Sårbehandling Flashcards
Definer et sår
Definition
Et sår er en skade på kroppens væv, der kan være forårsaget af fysiske, kemiske eller biologiske faktorer. Såret kan påvirke huden, slimhinderne eller indre organer og resulterer i en afbrydelse af vævets kontinuitet. Sårets natur kan variere fra overfladiske skræmmer til dybere skader, der involverer muskler, sener eller knogler. Såret kan opstå som følge af traumer (f.eks. skader, forbrændinger, snit) eller sygdom (f.eks. sår fra diabetes eller infektioner).
Forklar de 4 typer af sår
Typer af sår og deres behandling:
- Clean:
Ingen infektion eller inflammation, ingen penetration til organer eller kropshuler (fx lipom).
Behandling: Primær suturering.
. - Clean-contaminated:
Penetration til organer eller kropshuler, men kontrolleret (fx OE).
Behandling: Primær suturering.
. - Contaminated:
Friskt åbent sår, sårdehiscens efter kirurgi, ukontrolleret penetration til organer/kropshuler, akut inflammation, ingen pus.
Behandling: Åben sårbehandling.
. - Dirty-infected:
Gamle åbne sår med nekrotisk væv og aktiv infektion.
Behandling: Åben sårbehandling.
Sårhelingens steps
- Koagulation: thrombocytters degranulering kickstarter den inflammatoriske process
- Inflammation (1-4d): først neutrofile, senere makrofager. Så længe der er MG tilstede sænkes sårheling. Her sker absorption af exudat og vi har kontrol over forebyggelse af infektion.
Hæmostase: Kroppen stopper blødningen gennem blodkoagulation, hvor fibrin danner et netværk, der stabiliserer blodproppen og lukker såret midlertidigt.
Inflammation: Immunceller som neutrofiler og makrofager ankommer til såret for at bekæmpe infektioner og nedbryde dødt væv. Der opstår hævelse, rødme, varme og smerte, som er kendetegn på betændelse.
Debridement: Rensning af såret fra dødt væv og bakterier, enten kirurgisk eller non-kirurgisk. - Proliferativ fase (4-21d): Formålet med den proliferative fase er at beskytte skrøbelige blodkar og epitel, non adhærende og vedligehold fugtigt miljø.
Tidl. proliferation: Granulationsvæv fra dag 2-5. kar, fibroblaster, immunceller, myofibroblaster, ECM.
Sen proliferation: Sen proliferation, øget kollagen, øget epitelialisering, øget kontraktion
Angiogenese: Nye blodkar dannes for at forsyne det nye væv med ilt og næringsstoffer.
Fibroblastaktivitet: Fibroblaster producerer kollagen, som danner en matrix, der styrker det nye væv.
Granulationsvæv: Nyt væv, rigt på blodkar, dannes for at udfylde såret.
Epitelisering: Hudceller (keratinocytter) begynder at migrere fra sårets kanter for at dække overfladen og gendanne huden.
Non-adhærerende forbindinger bruges ofte for at beskytte dette skrøbelige væv.
Fugtmiljøet vedligeholdes for at fremme hurtigere heling. - Maturation / modning (18d - 1 år): Ligevægt af produktion og nedbrydning af kollagen. Type 3 kollagen → type 1 kollagen. Styrke = 20% efter 3 uger og 80% efter 3 mdr.
Kollagenomstrukturering: Kollagenfibre organiseres, og sårvævet styrkes og modnes. Over tid bliver arret blødere og mere elastisk, men det oprindelige vævs styrke gendannes aldrig fuldstændigt.
Sammentrækning af såret: Myofibroblaster trækker sig sammen og mindsker sårets størrelse.
Oprensning af sår - debridering og lavage
Debridering: fjernelse af nonvitalt væv. Har tre mulige måder at foretage debridering på:
Kirurgisk debridement (Foretrukken!): Skalpel eller vævs saks, hurtig & selektiv.
Wet-to-dry forbinding: Aggressiv, non-selektiv.
Hydrocolloid dressings/ manuka honning: Langsom & skånsom, selektiv.
Lavage: skylning af såret for at fjerner kontaminanter både før og efter debridering.
Bruger normalt isoton NaCl m. 0,05% klorhexidin og efficlean. Ved alvorlig kontamination bruges postevand. Lavage bruges med en 20 ml sprøjte 18g kanyle. Man bruger MINIMUM 50 mL/cm2 sår.
