insuf cardiaca Flashcards
diagnostico de IC
clinico. Os exames ajudam a diferenciar a etiologia e a severidade
2 critérios maiores
ou
1 M + 2m de framingham
criterios diangosticos maiores e menores de framingham
SINTOMAS MAIS ESPECIFICOS (maiores) A Aumento área cardíaca B B3 C Crepitações bilaterais/EAP D DPN (ortopneia sem BD) E Estase JUGULAR
SINTOMAS MAIS SENSIVEIS (menores) C CoF cof noturna D Dispneia aos esforços E Edema MMII, ext frias F FC > 120bpm G Grande fígado/ aumento volume abdominal e dor abdominal (leva a sintomas de desconforto abdominal em HD)
CRITERIOS BOSTON categoria I: história Dispneia em repouso 4 Ortopneia 4 Dispneia paroxística noturna 3 Dispneia ao caminhar no plano 2 Dispneia ao subir escadas 1
Categoria II: exame físico
Frequência cardíaca (FC): FC 91 – 110 bpm 1
FC > 110 bpm 2
Turgência jugular: se > 6 cm H2O 2
se > 6 cm H2O mais hepatomegalia ou edema 3
Crepitantes pulmonares: se restrito às bases 1
se mais do que apenas nas bases 2
Sibilos 3
Terceira bulha cardíaca 3
Categoria III: radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar 4 Edema pulmonar intersticial 3 Derrame pleural bilateral 3 Índice cardiotorácico > 0,5 3 Redistribuição de fluxo para lobos superiores 2
confirmado 8-12
quais sintomas pacientes com suspeita de IC podem apresentar ao longo da evolução da doença
2 principais características da IC: CONGESTÃO E HIPOPERFUSÃO
As apresentações agudas e subagudas (dias a semanas) são caracterizadas por dispneia em repouso ou com esforço, alem de ortopnéia, dispnéia noturna paroxística. O desconforto no QSD pode ocorrer por congestão hepática aguda e ser confundido com colecistite aguda.
As apresentações crônicas (meses) diferem em fadiga excessiva pelo baixo DC, anorexia, distensão abdominal edema periférico pode ser mais pronunciado que dispnéia. A anorexia é secundária a vários fatores como má perfusão da circulação esplâncnica, edema intestinal e náusea induzida por congestão hepática. Tem menor dispneia nesses pacientes tem relação com a capacitância venosa cronica que acomoda a sobrecarga de volume.
achados ao exame fisico de paciente com possivel Ic
1- sinais vitais
taquicardia sinusal (gravidade) , vasoconstricção periférica com extremidade fria ou cianose, PS alta ou baixa se disfunção VE
2- pulmonar
estertores podem ser auscultados nos casos agudos ou subagudos mas nos casos crônicos estão ausentes devido a capacidade de adequação cronica nos capialres pulmonares embora elevação possa causar DP pleural. A hipertensão pulmonar tambem é responsavel pela dispneia ao esforço
3- CV
(cardiomegalia, b3 ou b4, turgência jugular a 45º, aumento do impulso apical de VE e deslocamento para alem da linha hemiclavicualr)
4- abdome e membros
edema em mmii, hepatomegalia, ictericia pela congestão figado, extremidades frias
5- caquexia
perda de peso, anorexia, náuseas pelo congestão hepática ou plenitude pós prandial pela congestão de veias intestinais e dificuldade de absorção alças intestinais
em todo consulta de paciente com IC, é necessário avaliar
1-volemia
2-capacidade atividades cotidianas
além de uso atual de álcool, tabaco, drogas ilícitas, terapias alternativas e drogas quimioterápicas; bem como dieta e ingestão de sódio
ACHADOS clínicos que permitem diferenciar nas provas IC Esq da IC Dir
congestão pulmonar (dispneia ortopneia DPn)
x
turgência, edema mmii, ascite e hepatomegalia
sintomas menos comuns de IC em jovens quando comparados a mais velhos
●dispneia (excto DPN mais comum velhos)
●Edema
●Estertores
●B3
diagnostico diferenical de IC
1- DISPNEIA: deve ser diferenciada de outras causas de dispnéia,incluindo isquemia do miocárdio, doença pulmonar e outros distúrbios como DP
2-FADIGA: incluem descondicionamento, apneia do sono e depressão.
