Perioperativ behandling Flashcards
Kirurgisk stress
Kirurgisk stress: det samlede fysiologiske stimuli i hele perioperative perioder. Det stress VI påfører patienten. Patienten kommer med egen skade til klinikken (fysiologisk stress respons) og ved at opererer tilføjer vi ekstra stress. Hver gang vi gør noget i en operativ sammenhæng kan stress responset tippes udover hvad patienten kan håndterer.
Biokemi: ACTH, GH, adrenalin, cortisol, glucacon, IL1, TNFalfa, IL6, IL8, Insulin, IGF1, testosterone, T3.
Høje stressniveauer opstår v. klinisk stress + nogle akutfaseproteiner som IL samt vækstfaktorer og øget insulinfrigørelse. Hyperglykæmiske tilstande → øget inflammation.
Faktorer af betydning for kirurgisk stress: race, alder, genom, komorbiditeter, behandling, traume, neoplasi.
Forebyggende tiltag
Halsteds principper
● Aseptisk teknik: Forebygger at operation situs bliver kontamineret med mikroorganismer. Når det kaldes kontamineret er kontamination anderledes end infektion. Dvs. aseptisk = man gør hvad man kan for ikke at kontaminerer patienten.
● Atraumatisk vævsbehandling og korrekt instrumentanvendelse: Des mere skånsomt vævet håndteres, des bedre. Derfor skal man skelne mellem instrumenter.
● Skarp anatomisk dissektion: vigtigt, da men før i tiden laves meget grov kirurgi.
● Bevare vævsperfusion: så intakt som muligt. Dets mindre traumatiserende des færre koagler kommer der i de små kappilæer eller behov for at underbinde store kar ved blødning i operationssitus = ringere perfusion, hypoxi, inflamamtiosk respons, nekrose etc.
● Tensionsfri stutuering: Ingen tension, ingen træk, hypoxi pga tensionslinjer
● Anatomisk rekonstruktion:
● Minimering af deadspace: ikke præformerede hulheder.
● Omhyggelig hæmostase
Fremme heling
Måder at fremme heling er bl.a. at opnå optimal organ funktion, undgå næringsdefekter, neuroaxial blokade, minimal invasiv teknik, kvalmelindring, tidlig fodring og hindring af ileus, god søvn og dækkende opioidbehandling.
Måder der hindre heling er bl.a. angst, frygt, hypothermi, kvalme, opkast, ileus (forstoppelse), hypoxæmi, dårlig søvn, katetre.
Neoplasi Biopsi-teknikker
Først laves klinisk undersøgelse af patienten mht. størrelse, forskydelighed, overflade/ulceration, smerter, inflammation af
tumorer. Der undersøges vigtigst også regionale lymfeknuder i hoved, hals, forben, kranielle mammae, kaudale mammae,
bagben, distale bagben, mediastinum, pelvis, organer og perineum, men også lunger.
Inkl. Lc. perotideum, Lc. retropharyngeum, Lc. cerv. superf., Lc. axillare, Lc. bronchale, Lnn. sternales cran., Lc. iliosacrale,
Lc. ing. superf., Lc. popliteus,
Biopsiteknikker inkl. teknikker der er minimalt invasive og autraumiske. Typisk findes der
◾Finnåls-aspirations-biopsi (FNAsB) hvor celler udtages til cytologi.
5 ml sprøjte m. 21-25G kanyle. Udtages biopsi der lægges på objektglas til farvning og mikroskopi.
◾Incisionsbiopsi m. kirurgisk fjernelse af en del af tumoren samt histopatologi til vurdering af randen.
Tru-Cut Biopsi: Anvender en specialkanyle, som kan udføres manuelt eller automatisk for at opnå en præcis vævsprøve.
Biopsi Tænger: Specielle tænger bruges til at gribe og fjerne vævsprøver.
Hud Punch: En metode til at tage vævsprøver fra huden.
Endoskopisk Kirurgi: Anvendes til at biopsere hulorganer med en minimal invasiv tilgang, der ofte kun involverer mucosa.
Åben Kirurgi: Anvendes til biopsi af lymfeknuder og svært tilgængelige neoplasier.
Specifikke Anvendelser:
Tarm: Fuldvægsbiopsi anvendes til vurdering af tarmsygdomme.
Solide Neoplasmer: Biopsi af solide tumorer udføres for diagnostiske formål.
Hud: Vævprøver tages fra huden, bindevæv og muskler.
Parenchymatøse Organer: Biopsi af organer som lever, nyre og prostata udføres for at undersøge deres tilstand.
◾Excisions biopsiens primære mål er at fjerne tumoren i sundt væv, sekundære mål er at reducere tumor mest muligt og histopatologi til vurdering af randen.
Radikal excision eg. kastration, lunge lobektomi, splenektomi.