Yderligere rengøring med såret kan ske v. brug af Efficlean (hypoklorsyre + NaCl + ioniseret vand).
Hypochlorsyre er en alm. del af NG’s fagocytose og sænker pH, hvormed toxiciteten af bakterier sænkes → øget kontrol over enzymaktivitet. Ved brug af hypochlorsyre destrueres abnormalt kollagen og angiogenesen øges.
Umiddelbart foretrækkes fugtig sårheling da det understøtter proliferativ fase og medfører
Høj helingshastighed, immunfunktion, helingsaktivitet, autolytisk debridement, øget antal makrofager, fibroblaster, neovaskularisering, epithelialisering
Sænker smerter og arvævsdannelse
Suturering af sår - hvor og hvornår?
Primær suturering
Såret lukkes straks, fx efter kirurgi
Forsinket primær suturering
Lukning før granulationsvæv (få dage)
Sekundær suturering
Lukning efter granultionsvæv (ca 5 dage)
Heling per sekundam
Langsom heling, dårligere kosmetisk resultat.
Klinisk tilgang til sårpatienten - assesment
Undersøg patienten
Cirkulatorisk, dehydrering, neurologisk, BCS/MCS, evt. systemisk sygdom
Undersøgelse tilpasses patientens skade eg. relevant røngten i thorax.
Husk handsker og undgå kontamination.
Undersøg såret: Vurder sårtype - beskrives senere.
Kommuniker med ejer: Tidskrævende behandling, tålmodighed, mange kontrolbesøg, forvente både op/nedtyre, ofte gentagent behov for anæstesi samt øget udgift ved komplikationer.
Planlæg sårbehandling
12-24t efter stabilisering af patienten kan planlæggelse af sårbehandling begynde.
Debridering og lavage, åben/lukket sårbehandling enten +/- antibiotika, samt plan for lukning af sår uden tension.
Det er vigtigt hele tiden at revurdere planen efter sårets helingsstadier - og evt. komplikationer.
Systemisk antibiose gives KUN til patienter med klar indikation!
Behandlingsplan for såret
Low level laser terapi: Low level laser terapi (LLLT) er en behandlingsform, der har opnået stigende popularitet inden for behandling af muskuloskeletale skader, inflammation, hævelser og sårheling. Teknikken anses generelt for at være relativt sikker og forårsager sjældent skader. Der er dog varierende evidens for dens effekt i den videnskabelige litteratur, og der er stadig diskussioner om, hvorvidt det anvendte energiniveau bør øges for at opnå bedre resultater. LLLT ser ud til at have større effekt på superficielle sår sammenlignet med dybere skader, og spørgsmålet om, hvorvidt daglig behandling er mere effektiv end behandling hver anden eller tredje dag, er stadig genstand for undersøgelse.
Mannuka honning: Mannuka honning er velegnet til sårpleje pga dets antimikrobielle egenskaber (høj osmolaritet og lav pH). Honningen er steriliseret og antiinflammatorisk, men virker også antioxidant og reducere ødemdannelse i såret. Desuden neutralsieres dårlig lugt og der fremmes autolytisk debridering vha. fugt/osmose. Stimulerer granulationsvæv og epithelialisering, og giver næring til celler, fugtigt miljø, angiogenese og vækst af fibroblaster. Behandlingen afsluttes ved granulationsvæv og begyndende epithelialisering. Almindelig varmebehandliget honning mister gavnlige effekter og kan indeholder Cl. botulinum sporer - mannuka honning er bestrålet.
Brugbare teknikker
Tie-over forbindinger: t
Dræn - fordele og ulemper: t
Laboratorieprøver fra sår: t
Hvornår kan såret lukkes?
Det er afgørende at vurdere flere faktorer, før man går videre med en behandling. Det omfatter, om der er tilstrækkelig blodforsyning til det berørte område, om der er tegn på infektion, om der er unødig spænding (tension) på vævet, og om patienten har en forhøjet anæstesirisiko. Desuden skal man overveje, om der er en økonomisk og klinisk fordel ved behandlingen, samt om der er en realistisk chance for succes. Hvis der er tvivl om nogle af disse faktorer, bør man vente og revurdere situationen. Efter suturering bør det primære lag af forbindingen være non-adhærerende for at beskytte såret.