3- EDEMA e inchaço periferico: trombose venosa ou insuficiência, insuficiência renal, efeito colateral do medicamento (por exemplo, BCC) e cirrose.
paciente com IC e trombo de VE descoberto no ECO
Pacientes com trombo recente de VE têm risco aumentado de eventos embólicos e idealmente devem ser anticoagulados com duração média de anticoagulação é de 3 meses, mas pode ser reduzido ou estendido de acordo com a recuperação da função cardíacaa. Passado esse tempo, amntem apenas o antiagregante (aAS ou clopidogrel ) como prevenção secundaria
Para pacientes com AVCs extensos e transformação hemorrágica sintomática ou hipertensão mal controlada, a anticoagulação oral deve ser suspensa por 1 a 2 semanas
drogas que tem impacto na mortalidade na IC
iECA/BRA BB espironolactona Sacubitril-valsartana SGLT2
a partir da suspeita de ICC como se permite classificar o ECo e os achados para ICFER e ICFEP ?
ICFER: sintomas + ECO-Doppler com FEVE ≤ 40% 1-B3 * disf sistólica 2-Hipertrofia excêntrica/RX cardiomegalia 3- sobrecarga câmaras BNP e pro elevados
— borderline: 41-49% —–
ICFEP e ICFEL: sintomas + ECO-Doppler com FEVE ≥ 50%+ BNP elevado + alteração HVE ou disfunção diastólica 1- B4 * disf diastólica 2-RX normal 3- hipertrofia concêntrica 4- sem sobrecarga câmaras
importância dos BNP e Nt-BNP na investigação de IC e quando seus valores não podem ser considerados como avaliação fidedigna de IC
Os níveis de BNP ou NT-proBNP aumentam na presença de disfunção VE e são úteis para distinguir a IC de outras causas de dispnéia
Geralmente valores < 100 tem alto VPN para descartar IC. Valores 100-400 devem ser aventadas muitas possibilidades como TEP.
—DRC, SCA, anemia , cirrose hipertireodiismo e sepse aumentam BNP
—Obesidade diminui
Nos casos crônicos, tem valor prognostico, exame útil na avaliação inicial da suspeita de IC cronica quando o ECO não está disponível, mas podem estar elevados nos casos de IC descompensado por por exemplo infecção pulmonar, o que não exclui dispneia como originada de PAC
Pacientes que fazem uso sacubitril) tem seus valores elevados
Na IC cronica o ponto de corte:
BNP (> 35pg/ml) e NT-proBNP (> 125 pg/ml)
Na IC aguda
BNP (> 400pg/ml) e NT-proBNP (> 450pg/ml)
em indivíduos obesos, os valores para IC aguda o ponto de corte é menor.
quais exames podem ser solicitados na investigação e utilidade de cada um
1-ECG (sempre alterado, tem alto valor preditivo negativo e pode sugerir isquemia, chagas…)
2-HEMOGRAMA (anemia ou infecção pode exacerbar)
3-RX TORAX (pode mostrar aumento área cardíaca e sinais de congestão e para descartar causas pulmonares como PAC)
4-ECO (tamanho das câmaras e FEVE). Alteração segmentar fala a favor de isquemico. Alteração global de contração refere condiçao difusa como tamponamento, pericardite constrictiva
5-TSH, T4L (devido IC de alto debito)
6-Na+ e K+ (hiponatremia pode indicar gravidade ou sugerir outra coisa alem de que avaliação de eletrólitos e creatina também são necessários ao iniciar a terapia )
7-Ur, Cr (O comprometimento renal pode ser causado por ou contribuir para a exacerbação da IC. Avaliação de eletrólitos e Cr são necessários ao iniciar a terapia com diuréticos e iECA)
8-TGO, TGP , GGT (devido a congestão hepática, GGT>2x tem icnremetno diagnostico devido ao padrão colestatico da doença pela congestão. Padrões isquemico nos outros perfisl acima de 1000 mas faz diagnóstico diferncail de autoimune, viral, drogas)
9-GLICEMIA JEJUM
10-PERFIL LIPIDCO
11- sorologia Chagas, HIV (miocardite infecciosas?)
