durante o sono, fadiga, dificuldade de concentração
2-Cefaleia matinal geralmente bifrontal sem náusea, fotofobia ou fonofobia associadas
3- Despertares repetitivos durante a noite e sono não reparador
4- Tônus adrenérgico aumentado durante a noite : arritmias, HAS resistente, epilepsia sem controle
— investigar —
Polissonografia (noturna) quando apresentar pelo menos 2 características clínicas e HAS
ou
MAPA com PA noturno > 120x70
orientações de estilo de vida para melhora clinica da SAHOS
- diminuir ingestão de álcool
- dormir em decubito lateral
- evitar BZD, mirtazapina
- perda de peso e atividade fisica
causas obstrutivas para SAHOS e diagnóstico polissonografico de SAHOS
- obesidade centrípeta
- IMC > 35 e pescoço > 40cm
- macroglossia
- hipertrofia adenoide/amigdala
- retrognatismo
- efeito relaxante da musculatura por álcool
- palato ogival
DIAGNOSTICO: apneia > 10s e mínimo 5 episódios por hora durante a noite
fisiopatologia da hipertensão renovascular
É a causa mais comum em pacientes com DAC ou DAP quando há diminuição do fluxo de sangue renal por alteração vascular/estenose renal como :
1- aterosclerose
2-displasia fibromuscular
Isso acaba levando mecanismo de ativaçaõ SRAA (hiperaldo secundário ) com vasoconstricção periférica , ativação adrenérgica e retenção de sódio (hiperaldo 2º) e agua levando a hipertensão e lesão acelerada de órgãos alvo, incluindo hipertrofia ventricular esquerda e fibrose renal
quando suspeitar de HAS renovascular e como pode estar exames diante de HAS renovascular
1- piora aguda progressiva da função renal com aumento da Cr > 50% após 1 semana ieca/bra
2- sopro abdominal tem baixa acurácia
3- episodios agudos de EAP
4- > 50 anos com aterosclerose difusa e HAS moderada-grave
EXAMES
1- HipoK+ e alcalose metabólica + aldosterona e renina altas
2- elevação Cr
3- USG doppler artéria renal com lesão estenotica aterosclerótica e Vs > 200cm/s ou angioTC/RM
4– assimetria renal > 1,5cm por isquemia crônica no rim afetado ou um dos rins com < 9cm
PADRÃO OURO: Arteriografia renal
tratamento da doença renovascular
1- pacientes com DFM (displasia fibromuscular) em geral são mulheres mais jovens, respondem de modo satisfatório à angioplastia percutânea sem stent da artéria renal
2- pacientes com doença aterosclerotica da art renal. O tratamento clínico deve consistir em bloqueio do SRAA, atingimento da meta para a PA, abandono do tabagismo, estatinas e AAS . A revascularização é reservada aos pacientes que não respondam ao tratamento clínico ou que desenvolva perda progressiva da função renal ou EAP de repetição
definição de feocromocitoma e quando investigar
Tumor suprarrenal hipersecretante de catecolaminas (adrenalina) das cels da medula adrenal, causando crises adrenérgicas típicas e alternâncias com hipotensão. Comum ocorrer a partir dos 40-50 anos
pode acontecer tumores paraganglionares simpáticos produtores de noradrenalina os parangangliomas
INVESTIGAR QUANDO
1- Incidentalomas adrenais em exame imagem
2- sintomas clínicos compatíveis como cefaleia, sudorese, palpitação com ou sem HAS
3- HAS com sinais clínicos sugestivos de ser secundaria
4- histórico familiar de feocromocitoma
5- pacientes magros com DM2
Neoplasia Endócrina Múltipla associadao ao feocromcitoma
2B: CMT + feo + neuromas + aspecto marfanoide*
*alto, magro, dedos compridos, palato arqueado
2A: Carcinoma Medular da Tireóide (CMT) + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primário.