- Tie-over forbindinger
Tie-over forbindinger (TOF) er lette at bandagere på distale lemmer, men svært at bandagere områder med meget bevægelse, thorax/abdomen og sår i nærheden af naturlige kropsåbninger. Som regel bruges TOF på sår ved scapula/halerod/sacrum.
TOF er fordelagtigt da
Let at placere, Simpelt/hurtigt forbindingsskift
Ingen risiko for glidning
Anlægges de med tension hjælpes huden med at strækkes i området så såret lettere kan lukkes
TOF bruges ved at bruge
Stor monofilament sutur (ethilon 2-0 eller 0).
Placeres 1,5 - 3 cm fra såret
Brug en sprøjte hvis det driller.
Forbindingsmateriale fastgøres til det primære lag svarende til sårets helingsfase
Kompres el. over det primære lag, fastgør med bændler.
Såret dækkes med adhæsivgt materiale (ioban / opsite) ved risiko for kontamination. Ved forbindingsskift skiftes bændlerne og forbindingsmateriale, men suture kan genbruges. Typen af forbinding bestemmer hyppigheden af planlagte forbindingsskift.
Hvad kan gå galt med TOF
Infektion omrking suture
Hudnekrose hvis 1) suture er for tæt på såret, 2) hvis forbinding lægges med for meget tension på bændlerne, 3) hvis suturene er for stramme, 4) hvis suture går op. Læg altid nogle ekstra, så de er der, hvis en sutur går op eller du kommer til at klippe den over ved et uheld.
Når forbindingen placeres korrekt, er komplikationer sjældne og nemme at håndtere
- Dræn - fordele/ulemper
Dræn af sår forebygger ophobning af væske både 1) efter kirurgi og 2) drænage af inficerede kaviteter.
Fremmedlegemer i sår 1) stimulerer væskeproduktion, 2) forstyrrer kroppens eget immunsvar og 3) øger risikoen for sekundær infektion af rene sår.
Passivt dræn / penrose dræn:
Et passivt dræn, såsom et Penrose-dræn, fungerer ved, at væsken løber ud langs drænet som følge af tyngdekraften, tryk og kapillæreffekten. Væsken bevæger sig ud langs ydersiden af drænet. Denne type dræn er billig, blød og nem at placere. Dog kan huden ved udgangshullet blive macereret.
Udgangshullet bør laves ventralt og mindst 1 cm fra suturlinjen. Penrose-drænet fastgøres med sutur proximalt og må ikke fastgøres i en ny incision. Drænet må ikke placeres under suturlinjen, da dette øger risikoen for dehiscens og infektion.
Drænet fjernes, når væskeproduktionen er reduceret.
Husk at bruge handsker ved håndtering af sår, dræn og forbindinger.
Princip: Et aktivt dræn fungerer ved at skabe et sugende, negativt tryk, der trækker væske fra såret ind i et reservoir. Det er vigtigt, at såret er helt lufttæt for at opretholde dette tryk. Drænet fastgøres ofte med teknikken “Chinese finger traps” og skal tømmes regelmæssigt for at sikre korrekt funktion.
Ulempe: En af ulemperne ved et aktivt dræn er, at det kan være dyrere end andre løsninger.
Fordele: Det kan placeres stort set hvor som helst, og der opstår mindre hudirritation ved drænets udgangshul. Det negative tryk reducerer “deadspace” og forbedrer appositionen af vævet.
Drænet bør fjernes, når væskeproduktionen falder til under 0,2 ml/kg/timen eller 4,5-5 ml/kg/døgn.
Hjemmelavede dræn:
Hjemmelavede dræn kan anvendes i akutte situationer, hvor der ikke er adgang til kommercielle dræn.
Til små sår kan man anvende en butterfly-kanyle og en vacutainer.
Til større sår kan man benytte en 60 ml sprøjte, hvor undertryk skabes ved hjælp af en kanyle gennem stemplet, som forbindes til en fenestreret fodersonde. Hjemmelavede dræn kan være effektive i nødsituationer, men de kommercielle dræn er generelt lettere at placere og håndtere.
- Laboratorieprøver af sår
Tages lab-prøver fra sår kan mikrobiologisk undersøgelse BU være relevant især ved mistanke om infektion, behov for antibiotisk behandling, uklarhed om sygdomsprocessen eller hvis heling er forsinket. Cytologi og histopatologi kan identificere infektion/neoplasi.