Terapi - neoplasi
Terapi
Målet med cancerkirurgi er at diagnostisk og terapeutisk behandle neoplasier. Der findes både kurativ behandling (fjerner
primære neoplasmer og sekundære metastaser) og palliativ behandling der skal reducerer tumorbyrden.
Resektion af neoplasi
Resektion, (af lat. resectio, af resecare), bortskæren af et stykke af et organ el. en legemsdel (mindre end en amputation).
Målet med resektion er at eksstirpere tumoren sammen med pseudokapsel, satellitter, regionale lymfeknuder og sentinel
lymfeknuden. Resektionssåret vurderes mht. laterale og dybe sårrande.
Typer af resektion:
Partiel (debulking): Anvendes ofte ved perianale neoplasmer.
Marginal: Tumoren fjernes med en marginal kant. Kun benigne tumorer og ingen vævsinvasion. Kan bruges på lipomer.
Vid: Tumoren fjernes med en vid margin i sundt væv.
Invasive tumorer: lateralt 3+ cm margin. I dybden til næste fascieplan eg. mastcelletumorer.
Non invasive tumorer: lateralt 1 cm margin. I dybde til første fascieplan. Eg. non invasive mammae tumore.
Radial resektion: Tumorer i vævskompartment med højinvasive tumorer eg okulæer melanomer, osteosarkomer kan medfører amputationer eller ablationer.
Kriterier for resektion:
Ved resektion skal tumoren fjernes i sundt væv.
Non-invasive tumorer: En lateral margin på 1 cm skal sikres, og dybden skal være til det første fascieplan, men ikke inkludere panniculus; eksempelvis non-invasive mamma tumorer.
Invasive tumorer: En lateral margin på 3 cm eller mere skal sikres, og dybden skal inkludere resektion af det næste fascieplan; eksempelvis mastcelletumorer.
Neoplasi Intraoperativ diagnostik
Histopatologi: Histopatologisk undersøgelse er en obligatorisk del af den intraoperative diagnostik.
Intraoperativ cytologi: Cytologiske undersøgelser udføres under operationen for at vurdere vævets karakter.
Markering: Væv markeres under operationen for at sikre korrekt resektion og identifikation.
Tusch (India ink): Tusch, som f.eks. India ink, anvendes til at markere snitlinjer eller områder af interesse.
Agraffer/sutur: Agraffer eller suturer kan bruges til at sikre korrekt placering og identifikation af vævsprøver under indgrebet.
Neoplasi Rekonstruktion
Under rekonstruktionen er det vigtigt at undgå tension, sikre atraumatisk vævshåndtering, bevare perfusion og minimere
dead space for at forebygge infektion.
For at opnå dette anvendes følgende teknikker:
Tensionsfri suturering: Første slag laves i apposition for at sikre, at det sidste slag låser suturen og forhindrer knuder.
Stramme suturlinjer: Det anbefales at undgå stramme suturlinjer parallelt med suturlinjen og i stedet sy vinkelret på suturlinjen for at undgå stramme vævslinjer.
Underminering: Underminer vævet under panniculus for at bevare det subdermale plexus, hvilket hjælper med at bevare perfusion.
Afspændende suturer: Disse suturer kan hjælpe med at reducere tension i det opererede område.
Aflastende incisioner: Aflastende incisioner kan laves for at lette spændingen i vævet.
Suturtyper:
Simple og multiple suturer: Bruges til at sikre sårkanter.
V-Y og Z teknikker: Anvendes til at reducere tension og tilpasse væv.
Pedicle flaps: Kan anvendes til at dække defekter og sikre blodtilførsel.
Subdermale og axiale flaps: Disse flaps hjælper med at bevare perfusion og give stabilitet til rekonstruktionen.
Bivirkninger v. kemo
Bivirkninger
Bivirkninger: Blødning, infektion, sårdehiscens, Æstetik, Kosmetisk uacceptable, Livskvalitet, Funktion, Smerte
Strålebehandling → Dermatitis, Alopeci Nekrose og arvævsdannelse
Kemoterapi kan sidst medfører:
* Myelosuppression
* Gastrointestinale gener
* Perivaskulær nekrose
Neoplasi Multimodal aggressiv analgesi
◾Præoperativ
Systemisk: metadon, ketamin
Lokal: Epidural (lidokain/morfin), eller infiltrations/lednings-blokade (lidokain/bupivacain)
Intraoperativ
Systemisk: Fentanyl / ketamin / dexmedetomidin infusion
Lokal: infiltration/lednings blokade med lidokain / bupicavain
◾Postoperativ:
◾Akut:
* Fentanyl infusion
* Ketamin infusion/injektion
* Lidokain infusion
* Dexmedetomidin (alfa2 -agonist)
* NSAID/paracetamol (IKKE kat)
* Gabapentin
* Tramadol
◾Kronisk:
* NSAID/paracetamol (IKKE kat)
* Gabapentin
* Transdermalt opioid
* Fysioterapi
Perioperativ behandling
* Anamnese: ejers fortælling
* Undersøgelse: klinisk (fysisk undersøgelse af dyr), og paraklinisk (test/analyse/blodprøver)
* Kliniske tegn (symptom): fysiske eller adfærdstræk, der er de synlige tegn på en bestemt sygdomstilstand.
