Dor torácica PS Flashcards
1
Q
causas potencialmente graves a serem descartadas sempre em paceinte com dor toracica
A
●SCA ●pericardite ●pneumotorax ●ruptura esôfago ●TEP ●Dissecção aorta
2
Q
causas não cardíacas de dor torácica
causas cardiovascuales
A
-Zoster
-Dor pleuritica, Pneumotorax
DRGE, ulcera, pancreatite, colecistite, Ruptura esofagica, Espasmo Esofagiano
-Costocondrite
-Dor muscular
-Psicogênica
Valvopatia aortica dissecção aortica pericardite IAM Miocardiopatia
3
Q
alteraçõa na ausculta cardíaca que pode ser detectada na dissecção aórtica em alguns casos
A
sopro de regurgitação aortica porem menos comum em pacientes com 70 anos
4
Q
diagnostico de Dissecção aórtica envolve quais exames
A
Um paciente com precordialgia a esclarecer e ECG sem alterações isquêmicas já nos indica que se trata de um caso altamente suspeito de dissecção
SÃO FUNDAMENTAIS NA CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO POIS ISSO DEFINE SE CONDUTA CIRÚRGICA
- paciente Estável com baixa probabilidade: D-dímero, Rx, Tn — se sinais de DA ou alargamento mediastinal –> angioRM ou angioTC
- paciente estável com alta probabilidade: ECO TT ou TE
- paciente Instável: ECO transesofágico ou ECO TT
- ECG na diferenciação de isquemia cardíaca IAM da Dissecção aórtica em 75% dos caos pode vir normal ou com alterações ST e T
5
Q
utilidade e alteração RX na dissecção aórtica
A
Alargamento mediastinal e sinal calcificação
porem insensível nas dissecções do tipo B e ajuda a diferenciar causas como pneumotorax
6
Q
dor anginosa atípica e pacientes mais predispostos
A
- Idosos;
- Mulheres;
- Diabéticos;
- DRC.
7
Q
angina tipica
A
- Dor em epigástrica ou subesternal em peso, aperto ,queimação >20min irradiação para mandíbula, epigástrio e MMSS
- Piora com estresse/exercício e Aliviada por repouso ou nitrato.
- acompanhada de sudprese, palidez, nausea
Tipo A (definitivamente): todas as características típicas. Tipo B (provavelmente): 2 de 3 Tipo C (atípica): 1 de 3 Tipo D: nenhum
8
Q
quais considerações da Tn sensível e ultrassensível
A
permite ser mais sensível no diagnostico PRECOCE diante de suspeita clinica de IAM (< 6h) e uma segunda amostra com intervalo de 3h variando 30% tem sensibilidade alta para diagnóstico de IAM
seriar Tn com variação < 20% indica cronicidade de isquemia e não evento agudo (IAM)
Quando seriadas, ajuda a distinguir se injuria miocárdica é aguda ou cronica, porem mesmo se evento agudo, a historia clinica é importante para considerar IAM secundário a evento isquêmico porque tem causas de eventos agudos não isquêmicos que levam aumento Tn
9
Q
a troponina estará aumentada nos casos de…
A
A) injúria miocárdica isquemica :
1- IAM
2- DAC
B) injuria miocárdica não isquêmica: CAUSAS CARDIACAS 1- Miocardite 2- Contusão miocárdica 3- ICC (Dilatação leva a tensão do sangue sobre parede cardíaca com isquemia cronica e morte de miócitos mas com variação <20%) 4- Desfibrilação 5- Takotsubo
CAUSAS SISTÊMICAS 1- sepse 2- DRC (variação <20%quando seriada) 3- AVCi/HSA 4- TEP 5-Amiloidose
angina instável = baixa
10
Q
seriar marcadores de injuria miocárdica
A
na admissão, 3, 6 e 9 horas.
se suspeita ainda alta considerar até 12h)
ajudam a identificar INJURIA miocardica (e não infarto) mas nos pacientes com sintomas ainda recentes de SCA com < 2h, não terão alterações da troponinas.
Em pacientes com elevação da troponina, mas sem clínico, outros mecanismos para injuria cardíaca devem ser consideradas :
- insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, miocardite, dissecção aórtica , miopericardite, sepse, TEP.).
- pequenas quantidades de lesão cardíaca podem ocorrer em pacientes críticos, o que pode ou não representar um IAM agudo.
- Elevações de troponina também ocorrem na DRC.
