DAC Flashcards
causas de angina
quando a placa > 50-70%, surge desbalanço da oferta de O2 ao exercicio mas não em repouso .causa que diminuem o suprimento de sangue ou oxigênio ao miocárdio
●-estenose aórtica ●- Cardiomiopatia hipertrófica (jovem + sve + angina) ●- hipoxemia ●- anemia ●-choque (qlqer causa) ●- arritmia com aumento Fc ●- vasoespasmo coronário ●- pressão arterial elevada ●- aumento tônus adrenérgico (aumento Fc)
diferenciais de angina
DIFERENCIAL
- ASMA (broncorespamo)
- Valva aortica bicuspide ou reumática causando EAo
- Espasmo esofagiano
- Zoster
- Dor muscular
- Hipertensão pulmonar (hipertrofia VD)
- Dissecção aórtica
- pericardite
- Pneumotorax
Características clinicas de alta probabilidade de dor anginosa na angina estavel
ISQUEMIA CRONICA MIOCARDICA com:
●a) Dor/desconforto precordial difícil de caracterizar (subesternal ou epigástrica) em aperto ou constrição ou peso ou queimação com < 20min (Não é um desconforto passageiro, que dura apenas alguns segundos ou menos de um minuto, e não dura de 20 a 30 minutos, a na ser que seja SCA)
- *geralmente não é agulhadas, facada; O paciente geralmente indica o peito inteiro quando perguntado onde o desconforto é sentido.
- *Dor localizada em uma pequena área do tórax é mais provável de origem na parede torácica ou pleural
- padrão aumenta-diminui ao longo dos minutos, não piora com respiração ou palpação
●B) Irradiação para face ulnar braço, mandíbula, epigástrio, interescapular
** irradiaçaõ para ambos os braços é preditor de SCA
●c) Desencadeada por situações que aumentam demanda de oxigênio do miocárdio, incluindo
- – atividade física
- frio
- relações sexuais
- estresse emocional (pode ocorrer quando em decúbito resulta em um aumento no retorno venoso e no estresse na parede)
- –após alimentação
●d) Melhora com uso nitrato ou após alguns minutos em repouso ou interrompendo fator causador.
- *não se altera com respiração ou posição. dificilmente é uma dor que piora com a palpação mas tbm não exclui a possibilidade
- *** uso e nitrato não é específico para angina pois desordens esofagianas mlhoram com uso
se paciente com dor torácica, é ideal avaliação …
●RX (aorta? fratura costela?)
●ECG e MNM (SCA?)
●Anamnese e Ex físico
●avaliar probabilidade pré-teste com CAD consortium
- baixa < 10%: não pedir teste
- intermed: 10-90%: teste
- alta
utilidade de testes provocativos de estresse na DAC crônica
São eles:
1- TESTE ERGOMETRICO por meio de ECG/ECO e sintomas
2- ECOESTRESSE FARMACOLOGICO com dobutamina
3- CINTILOGRAFIA com vasodilatador e tecnécio em repouso e na atividade física para avaliar deficit relativo
Permitem visualizar alterações de isquemia ao forçar a demanda metabólica seja com exercício (TE com ECG) ou simulando por meio de fármacos (cintilo com vasodilatador dipiridamol ou ecoestresse físico ou com dobutamina)
●-diagnostico de isquemia coronária e prognostico (estratificação de risco) de doença coronária suspeita
●-para auxiliar na tomada de decisões terapêuticas
●- para o diagnóstico de progressão da doença de paciente com revascularização coronária prévia e mudança no estado clínico
classificação CCS da angina
●CCS 1
Dor anginosa ao esforço extenuante
●CCS 2
Dor anginosa ao subir escada rapidamente, andar > 2 quadras, subir terreno inclinado, subir 2 lances (32 degraus) escada
●CCS 3
Dor anginosa ao andar 1 ou 2 quadras ou 1 lance de escada (16 ddegraus)
●CCS 4
Incapacidade realizar atividade física sem desconforto ou aos mínimos esforços como tomar banho e pentear cabelo.
há necessidade de exames complementares diante de angina estável ?