* Kliniske fund (dyrlægens beskrivelse) resultat af fysisk undersøgelser af dyret / test
* Syndrom: samling kliniske tegn og kliniske fund, der karakteriserer en bestemt sygdom, diagnose eller tilstand.
* Sygdom: bred dynamisk beskrivelse af et dyr med påvirket adfærd, specifikke kliniske tegn el objektive sygdomstegn som feber og ikterus.
* Diagnose: betegnelse for sygdom/tilstand som patientens symptomer og kliniske fund kan henføres til.
* Differentialdiagnose: processen der i et undersøgelses- eller udredningsforløb ender med skelne mellem to eller flere problematikker eller diagnoser.
* Morbiditet: sygelighed, bivirknigner el kompliaktieonr der opstår som følge af intervention
* Mortalitet: udtryk for dødsfald opstået ifbm sygdom/intervention
* Prognose: udsigt for sygdom/behandlingsforløb. Vurderes mht. overlevelse, helbredelse mht at komme sig helt og til hvor lang tid til det vil tage.
Klinisk ræsonnering og differentialdiagnosticering
* Klinisk ræsonnering med henblik på differentialdiagnosticering er en klinisk kernekompetence der benyttes til udredning og behandling af patienter. Klinikeren skal bl.a. lytte til ejeren, gennemgå anamnese, undersøge patienten og vælge andre relevante parakliniske test og diagnotisk tilgang afhængigt af kliniske undersøgelse af dyret.
Ræsonneringsprocessen beskrives i en model af forskellige dele:
Dataindsamling og problempræsentation → hypotese dannelse → diff. diagnoser → diagnostisk plan → konklusiv diagnose → behandlingsplan.
● Klinisk tilgang til den kirurgiske patient
Kirurgi er ikke blot det at operere. Selvom en tilstand er operabel, er det ikke sikkert at en operation gavner patienten. Operation kan indebære risiko for alvorlige komplikationer eller patienten kan lide af andre sygdomme, der nedsætter patientens livskvalitet mere end det kirurgiske problem. For ikke at overse evt ikke-kirurgiske problemer, bør operationspatienter altid udredes på en helhedsorienteret og systematisk måde.
Patienter, der skal opereres, henvises ikke sjældent til andre dyrlæger med særlig erfaring indenfor kirurgi. Ikke kun som henvisende, men også som opererende dyrlæge, er det vigtigt at sikre sig at patienten er udredt, og at der er taget stilling til alle patientens problemer. Kirurgi bør betragtes som en af flere discipliner, der er helt integreret i – og afhængig af patientens udrednings- og behandlingsplan – det kunne man også kalde for den patientorienterede udredning.
Præoperativ vurdering
Præoperativ vurdering
Kirurgiske muligheder
* Forventet behandlingseffekt
* Teknik
* Ikke kirurgiske alternativer
Risikovurdering
* Anæstesirisiko
* Sår-klassifikation
* Kendte komplikationer
* Komplicerende komorbiditet
* Kontraindikation
Prognose
* Overlevelse
* Helbredelse og tidsramme
Postoperativ opfølgning
Prognose (ændring ift. præOP)
* Forventet behandlingseffekt
* Komplikationer - kendte/uventede
Efterbehandlingsplan
* Følgesygdomme
* Sårpleje og infektioner
* Fodring
* Pleje
* Fysioterapi
* Smertebehandling
Checkpoints
* Dag 1 ved sutur seponering
* Dag 30
Forventet effekt - diagnostisk og terapeutisk
Mulighederne for operation bør altid vurderes grundigt; først og fremmest om målet og effekten med operationen kan opnås, hvilken type procedure det drejer sig om samt forhold om operationsstedet (situs). Det bør altid vurderes om der findes ikke- kirurgiske alternativer til behandling. Det gælder særligt operationer hvor der udtages vævsprøver (biopsier), men som ikke har en behandlende (terapeutisk) hensigt. Terapeutiske operationer inddeles typisk i elektive dvs valgte procedurer som f.eks. neutralisation (kastration eller sterilisation) eller påkrævede operationer der har en egentlig indikation som f.eks. knuder i mælkekirtler (mammatumores) eller livmoderbetændelse (pyometra). De påkrævede operationer inddeles så i kurative hvor det er hensigten at helbrede patienten og i palliative hvor det ikke er muligt at helbrede patienten, men hensigten er at lindre patientens gener og smerter og forbedre livskvaliteten.