11
Q
critérios diagnósticos de infarto
A
Tn acima do percentil após seriar com variação > 20%
+
pelo menos 1:
1) sintomas anginosos
2) Alteração ECG
(onda T invertida ou apiculada, ST elevado, ST infrado, BRE novo)
3) achados de anormalidade contratil em exame de imagem
4) achado de trombo coronariano na autopsia
12
Q
5 principais causas de dor torácica ameaçadoras de vida no PS que sempre devem ser aventadas
A
●IAM ●TEP ●PNEUMOTORAX HIPERT ●DISSECÇÃO AORTA ●RUPTURA ESOFÁGICA
=solicitar
=ECG (na entrada e 30/30 na preimira hora e depois 3/3h após primeira hora ou caso mudança de sisnotmas
=RX torax
=Laboratório: hemograma TGo, tGP, Ir, cr, troponina, d-dimero
13
Q
qual exame laboratorial util para diagnostico diferencial de dissecção aortica aguda
A
●probabilidade baixa-mod de dissecção aórtica
(ADD-RS: aortic dissection detection risk score 0 ou 1)
+
●D-dímero < 500
=
●descarta-se Dissecção aórtica
risco moderado: 2 ou 3: –> angio TC
14
Q
características da dor que reduzem possibilidade de SCA
A
- dor pleuritica
- dor em pontada
- dor inframamária
- dor sem relação com esforços
- dor reprodutível com palpação
15
Q
achados exame físico que aumentam suspeição de SCA
A
- sinais IC aguda
- Hipotensão arterial
- B3
- Insuficiência mitral nova
- congestão pulmonar
sudorese
irradiaçao para membros
16
Q
fatores de risco a se considerar como probabilidade leve, mod e alta para SCA
A
HAS DM H > 45 anos M > 55 anos Historia familiar precoce DAC Tabagista dislipidemia
1) PROBAB BAIXO: 1 fator, exceto DM e >60a
2) PROB MOD: 2 Fatores diferentes de DM e de >60a
3) ALTA: DM, > 60 anos ou 3 fatoresacima
17
Q
Quando começar a iniciar o protocolo de SCA
A
1) Exame físico alterado
+/-
ECG isquemia
2) Dor torácica tipo A ou B + probabilidade alta ou moderada de SCA
18
Q
alterações ECG de isquemia para SCA
A
- Supra em 2 derivações contíguas > 1mm
(se V2 e V3: > 2,5q H < 40a ou > 2q H > 40 e > 1,5q em M - infra de ST > 0,5mm em 2 derivações contíguas
- BRE novo
- inversão de T > 1q com R/S >1
- FV e TV
19
Q
quais pacientes devem seguir protocolo de dor torácica
A
1-dor torácica tipo A ou B com baixa probabilidade sca
2- Dor torácica tipo C com probabilidade intermediaria ou alta
20
Q
sempre perguntar antes da terapia medicamentosa para IAM
A
1- alergia AAS
2- uso cocaína
3- uso viagra
21
Q
Após inicio protocolo de dor toracica como definir se negativo ou positivo
A
1- observação por no minimo 9h do inicio da dor
2- exame físico de 3/3h ou se houver dor
3- ECG 3/3h ou se dor
4- CK-mB e Tn de 3/3h
**SE Tn ultrassensível disponível, é abreviado para 0, 1 e 3h
POSITIVO= iniciar tto SCA
- Exame fisico com IC aguda
- alterações ST ou BRE
- Elevação marcadores injuria miocardica
NEGATIVO = não descarta SCA, mas sim IAM
- evolui sem dor
- ECG seriado em alteração
- Marcadores de injuria negativos
22
Q
após aplicação do protocolo de dor torácica
A
1) POSITIVO = iniciar tto SCA
- Exame físico com IC aguda
- alterações ST ou BRE
- Elevação marcadores injuria miocárdica
2) NEGATIVO (não descarta SCA, mas descarta IAM. mesmo que seja SCA, esta não tem alto risco de evoluir mal.)
- evolui sem dor
- ECG seriado em alteração
- Marcadores de injuria negativos
23
Q
pode haver dor toracica com ECG e Tn normais mas ser SCA ?
A
Tn leva 3h para ser detectada após evento inicial
marcadores são negativos na Angina instavel
envolvimento da Cx pode ter ECg normal
24
Q
qual importância do ECG no diagnóstico de SCA
A
- baixa sensibilidade na AI
- imediato em 10min da admissão e seriados 3/3h aumentam a sensibilidade 95% até 12h
25
utilidade do Eco TT na avaliação de dor torácica aguda
Em dor torácica tipo C pode ser usado inicialmente para excluir outras causas TEP, dissecção aórtica e tamponamento cardiaco) e para SCA ajuda a verificar alterações da contratilidade que podem reforçar probabilidade de isquemia e infarto
- se aumento Vd e aumento Psistolica em Art Pulmonar: TEP
- Se insuficiência aórtica ou lamina de dissecção: IAM
- derrame pericárdico: pericardite e avaliar tamponamento (alternancia eletrica)
26
clinica da costocondrite e tto para costocondrite
dor a digitopressão borda esternal em episodios recorrente
gelo + aines
27
clincia suspeita de TEP
```
SVD
BRD
tsqui sinusal S1q3t3
Ecocardiograma
( Disfunção de VD reforça diagnostico
```
Sintomas podem ser leves e pouco sugestivos dai a importância do alto grau de suspeição PODENDO EVOLUIR DE FOMRA SUBAGUDA. Os casos graves podem se apresentar já com :
●- Parada cardíaca ou choque circulatório
●- Dispneia em repouso e ao exercício (73%) porem pode ser menos comum em pacientes sem doença cardiopulmonar
●- Tosse (37 %)
●- Dor pleurítica (66%) e Hipoxemia pelo infarto pulmonar especialmente desproporcional aos achados de imagem
●- Sincope (11-17%):
especialmente qdo fator precipitante não está claro deve aumentar suspeita e isso se deve a alguma arritmia enquanto trombo viaja
●- Ortopneia
à medida que o infarto pulmonar evolui, os pacientes podem desenvolver dispnéia progressiva, hipoxemia
●-CHOQUE SEM CAUSA CLARA (aumentar suspeita qdo causa não está clara e RX normal embora se deva analisar anafilaxia tbm) ACOMPANHADA DE ELEVAÇÃO DA PVC (NÃO EXPLICADA POR IAM, PNEUMOTRAX OU TAMPONAMENTO)
- Taquicardia (24%)
- Taquipneia (54%)
- Estase jugular (14%)
- Elevação paraesternal
- cianose
- hemoptise (13%)
- Edema/ dor/ inchaço em mmii (47%)
- febre (simula PAC)
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qual artéria quando obstruída pode não apresentar alteração ECG ? qual explicação para isso e qual conduta ?
ACx além da variedade anatômica, irriga área ventricular pequena.