BU fra sår: Svaber eller biopsi tages:
Fra rengjort inficeret væv, ikke fra nekrotisk væv eller pus . Før opstart af antibiotika
Korrekt prøvetagnings teknik: Minimalt blodfarvet væske viser at svaber ikke er taget fra pus eller necrotic tissue
Prøvetagning fra sår:
Find alting frem
Sterile sprøjter og kanyler
Gaze tamponer
Sterile handsker
Podepinde og transport medium (aerobt/anaerobt)
Objektglas
Forbered såret
Debridement: Fjern nekrotisk væv
Lavage med NaCl, tør grundigt med tamponer
Udtag prøver (undgå den omkringliggende hud)
Sensitivitet og specifiktet er aldrig lig 100% trods god teknik og der er mulighed for at testen er:
Falsk negativ, hvis bakterierne er døde inden ankomst til laboratoriet eller hvis materialet ikke er udtaget fra det rigtige sted. Derfor bør man overveje at dyrke vævet udtaget v. punch biopsy.
Falsk positiv ved normale hudkommensaler, kontamineret hud eller blandingsflora.
Sandt positiv ved monokulturer, ingen kommensaler og signifikant vækst.
Kattebid
forklar: anbefaling for behandling og antibiotika?
Bidsår opstår ofte som følge af territorial adfærd der reduceres v. neutralisation og holde katten inde om natten hvor risiko for slagsmål er størst. Bid → punktursår der kan medfører 1) dybe infektioner hvor bakterier trænger ind i vævet og 2) at hudsåret lukkes overfladisk hvilket skaber et lukket miljø = anaerobe bakterier og abcessdannelse.
Behandling af bidsår kræver grundig rensning, drænage og overvågning for infektionstegn.
Bakterier for bidsår i katte:
Aerobe: Pasteurella (75%), Streptococcer (46%), Staphylococcus (35%), Neisseria (35%), Moraxella (35%), Corynebacterium (28%), Enterococcus (12%), Bacillus (11%)
Anaerobe: Fusobacterium (33%), Porphyromonas (30%), Bacteroides (28%), Prevotella (19%), Proprionibacterium (18%)
Klinisk ses sårene ofte, hvis patienten præsenteres akut eller som små punktformige sår evt. med blødning.
Hvis patienten præsenteres senere ses ofte smerte, foakle hævelser, løs hud, diffuse hævelser (cellulitis), hyporeksi, anoreksi, febril/subfebril, reduceret aktivitet.
Anbefaling for behandling af absces i kat:
Ventral incision i abscessen, der skylles med NaCl el. 0,05% klorhexidin.
Penrose dræn fjernes 2 dage efter området begynder at se normalt ud og pus-produktion afsluttes.
Analgesi i 3-5 dage.
Hvilke patienter skal have antibiotika:
Mistanke om septis/systemisk sygdom ved nedstemdhed, feber, hæmatologiske forandringer, SAA
Patienter med abcesser. Drænage er sjældent effektivt nok og der kan opstå cellulitis eller abcesser. Særligt abcesser der indvolvere vitale strukturer som led, øjne, thorax, abdomen eller immunukomprimitterede patienter med FeLV, FIV, neoplasi eller steroid behandling.
Hvis pus produktionen fortsætter >4-5 dage eller forværres efter drænage
Ideelt vælges antibiotika udfra blodudstrygning af bakterierne. Men empirisk vælges først Amoxicillin (% clavulansyre) og derefter clindamycin. Man starter altid så smalspektret som muligt.
Hundebid
Hunde bider ofte fast og ryster sit offer voldsomt = både hud og subcutis løsnes fra det dybere væv, selvom punktursår ofte er det eneste synlige på overfladen. I mange tilfælde ser vi kun “toppen af isbjerget”, da der kan være minimal synlig skade på overfladen, men betydelig underliggende skade, såsom vævsløsning, dybe vævsskader og risiko for infektioner. Derfor kræver bidsår hos hunde en grundig undersøgelse og behandling for at undgå alvorlige komplikationer.
Patofysiologi v. bidsår involvere flere kritiske processer:
Separation af væv: Bidsår kan føre til separation af væv, hvilket skaber “dead space” - et område uden tilstrækkelig blodforsyning, hvor infektioner lettere kan opstå og spredes.
Stump trauma: Når en hund bider og ryster sit offer, kan det resultere i stump trauma, der forårsager vævsnekrose. Denne form for skade skader blodkarrene og cellerne, hvilket kan føre til dødt væv.