12- BNP ( aumenta na presença de disfunção ventricular e é ferramenta útil especialmente na indisponibilidade do ECO e prognoticas e na duvida diagnostica)
13- Holter
(ESV > 10/h aumenta risco morte súbita e avaliar arritmias como causa)
pacientes com IC e DAC se beneficiam de CRM ?
quando FEVE < 35%
refernciar para especialista
- Sintomas persistentes da classe funcional III-IV da NYHA de congestão ou fadiga profunda
- PAS ≤90 mm Hg ou hipotensão sintomática
- Creatinina ≥1,8 mg / dL
- Deterioração clínica, como indicado por piora do edema
- Reduziu persistentemente a FEVE ≤35%, apesar da terapia otimizada por ≥3 meses,
qual indicação da combinação de nitrato + hidralazina para tratamento da IC ? qual contraindicação ?
iniciar 20mg dinitratat 3x/d + 25mg hidralazina 3x/dia — dobrar a dose a cada 2-4semanas até –> 75mg 3x/dia de hidralazina + 40mg dinitrato isossorbida 3x/dia
a) pctes negros semelhante ao ieca com ICFER < 35% NYHA 3-4 apesar da terapia otimizada
b) em quaisquer pacientes sintomáticos a despeito da otimizaçÃo com BB, ieca, diuretico +/- espironolactona
c) Em quaisquer pacientes ICFER 2-4 com o substituição ao ieca/BRA por contraindicação OU intolerância como hipercalemia (pois as evidencias apontam modesto beneficio quando comparado com iECA)
NÃO USAR SE FAZ USO DE SILDENAFILA
indicação e contrainidcação de ivabradina
5mg 2x/d –> 7,5mg 2x/dia
ICFER + ritmo sinusal com FC ≥ 70bpm em repouso sintomaticos apesar da dose máxima tolerada de BB para atingir FC 50-60bpm
NÃO USAR: FA, IC descompensada, BAV, BSA marcapasso
qual indicação de valsartana-sacubitril?
é indicado como substituto dos iECAs em pacientes ainda sintomáticos com ICFER ou que já estão com o tratamento otimizado com terapia tripla com altas doses de ieca COMO UMA substituição ao ieca por reduzir a mortalidade (PARADIGM-HF). É CONTRAINDICADO para gravidas, histórico de angioedema, insuf hepática e não pode ser usado junto com ieca ou BRA.
sacubitril* + valsartana
iniciar 24/26mg 12/12h até ALVO: 97/103mg 12/12h
(após 36h da retirada ultima dose de ieca pelo risco de angioedema)
- inibe enzima que degrada BNP (neprisilina), angiotensina e bradicinina. nesses pacintes, os nivies de bNP estao falsamente elevados. Daí associação com BRA e não iECA pois esta associação com ieca em estudos preovou-se levar a muito mais angioedema
desde que PAS ≥ 100, evitar > 80 anos pelo risco de hipotensão, e sem historico de angioedem
quando usar terapia de ressinconicazação caridicaca na IC
IC sintomatica com FE < 35% com ritmo sinusal + BRE com QRS > 150ms apesar da terapia otimizada
(1) quais BB na ICFER
(2) e quando não usar BB ?
(3) como tatear o uso dos BB?