Logo, o supra ST pode ocorrer em V7, V8 ou pode acontecer em parede inferior +/- parede lateral
Suspeitar diante de quadro clinico de isquemia + ECG não diagnóstico ou infra V1-V3, deve-se fazer V7-V8-V9 para verificar supra ≥ 0,5mm ou ≥ 1 mm em homens <40anos
29
angina prizmetal
Dor torácica isquemica associada a supradesnivelamento ST por vasoespasmo de maneira transitoria, geralmente
30
clinica e achados exames imagem da dissecção aortica
sintomas típicos são
●1- Dor súbita lancinante de forte intensidade
a) pode ser dor torácica anterior quando tipo A
b) quando tipo B é mais comum nas costas
●2- Sincope:
pode estar associada a tamponamento secundário ou AVC por obstrução carótida e esta mais associada a pacientes acima de 60 anos sem sintomas de dor torácica ou nas costas
●3- Diminuição pulsos periféricos com diferença > 20 na PAS entre pulsos ( esta associado a maior mortalidade intra-hospitalar)
●4- Choque sem origem identificavel ou urgencia has
Hipotensão (nas dissecções tipo A ou há ruptura da aorta ou quando há tamponamento cardíaco e envolvimento seio coronário com IAM) ou Hipertensão (mais comum no tipo B)
●5- Déficit neurológico
por isquemia medular na tipoB ou na tipo a com obstrução carótida e esta mais associada a pacientes acima de 60 anos sem sintomas de dor torácica ou nas costas
●6- ECG pode ser normal mas se envolvimento do seio coronário ira mostrar isquemia
●7- Rx tórax pode mostra alargamento mediastino mas apenas quando envolvimento tipo A, senão Tc pé melhor exame
PACIENTES > 67-70 anos SINTOMAS SÃO MAIS ATIPICOS E semelhantes ao AVC, sincope, sem sintomas típicos de Disseção tipo B como dor peito ou nasc ostas
31
principais fatores que influenciam propagação do sangue e a dissecção do sangue pelo falso lume na aorta
● dor
● FC
● PA
baixar antes a FC pois o contorle da FC tbm controla a PA, do contario, se baixar PA pode haver aumetno FC compensatorio
32
Classificação de Bakey apra dissecção aortica
Tipo 1: Aorta ascendente + descendente
Tipo 2: Aorta ascendente
Tipo 3: Aorta descendente (Distal a subclávia esquerda)
33
tratamento clinico da dissecção aórtica
SOLICITAR VAGA UTI
evitar: hidralazina, nifedipina]
●1) analgesia agressiva com opioide e analgésicos para diminuir liberação catecolaminas em resposta a dor (10mg/mL- 1mL + 9mL ABD- fazer 2mL IV 10/10minutos )
●2) Redução da PAS (não usar BB se cocaína)
(propranolol/esmolol*/metoprolol, ditialzem, verapamil)
BB/BCC EV :
FC < 60 bpm
+
PAS 100-120 mmHg.
Acrescentar NPS se BB não ajustar sozinho na redução da PA ideal acima
*esmolol: ataque 500mcg/kg ou 0,5mg/kg em 1 minuto (ampola 10mg/mL) + manutenção 50mcg/kg/min ou 0,5mg/kg/min (anpola 2500mg/10mL + 240mL SG 5%) com ajustes a cada 5min baseada na fc
* propranolol IV 1mg cada 3-5min
metoprolol IV 5mg IV cada 5min
** NPS (1 ampola 50mg/2mL + 248mL SG 5%) 50mg diluido em 250mL de SG5% em BIC 10mL/h
●3) monitorização cardíaca e hemodinamica
●4) seguimento clinico com 1, 3, 6, 12 e depois anual para avaliar expansão e aneurusma
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quando indicar tratamento cirúrgico na dissecção aórtica
1. Dissecção Tipo A
2. Dissecção Tipo B + complicado com isquemia visceral:
a. Hemotórax
b. Isquemia mesentérica
c. Paraplegia por infarto medular.
d. Isquemia renal
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seguimento da dissecção aórtica após tto hospitalar
controle da PA + avaliação regular aorta de acompanhamento com imagem vascular (angiotomografia [RM] ou ressonância magnética [RM]) em 1, 3, 6 e 12 meses e anualmente a partir de então, para detectar má perfusão ou formação de aneurisma
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importância do pericárdio e causas de pericardite que entram para diagnostico diferencial
limita disseminação de processos infecciosos por contiguidade alem de evitar expansão excessiva do coração ao aumento de volume nas câmaras
NÃO INFECCIOSA
1- uremia
Insuf Renal e Cr >8
2- Pós IAM (Sd dressler 1-3dias após)
3- trauma
4-Drogas
5- hipotireoidismo
6- CA (linfoma, pulmão, mama, melanoma, TGI)
7- idiopática
8- colagenoses: LES, AR, esclerodermia, PAN
9- lupus like (hidralazina, procainamida)
* se suspeita de derrame semc ausa definida CA: TC torax ,a bdome, eda e colono
```
INFECCIOSA
1- AIDS (manifestação cardiaca mais comum do HIV)
2- TB
3 viral- Coxsackie B/Echovírus 8
(pródromo gripal)
```
37
clinica suspeita de pericardite aguda e causas
4-6 semanas
1. Dor torácica anterior (> 95%)
retroesternal e precordial esquerda frequentemente pleurítica (ventilatório-dependente) irradia para trapézio
2. alivia quando sentado ou inclina para frente e piora com decúbito dorsal (pela distensão da membrana ao deitar) e com inspiração ou tosse
3. Atrito pericárdico (borda esternal E)
4. pródromo gripal, mialgia, febre, mal estar , gastroenterite dias antes (sugere etiologia viral)
5. SUSPEITAR DIANTE DE paciente com febre persistente e derrame pericárdico novo ou piora de um pré-existente ou nova cardiomegalia inexplicada
causas:
- viral
- LES
- AR
- dissecção aortica
- trauma penetrant
- Hipotireoidismo
- uremia
- neoplasica
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ECG na pericardite aguda
Alterações decorrem do envolvimento do epicárdio quando o processo inflamatório se extende até aí levando a alterações elétricas que podem ser vista no ECG , porem essas alterações podem não estar presentes mesmo quando tem pericardite pela inflamação não chegar ao epicardio ou mesmo não ter nenhum grau de inflamação epicárdica como no caso da uremia
