Dor torácica PS Flashcards
causas potencialmente graves a serem descartadas sempre em paceinte com dor toracica
●SCA ●pericardite ●pneumotorax ●ruptura esôfago ●TEP ●Dissecção aorta
causas não cardíacas de dor torácica
causas cardiovascuales
-Zoster
-Dor pleuritica, Pneumotorax
DRGE, ulcera, pancreatite, colecistite, Ruptura esofagica, Espasmo Esofagiano
-Costocondrite
-Dor muscular
-Psicogênica
Valvopatia aortica dissecção aortica pericardite IAM Miocardiopatia
alteraçõa na ausculta cardíaca que pode ser detectada na dissecção aórtica em alguns casos
sopro de regurgitação aortica porem menos comum em pacientes com 70 anos
diagnostico de Dissecção aórtica envolve quais exames
Um paciente com precordialgia a esclarecer e ECG sem alterações isquêmicas já nos indica que se trata de um caso altamente suspeito de dissecção
SÃO FUNDAMENTAIS NA CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO POIS ISSO DEFINE SE CONDUTA CIRÚRGICA
- paciente Estável com baixa probabilidade: D-dímero, Rx, Tn — se sinais de DA ou alargamento mediastinal –> angioRM ou angioTC
- paciente estável com alta probabilidade: ECO TT ou TE
- paciente Instável: ECO transesofágico ou ECO TT
- ECG na diferenciação de isquemia cardíaca IAM da Dissecção aórtica em 75% dos caos pode vir normal ou com alterações ST e T
utilidade e alteração RX na dissecção aórtica
Alargamento mediastinal e sinal calcificação
porem insensível nas dissecções do tipo B e ajuda a diferenciar causas como pneumotorax
dor anginosa atípica e pacientes mais predispostos
- Idosos;
- Mulheres;
- Diabéticos;
- DRC.
angina tipica
- Dor em epigástrica ou subesternal em peso, aperto ,queimação >20min irradiação para mandíbula, epigástrio e MMSS
- Piora com estresse/exercício e Aliviada por repouso ou nitrato.
- acompanhada de sudprese, palidez, nausea
Tipo A (definitivamente): todas as características típicas. Tipo B (provavelmente): 2 de 3 Tipo C (atípica): 1 de 3 Tipo D: nenhum
quais considerações da Tn sensível e ultrassensível
permite ser mais sensível no diagnostico PRECOCE diante de suspeita clinica de IAM (< 6h) e uma segunda amostra com intervalo de 3h variando 30% tem sensibilidade alta para diagnóstico de IAM
seriar Tn com variação < 20% indica cronicidade de isquemia e não evento agudo (IAM)
Quando seriadas, ajuda a distinguir se injuria miocárdica é aguda ou cronica, porem mesmo se evento agudo, a historia clinica é importante para considerar IAM secundário a evento isquêmico porque tem causas de eventos agudos não isquêmicos que levam aumento Tn
a troponina estará aumentada nos casos de…
A) injúria miocárdica isquemica :
1- IAM
2- DAC
B) injuria miocárdica não isquêmica: CAUSAS CARDIACAS 1- Miocardite 2- Contusão miocárdica 3- ICC (Dilatação leva a tensão do sangue sobre parede cardíaca com isquemia cronica e morte de miócitos mas com variação <20%) 4- Desfibrilação 5- Takotsubo
CAUSAS SISTÊMICAS 1- sepse 2- DRC (variação <20%quando seriada) 3- AVCi/HSA 4- TEP 5-Amiloidose
angina instável = baixa
seriar marcadores de injuria miocárdica
na admissão, 3, 6 e 9 horas.
se suspeita ainda alta considerar até 12h)
ajudam a identificar INJURIA miocardica (e não infarto) mas nos pacientes com sintomas ainda recentes de SCA com < 2h, não terão alterações da troponinas.
Em pacientes com elevação da troponina, mas sem clínico, outros mecanismos para injuria cardíaca devem ser consideradas :
- insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, miocardite, dissecção aórtica , miopericardite, sepse, TEP.).
- pequenas quantidades de lesão cardíaca podem ocorrer em pacientes críticos, o que pode ou não representar um IAM agudo.
