HAS Flashcards
como diagnosticar HAS pela medida PA no consultório
- sem bexiga cheia, sem café, sem fumo, sem alcool por 30min e sem exercicio por 60min
- determinar circunferência pela distancia do acromio ao olecrano
- -colocar manguito 2-3cm acima da fossa cubital
- -colocar campanula em cima da artéria braquial na fossa
- -insuflar manguito 20-30mmhg acima da PAS percebida durante palpação da art radial
- desinsuflar 2mmhg por segundo e manter por até 20-30mmhg após ultimo o som
1- média de 2-3 medidas em pelo menos 2 consultas ambulatoriais diferentes com valores PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg conforme diretriz BR. A média das aferições da PA, nessas duas consultas, deve ser considerado desde que na primeira avaliação, as medidas sejam feitas em ambos os mmss, utilizando-se o braço em que foram obtidas o maior valor de pressão e então usado este para as medidas posteriores. Considera-se aceitável uma diferença de pressão entre os mmss até 20/10 mmHg. Caso a diferença entre seja maior, doenças arteriais devem ser investigadas.
2- valores PA ≥ 180 x 110 já na primeira consulta
3- PA ≥ 140 x 90 mmHg na primeira consulta, em pacientes com risco cardiovascular alto
como orientar e diagnosticar HAS pela MRPA
média das medidas ≥ 135 x 85.
*realizar a média matinal e noturna da PA separadamente.
3 medidas PA pela manhã antes do café e 3 a noite antes do jantar, durante 5 dias.
ou
2 medidas PA pela manhã antes do café e 2 a noite antes do jantar por 7 dias
- Número de medidas: devem ser realizadas com intervalos de 1 minuto entre as medidas;
- Exclusão de medidas: deve se ter pelo menos, 14 medidas válidas, distribuídas entre os vários dias de exame. Devem ser excluídas medidas discrepantes, tais como PAD > 140 mmHg e < 40 mmHg, PAS < 70 mmHg e > 250 mmHg,
.faz parte da avaliação clínica do pacientes com Has
. Avaliar PA em ambos membros
- Pulsos periféricos
- Ausculta cardíaca e pulmonar por sinais de IC
- investigar presença de FRCV
- mensurar ASCVD
intermediário: H 5-20% M 5-10%
- investigar comorbidades que afetam RCV e LOA
- investigar sinais de Sd metabólica: Peso, IMC , CA
se Risco intermediário, avaliar fatores que podem reclassifica-lo para alto risco:
- DAC família em 1º grau < 55 H ou < 65 M
- SM
- Alb/Cr > 30
- SVE
- PCR > 2
- ITB < 0,9
como diagnosticar HAS pela MAPA (Padrão-ouro)
média dos valores de PA durante 24h
Vigília: ≥ 135 x 85;
Sono: ≥ 120 x 70;
24 h: ≥ 130 x 80.
NOVO 2020: o mínimo 07 medidas, em um período que varie de 16 a 72 horas optado pelo valor MEDIANA da pressão arterial
quando diagnosticar HAs de imediato com uma feriçaõ
1) valores PA ≥ 180 x 110 já na primeira consulta
2) PA ≥ 140 x 90 mmHg na primeira consulta, em pacientes com risco cardiovascular alto
quando indicar MAPA ou MRPA
- HAS do Jaleco Branco ?
- HAS Mascarada ? paciente com alto risco CV ou LOA com PA < 140x90
- Variação grande da PA na mesma consulta ou em consultas diferentes
- Confirmar HAS resistente
- PA elevada de consultório com PA residencia mais baixa ou suspeita de pré-eclâmpsia
- paciente com HAS 1 no consultório ou PA alta sem LOA e baixo risco CV
o que deve ser pesquisado pois indicará LOA em paciente com HAS
A PA elevada leva a aumento RVP por atorregulação e essa vasoconstrição leva a lesão endotelial e posteriormente isquemia com lesão de órgão. Alem disso, essa vasconstricção causa ativação SRAA, e estado pró-trombotico
1- coração: SVE no ECG, DAC, ICC
2- cérebro: AVE e demência
3- retinopatia na fundoscopia
4- rim: Albuminúria 30-300 ou relação albumina/creatinina 30-300 mg/g, TFG < 60
5- DAP: angina mesentérica, claudicação intermitente
6- USG: EMI da carótida > 0,9 mm ou placa de ateroma no USG doppler carótidas
7- VOP carotídeo-femoral > 10 m/s e ITB < 0,9
HAS do jaleco branco quando considerar e diagnosticar ?