investigar fatores de risco cardiovascular
●1-FUNÇAÕ TIREOIDIANA (diminui limiar anginoso)
●2-FUNÇÃO RENAL (ALBUMINUIRA)
●3-GLICEMIA (DM)
●4-PERFIL LIPIDICO (dislipidemia)
●5-HEMOGRAMA (anemia diminui limiar)
●6-RX TORAX (afastar dças pulmonares, fraturas ou alterações cardíacas)
+
●7-ECG de repouso
(pode ser normal na angina estável, em metade, pode ter alterações ST, T e ondas Q)
●8-*ECO
ao diagnostico para avaliar IAM prévio e para excluir EAo (sopro ao exame) e CMHp (pcte jovem com angina típica e SVE no ECG e histórico familiar de morte súbita)
contraindicações ao ECG esforço (teste ergométrico)
●Infarto agudo do miocárdio passado ou (dentro de dois dias)
● Angina instável em curso
● Arritmias não controladas
●Estenose valvar grave sintomática
● Insuficiência cardíaca descompensada
●Endocardite ativa
● Miocardite ou pericardite aguda
● Dissecção aórtica aguda
● TEP ou TVP
● Deficiência física/osteoarticular que impede testes seguros e adeq (n consegue subir 1 lance) ou DAOP limitante
●BRE devido ao Infra ST ≥ 1mm no ECG de repouso
● SVE com alteração secundaria
● Marcapasso ventricular
● Anemia grave.
●Uso de digoxina pois causa anormalidades ST-T
definição de angina estável típica e atípica
isquemia miocárdica transitória esforço induzida e melhora com repouso por obstrução > 50% lúmen de coronárias epicárdicas
Típica todas as 3 características
1- dor em aperto, constrictiva, precordial ou queimação (no peito, pescoço, ombro, braço)
2- iniciada com estresse, esforço, sexo, frio
3- melhora com repouso ou nitrato
Atípica: 2/3
não anginosa:0 ou 1
qual utilidade dos testes diagnósticos de doença coronária DAC
servem para confirmar ou excluir DAC e se, confirmado, optar por farmacológico ou CATE conforme a estratificação
são eles:
Testes funcionais: servem para provocar e detectar a isquemia de placas >50-70%
● ECO-estresse com dobutamina
● Teste Ergométrico ECG
● cintilografia com vasodilatador adenosina/dipiridamol/regadenosona
Testes anatômicos (CATE e angio-TC) : para avaliar a placa ainda precoce e lesões naõ obstrutivas < 50-70%
● angio-TC
indicação e contraindicação da cintilo com dipiridamol (vasodilatador)
NÃO PROVOCA ISQUEMIA, mas VERIFICA DEFICIT RELATIVO APOS USO DO VASODILATADOR que aumenta o fluxo nas coronárias, porem verifica-se que esse aumento é menor nos locais de obstrução
● paciente com probabilidade intermediaria que não pode fazer TE por incapacidade física (AVC, DAOP, dças osteoarticulares, idosos frágeis) ou alteração ECG (BRE,SVE) ou uso digoxina
● Contraindicação formal ao teste com esforço: marcapasso , IC descompensada, aneurismas aorta, idosos frágeis, arritmias ventriculares induzidas por exercício
CONTRAINDICADO O agente farmacológica vasodilatador tem risco broncoespasmo, pioram condução nó SA, sendo contraindicado se: ●-asma ativa ou descompensada ● convulsão ou AVC recente ●- BAV, 2-3 ●- hipotensão
ALTERNATIVA
● se não poder usar dipiridamol, USAR DOBUTAMINA que é agnte taquicardizante (exceto se
PAS > 180, BRE, taquiarritmias, FA alta resposta)
qual novo esquema de abordagem prognostica/ terapêutica para DAC após ISCHEMIA
ANGINA ESTAVEL –> iniciar tratamento medicamentoso
e solicitar —> AngioTC de coronárias ou Teste provocativo (na ausência) para avaliar:
●1- Sem aterosclerose:
MEV
●2- < 50% em 1-2 vasos:
terapia medicamentosa
●3- > 50% :
medicamentos e CRVM se refratário
●4- TCE ou 3 vasos em DM/ com FEVE < 40%:
CRVM e medicamentoso
indicações do cATE (angiocoronariografia ) na DAC ?