1-PRECOCE: Supra de ST côncavo difuso (exceto avR e V1) + infra de PR (em relação ao TP) nas demais derivações (exceto avR que tem supra PR) de polaridade oposta a polaridade da P
2- INVERSÃO ONDA T DIFUSA
(quando ST normaliza)
3- NORMAL: em qlqer fase ou após o tto
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DErrame pleural deve ser suspeitado em todo paciente com e quais passos iniciais da investivçao
1- aumento novo da área cardíaca
2- caso de pericardite (mas pode não ser visiviel ou mesmo não ter a depender do paciente)
3- Febre persistente sem fonte identificável de infecção
Após isso:
1- avaliar hemodinâmica
2- confirmar presença (ECO é o ideal pois além de identificar, tbm permiti avaliar estabilidade , sendo importante quando > 20 mm)
3- identificar a causar : solicitar UR, TSH, T4L, hemograma, anticorpos avaliação LES em mulher jovens (antinuclera), analise do liquido se suspeita forte de neoplasia
4- coleta de analise do liquido com gram cultura, pcr, ADA, citologia oncótica se:
- tamponamento
- suspeita de neoplasia ou TB
- etiologia incerta que não melhora com AINE
Em pacientes estáveis:
- evitar diuréticos, observar piora dos sitnomas que possa sugerir tamponamento e monitorar com ECO seriados
40
QUANDO não tratar pericardite ambulatorial (devudo a presença de sinais de alto risco de complicações)
presença de sinais de gravidade:
- Derrame no ECO > 20mm
- Pericardite associada a trauma
- Tamponamento cardíaco
- Uso anticoagulante ou varfarina
- Uso de imunossupressor ou imunossuprimido, TB
- falha uso de AINES ou colchicina por 7d
- Tn elevadas (miopericardite ? perimiocardite ?)
41
tratamento de pericardite aguda
●1- Restringir atividade física extenuante pois pode desencadear recorrência dos sintomas, devendo ser evitada até a resolução dos sintomas e a normalização dos biomarcadores
a) devendo-se evitar atividades competitivas por até 3 meses após o processo.
b) Em pacientes com sintomas que resolvem prontamente com o tratamento, um período mais curto ou restrição de atividade (mínimo de 1mês) pode ser razoável
c) se miopericardite, recomenda-se evitar atividade por mínimo 6 meses até alteração dos marcadores e ECG
●2- Alivio sintoma de dor pela inflamação
AINE/AAS + colchicina (0,5mg 2x/dia por 3meses ou 1x/d se < 70Kg)
A duração do tratamento é baseada na resolução dos sintomas e na normalização da PCR semanal, geralmente ocorre em 2sem, diminuindo 1/3 da dose do AINE or semana assim que o paciente estiver sem sintomas por pelo menos 24h. Colchicina é usada por 3 meses para reduzir risco de recorrência até retirada completa AINE (fazer também IBP para proteção gástrica s eus0 prolongado)
***se pericardite pos IAM: preferir AAS + colchicina
●3- se sintomas piorarem com persistência da febre, dor torácica pleurítica, novo derrame pericárdico ou piora da estado geral, recomenda-se internação para investigação de causas como TB, inflamação sistêmica, neoplasia, pericardite bacteriana
●2- proteção gástrica se > 65, uso concomitante de corticoide, ancitocogualnte, AAS
●3- AINEs e AAS alteram o metabolismo da varfarina, aumentando o efeito anticoagulante. Consequentemente, precisa de monitorização cuidadosa
●3- ATB se foco infeccioso: oxacilina e gentamicina
●4- Dialise se uremia
5- corticoide doses baixas se colagenose, secundaria a TB, refratário ao Aine (evitar uso precoce) ou contraindicação ao AINE (uremia, gravidez) e junto a colchicina devido ao risco do corticoide com múltiplas recorrências e promoção da replicação viral 0,2 -0,5mg/kg/d prednisona ou 1mg/kg para Tb e colagenose com desmame 2,5mg por semana
começamos a diminuir corticóides 2-4 semanas após a resolução dos sintomas e Normalização da PCR. Decréscimo dose de prednisona apenas se o paciente estiver assintomática e a PCR continua normalizada, principalmente para doses menores que 25 mg / dia:
●Dose diária> 50 mg - Reduza 10 mg/d a cada 1-2 semanas
●Dose diária de 25 a 50 mg - 5-10 mg/d a cada 1-2 semanas
●Dose diária de 15 a 25 mg - Reduzir 2,5 mg /d a cada 2-4 semanas
●Dose diária <15 mg - Reduzir 1,25 -2,5 mg /d a cada 2-6 semanas
6- Drenar se necessário para casos de pericardite piogênica com febre alta e leucocitose
42
utilidade do ECO nos casos suspeitos de pericardite aguda
O ecocardiograma geralmente é normal em pacientes com clínica pericardite, a menos que haja derrame pericárdico associado, O QUE ACABA CONFIRMANDO DIANGOSTICO, MAS ausência de derrame pericárdico ou outras anormalidades NÃO EXCLUI. alem de ser util se paciente tiver elevação Tn para verificar complicaç~eo de IAM
43
diagnostico de pericardite aguda e complicações
2 ou mais
●1- alteração ECg
supra ST difuso + infra PR oposto a P
●2- derrame pericárdico novo ou agravado ao ECO (pois ECo tende a ser normal na pericardite)
●3- atrito pericárdico
●4- dor torácica sugestiva de pericardite
complicações: recorrência, constritiva, derrame
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exames adicionais na investigação de pericardite aguda
●-VHS e PCR (reforçam o diagnsotico e aumentados e ajuda como guia tto, mas não são necessario para diagnsoticar)
●-Tn e CK-mb (miopericardite?`valor prognostico)
●-Hemograma (leucocitose)
●-Hemocultura (se sepse ou febre elevada)
●-RX (aumento da área cardíaca ?)