Consultório PA↑ + relato de PA normal em casa para HAS 1º.
A partir de relatos PAs 20 mmHg e/ou PAd 10 mmHg maiores no consultório que fora dele
…….
confirmação: MAPA: normal.
hipertensão mascarada quando considerar e diagnosticar ?
1) Consultório: PA normal +/ LOA ou alto RCV
MAPA: PA↑.
evitar antes da aferiçaõ da medida da PA
Evitar café, álcool
Evitar fumar 30min antes
Evitar exercício 1h antes
Evitar bexiga cheia
outras:
- AINEs
- corticoides
- ADT e ISRS
- Descongestionantes : pseudoefedrina e fenilefrina
- ACO
- Antipsicóticos atípicos: clozapina e olanzapina
- metanfetaminas e cocaina
- antiacidos contendo Na+
como realizar a aferição corretada da PA nas ocnsultas ambulatoriais ?
Aferir pressão sentado e em posição supina especialmente nos mais velhos
Aferir em ambos os braços e usar aquele em que foi obtido maior valor (registrar qual braço). Valores de PA diferentes > 15mmHg entre os braços indica DAOP ou Estenose Sublclacia
Após selecionado o braço com maior valor, fazer 3 medições nele com intervalos de 1 minuto e ficar com média das 2 últimas medições
se idoso, diabético ou estiver tomando uma nova droga anti-hipertensiva, é fundamental medir-se também a PA após 3min na posição ortostática.
Prosseguir com MRPA ou MAPA = para diagnostico ou para descartar HM ou EAB
valores para hipotensão postural e orientações
redução > 20 mmHg na PAS e/ou > 10 mmHg na PAD quando em ortostase após aferição na posição supina OU tontura
orientar
- evitar ADT
- aumentar ingesta hidrica
- ajuste de diuréticos, vasodilatadores, alfa bloque, bb em idosos
- levantar devagar
- evitar 2 vasodilatadores como hidralazina e BCC
frequencia de aferição da PA em dinidviduos normotensos ou pré-HAs
Em normotensos (PA ≤ 120 x 80mmHg) anualmente.
Se pré-hipertenso, deve ser semestral ou se presença de fatores de risco CV.
Em crianças, a PA deve ser regularmente
aferida nas consultas de puericultura a partir da idade de 3 anos.
quando pesquisar hipotnsão postural ?
recomendada a avaliação da PA em posição ortostática, em especial em idosos, diabéticos e com múltiplas medicações
quando considerar alto risco para HAS
- Doença CV (AVC, DAC, DAP, IAM);
- DRC ;
- DM;
- Lesão órgão-alvo (VOP, HVE, ITB, placa carótida; DRC Clcr < 60; albuminúria 30-300);
- ≥ 3 fatores de risco
Tabagismo;
Dislipidemias;
Idade > 55 (H) ou > 65 (M);
Obesidade (IMC ≥ 30 ou CA ≥ 102 H ou ≥ 88 M)
Resistência à insulina. - ASCVD > 20%
como medir ITB e pra que serve
PA sistólica no tornozelo/PA sistólica no braço,
aferido nos dois lados do corpo por meio USG doppler . O normal é um valor > 0.90. Valores mais baixos indicam a existência de doença arterial periférica.