●1- angina estável sintomática/refrataria (CCS III e IV) apesar do tto clinico otimizado
●2- critérios mau prognóstico em testes não invasivos
●3- angina estável + PCR revertida ou arritmias ventricular
●4- angina estável + evidencias de ICC
(disfunção sistólica VE ou passado de IAM) ou ECO com FEVE baixa
●5- profissões risco (pilotos avião, bombeiros, policiais)
●6- angina estável + teste não invasivo inconclusivo não respondeu adequadamente à pergunta sobre a gravidade da doença
indicação testes não invasivos pacientes com angina ?
Todos os pacientes com angina estável devem sofrer estratificação de risco com teste de estresse e alguns precisam de uma avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo.
● Pacientes com sintomas sugestivos de angina e que têm um intermediário-alta probabilidade de DAC
● Pacientes com dor torácica aguda ou suspeita de SCA para o diagnóstico de uma possível DAC. O teste de estresse só deve ser realizado após o alívio dos sintomas e após a avaliação de SCA ou infarto.
● Pacientes com SCA recente - em pacientes com SCA anterior tratados de forma conservadora sem angiografia coronariana para avaliação de risco em até três meses após a SCA, assumindo que o paciente esteja estável sem mais sintomas
● Pacientes com DAC conhecida e sintomas novos ou agravados se houver uma alteração clínica (sintomas novos ou agravados).
● Pacientes com revascularização coronária prévia - para pacientes ≥5 anos após revascularização miocárdica ou ≥2 anos após ICP, o teste de estresse pode ser apropriado uma única vez para o paciente assintomático
A revascularização da artéria coronária com revascularização CRM ou intervenção coronária percutânea deve ser realizada em para angina estável quando?
●1-pcts cujos sintomas não são adequadamente controlados com terapia médica ideal
●2- quando há anatomia e / ou evidência fisiológica de que a revascularização melhorará a sobrevida (rdeução 20% risco de morte por todas as cuasas ):
- TCE
- DAC + FEVE <40%)
- 2-3 vasos com > 75% na ADA esquerda proximal à primeira artéria septal principal.
●3- Pacientes sintomáticos com doença arterial coronariana multiarterial, a CRM reduz a
frequência de angina em comparação com a terapia médica. 90% dos pacientes apresentam melhora ou alívio completo da angina imediatamente após CRM
tratamento para angina estavel
●1) CONTROLE FATORES RISCO + MEV
a) DM (HbA1c < 7%) , HAS (< 130x80), cessar tabagismo, controle do peso
b) atividade aeróbica
c) evitar AINES
d) vacinação anual para influenza e pneumococo
2) Tratamento Clinico
●BCC ou BB
(Fc 60-70)
**anlodipino como pção mas não verapamil/ditialzem
** metoprolol, carvedilol
\+
● AAS 100mg
ou
clopidogrel 75mg
(se HDA, dispepsia. alergia)
\+
●Estatina alta potencia para LDL < 50
* Rosuvastatina (20-40mg)
Atorvastina (40-80mg)
\+
●Isordil SL 5mg
(se >3x, buscar PS)
\+
●iECA
(DM, DRC, pós IAM, ICC, > 54 anos)
**evidencias maiores com ramipril e perindopril do que com os BRA !!!!
\+
●Aldosterona
(IAM, ICC)
*ivabradina se não tolerar BB ou não controla com eles desde que Fc ≥ 70bpm e ritmo SINUSAL
●3) CRVM
angina cronica estável de alto risco associada ao tto medicamentoso cronico ainda
OPÇÕES DE ESTRATEGIA INVASIVA miocárdica na DAC crônica e quais benefícios do uso dessa estratégia
(ISCHEMIA) Estratégia invasiva não reduz risco de eventos em comparação com conservadora para DAC crônica diferente da SCA ST que se beneficia em mortalidade para estratégia invasiva
●1- Intervenção coronariana percutânea (ICP)/ angioplastia
●2- Bypass coronário/ponte safena/CRVM
características dos BCC usados na angina estável
1-dihidropiridinicos: anlodipino 5-10mg 1x/d, nicardipine
●têm maior seletividade para o músculo liso vascular do que para o miocárdio, tornando-os vasodilatadores mais potentes que o verapamil ou o diltiazem. Vasodilatam as artérias coronárias, reduzem a resistência coronariana, aumentam o fluxo sanguíneo
●Efeitos colaterais são menores com a amlodipina. combinação de amlodipina e atenolol foram mais eficazes que a amlodipina isoladamente para diminuir a frequência e a duração da isquemia do miocárdio no monitoramento ambulatorial
● a nifedipina de ação curta é limitada pela taquicardia reflexa que pode exacerbar a isquemia, impedindo, assim, seu uso como monoterapia. Deve ser evitado em pacientes com FEVE < 40%. já nifedipina ação prolongada não tem impacto na sobrevida
2-não-dihidropiridinicos: verapamil, ditialzem (devem ser usados com cautela em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, como aqueles FeVe< 40% ou insuficiência cardíaca devido ao seu efeito inotrópico negativo)
● O verapamil (360-480 mg/dia.) diminui a demanda de oxigênio do miocárdio mas pode exacerbar a IC em pacientes com disfunção cardíaca devido à sua atividade inotrópica negativa. Esse efeito é mais pronunciado em pacientes que também são tratados com um bb, uma combinação que geralmente não é usada. O verapamil também diminui a condução cardíaca em pacientes com disfunção do nó sinusal ou bloqueio bav. Evitar com FEVE < 40%.