●-ECG (IAM ?)
●-ECO (para todos especialmente para detectar derrame e avaliar tamponamento)
●-sorologia para HIV
●- RM contraste para pesquisa de realce4 tardio : útil para confirmar o diagnóstico de inflamação pericárdica em casos duvidosos e sugerir uma possível etiologia ( tuberculose, câncer de pulmão)
●- biopsia pericárdica: casos recorrentes ou sem diagnostico ainda apesar de 3 semanas de tto
*A pericardiocentese deve ser realizada para fins terapêuticos em pacientes com tamponamento cardíaco, e deve ser considerado para fins de diagnóstico em pacientes com suspeita de doença maligna ou etiologia bacteriana ou em pacientes com derrame sintomático refratário à terapia médica e que precisem de alivio sintomático
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padrão ouro para pericardite aguda
RM com contraste gadolineo e pesquisa de realce tardio
Testes adicionais, que tipicamente inclui exames de sangue, radiografia de tórax, eletrocardiografia e ecocardiografia, podem apoiar diagnóstico, mas freqüentemente é normal ou não revela. O ECG é geralmente o teste mais útil na avaliação da pacientes com suspeita de pericardite aguda. O ecocardiograma geralmente é normal, mas pode ser uma parte essencial da avaliação se há evidência de derrame pericárdico associado e / ou sinais de tamponamento cardíaco
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o que seria por defição miopericardite
quando o processo inflamatório do pericárdio se estende para miocárdio, levando a alterações da contratilidade ou da parede ventricular que pode ser verificada pela clinica de pericardite mas com elevação de marcadores de injuria miocárdica. è suspetiada quando sitnoams de febre e derrame pericardico com elevação tn ou com area cardiaca nova
O ECO na maioria das vezes é normal podendo no entanto ter algum derrame pericárdica, mas tbm pode evidenciar algum grau de disfunção ventricular segmentar ou regional
●Maioria são subclínicas com pouca manifestação cardíaca ou quando envolvimento mais extenso, sintomas de IC e congestão, hipóxia
● prodromos de gripe ou sintomas TGI
● dor pleurítica típica
● fadiga, dispneia, palpitações
● febre, mialgia
● ECG pode ter alterações de pericardite ou arritmias ventriculares
causas mais comuns são virais e bacterianas são praticamente raras
- coxasachie vírus, Influenza, Hepatite,
Tratamento
●- igual da pericardite mas com doses menores de AINE com restrição de atividade nos 6 primeiros meses e acompanhamento durante 1 ano
●- BB +/- iECA (se alteração global ou segmentar)
47
quando suspeitar de derrame pericardico
Sempre deve ser avaliado na presença de clinica de pericardite. Uma pista diagnostica importante é alargamento da área cardíaca que confunde com cardiomegalia (coração em moringa) mas há ABAFAMENTO DE BULHAS associada no ECG a QRS de baixa voltagem
Obs.: derrames volumosos em pacientes masi velhos aumentam a suspeição de causas como TB e principalmente neoplásicas (Ca mama, linfoma, pulmão e TGI) dai TC tórax, abdome e Endoscopia/colono são ferramentas que podem ser uteis
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causas/etiologia de tamponamento cardíaco
1- sangramento dissecção aorta
2- doenças infecciosas
3- derrame neoplásico (mama, TGI, linfoma, pulmão)
4- complicação mecânica de IAM
5- complicação pós cirúrgica : passagem de marcapasso ou após CATE
6- complicação de desordens metabólicas como uremia, hipotireoidismo, CAD
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quando indicar drenagem do derrame pericárdico
1-instabilidade hemodinâmica
(sinais e sintomas de tamponamento) com Colapso diastólico câmaras no ECO ou desvio septo IV para VE a inspiração (sinais de tamponamento)
2-volume derrame pelo menos 20mm durante diástole pelo ECO
3- derrame significativo + (TB, Hiv, neoplasia, pus) ou refratário a terapia medica que precise de alivio sintomas
mandar liquido para análise semelhante aos critérios de light para liquido pleural, CA19-9, AFP, CEA, CA-125, ADA (>40 sugere TB), glicose, cultura para bacterias, fungos e micobactérias
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clinica do tamponamento cardíaco AGUDO
OS SINTOMAS DEPENDEM DA ETIOLOGIA de modo que sangramentos agudos podem causa em questão de minutos choque cardiogênico e PCR em AESP pu assistolia enquanto que processos inflamatórios podem demorar dias a semanas e tem sintomas de pericardite antecedentes
ecg baixa voltagem + tquicardia
1-Tríade de Beck (abafamento bulha, estase jugular, hipotensão)
2- Choque cardiogênico (pela diminuição da perfusão devido a baixo DC)
3- dispneia, ortopneia, edema, turgência, palidez, sincope, diminuição perfusão e diurese (semelhante a ICC)
4- pulso paradoxal com esfigmo (queda > 10mmHg na PAS ao termino da inspiração) no entanto pode não ser vista em HAs cronica
5- taquipneia (sem congestão) e taquicardia
( Taquicardia sinusal é vista em quase todos os pacientes, permitindo pelo menos manutenção do débito cardíaco, em virtude cdo comproemtimetno hemodinamico )
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como explicar a fisiopatologia e o pulso paradoxal no tamponamento
acúmulos rápidos de liquido ocupam espaço do coração, que compete com o líquido intrapericárdico pelo volume intrapericárdico e isso acaba por comprimir as câmaras cardíacas, reduzindo seus volumes e consequentemente o volume diastólico das câmaras. Com isso, reduz-se o retorno venoso e o volume que vai para o VE, reduzindo DC e a Pressão.