exame de rotina para paciente HAS e qual importancia deles
importante para identificar lesões de orgão alvo além de comorbidades associadas que aumentam risco CV
- K+
- ECG anual
- EAS
- glicemia jejum e HbA1C
- Cr e TFG (CKD-EPI )
- acido úrico*
- perfil lipídico
- pois tzd podem precipitar crise de gota
- K para uso ieca e hiperaldo
exames adicionais a pacientes HAS conforme caracteristicas individuais
Em pacientes DM > 40 anos e naqueles com DCV ou > 2 FRCV conforme utilidade
=HbA1c (se glicemia de jejum > 99, obesidade ou hist familiar de DM ou pessoal) =ECO (se SVE, suspeita IC) =USG dopler carótidas (Presença de sopro carotídeo, presença de doença aterosclerótica em outros territórios ou cerebrovascular) EMI da carótida > 0,9 indica LOA =VOP (Hipertensos de médio e alto risco) =USG dopler renal (sopro abd) =TESTE ERGOMETRICO (DAC ou DAC familiar) =Albuminúria (+ DM/ SM/ > 2 FRCV) =ITB*
*USG doppler. está indicado em pacientes com mais de 70 anos, 50-69 anos com tabagismo ou diabetes, claudicação, alterações dos pulsos
quando solicitar TE
HAS + suspeita DAC ou DM
quando solicitar ECO
HAS + HVE (ECG)
indiciios de HAS secundaria
1-Início < 30 anos ou tardio > 60 anos
2-hipocalemia
3-endocrinopatia (tireoide)
4-HAS resistente ou refratária: em uso de 3 ou + drogas, na dose máxima, incluindo diurético, sem controle adequado da PA
5-Piora da função renal > 30% após início de iECA ou BRA
6-Sopro abdominal
7-Episódios repetidos de EAP
8-Tríade cefaleia, palpitações e sudorese (feocromocitoma)
9-Roncos à noite com sonolência diurna
10-Facies cushingoide
has + hipocalemia
(1) uso de diurético
(2) hiperaldosteronismo primário;
(3) hiperaldosteronismo secundário, cuja causa é a estenose da artéria renal, provocando a chamada hipertensão renovascular.
HAS 1 e risco cardiovascular
HAS 2 e risco cardiovascular
HAS 3 e risco cardiovascular
●baixo: sem FRCV
mod: 1-2 FRCV
alto: 3 FRCV ou LOA
●mod: sem fator RCV
alto: LOA, pelo menos 1 FRCV
●ALTO SEMPRE
medicações melhor indicada a pacientes negros e > 60 anos
TZd
BCC
avaliação da PA após introdução/troca de medicação deve acontecer com que frequência
4-6 semanas após
CRITERIOS diagnósticos para Sd metabólica
PHD em Game OF Thrones
1- PA (ou tratamento para HA):
o PAS ≥ 130 mmHg; e/ou
o PAD ≥ 85 mmHg.
2- HDL:
o Homens: < 40 mg/dl;
o Mulheres: < 50 mg/d
- Glicemia ≥ 100 mg/dl ou tratamento para diabetes mellitus.
- Obesidade abdominal na fita
o Homens: ≥ 94 cm;
o Mulheres: ≥ 80 cm - TG ≥ 150 mg/dl ou tratamento para hipertrigliceridemia.
medidas não farmacológicas/MEVs
- DASH: Rica em laticínios, cereais, frutas e verduras, todas com baixo teor de gordura
- < 2,4 g de Na+ ao dia (< 6g de NaCl)
- Reduzir ingestão álcool/cerveja e vinho
- Atividade física aeróbica
- Perda de peso
- Cessar tabagismo
- Reduzir consumo carne vermelha
de maneira geral, quais receptores nas medicações envolvidos no controle da PA
PA = DC x RVP, logo medicações agem em alguma dessas duas variáveis
Noradrenalina age em receptores adrenérgicos:
Alfa a1- vasos: vasoconstricção a2- pré-sinaptica: menos Nt (nora) diminuindo a liberação de Noradrenalina (metildopa e clonidina)
Beta B1- coração: taquicardia e contratil Rim: liberação renina B2- pulmões: broncodilatação vasos: vasodilatação B3- adiposo: lipólise
SRAA
angiotensina 1 – ECA–> angiotensina 2 —> AT1 (vasoconstricção +aldosterona) + AT2 (vasodilatação)
*obs,.: bloqueadors Beta não seletivos como propanolol B1 e b2, bloqueia a vasodilatção !
No hipertenso com PA fora da meta, as avaliações devem ser…. e após atingidas, as reavaliações devem ser ….