Spidse tænder: Bider med spidse tænder skaber dybe punktursår, der kan trænge ind i vævet og forårsage dybe infektioner. Disse sår kan være svære at opdage, da de ofte er små på overfladen, men alvorlige dybt inde i vævet.
Risiko for komplikationer med både:
Nekrose: Dødt væv kan udvikle sig som følge af utilstrækkelig blodtilførsel og infektion.
Dyb infektion: De dybe sår kan blive inficeret og sprede sig til omkringliggende væv.
Systemisk påvirkning/sepsis: Infektioner kan sprede sig til blodbanen og forårsage sepsis, en alvorlig og potentielt livstruende tilstand.
Bakterier for bidsår i hunde:
Aerobe: Pasteurella (50), Streptococcus (46), Staphylococcus (46), Neisseria(32), Corynebacterium(12), Moraxella(10), Enterococcus(10), Bacillus(8)
Anaerobe: Fusobacterium (32), Porphyromonas (28), Prevotella (28), Propionibacterium (20), Bacteoides (18), Peptostreptococcus (16)
Antibiotika ved bidsår i hund:
Empirisk valg indtil BU svar
IV bred-spektret “sepsis protokol” (ampicillin & Enrofloxacin i.v.) i svære tilfælde
Amoxicillin, ampicillin I mindre svære tilfælde
Patienter med friske sår, begrænset vævsskade og godt debridement har ikke behov for antibiose, men sådanne patienter ses sjældent
Initiel ABCD præsentation (airway, breathing, circulatino, disability)
Når du står over for en skadede patienter er det vigtigt først at fokusere på livstruende skader ved hjælp af ABCD-metoden:
A (Airway - Luftvej): Sørg for, at luftvejene er åbne og ikke blokeret. Kontroller, om der er nogen tegn på obstruktion i trachea (luftrøret), som kan forhindre luftpassage.
B (Breathing - Vejrtrækning): Vurder thorax (brystkassen) for at sikre, at vejrtrækningen er normal. Lyt efter unormale lyde, såsom rallelyde eller mislyde, der kan indikere pneumothorax (luft i pleurahulen) eller andre respiratoriske problemer.
C (Circulation - Cirkulation): Vurder for tegn på alvorligt blodtab. Kontroller puls, blodtryk og tegn på cirkulationssvigt, og vær opmærksom på eventuelle ydre blødninger.
Når du har sikret, at de livstruende skader er adresseret, skal du fortsætte med at undersøge patienten for andre skader:
Neurologiske skader: Kontroller for bevidsthedsændringer, motoriske eller sensoriske defekter, og andre tegn på neurologisk påvirkning.
Ledskader: Undersøg for tegn på brud, forstuvninger eller andre skader på leddene.
Skader på kropskaviteter: Vurder skader på indre organer og kropshuler, såsom abdomen (mave) eller thorax, for at identificere eventuelle indre blødninger eller organlæsioner.
Dæk sårene med sterile forbindinger for at beskytte dem mod yderligere kontaminering og infektion, indtil der kan ydes mere omfattende behandling.
Når du håndterer en skadet patient, er det vigtigt at foretage en grundig baseline-undersøgelse og diagnosticering for at overvåge patientens tilstand og identificere eventuelle indre skader:
Hæmatologi, biokemi, urinanalyse: identificere eventuelle ændringer i organsystemer eller komplikationer over tid.
Røntgen: Undersøg thorax/abdomen og vær opmærksom på: 1) fri væske eg indre blødning, 2) fri gas eg. pneumothorax/perforering af hulorgan, 3) diaphragma ruptur, 4) ribbensfraktur.
Ultralyd: Hurtigerer dynamisk vurdering af thorax/abdomen. FAST scan kan identificerer tilsteværelse af væske, gas eller tegn på indre blødning.
Centesis: Brug centesis som både en diagnostisk og terapeutisk metode til at udtage væske fra thorax eller abdomen. Dette kan hjælpe med at identificere væsken og lette trykket, hvis der er betydelig væskeophobning.
Endoskopi: Gennemfør endoskopiske undersøgelser af trachea, esophagus og larynx for at identificere skader eller fremmedlegemer i luftvejene og spiserøret. Dette kan være særligt nyttigt for at vurdere trachea, esophagys, larynx for skader/perofationer.