A inspiração naturalmente aumenta retorno venoso para câmaras cardíacas direitas mas como ha restrição a expansão das câmaras pelo acumulo de liquido intrapericardico, impede expansão da parede livre e isso leva a um abaulando septo IV na direção do VE, que associado ao derrame , o qual já diminui debito sistólico do VE, acentua a diminuição do sangue para VE e diminuição mais acentuada da PAS
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sinal de Kussmaul
turgencia jugular a inspiração
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exames complementares usados na investigação de tamponamento
1- RX tórax : nos casos agudos não se evidencia alterações mas casos crônicos se alteram quando há acúmulos > 200mL o que acaba permitindo silhueta cardíaca aumentada com pulmão limpo porem RX não é sensível nem específica para o diagnóstico
2-ECG: taqui sinusal e QRS baixa voltagem (< 5mm plano frontal e < 10mm no plano horizontal) e alternância elétrica entre comolexos qrs
3- Ecocardiograma especialmente se instabilidade e avaliar pericardiocentese mostrará dilatação das veias cavas e colapso das camaras
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tratamento do tamponamento cardíaco
-Repouso leito
-O2 por VNI
-SF 0,9% IV 500mL qdo PAS < 100 para aumentar pre-carga e evitar colapso das câmaras pelo aumento da pressão enchimento dentro das camaras
- Evitar VNI e diuréticos pois reduz pre-carga, facilitando colapso das camaras
-Pericardiocentese de alivio imediato 15mL
(Uremia= sangue; Pericardite=Pus) EXCETO SE CAUSA FOR DISSECÇÃO AORTICA ou ou ruptura do miocárdio por IAM, pelo risco de sangramento mais graves (dai drenagem cirúrgica é mandatória
- Centro cirúrgico se hemopericárdio agudo
ecocardiograma com Doppler antes da alta hospitalar é necessário para confirmarremoção adequada de fluidos e para detectar possível acúmulo recorrente de fluidos.
Nos casos sem comprometimento hemodinamico pode ser fetio de maneira conservador mas com observação e avaliação seriada ECO a cada 2-3dias alem de terapia com AINE e colchicina como tto empirico de pericardite
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Diagnostico diferencial de tamponamento cardíaco
1- IAM VD
2-Pneumotórax
causam também HIPOTENSÃO E TURGÊNCIA JUGULAR
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HIPOTENSÃO E TURGÊNCIA JUGULAR SUSPEITAR diagnósticos diferencias
1- IAM VD
2-Pneumotórax
3- Tamponamento cardíaco
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tamponamento cardiaco no contexto da dor toracica aguda pode acontecer em quais situações
1- IAM com ruptura de aprede livre
| 2- dissecção aortica
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ECO no tamponamento cardiaco mostrará...
Colapso de VD + Abaulamento do septo IV.
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qual a importância do exame de imagem na avaliação da dissecção aórtica
o exame de imagem (TC na emergência/angio-TC/Eco TE se instabilidade) CONFIRMA diagnóstico a partir da clinica se permitir a avaliação de lumen falso pelo rasgo da intima.
O Rx por exemplo entra no contexto para avaliar pneumotórax ou apenas para as disseções do tipo A. no entanto o RX embora especifico é pouco sensivel e pode estar normla na mairira das vezes, tornando o alargamento de mediastino pouco comum
ECO TT ou TE podem ser usaados em paceintes instavels, corroborando a hipotese quando regurgitação aortica, efusão epricardica
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tamponamento subagudo ao longo de semanas leva a quais manifestações clinicas e a diferença para casos agudo
- dispnéia,
- desconforto no peito ou plenitude
- edema periférico
- fatigabilidade.
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pode indicar comprometimento hemodinâmico significativo do tamponamento cardíaco e servir como indicação para pericardiocentese imediata.
taquicardia sinusal, mesmo na ausência hipotensão
Pacientes com tamponamento cardíaco apresentam comprometimento hemodinâmica como hipotensão devido à compressão externa no miocárdio e ao comprometimento ao enchimento cardíaco, tem-se que a Taquicardia sinusal é vista em quase todos os pacientes, permitindo manutenção do débito cardíaco,
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dose da colchicina na pericardite
●Pacientes com peso ≥70 kg devem receber 0,5 a 0,6 mg duas vezes ao dia
●Pacientes com peso <70 kg devem receber 0,5 a 0,6 mg uma vez ao dia
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quais podem ser os fatores precipitantes e as consequências de ruptura esofagiana
Fatores que levam a aumento da pressão intraesofagica
●tosse prolongada
●vômitos graves persistentes
●exercício extenuantes com levantamento de peso,
●convulsão
● parto
```
consequências:
●mediastinite
● sepse
●enfisema
●derrame pleural
```
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características e achados clínicos em pacientes com suspeita de perfuração esofágica
sintomas podem depender da locxaliação
1-TORACICO/ABDOMINAL -dor torácica excruciante ou na região epigástrica muito forte com irradiação para ombro ou costas que piora com decubito
2-CERVICAL - dor pescoço muito forte, odinofagia, disfonia e disfagia alem de dor a palpação no ECM e presença de enfisema cervical
3- em poucas horas pode manifestar sepse COM SINAIS de taquicardia, febre, hipotensão
4- vómitos graves antes do início da dor têm sido classicamente associados à síndrome de Boerhaave, mas 25-45% dos pacientes não têm histórico de vômito
5- enfisema SC na palpação torax ou cervical e podendo ser detectado crepitações entre batimentos a ausculta
6- Derrame pleural
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achados laboratoriais que podem ser detectados nos pacientes com perfuração esofagica
- leucocitose
| - liquiqdo pleural: acido (< 6) com amilase salivar alta
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quando suspeitar FORTEMTNE de ruptura esofágica e como diagnosticar ?