MENSAIS
A CADA 3-6 MESES
METAS pressóricas HAS
Meta inicial < 140x90 mas metas mais rigorosas são mais adequadas aos de alto risco CV
PAD de preferência > 70 pois abaixo disso piora perfusão coronariana
●METAS MAIS RIGOROSAS CONFORME RISCO DO PACIENTE:
125-130 X < 80
• DCV estabelecida (evitar < 120x80 em AVC e evitar reduções >10x5 dentro de 3sem-6meses pós AVC de ACM, carótida, basilar, vertebral )
• ICC
• DRC (no entanto metas rígidas em não proteinuricos não altera sobrevida, apenas em proteinuricos)
• > 65 anos (evitar< 120x80)
• DM (evitar< 120x80)
• ASCVD > 10% em 10 anos
obs.: nos que não toleram metas mais baixas, < 130x80 É aceitável
●METAS MENOS RIGOROSAS NA AUSENCIA DE FATORES ACIMA
130-139X < 80
● METAS ≥ 80 anos e idoso frágeis
< 150x90 ( ideal 139-149x < 80 )
em DM e DAC, evitar metas
evitar < 120x70
meta é PA < 130 x 80 mmHg,
IDEALMENTE 125-130 X 70-80
fármacos de primeira linha para tratamento da HAS
Comprovadamente abaixa PA e mostra redução de eventos cardiovascular (IAM, AVC, IC) e nos desfechos de morbidade(DRC)/mortalidade mostrando equivalência
- IECA
- BRA
- Diuréticos tiazídicos
- BCC dihidropiridinicos
NÃO TEM DIFERENÇA NA MORTALIDADE CV ENTRE ESSAS DROGAS, PODENDO SER ESCOLHIDA QLER
QUAIS as recomendações para tomada dos anti-HAS
- tomar após acordar para evitar pico no inicio do dia
- anti-HAS leva 3-4 semanas para atingir seu efeito de redução da PA.
- Se não tiver efeitos colaterais e resultados parciais pode aumentar a dose ou associar
- Efeitos colaterais indicam substituição ou redução da dose
- nunca associar dois remediso da mesma classe
quando iniciar tto farmacológico com associações de dois fármacos ?
HAS 1 alto risco
HAS 2
HAS 3
A associação tem melhor efeito e uso do que aumentar a dose até a máxima, pois a associação apesar de também reduzir, diminui as chances de efeitos colaterais da droga quando em doses maiores. especialmente QUANDO > 20x10 acima da meta
qual melhor associação de fármacos de escolha anti-HAS ?
iECA/BRA + BCC
A associação de dois anti-has tem melhor efeito e uso do que aumentar a dose até a máxima, pois a associação apesar de também reduzir, diminui as chances de efeitos colaterais da droga quando em doses maiores
indicações para uso tiazídicos
1-negros, idosos
2-osteoporose
3-hipercalciuria idiopática
● Hidroclorotiazida 12,5-50 mg 1x/dia
● Clortalidona 12,5-25 mg 1x/dia
● Indapamida 2,5-5mg 1x/dia
IMPORTANTE ==> clortalidona potencia melhor, efeito mais prolongado, sendo uma melhor alternativa trocar por este tzd em vez de adicionar outra droga
- clortalidona e indapamida tem mais estudos que comprovam redução de mortalidade que hidroclorotiazida mas todos reduzem risco CV comparado com placebo. HDCTZ é escolha melhor quando a meta de PAS for < 10mmHg. No entanto o risco de HipoK é maior que clortalidona.
QUANDO é preferivel iniciar terapia combinada com dorgas anti-hipertensivas
Terapia combinada é preferida quando a monoterapia não controla adequadamente quando a PAS > 150 ou PAD > 100mmHg das metas terapêuticas alvos definidas (em geral > 20/10mmHg acima da meta)
A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes (exceto ieca + BRa) tem um efeito maior para baixar a pressão sanguínea do que quando dobra-se a dose de um único agente.
