Sangramentos de 2a metade da gestação Flashcards
Quais as principais causas de sangramento na 2a metade?
DPP, PP, roturas (uterina, vasa prévia, seio marginal).
O que é o DPP?
É o descolamento prematuro da placenta após 20s e antes do período expulsivo do parto, promovendo a formação de um coágulo retroplacentário.
Qual a epidemiologia da DPP?
1-2% das gestações, principalmente entre 24-26s e é a principal causa de óbito perinatal.
*DPP > 50% normalmente determina óbito fetal.
Qual a classificação da DPP?
0 - assintomático (dx retrospectivo por histopatológico).
1 - sintomas leves (sangramento VV discreto, sem hipertonia significativa e sem dor) e prognóstico bom (vitalidade fetal preservada, sem coagulopatia ou repercussão hemodinâmica).
2 - intermediário (sangramento mais intenso, hipertonia franca com contrações tetânicas, taqui materna e hipotensão postural). O feto está vivo porém com comprometimento da vitalidade.
3 - o QC é grave (hipotensão materna, óbito fetal). A. sem coagulopatia; B. com coagulopatia.
Quais os FR para DPP?
HAS (p - 50% dos casos de DPP não traumático), trauma (p acidente automobilístico), idade > 35 anos, retração uterina intensa (polidramnia com rotura de bolsa, gemelaridade), brevidade do cordão, versão fetal externa, miomas e drogas (tabaco/cocaína).
Como a HAS/DHEG promove DPP?
Por obstrução das artérias deciduais e infartos placentários.
Como a sobredistensão uterina favorece a DPP?
Com o rompimento da bolsa e a saída de líquido (ou após a saída do 1° gemelar), há uma descompressão muito rápida da pressão intrauterina com possibilidade de DPP.
Qual a fisiopatologia da DPP?
O sangue fora do vaso (no hematoma) tende a invadir a placenta e a descolar ela cada vez mais, entrando em um ciclo vicioso de sangramento/descolamento. O sangue extravasado apresenta capacidade de irritação da parede uterina conforme vai infiltrando-a, promovendo contratilidade uterina e hipertonia (maioria: evolui para TP). A infiltração do sangue no miométrio passa a desorganizasr sua citoarquitetura, ocorrendo a passagem da hipertonia para hipotonia no pós-parto (útero com sufusões hemorrágicas, arroxeado e edemaciado - útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária). É importante lembrar que a formação do coágulo consome fatores de coagulação e pode promover uma coagulopatia. Além disso, a tromboplastina liberada no coágulo passa para a circulação materna e estimula a CIVD, aumentando ainda mais o consumo dos fatores de coagulação além de disfunções orgânicas (NCA). O resultado é a incoagulabilidade sanguínea.
Como é a hipertonia da DPP?
Por taquissistolia (antes do relaxamento já sobrevém outra contação) e por hipertonia autêntica, decorrente da irritação do sangue sobre as fibras musculares.
Qual o QC da DPP?
Dor abdominal (lombar se placenta posterior), taquissistolia, hipertonia (não há relaxamento - consistência lenhosa), SFA (é a regra se a criança já não morreu), hemoâmnio (entra sg na cavidade amniótica - LA rosado) e sangramento vaginal (sangue escuro, pois é coágulo - pode ou não estar presente).
- Hipertonia em > 20s quase certeza que é DPP na prova.
- *Se TP, a dor do DPP se mantém entre as contrações.
- **O parto é frequentemente em alude: feto, placenta e páreas expulsos em turbilhão.
Qual a peculiaridade do pulso materno na DPP?
Inicialmente pode estar normal apesar da perda sanguínea importante (pulso paradoxal de Boero), porém, no decorrer do quadro, irá se manifestar classicamente como choque hipovolêmico.
Por que ocorre o SFA na DPP?
Pois há uma contração excessiva do útero, comprimindo os vasos e diminuindo a vascularização fetal, e há uma perda da superfície de troca materno fetal, pois uma parte descolou ou está descolendo.
O sangramento vaginal ocorre sempre na DPP?
Não, pois às vezes o coágulo retroplacentário só aparece após a retirada da placenta (o sangramento é oculto - ocorre em 20% dos casos).
Como identificar, na hora da prova, uma DPP sem sangramento vaginal?
HIPERTONIA uterina com mais de 20 semanas.
Como fazer o dx da DPP?
Através do QUADRO CLÍNICO APENAS (anamnese e EF)!!!