A síndrome de Boerhaave é frequentemente diagnosticada incidentalmente em um paciente que está sendo avaliado por dor no peito.
O diagnóstico deve-se suspeitar de síndrome em pacientes com DOR INTENSA no PEITO, COSTAS, PESCOÇO OU SUPERIOR DO ABDOME após um episódio de náusea e vômitos ou outras causas de aumento da pressão intratorácica e PRESENÇA ENFISEMA SUBCUTANEA AO EXAME FISICO.
Embora a radiografia torácica e cervical possa apoiar o diagnóstico, o diagnóstico é estabelecido pelo esofagograma de contraste ou tomografia computadorizada (TC).
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qual a sensibilidade e utilidade do RX na investigação de perfuração esofágica
Os achados sugestivos RX de tórax incluem ar na região mediastinal fazendo contorno com esófago ou enfisema subcutâneo ou hidrotórax, hidropneumotórax ou ar subdiafragmático ou no espaço pré-vertebral.
No entanto, radiografias não são sensíveis pois o enfisema mediastinal pode não se tornar visível após 1h de perfuração e o alargamento mediastinal leva várias horas para se desenvolver
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Exames para avaliação diangostica de ruptura esofágica e utilidade deles
1- Esofagograma com contraste solúvel em água (gastrografina) permite localização do local da ruptura pelo extravasamento de conteúdo contrastado ao contrario da TC e ao contrario do bario não causa mediastinite
2- Tc de tórax e abdome
quando o esofagograma não consegue localizar o u na indisponibilidade dele. Não permite a localização exata do local da perfuração esofágica, mas é altamente sensível à detecção de pequenas quantidades de contraste ou ar extravasado nos tecidos moles adjacentes ao esôfago ou no mediastino. Também realizada para procurar coleções que requerem drenagem
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manejo da perfuração esofagica
Dieta oral ZERO por 7d + avaliação Cirurgia
●Suporte nutricional parenteral
●Antibióticos IV de amplo espectro por 7-14d
● IBP EV
●Drenagem de coleções de fluidos / desbridamento de tecido necrótico e infectado, se presente
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definição e causas de miocardite
inflamação do miocárdio que causa sintomas de IC e que pode ser localizada ou em toda sua extensão por:
- Álcool
- cocaína
- infecção viral: adenovirus, coxsachie, parvovírus, CMV, EBV
- HIV
- Hepatite
- LES, Sjogren
- chagas
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clinica de miocardite e alterações em exames
●1- 20-50 anos (sem frcv)
●2-Dor torácica pleurítica quando acompanhada de pericardite ou dor torácica simulando uma SCA com alterações isquêmicas no ECG podendo ter Tn positiva ou não e sem evidencias de DAC na angiografia
●3- sintomas de IC inciio recente (até 3 meses) ou cardiomiopatia dilatada com agravamento da dispnéia em repouso ou exercício e / ou fadiga, com ou sem sinais de IC como: fadiga, dispneia/ortopneia, congestão, estertores, edema periférico, turgência, podendo apresentar alterações inespecíficas ao ECG
●4-Sintomas sincope, palpitação inexplicáveis, PCR inexplicado
●5- Doença autoimune extra-cardíaca conhecida
●6- Antecedente de infecção viral VAS ou TGI semanas ao quadro
●7- Taquicardia desproporcional ao quadro de febre na apresentação
●8- quadro prévio há 30 dias com sintomas associados ( febre, dor de cabeça, mialgias, mal-estar, diminuição do apetite, náuseas, vômitos ou diarréia).
1- ECG com alterações inespecíficas e variadas incluindo Bloqueios e alterações isquêmicas (especialmente em jovens), batimentos ectópicos ou sem alteração, mas útil para avaliar arritmias ou SCA
2- RX com cardiomegalia nova ou mesmo normal podendo ou não mostrar congestão pulmonar
3- Tn normal ou elevada especialmente nos casos mais breves e se persistirem elevados sugerem necrose em curso
4- aumento BNP nos casos de disfunção ventricular com IC ou quando casos incerto de IC
5- ECO com disfunção ventricular segmentar ou global sem causa atribuível clara ou quando achados de envolvimento pericárdico
6- CATE se for indistinguível de SCA
7- -VHS e PCR aumentado porem podem estar aumentados mesmo nos casos crônicos
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quando suspeitar clinicamente de Miocardite
Pacientes de baixo risco CV ou sem fatores de risco importantes que desenvolvem ou não sintomas cardíacos especialmente de IC na ausência de outras condições cardiovasculares de base como DAC, estenose coronária documentada, doença valvar ou outras condições extracardiacas que possam explicar alterações mas que pode ser reforçado pela presença de quadro viral semanas prévio e:
●Dor toracica e sintomas de piora da dispneia ou fadiga que piorou recentemente, alem de palpitação acompanhada de sincope
●Aumento troponina
●Alterações eletrocardiográficas sugestivas de lesão aguda do miocárdio, arritmia
●Anormalidades globais/regionais da função sistólica do VE ou VD ao ECO
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qual papel do CATE na miocardite
Embora geralmente não seja necessário, a angiografia coronariana é indicada em pacientes com apresentação clínica indistinguível de um quadro SCA, com doença coronária apesar da terapia médica ou características de risco para cardiopatia isquêmica
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manejo para tratametno e seguimento de miocardite
● repouso e pedir TE se for votlar atividade fisica antes de 6 meses
● evitar AINEs, álcool e atividade física durante a fase aguda (gradualmente retornando conforme tolerância)
●monitoração e manejo das arritmias sintomáticas conforme padrão com indicações especificas pára anticoagulante
●terapia para IC descompensada nos casos agudos e manejo da IC cronica para casos subagudos e crônicos (ieca ou BRa ou BB ou espironolactona)
A maioria dos pacientes apresenta recuperação clínica parcial ou total, no entanto, o processo pode continuar subclinicamente. A probabilidade disso acontecer é aumentada em pacientes com função ventricular esquerda muito reduzida.