O monitoramento da terapia com BB inclui acompanhamento da FC (incluindo ECG), sintomas e sinais de IC (como sobrecarga de volume b3 e turgencia) e bradicardia, e outros efeitos adversos
1- usar 1 dos três a seguir
a) Carvedilol 25-50mg/d
b) Succinato metoprolol XR 200mg/dia (selozok)
c) Bisoprolol 10mg/dia
2- Contraindicações
- BAV 2 ou 3 na ausência de marcapasso
- FC < 50 ( na ausência de marcapasso)
- IC descompensada (Redução da dose ou postergar)
- *asma e DPOC (preferir Bisoprolol ou metoprolol)
- choque e hipotensão
- congestão ou edema persistente (cautela p/ NYHA 4)
- Iam por cocaína
3-Devem ser iniciados após uso iECA e em doses muito baixas, devendo ser dobrada em intervalos de 2 semanas ou mais até que a dose alvo seja atingida ou os sintomas se tornem limitantes pois o benefício é dependente da dose. betabloqueadores podem levar ao aumento dos sintomas por uma a duas semanas.antes que qualquer melhoria seja notada.
Pacientes com PA baixa podem tolerar menos o carvedilol por causa de sua atividade vasodilatadora. Por outro lado, o carvedilol pode ser preferido em pacientes hipertensos e PA mais alta.
PRATICA EXTRA; doses inciais e alvo terapeutica das drogas ieca, BRa, BB, sacubitril na IC para inicio da terapeutica e titulaçaõ
1-DObrar a cada 2 semanas
captopril
6,25mg 3x/d–> 50mg 3x/d
Enalapril
2,5mg 2x/d –>10-20mg 2x/d
Ramipril
1,25mg 1x/d –> 10mg 1x/d
2- Sacubitril-Valsartana
24/26mg 2x/d –> dobrar a cada 2-4 semanas -> 97/103mg
3-
candesartana
4-8mg 1x/d –> 32mg 1x/d
valsartana
20-40mg 1x/d –> 160mg 2x/d
Losartana
25-50mg 1x/d –> 150mg 1x/d
4-
Carvedilol
3,125mg 2x/d –> 25mg 2x/d se <85kg e 50mg 2x/d >85kg
Metoprolol XR
12,5-25mg 1x/d –> 200mg 1x/d
Bisoprolol
1,25mg 1x/d –> 10mg/d
- carve e biso tem menos efeito o metabolismo glicídico enquanto que metoprolol, bisop e nebivolol são cardiosseletivos B1 e podem ser usados na DPOC e sendo tateados
qual manejo diante de hipotensão apos inicio tto da IC
Uma causa comum de hipotensão nesse cenário é a hipovolemia (geralmente secundária à terapia diurética).
Quando o paciente não tem sobrecarga de volume, manter ou reduzir a terapia diurética pode resolver a hipotensão.A hipotensão pode ser exacerbada ou causada pelo bloqueador do sistema da angiotensina (sacubitirl, inibidor da ECA ou BRA),bloqueador beta ou terapia com hidralazina mais nitrato. Se a hipovolemia não estiver presente, pode ser necessário reduzir a dose de um ou mais desses medicamentos ou agentes alternativos
A hipotensão raramente limita a titulação de succinato de metoprolol, mas pode ocorrer com carvedilol devido a sua atividade vasodilatadora. Se a hipotensão limitar a titulação do carvedilol, deve-se considerar uma alteração por succinato de metoprolol
qual manejo e cuidado após introdução do BB
Piora dos sintomas e sinais de IC em alguns pacientes em uso de BB pode acontecer após primeiras semanas de introdução, por isso a sobrecarga de volume deve ser tratada antes do início da terapia com BB. Se uma leve sobrecarga de fluidos e desenvolver durante a terapia com betabloqueadores, isso deve ser tratado imediatamente com o aumento da terapia diurética.