*NÃO HÁ NECESSIDADE DE OUTROS EXAMES (ex: USG não vê o hematoma na fase aguda - não vou perder tempo para fazer outros exames pois pode significar a vida do feto - NÃO DEVE SER FEITO!!!). Eu só cogito se não puder distinguir de PP.
Quando eu posso pedir USG no sg de 2a metade?
Quando houver dúvida dx, exemplo: paciente com sangramento porém sem clínica ou epidemiologia de DPP.
Qual o objetivo dos exames laboratoriais na DPP e quais devem ser solicitados?
Avaliar as complicações do DPP (anemia, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea). Realizar HMG, rotina DHEG, tipagem e Rh e coagulograma, além da função renal (DPP é causa importante de NCA).
Qual teste pode ser usado para avaliar o estado de coagulação da paciente? Explique-o.
O teste de Weiner, podendo ser realizado a beira leito sem a necessidade de laboratório. São obtidos 8 mL de sangue e colocados em tubo de ensaio à 37° e aguarda-se a coagulação. Um coágulo em 5-10 min que permanece firme nos próximos 15 minutos afasta distúrbios de coagulação.
Qual a conduta após dx de DPP?
É uma conduta IMEDIATA e deve ser resolvida RAPIDAMENTE (a depender do feto):
1) Feto vivo: tirar o mais rápido possível - cesariana. Posso fazer vaginal se for IMINENTE (período expulsivo) com condição para fórceps.
2) Feto morto: a minha preocupação é só com a mãe, sem necessidade de interrupção imediata. É preferível o parto vaginal. Cesária apenas se o parto vaginal for demorar.
* DEVO SEMPRE REALIZAR A AMNIOTOMIA ANTES DE QUALQUER VIA DE PARTO (descompressão da VCI, dificulta a ampliação do descolamento, melhora hipertonia, identifica hemoâmnio, diminui pressão intrauterina, diminui risco de coagulopatia, induz ou acelera parto).
Qual o risco materno da DPP?
A presença do coágulo se formando progressivamente promove o consumo de fatores de coagulação, podendo fazer com que a paciente evolua com alguma coagulopatia e predisponha ao sangramento. Por isso não é indicado a cesária com feto morto, pois irá sangrar muito se houver coagulopatia.
Por que a amniotomia é importante na conduta de DPP?
Pois ajuda a descomprimir a área do hematoma (diminuindo a progressão do sangramento), menor o risco de coagulopatia (CIVD), diminui a chance de hipotonia uterina.
Por que ocorre a hipotonia uterina no DPP?
Pois esse sangue no hematoma retroplacentário em contato com o útero por tempo prolongado é capaz de infiltrar nas fibras uterinas e promover um desarranjo dela, prejudicando a contração uterina e aumentando o risco de hipotonia uterina no pós-parto.
Quais as complicações da DPP?
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária), CIVD, sd de Sheehan, IRA, choque hipovolêmico.
O que é o útero de Couvelaire?
É um útero com sufusões hemorrágicas (sangue que infiltrou na parede uterina) promove dificuldade das contrações miometriais (o sangue desorganiza as fibras miometriais), fazendo com que esse útero não se contraia e não pare de sangrar.
Qual a conduta caso útero de Couvelaire?
Por ser uma das grandes causas de morte materna no mundo, devo realizar a massagem uterina + ocitocina EV em dose alta. Caso refratariedade, sutura de B-Lynch (sutura compressiva para diminuir a perfusão). Caso refratariedade, ligamento de a. uterina ou hipogástrica. Caso refratariedade, histerectomia.
Qual a importância de DPP com feto morto?
É uma DPP grave, pois o próximo passo é uma coagulopatia.
O que é a PP?
Placenta que está próxima (até 2 cm de distância) ou sobre o OCI cofirmada APÓS 28s. Também chamada de inserção viciosa da placenta.
Por que eu defino PP apenas após 28s?
Pois cerca de 90% das gestações apresentam a placenta entre a apresentação e o colo no 2° trimestre no USG, porém conforme o passar da gestação, ocorre a migração placentária, em que o corpo uterino cresce e a placenta perde a relação com o colo. Se eu identifiquei a placenta próxima ao colo no USG de 2° tri, eu devo, obrigatoriamente, realizar outra após 28s para ver se ela se deslocou.
O que significa o termo “prévio” em obstetrícia?
Qualquer coisa que está localizada entre o colo e a apresentação fetal, podendo ser a placenta, o cordão umbilical, um vaso fetal desprotegido, etc.
Qual a epidemiologia da PP?
1% das gestações, tendo maior risco em multíparas.
Quais os tipos de implantação placentária?