O ideal é combinação ieca + BCC mas a combinação com TZD tbm pode ser usada, porem efeito é menor quando uso da hidroclorotiazida, sendo preferível clortalidona especialmente se necessário adicionar uma terceira droga.
efeitos colaterais dos tzd (tiazidicos)
contraindicações e alternativa
4 HIPER: glicemia, uricemia, lipidemia, calcemia
4 HIPO: Na, k, Mg, volemia
** logo, por causar hiperglicemia pode facilitar o descontrole metabólico de DM
CONTRAINDICAÇÃO
- ClCr < 30 ou DRC 4 e 5
- hiperuricemia com gota
SE ISSO AOCNTECER, PODE SER TENTADO USO DE ESPIRONOLACTONA
beneficio dos BCC e distinção entre eles
Os não-diihidropiridinicos (verapamil e ditilazem) são bradicardizantes e antiarrítmicos por serem cronotropicos e inotrotpicos negativos. Saoopç~poes na impssibuliade de BB
EVITAR: FC < 50, BAV, ICFER
enquanto
os dihidropiridinicos (anlodipino) sao vasodilatadores perifericos que beneficiam coronariopatas com angina EVITAR: ICFER (exceto anlodipino)
anlodipino: 2,5-10 mg/dia (1 tomada)
contrainidicação ao uso espronolactona
K+ > 5
ClCr < 30
cuidado ao associar com ieca
efeitos adversos BCC e contraindicações. Diante de tal qual pode ser alternativa tentada ?
ADVERSO
- edema mmii (diminui com uso de ieca e não resolve com diurético)
- cefaleia,
- bradicardia
- constipaçaõp
CONTRAINDICADO:
- ICFER (exceto anlodipino)
- bradiarritmia
QUANDO PACIENTE INTOLERAR ALGUM DOS EFEITOS COM EDEMA MAELOLAR PODE SER USAR VERAPAMIL OU DITILAZEM mas de modo a evitar que seja tomado junto com BB
indicações ieca/BRA e contraindicações
O uso de ieca a noite nos trials HOPE e EUROPA reduziu evento CV em comparação com placeo
INDICAÇÕES 1-nefropatas , proteinuria 2-DM 3-ICC e IAM (devido a inibição causar efeito anti-trombotico, antioxidante, vasodilatador, e ação natriuretica) 4-hiperuricemia
CONTRAINDICAÇÕES
- Gestante e devem ser evitados em mulheres no menacme e que não usam contraceptivos.
- Estenose bilateral art renal
- Estenose rim único
- K > 5,5
- Cr > 3 ou subiu > 50% após inicio
- Angioedema prévio com uso
- Elevação > 30% do nível anterior (há referências que colocam 50%).
efeitos adversos do IECA/BRA
1-hipercalemia
2-tosse (não BRA)
3-angioedema (não BRA)
*não tem urticaria nem prurido
efeito adverso benéfico do uso da losartana
uricosuria para pacientes com gota enquanto TZD aumenta uricemia
sintomas clinicos da hipoK (hipocalemia)
- constipação
- mialgia
- câimbra, mal estar
Ocorre em TZD
indicações e contarinidicações do BB e particularidades das prescrições
Seus efeitos incluem Diminuição da FC e da CONTRAÇÃO CARDIACA, velocidade de condição do estimulo cardíaco
Em comparação com outras drogas anti-hipertensivas no tratamento da has , os BB (com exceção do atenolol) podem estar associados a uma proteção inferior contra o risco de AVC e um pequeno aumento na mortalidade principalmente > 60 anos. também estão associados à intolerância à glicose e a risco aumentado de início de DM com exceção dos BB vasodilatadores, como carvedilol e nebivolol
INDICAÇÕES
- enxaqueca
- ansiedade
- sd hipercinéticas
- arritmia SV
- ICFER (carvedilol, succinato metoprolol XR, bisoprolol)
- DAC
* sd hipercinética e enxaqueca = propranolol (não seletivo : B1 e B2)
CONTRAINDICAÇÕES -BAV 2 e 3 (devido a bradicardia) -GESTAÇÃO ( bradicardia fetal) -Asma e DPOC -Hipotensão postural* -DM descompensado -Intoxicação cocaína -Dislipidemia -IC descompensada -DAOP* - uso concomitante de BCC !!!!!*BB em DM pode mascarar sintomas adrenergicos de uma HIPOGLICEMIA !!!!! Cuidado em pacientes DM
NÃO CARDIOSSELETIVOS: propina cala
propranolol, pindolol nadolol carvedilol, labeltaol
Pois, popr exemplo, propranolol por agir nos B1 e B2, leva não apenas a B1 com efeitos cardiacos como nos vasos, bloqueando B2 levandoa vasoconstrição
HAS RESISTENTE (HAR) definição e conduta
3 ou mais drogas incluindo diurético em doses otimizadas e adequadas com aderência adequada com PA não controlada, por isso avaliar: AFASTARAM -Adesão aderência -Feocromocitoma -Avental branco -Sal excesso -Tireoide -Apneia -Renovascular -Aldosterona -Medicações uso de aines, álcool, psiquiátricos
Nesses pacientes, espironolactona (25-50 mg/dia) se não tolerar, amilorida. Se ainda não suficiente, pode se acrescentar BB na ausncia de contraindicação , de preferência carvedilol e nebivolol POIS NÃO PREJUDICAM METABOLISMO GLICIDIO E LIPIDICO
No tratamento da HAR verdadeira, qual a 4a droga de escolha ?