- Elevações de troponina também ocorrem na DRC.
critérios diagnósticos de infarto
Tn acima do percentil após seriar com variação > 20%
+
pelo menos 1:
1) sintomas anginosos
2) Alteração ECG
(onda T invertida ou apiculada, ST elevado, ST infrado, BRE novo)
3) achados de anormalidade contratil em exame de imagem
4) achado de trombo coronariano na autopsia
5 principais causas de dor torácica ameaçadoras de vida no PS que sempre devem ser aventadas
●IAM ●TEP ●PNEUMOTORAX HIPERT ●DISSECÇÃO AORTA ●RUPTURA ESOFÁGICA
=solicitar
=ECG (na entrada e 30/30 na preimira hora e depois 3/3h após primeira hora ou caso mudança de sisnotmas
=RX torax
=Laboratório: hemograma TGo, tGP, Ir, cr, troponina, d-dimero
qual exame laboratorial util para diagnostico diferencial de dissecção aortica aguda
●probabilidade baixa-mod de dissecção aórtica
(ADD-RS: aortic dissection detection risk score 0 ou 1)
+
●D-dímero < 500
=
●descarta-se Dissecção aórtica
risco moderado: 2 ou 3: –> angio TC
características da dor que reduzem possibilidade de SCA
- dor pleuritica
- dor em pontada
- dor inframamária
- dor sem relação com esforços
- dor reprodutível com palpação
achados exame físico que aumentam suspeição de SCA
- sinais IC aguda
- Hipotensão arterial
- B3
- Insuficiência mitral nova
- congestão pulmonar
sudorese
irradiaçao para membros
fatores de risco a se considerar como probabilidade leve, mod e alta para SCA
HAS DM H > 45 anos M > 55 anos Historia familiar precoce DAC Tabagista dislipidemia
1) PROBAB BAIXO: 1 fator, exceto DM e >60a
2) PROB MOD: 2 Fatores diferentes de DM e de >60a
3) ALTA: DM, > 60 anos ou 3 fatoresacima
Quando começar a iniciar o protocolo de SCA
1) Exame físico alterado
+/-
ECG isquemia
2) Dor torácica tipo A ou B + probabilidade alta ou moderada de SCA
alterações ECG de isquemia para SCA
- Supra em 2 derivações contíguas > 1mm
(se V2 e V3: > 2,5q H < 40a ou > 2q H > 40 e > 1,5q em M - infra de ST > 0,5mm em 2 derivações contíguas
- BRE novo
- inversão de T > 1q com R/S >1
- FV e TV
quais pacientes devem seguir protocolo de dor torácica
1-dor torácica tipo A ou B com baixa probabilidade sca
2- Dor torácica tipo C com probabilidade intermediaria ou alta
sempre perguntar antes da terapia medicamentosa para IAM
1- alergia AAS
2- uso cocaína
3- uso viagra
Após inicio protocolo de dor toracica como definir se negativo ou positivo
1- observação por no minimo 9h do inicio da dor
2- exame físico de 3/3h ou se houver dor
3- ECG 3/3h ou se dor
4- CK-mB e Tn de 3/3h
**SE Tn ultrassensível disponível, é abreviado para 0, 1 e 3h
POSITIVO= iniciar tto SCA
- Exame fisico com IC aguda
- alterações ST ou BRE
- Elevação marcadores injuria miocardica
NEGATIVO = não descarta SCA, mas sim IAM
- evolui sem dor
- ECG seriado em alteração
- Marcadores de injuria negativos
após aplicação do protocolo de dor torácica
1) POSITIVO = iniciar tto SCA
- Exame físico com IC aguda
- alterações ST ou BRE
- Elevação marcadores injuria miocárdica
2) NEGATIVO (não descarta SCA, mas descarta IAM. mesmo que seja SCA, esta não tem alto risco de evoluir mal.)
- evolui sem dor
- ECG seriado em alteração
- Marcadores de injuria negativos
pode haver dor toracica com ECG e Tn normais mas ser SCA ?
Tn leva 3h para ser detectada após evento inicial
marcadores são negativos na Angina instavel
envolvimento da Cx pode ter ECg normal
qual importância do ECG no diagnóstico de SCA
- baixa sensibilidade na AI
- imediato em 10min da admissão e seriados 3/3h aumentam a sensibilidade 95% até 12h
utilidade do Eco TT na avaliação de dor torácica aguda
Em dor torácica tipo C pode ser usado inicialmente para excluir outras causas TEP, dissecção aórtica e tamponamento cardiaco) e para SCA ajuda a verificar alterações da contratilidade que podem reforçar probabilidade de isquemia e infarto
- se aumento Vd e aumento Psistolica em Art Pulmonar: TEP
- Se insuficiência aórtica ou lamina de dissecção: IAM
- derrame pericárdico: pericardite e avaliar tamponamento (alternancia eletrica)
clinica da costocondrite e tto para costocondrite
dor a digitopressão borda esternal em episodios recorrente
gelo + aines
clincia suspeita de TEP
SVD BRD tsqui sinusal S1q3t3 Ecocardiograma ( Disfunção de VD reforça diagnostico
Sintomas podem ser leves e pouco sugestivos dai a importância do alto grau de suspeição PODENDO EVOLUIR DE FOMRA SUBAGUDA. Os casos graves podem se apresentar já com :
●- Parada cardíaca ou choque circulatório
●- Dispneia em repouso e ao exercício (73%) porem pode ser menos comum em pacientes sem doença cardiopulmonar
●- Tosse (37 %)
●- Dor pleurítica (66%) e Hipoxemia pelo infarto pulmonar especialmente desproporcional aos achados de imagem
●- Sincope (11-17%):
especialmente qdo fator precipitante não está claro deve aumentar suspeita e isso se deve a alguma arritmia enquanto trombo viaja
●- Ortopneia
à medida que o infarto pulmonar evolui, os pacientes podem desenvolver dispnéia progressiva, hipoxemia
●-CHOQUE SEM CAUSA CLARA (aumentar suspeita qdo causa não está clara e RX normal embora se deva analisar anafilaxia tbm) ACOMPANHADA DE ELEVAÇÃO DA PVC (NÃO EXPLICADA POR IAM, PNEUMOTRAX OU TAMPONAMENTO)
- Taquicardia (24%)
- Taquipneia (54%)
- Estase jugular (14%)
- Elevação paraesternal
- cianose
- hemoptise (13%)
- Edema/ dor/ inchaço em mmii (47%)
- febre (simula PAC)
qual artéria quando obstruída pode não apresentar alteração ECG ? qual explicação para isso e qual conduta ?