Tópica (sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina), heterotópica (local anômalo porém na matriz uterina) e ectópica (fora do útero - GE).
Quais os possíveis locais da placenta heterotópica?
Cornual/Angular (nos ângulos da cavidade uterina), baixa (ocupa o segmento inferior porém não alcança o OCI) e cervical (colo uterino).
Qual a classificação da PP? Qual a importância dela?
É feita de acordo com a relação da placenta com o colo, sendo importante para definir via de parto e o risco de maior ou menor chance de complicação:
- Marginal (inserção baixa): está na margem do colo mas não chega a ocluir o colo (nem parcialmente).
- Parcial: cobre parcialmente o colo.
- Total/Centrototal: cobre totalmente o colo, fechando-o totalmente.
- Febrasgo: não diferencia PP parcial de total, pois a conduta é a mesma para as duas. E a marginal ele chama de inserção baixa da placenta (não atinge o OI, mas se localiza até 2 cm dele).
Qual a importância da PP total?
É indicação ABSOLUTA de cesariana.
Qual a fisiopatologia da PP?
Normalmente a placenta implanta-se em locais mais vascularizados (geralmente fundo e parte superoposterior do útero), porém qualquer alteração dessa vascularização implica na inserção heterotópica.
Como fazer o dx de PP?
Clínica (PREVIA) + exame especular (NÃO FAZER TOQUE EM HIPÓTESE NA PCTE COM PP) + USG (pref TV).
*Se for PP e eu fazer o toque, pode jorrar sangue pois eu acabo de furar a placenta dela. O quadro fica dramático pois o sangramento é de grande monta.
Quadro DPP x PP.
Qual a classificação do acretismo placentário? Qual a importância dela? Qual a CD em cada uma?
- Acreta: aderida à camada esponjosa do endométrio (ainda não atingiu o músculo). Ainda é possível tentar remover manualmente (conservadora - ainda pode haver plano de clivagem), mas o padrão é a histerectomia.
- Increta: aderida até o miométrio (INvade). O ÚNICO tto é a histerectomia (sem plano de clivagem).
- Percreta: PERfura o miométrio (já chegou na serosa), podendo até mesmo invadir bexiga, sigmoide, outras estuturas. Histerectomia.
A classificação é importante pois, a depender do tipo de acretismo, manualmente ela já não sairia e não teria motivo para tentar isso. Além disso, apresentam gravidade crescente.
*O de escolha, para qualquer acretismo, é a histerectomia.
O que é o seio marginal?
É a extrema periferia (a borda) da placenta (onde a face materna e a fetal se encontram) no espaço interviloso. É a coleção de sangue nessa região.
O que é a vasa prévia?
Vasa prévia é a presença de VASOS DESPROTEGIDOS (correm livres sobre as membranas) do cordão entre a apresentação e colo, sendo uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta. Esses vasos desprotegidos que tem o risco de rotura. Se fosse o cordão, iria ocorrer um prolapso de cordão, e não hemorragia.
O que é a insercção marginal do cordão umbilical?
É a placenta em raquete, em que o cordão se insere nas margens da placenta.
O que são as placentas bilobadas?
São placentas com uma separação em dois lobos com veias e artérias umbilicais distintas que se unem em um único cordão.
O que é a placenta sucenturiada?
É a presença de lobos adicionais de tecido placentário localizados a alguns centímetros do lobo principal. As artérias e veia umbilicais se estendem através da membrana da massa placentária para alcançar o outro lobo. Esses vasos que podem complicar com vasa prévia ou o lobo acessório pode complicar com PP.
O que é a inserção velamentosa do funículo umbilical?
É o término precoce da gelatina de Warthon antes do funículo umbilical alcançar a placenta, fazendo com que esses vasos passem pelas membranas desprotegidos entre o âmnio e o córion, podendo ou não ocorrer os vasos prévios. Está associada a DM materno, tabagismo, malformações congênitas, idade materna avançada e RCIU. Pode complicar com compressão e trombose desses vasos, além da rotura.
Quando a presença de vasa prévia deve ser investigada? Como fazer essa investigação e qual o achado?
Deve ser feito em todas as gestantes com: placentação baixa, bilobada, sucenturiada e resultante de técnicas de reprodução assistida, sendo feito com USG doppler, observando-se a presença dos vasos entre a apresentação e o OCI.
Qual a classificação da rotura uterina?
Parcial/Incompleta: preserva a serosa e está quase sempre associada a deiscência de cicatriz uterina. A maioria das vezes é assintomática e pode virar completa no TP.
Total/Completa: rompimento da parede uterina e da serosa.