● Diltiazem (240-360 mg/d) vasodilatador arterial leve, produzindo melhor fluxo sanguíneo através dos vasos epicárdicos coronários, colaterais.Nifedipina e o diltiazem pareciam ser igualmente eficazes para melhorar o tempo de exercício
- –diminui a automação do nó sinusal e o tempo de condução nodal AV, mas esse efeito é menos proeminente do que o verapamil.
- é um inótropo negativo.
QUAIS pacientes são mais indicados a merecerem ECO?
Para avaliar função ventricular em pacientes:
●1- Angina estável cronica ao diangostico ou quando mudança dos sintomas
●2- Histórico IAM
●3- Ondas Q patologicas
●4- Clinica de ICC
● 5- paceintes > 50 anos com BRE ou com presença de alguma doençca cardiovascular adjacente
contraindicação a realizaçõ da angio-TC que nos faz preferir um teste provocativo
● calcificaçao coroanria extensa
● stent previo
● FA ou taquicardia
fatores de mau prognostico de isquemia em teste provocativo de isquemia no teste ergométrico que indicam CATE
●1) incapacidade de completar > 6min
●2) infra ST ≥ 2mm
●3) infra ST ≥ 1mm com < 4min
●4) infra ST persiste por > 5min após termino do exame
●5) Arritmia ventricular (FV/TV) durante exame sustentada induzida pelo esforço
* não é especifica de DAC*
●6) alteraçoes St na recuperação
●7) PAS que não aumenta 10mmHg ou que PAS diminui durante o esforço ou FC não aumenta ou diminui (< 120) durante o esforço
● 8- Duke menor que 11
BRE durante TE pode acontecer e naõ indica cardiopatia estrutural
fatores de mau prognostico
● na cintilografia miocárdica com dipiridamol ?
● no eco estresse farmacológico com dobuta ?
●1) alteração perfusão repouso ≥ 10%
●2) múltiplos defeitos perfusionais em territórios diferente
●3) aumento da captação pulmonar do radiotraçador
●4) Dilatação VE no estresse
●5) queda da FEVE ≥ 10%
●6) FEVE < 35% no estresse
área isquêmica revela-se como alterações de contratilidade
●1) contratilidade anormal em 2 ou mais segmentos com doses de 10mcg/g/min ou menos
●2) Dilatação VE no estresse
●3) queda da FEVE ≥ 10%
●4) FEVE < 35% no estresse
Qual o primeiro exame na avaliação de angina estavel
●Teste ergométrico.
(uma carga insatisfatória representa < 85% da freqüência cardíaca máxima: 220-idade ou atinge -2dp da Fcmáx; queeda 22bpm; ou FC cai com exercicio; ou PA cai com eexeercicio) e não conseguem exercer devem ser submetidos a um teste de estresse farmacológico
●confirma:
a) infra de ST ≥ 1 mm (descendente ou retificado)
●Duke:
≥ 5 RISCO BAIXO
-10 a 4: RISCO MODERADO
menor que -11 risco alto
quando e como revascularizar pacientes com DAC crônica
REVASCULARIZAÇÃO: ● sintomas persistentes com terapia otimizada ● acometimento de TCE ● Disfunção VE (FE< 40) ● multiarterial com ADA proximal
**CRVM
● DM e Disfunção VE (FE < 40)