ACx além da variedade anatômica, irriga área ventricular pequena.
Logo, o supra ST pode ocorrer em V7, V8 ou pode acontecer em parede inferior +/- parede lateral
Suspeitar diante de quadro clinico de isquemia + ECG não diagnóstico ou infra V1-V3, deve-se fazer V7-V8-V9 para verificar supra ≥ 0,5mm ou ≥ 1 mm em homens <40anos
angina prizmetal
Dor torácica isquemica associada a supradesnivelamento ST por vasoespasmo de maneira transitoria, geralmente
clinica e achados exames imagem da dissecção aortica
sintomas típicos são
●1- Dor súbita lancinante de forte intensidade
a) pode ser dor torácica anterior quando tipo A
b) quando tipo B é mais comum nas costas
●2- Sincope:
pode estar associada a tamponamento secundário ou AVC por obstrução carótida e esta mais associada a pacientes acima de 60 anos sem sintomas de dor torácica ou nas costas
●3- Diminuição pulsos periféricos com diferença > 20 na PAS entre pulsos ( esta associado a maior mortalidade intra-hospitalar)
●4- Choque sem origem identificavel ou urgencia has
Hipotensão (nas dissecções tipo A ou há ruptura da aorta ou quando há tamponamento cardíaco e envolvimento seio coronário com IAM) ou Hipertensão (mais comum no tipo B)
●5- Déficit neurológico
por isquemia medular na tipoB ou na tipo a com obstrução carótida e esta mais associada a pacientes acima de 60 anos sem sintomas de dor torácica ou nas costas
●6- ECG pode ser normal mas se envolvimento do seio coronário ira mostrar isquemia
●7- Rx tórax pode mostra alargamento mediastino mas apenas quando envolvimento tipo A, senão Tc pé melhor exame
PACIENTES > 67-70 anos SINTOMAS SÃO MAIS ATIPICOS E semelhantes ao AVC, sincope, sem sintomas típicos de Disseção tipo B como dor peito ou nasc ostas
principais fatores que influenciam propagação do sangue e a dissecção do sangue pelo falso lume na aorta
● dor
● FC
● PA
baixar antes a FC pois o contorle da FC tbm controla a PA, do contario, se baixar PA pode haver aumetno FC compensatorio
Classificação de Bakey apra dissecção aortica
Tipo 1: Aorta ascendente + descendente
Tipo 2: Aorta ascendente
Tipo 3: Aorta descendente (Distal a subclávia esquerda)
tratamento clinico da dissecção aórtica
SOLICITAR VAGA UTI
evitar: hidralazina, nifedipina]
●1) analgesia agressiva com opioide e analgésicos para diminuir liberação catecolaminas em resposta a dor (10mg/mL- 1mL + 9mL ABD- fazer 2mL IV 10/10minutos )
●2) Redução da PAS (não usar BB se cocaína)
(propranolol/esmolol*/metoprolol, ditialzem, verapamil)
BB/BCC EV :
FC < 60 bpm
+
PAS 100-120 mmHg.
Acrescentar NPS se BB não ajustar sozinho na redução da PA ideal acima
*esmolol: ataque 500mcg/kg ou 0,5mg/kg em 1 minuto (ampola 10mg/mL) + manutenção 50mcg/kg/min ou 0,5mg/kg/min (anpola 2500mg/10mL + 240mL SG 5%) com ajustes a cada 5min baseada na fc
- propranolol IV 1mg cada 3-5min
metoprolol IV 5mg IV cada 5min
** NPS (1 ampola 50mg/2mL + 248mL SG 5%) 50mg diluido em 250mL de SG5% em BIC 10mL/h
●3) monitorização cardíaca e hemodinamica
●4) seguimento clinico com 1, 3, 6, 12 e depois anual para avaliar expansão e aneurusma