Nos casos que não a toleram, pode-se substituir por qual?
Se ela persiste após adição da 4a droga, deve-se receber como 5a droga se não houver contraindicação.
Espironolactona (25-50mg/dia)
Amilorida
BB (preferencia: carvedilol e nebivolol) desde que Fc >70, sendo contraindicado se menor que isso, dai podendo ser usado clonidina ou doxazoina 1-16mg, hidralazina ou furosemida em baixa dose
efeitos colaterais da espironolactona e contraindicação
COLATERAL
1- ginecomastia dolorosa
2- hiperK
3- disfunção eretil
CONTRAINDICAÇÃO
1- K > 5
2- ClCr < 30
quando suspeitar de estenose de arteria reanl
QUANDO considerar piora da função renal por ieca e o que fazer ?
aumento da Ur e Cr após uso de ieca]]
Cr > 50% ou > 3 ou ClCr < 25:
RETIRAR e substituir por outro que não BRA
BB que NÃO prejudicam o metabolismo glicídico e lipídico,
3a geração carvedilol e nebivolol
evitar se Fc < 70
Qual o fator de maior impacto na redução da pressão sistólica em um paciente hipertenso
Redução de peso
o que fazer se tosse seca com ieca
1) avaliar se tosse é por conta de quadro viral ou congestão pulmonar
2) após descartada essas causas, e se a tosse persistente e debilitante, AI SIM RETIRAR
- - pode demorar a sumir tosse msmo após retirada
idoso com delirium… pode ser qual anti-has?
Tiazidico
!! verificar hiponatremia!!
diferenciar angioedema de crise anafilatica
ausência de urticária e prurido
qual a importância da avaliação dos níveis de acido úrico em HAS
marcador de metabolismo que rim deve excretar. Qto mais aumentado o acido úrico aumenta estresse oxidativo e aumenta chance de doença aterosclerótica.
em idosos > 80 anos, recomenda-se inicio da terapia a partir de que valores de PA e por quais motivos ?
o principal mecanismo de HAS nos idosos é enrijecimento da parede arterial, daí observa-se benefício na reduçao de eventos quando acima dos 140 mas pode ser tolerado iniciar terapia até limte de 160 de PAS pois foi observado beneficios na prevenção de AVC e IAM quando acima desse valor
EVITAR pelo rico de hipot postural:
- BB
- HIDRALAZINA
- ATENSINA, CLONIDINA
suspeitar quando:
Lipotimia/tontura ao se levantar
medicações anti-has que podem ser usadas na gestação e puerpério
GESTAÇÃO
a) Metildopa 750mg-2g/dia
b) Nifedipina Retard 20-60mg/dia
c) Nifedipina 30-60mg/d
d) Anlopidina 5-20mg/d
e) Hidroclorotiazida*
* nas HAS cronicas que ja faziam uso antes da gravidez seu uso pode ser mantido do contraio não introduzir ou descontinuar se oligoamnio ou PE sobreposta
PUERPERIO
Idem* + losartana 50mg/d ou captopril 50-150mg/d
(*exceto tiazidico) recomenda-se a utilizacao ja no puerperio imediato exceto se < 110x70
OBJETIVO TTO: PAS 140-150 e PAD 90-100
medicação anti-HAs com beneficio adjuvante em pacientes para cessaçao do tabagismo
clonidina 0,1-0,75mg/dia
*outra opção: notrtiptilina 75-100mg porem não é anti-has
Anti-hipertensivo que foi associado a menores episódios de enxaqueca não pacientes que tinham essa doenças e fazia uso de tal medicação
Candesertana