clincia do feocromicitoma
A maioria NÃO terá tríade clássica, sendo metade dos indivíduos os que terão HAS e a outra metade dividido em pressão normal ou paroxística. a maioria dos sintomas acontecem em paroxismos
- Cefaléia episódica 90%
- Sudorese generalizada 60%
- palpitações fortes, tremores
- palidez e ansiedade/crise pânico
- hipertensão paroxística, normal ou persistente ou em pacientes jovens ou alternada com hipotensão pelo uso de anti-HAS
- O aumento da PA após uso de BB, metoclopramida, ADT, colonoscopia, corticoide
- resistência a insulina, hiperglicemia pelas catecolaminas
exames para diagnostico feocromocitoma e SEU TRATAMETNO
RASTREIO:
(suspender ADT, relax muscular, ISRS) com Metanefrinas e catecolaminas plasmáticas (ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO)
a) > 3-4x VN: continuar investigação
(se negativo, descarta)
b) 2-3x VN: metanefrinas urinarias (melhor)
c) se negativo descarta
OBS.: autores recomendam metanefrinas na urina 24h se indice suspeição for baixo e a medida seerica de metanefrinas se indice suspeição alto
SE POSITIVO.... SOLICITAR: TC abdome ou RM para localizar tumor adrenal e então programação cirúrgica (adrenalectomia)
TRATAMENTO-
–Antes da cirurgia–> Hidratação 14d + Alfa-bloqueador (doxasozin/prasozin) 10 dias antes –> depois adrenalectomia —> depois Beta-bloqueador e liberar sal na dieta.
Seguimento com ENDOCRINO para reposições
causas endocrinas para HAS secundária
HIPERTIREODISIMO: intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, HAS sistólica, tremores, taquicardia, exoftalmia
ou
HIPOTIREOIDISMO: fadiga, ganho de peso, queda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular
ou
HIPERPARATIREOIDISMO: com litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular.
e dai solicitar PTH e cálcio.
ou
SD CUSHING com ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpúricas, obesidade central
ou
FEOCOMORCITOMA, HIPERALDOSTEROINISMO PREIMARIO
podem causar elevações paroxisticas da PA em paciente com feocromocitoma
1- Beta bloqueadores
2- metoclopramida, corticoide, ADT
3- alimentos com tiramina (queijo, vinho)
4- procedimentos como colono
devem ser investigado para feocromocitoma
estenose artéria renal aterosclerótica investigação
ocorre por aterosclerose da artéria renal levando a hipofluxo renal
- Assimetria renal > 1,5x
- Atrofia com rim < 9cm (75%)
- Piora da função renal após ieca/bra > 30%
- HAS resistente em > 50 anos
- sopro está ausente em muitos e sensibilidade 40%
investigar USG doppler de art renais (obesidade dificulta) ou angioRM ou TC
TTO: clinico –> refratário (angioplastia)
cushing investigação
cortisol sérico 8h + após 1mg dexametasona as 23h ou dosagem de cortisol urinário livre 24h de preferencia em duas medicoes alteradas
Depois medir ACTH:
Se baixo: investigar adenoma adrenal com TC de abdome
Se alto: investigar: Rm hipófise para detectar adenoma ….. se negativo pode ser feito teste dexametasona 2mg 6/6h por 2dias e medir cortisol manhã que confirmaria se supressão de 50% dessa medida
acromegalia investigação
dosagem IGF1
hiperaldosteronismo e investigação
CAUSA:
- hiperaldo 2º: HAS renovascular
- hiperaldo 1º: Adenoma adrenal
1- Suspeita para iniciar rastreio a - histórico familiar AVC < 40 anos b HAS resistente c--HipoK espontânea ou induzida por diurético e leve hiperNa com HAS d- Incidentaloma adrenal e) histórico familiar hiperaldo
NO ENTANTO A MAIORIA DOS PACIENTES COM HIPERALDO 1º terá K+ normal
2- investigação
a.) rastreio: medir 8h manhã
Aldosterona plasmatica + atividade plasmática de renina e fazer a divisão:
( aldost/renina > 30 para hiperaldo 1º ) desde que não esteja usando espirona 4 sem antes
b.) confirmação
- teste sobrecarga salina ou teste com captopril
- aldosterona serica > 20
c) confirmação etiologia
incidentaloma adrenal
sempre investigar
- hiperaldo primário
- feocromocitoma
INDEPENDENTE DA PRESNEÇA DE HAS
Suspeitar de HAS renal parenquimatosa e como diferenciar da renovascular
A HAS renal intraparenquimatosa apresenta-se com
Edema, Elevação Ur e Cr com alterações EAS como Proteinúria e hematúria e que diferente da renovascular, tem piora em 50% da função renal após introdução ieca ou mesmo assimetria de um dos rins, sendo a USG doppler util quadno encontra alterações, mas a ausencia não descarta
Suspeitar coarctação aorta
HAS, cefaleia, fraqueza nas pernas
PAS > 20 ou PAD > 10 entre membros
Rx tórax ou eco ajuda na hipótese