Se sintomas de sobrecarga hídrica não desaparecem com o aumento do diurético, a dose do bloqueador beta deve ser reduzida ou mantido
Os pacientes com DPOC podem tomar BB beta-1 seletivos ( succinato de metoprolol ou bisoprolol)
se paciente com IC tiver historia de angioedema
uma contra-indicação para terapia com ieca/bra/sacubitril
qual a indicação de uso dos diuréticos na IC e como monitorar a terapia cronica nesses paceintes ?
não reduzem mortalidade mas são usados para aliviar sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica em combinação com dieta com menos sodio e restrição de líquidos (1,5-2L) apenas para casos refratários ou com hiponatremia < 125, tendo-se tbm cuidado com AINES pois estes podem interferir na ação dos diuréticos.
Geralmente iniciamos a terapia diurética ORAL com furosemida de 20-40mg ou equivalente com máximo de 40-80mg/d e se insuficiência renal tolera-se 160-200mg. Assim, se um paciente não responder a 20 mg de furosemida, a dose deve ser aumentada para 40 mg em vez de administrar 2 vezes ao dia ou mudamos para torsemida ou bumetanida. A terapia intravenosa é melhor em pacientes que não respondem a VO e em pacientes descompensados, promovendo pico de diurese entre 30min-2h
O tiaxzidico pode ser usado associado apra ajudar no controle se furosemida ja ndose otimizada
Uma alternativa é administrar altas doses de furosemida oral, ajustando a dose à resposta diurética do paciente, conforme determinado diariamente peso. Além disso, encontrou uma mortalidade significativamente menor entre aqueles que recebem torsemida 10 mg/dia do que com furosemida
Avaliação da Cr (aumento 0,3mg em 72h)
- pode se desocntinuar ieca se aumetno daCr refletir diminução do intravascular
- pode se pesquisar medicações nefrotoxicas
- tratar disturbios eletroliticos enquanto a diurese deve continuar
- Se houver hipotensão ou agravamento da função renal antes que os objetivos do tratamento sejam alcançada, a diurese pode ser reduzida.
. A avaliação diária do peso é o método mais eficaz para documentar diurese eficaz. Para comparações precisas, diariamente as medições devem ser realizadas no mesmo horário todos os dias,geralmente de manhã
qual indicação da espironolactona e QUANDO NÃO USAR espironolactona e seus efeitos coalterais ?
espironolactona iniciar dose 12,5- 25mg/dia e dobrar dose após 1 mês ate 25-50mg/d
1) pacientes que JÁ ESTÃO USANDO ieca/bra + BB com:
- FEVE ≤ 35% + NYHA 3-4
- FEVE ≤ 40% pós IAM
2) monitorar logo apos aumento das doses ou a cada 2-semanas e depois de preferencia a mensal ou trimestral
- evitar se piora função renal : Cr > 2,5 H ou Cr > 2 M
- K > 5,5 (suspensão se > 6 e reintroduzir apos 72h de normalização) risco é maior em pacientes que usam AINEs, mais idosos, DRC, uso de ieca associado
3) efeitos colaterais:
- ginecomastia dolorosa e libido (eplerenona tem menos efeito colateral)
- hipercalemia e piora da Cr
quais indicações de uso da digoxina na IC
iniciar 0,125mg — alvo 0,25mg/dia
1) melhora dos sintomas em NYHA 3-4 que não compensaram a despeito ieca + BB + diu + espironolactona+ hidralazina
2) IC + FA nao controlada
NÃO USAR EM ICFEP
RISCO DE INTOXICAÇÃO SE HIPOK ou HIPOMg, DRC. idade avançada, DPOC, hipotireoidismo
quais indicações de uso da ivabradina na IC
FEVE ≤35% em ritmo sinusal com FC em repouso ≥70bpm e que estejam em dose máxima tolerada até o alvo do BB ou contraindicação ao BB ao seu uso
iniciar 2,5-5mg 2x/d e aumentar dose a cad 2 semanas conforme FC50-60 até máximo de 7,5mg