Todos os pacientes com miocardite devem ser acompanhados em intervalos de 1-3 meses. O ECO tem papel para monitorar a função cardiaca tamanho das câmaras cardíacas, função valvar e FEVE. A função cardíaca deve ser revista em 1 e em 6 meses e depois anualmente ou conforme sintomas.
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quais efeitos fisiologicos e complicações da ingestão de cocaína
Fisiológicos
- aumento Fc e contratilidade
- aumento SVO2 miócitos
- vasoespasmo e vasoconstricção
- aumento agregação plaquetária e trombose nos vasos cerebrais e tbm coronários
Complicações
- IAM
- Dissecção aortica
- Miocardite
- AVC
- Hipertrofia VE
- FV/ TV e trosades pointes
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qual explicação da SCA em pacientes com uso de cocaína e como distinguir IAM causada por cocaína
sintomatologia é a mesma e não da pra diferenciar, devendo ser suspeitada diante de pacientes jovens ou sem FRCV devem ser questionados quanto ao uso de cocaína
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como confirmar ingestão de cocaína
TEste de urina para cocaína e metabolitos
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o que é mesmo e o que não usar em pacientes com uso recente de cocaína
beta-bloqueadores NÃO USAR NUNCA nos primeiros dias
Em pacientes com elevação persistente do segmento ST, após tratamento com NO3 e BCC (verapamil ou ditialzem) ,devem prosseguir com angiografia e ICP (de preferencia) ou inclusive fibrinólise quando indicado, porém a fibrinólise em pctes com uso recente de cocaína está associada a maior risco de sangramento
BZD (lorazepam) são opção para diminuir ansiedade, reduzir PA e Fc. Os BCC podem ser em casos de SCA o adjuvante ao NO3 e o AAS deve ser evitado qdo houver suspeita de dissecção aórtica. O resto do manejo de quaisquer uma das complicações não difere do que é feito para pacientes que não ingeriram.
Prevenção 2ª: AAS + estatina + cotnrole frcv + cessar cocaína
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qual clinica e diagnostico de pneumotórax
Surgimento dos sintomas de incio abrupto:
●dispneia, ansiedade
●dor pleurítica
●diminuição MV a ausculta e da expansão tórax unilateral
●Hipoxemia pode não estar presente quando for pequeno ou pode estar mesmo em casos de pacientes com DPOC
●é considerado hipertensivo quando tem comprometimento hemodinâmico (taquicardia, hipotensão)
●pode ter gasometria com alcalose respiratória (associada a dor, ansiedade) ou normal pois o lado contralateral compensa
Diagnóstico requer confirmação exame de imagem conforme estabilidade do paciente e exclusão de outras causas:
● Rx tórax / USG tórax / Tc tórax
●ECG e Tn
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qual utilidade e sensibilidade dos exames de imagem na escolha diagnóstico de pneumotórax
1-RX tórax
●útil em pacientes estáveis
●ar é evidenciado nos ápices quando em ortostase e pelo menos 50mL de ar
●em Decúbito lateral qdo pelo menos 5mL de ar
●em posição supina qdo pelo menos 500mL de ar
2-TC tórax
melhor modalidade para determinar a presença, tamanho e localização do gás intrapleural
● na presença de pneumotórax associado a outro tipo de trauma ajuda a identificar outras lesões estruturais
●em pacientes estáveis qdo diagnostico é incerto
●para distinguir pneumotórax de um bolha subpleural
(simula pneumotórax loculado) ou se hérnia gástrica (por ruptura diafragmática)
3-USG tórax
●útil em pctes instáveis mas se permanecer duvida RX pode ajudar
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condições que podem simular pneumotorax e cujo exame de iamgem pode ajudar na distinção
bolha subpleural (simula pneumotorax loculado)
ou
hernia gástrica (por ruptura diafragmatica)
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tratamento do pneumotorax
.
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clinica e tratametno de espasmo esofageano
após confirmado com manometria esofagica
TTO:
1- antes das refeições: Nitrato, BCC ou ADT
2- miotomia longitudinal aos refratarios
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causas de dor toracica de origem esofageana
1- DRGE:
sensaçao de queimação e dor retroestenral apos alimentações e as vezes noturna
2- esofagite eosinofilica
parece muito DRGE mas é resisntente a terapia IBP e tem historico de impactação de alimentos
3- espasmo esofageano
desordem de motilidade que esta associada a dor como também sintomas de sensação de entalo e disfagia para solidos e liquidos. Pode ter queimação como DRGE mas sempre acompanhados dos sintomas motores esofageanos e da dor no peito
4- dor esofageana funcional
apenas apos descartada causas acima com EDA, manometria e biopsias e que ainda persistem com sintomas. Nesses, casos, beneficiam-se com ADT (imipramina inciiando10mg e titutlando mensalemnte até 50mg se não resolver a dor)
Se sinais de alarme: EDA
Se ausencia de sinais alarme: teste IBP 8semanas
(devido a alta prevalencia de DRGE).. persistindo pode-se avaliar a causa por refluxo não acido ou espasmo esofageano solicitando-se EDA (para descartar causas anatomicas) e depois phmetria com manometria