Os pacientes não devem apresentar evidência de sobrecarga de volume no momento do início da ivabradina. OS efeitos colaterais: bradicardia e sinais de congestão
quais indicações de uso da Dapaglifozina sglt2 na IC e quando evitar
10 mg uma vez ao dia, evitar se PAS < 95 ou TFG < 30
- ICFER sintomática (FE ≤40% e NYHA 2-4) independentemente de DM
- ICFEN com sintomas persistentes e natriurético sérico elevado nível de peptídeo
evitar quando DM com:
- ITU recorrente
- Presença de fatores de risco para amputação do pé (incluindo aqueles com neuropatia, deformidade do pé,doença vascular e / ou história de ulceração anterior do pé)
classificação prognostica sobre o comprometimento imposto pelos sintomas de IC
NYHA
1- Atividades usuais não causam dispneia, angina , sem sintomas e nenhuma limitação em atividades rotineiras;
2- sintomas leves e Atividades usuais causam limitação ,palpitação, dispneia, angina
3- Atividades menores que usuais causam limitação, palpitação, dispneia, angina. vonfortavel em repoiso
4-Dispneia em repouso, sintomas mesmo em repouso
classificação de IC que salienta caráter progressivo da síndrome
ACC/AHA
A- assintomático + fatores de risco (controle fatores risco) B- assintomático + alteração estrutural (Ieca+ BB) C- sintomático prévio ou atual + alt estrutural (Conforme NYHA) D- sintomas refratários + alt estrutural (Conforme NYHA)
após C a doença não regride
1: ieca/BRA + BB
2: ieca/BRA + BB
3: ieca/BRA + BB
+ espironolactona
+/- diurético
+/- Hidralazina +NO3
+/- ivabradina
4: ieca/BRA + BB \+ espironolactona \+/- diurético \+/-Hidralazina +NO3 \+/- ivabradina
como avaliar se tratamento para IC é eficaz
REdução da FC
REdução do remodelamento com eCO a cada 3-6m
Melhora dos sintomas congestao ou do BNP
como explicar e o que fazer diante de pacientes com Ic cronica e edema refratario a furosemida
Pacientes com insuficiência cardíaca avançada são menos responsivos a doses orais convencionais de diurético de alça devido a reduções na perfusão renal e aumentos nos hormônios retentores de sódio, tais como angiotensina II e aldosterona.Outro fator que contribui para uma resposta diminuída é a presença de hipoalbuminemia
Se a terapia diurética de alça não produzir diurese suficiente, a adição de um tiazidtico pode ser benéfico inibindo a reabsorção de sódio no túbulo distal, com cuidado constante com eletrolitos, alem da possbilidade de uso de espironolactona.,
Pacientes com resposta diurética inadequada à furosemida oral na dose máxima recomendada pode responder a torsemida ou bumetanida , que são mais previsivelmente absorvidos
como definir pacientes com ICFEP e a sua distinção para ICFER
ECO com FEVE ≥50 (normal) e evidência de disfunção diastólica/ HVE em pacientes ACC/AHA no minimo C ou D e que venham apresentando sintomas de IC .
A ICFEP é possui FEVE normal mas função diastólica anormal, geralmente com padrão de remodelamento de uma hipertrofia concêntrica do VE (apesar de a ausência não descartar) marcada pelo aumento da massa ventricular»_space;> aumento da da cavidade. A anormalidade dominante na ICFEP reside na diástole, mas também exitem nas anormalidades na função sistólica apesar de serem bem menos profundas que na ICFER
A ICFER apresenta um padrão de remodelamento excêntrica com um aumento do volume diastólico final e aumento da massa do VE, mas pouco aumento da espessura da parede e com menor relação massa / volume e espessura/raio quando comparado ao ICFEP
BCC na IC ?
USAR ANLODIPINO !!!!
VERAPAMIL E NIFEDIPINO NÃO!!
