DM na Gestação Flashcards
Qual a relação da gravidez com a glicose?
Toda gravidez promove uma resistência à insulina e hiperinsulinemia, fazendo com que essa população tenha maior chance de desenvolver DMG.
*A DM gestacional representa um risco futuro de desenvolver DM 2.
Qual a frequência da DM na gestação?
Ocorre em 18% das gestações, sendo a complicação clínica mais comum desse período.
Quais as consequências da DM na gestação?
DM prévio: malformações fetais, oligodrâmnio, RCIU.
DMG: macrossomia, polidrâmnio, hipoglicemia.
Qual a definição de DM gestacional?
É a intolerância aos carboidratos, em graus variados de intensidade, iniciada durante a gestação e que pode ou não permanecer após o parto.
Quais os FR da DMG?
Idade (aumento progressivo do risco com o passar da idade), sobrepeso ou obesidade, HF DM (1°g), hx SOP/pré-DM/hiperTGC/DMG.
Qual a diferença entre DM gestacional e pré-gestacional?
Pré-gestacional se refere à paciente com DM I ou DM II previamente à gestação: GJ ≥ 126, glicada ≥ 6,5%, TOTG 75 g 2h ≥ 200, glicemia ≥ 200 com sintomas de hiperglicemia.
DMG faz-se diagnóstico através da GJ no 1° tri ou TOTG entre 24-28s.
Por que é importante diferenciar DM prévio da DMG?
Pois algumas complicações obstétricas, como malformações fetais, são exclusivas da DM prévia.
Quais os valores alterados da glicemia que diagnosticam o DMG?
- GJ ≥ 92
- Após 1h (TOTG) ≥ 180
- Após 2h (TOTG) ≥ 153.
Como a mulher pode ser classificada após 6-8 semanas do parto em relação à DM?
Ela pode ser classificada em: Portadora de DM, Portadora de comprometimento da tolerância à glicose e Normoglicêmica.
Como podemos classificar a DM gestacional? Qual a importância dessa classificação?
De acordo com a classificação de Priscilla White. É uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva.
*Classificação mais atual e aceita (American Diabetes Association - ADA): I = DM 1; II = DM 2. III = DMG. IV = outros tipos.
Quais os critérios analisados na classificação de Priscilla White? Quais as classes?
Idade da gestante, tempo de duração do diabetes, necessidade do uso de insulina e complicações vasculares nos diferentes órgãos. É uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva.
Classe A é o gestacional (“after” gestação). A1 é sem necessidade de insulina (controle dietético) e A2 precisou de insulina. Classe B em diante é DM prévio (“before” gestação). D em diante é quando tem doença vascular.
Qual a fisiopatologia da DMG?
Na gestação, todo o metabolismo dos carboidratos é alterado a fim de prover glicose adequadamente ao feto:
No primeiro trimestre há uma tendência à hipoglicemia para a maior mobilização da glicose ao feto.
A partir do 2°, a placenta passa a produzir hormônios que promovem RESISTÊNCIA À INSULINA, a fim de “sobrar” mais glicose para o feto. Isso faz com que o pâncreas precise aumentar a síntese de insulina, sendo o hiperinsulinismo fisiológico da gravidez. No entanto, se o pâncreas dessa paciente já apresentar alguma predisposição genética a não conseguir superar isso, haverá a intolerância à glicose e o DG. Ou seja, a gestação testa a reserva pancreática materna e deve ser considerada FR para DM.
Isso explica o motivo de a DG incidir mais frequentemente na 2a metade da gestação. Porém, como será visto, a DG pode ocorrer já no início devido a alguns hormônios.
Quais os hormônios que promovem aumento da RI na gestação?
O hormônio lactogênio placentário (hPL) (secretado de forma crescente com o passar da gestação, que promove resistência à insulina p após a 2a metade da gestação). Outros: progesterona, estrógeno e cortisol.
Qual a hipótese diagnóstica em um caso de DG com USO ADEQUADO DA INSULINA, DIETA ADEQUADA E SEM SINAIS DE INFECÇÃO e que apresenta hipoglicemia no 3° trimestre? Explique.
A insuficiência placentária (diminuição do fluxo placentário). Isso pois a insuficiência placentária promove redução na produção do hormônio lactogênio placentário, grande responsável pela RI da gestação. Uma vez que não há mais esse hormônio, a RI diminui e a necessidade insulínica também se reduz, o que promove a hipoglicemia na dose anterior de insulina que a gestante estava usando.
Como se comporta a DM no 1° trimestre?
Tendência à hipoglicemia com diminuição da necessidade de insulina (níveis glicêmicos em jejum 15-20 mg/dl menores que a pop normal), ocorrendo provavelmente pela inapetência, vômitos e náuseas. Pode-se detectar glicosúria, cetonúria e glicemia normal.
Como se comporta a DM no 2° trimestre?
Rápida elevação da necessidade de insulina e tendência à cetose e cetoacidose.
Como se comporta a DM no 3° trimestre?
Persiste o aumento da necessidade por insulina e maior prevalência de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo, há tendência à estabilização da DM, podendo ocorrer hipoglicemia (pode ser interpretado por alguns médicos como insuficiência placentária por menor resistência à insulina por menor produção de hPL).
Como se comporta a DM gestacional no puerpério?
Queda brusca da necessidade por insulina por redução abrupta da produção dos hormônios contrainsulínicos pela placenta.
Em quais esferas a DM influencia na gestação?
Alterações maternas, complicações gestacionais, complicações fetais e complicações neonatais
Qual a relação das complicações da diabetes de acordo com seu tipo (DM ou DG)?
O risco de complicações gestacionais é muito maior nas DM prévias do que na DG, sendo que na DG os riscos de anomalias fetais, óbito fetal e abortamento NÃO estão aumentados (exceto se GJ > 105 nas últimas semanas de gestação).
Quais as alterações maternas que ocorrem na DM?
Glicosúria, infecção urinária, candidíase vaginal (alteração do pH vaginal por maior acúmulo de glicogênio), lesões vasculares, pré-eclâmpsia (patogenia incerta).
Por que há glicosúria?
Pois há aumento do débito cardíaco, promovendo maior TFG e, consequentemente, mais glicose é filtrada, sobrecarregando a reabsorção tubular da mesma. Pode haver a glicosúria mesmo com glicemia normal. A glicosúria favorece a infecção urinária.
Quais as complicações gestacionais?
Abortamento, morte fetal tardia e alterações do líquido amniótico.
Explique o abortamento por DM.
Ocorre principalmente por acidose metabólica fetal, estando muito relacionado à Hb glicada > 12% e glicemia de jejum > 120 mg/dl.
Explique a morte fetal tardia por DM.
Não há uma explicação exata, mas acredita-se que ocorra por acidose metabólica fetal (Hb glicada > 12% e glicemia de jejum > 120 mg/dl) no final da gestação. O óbito ocorre geralmente após a 35s.
Explique o polidrâmnio por DM.
Presente em 25% das grávidas diabéticas por aumento da diurese fetal pela hiperglicemia. ILA > 18 possui alta relação com macrossomia fetal.
Quais as complicações fetais da DM?
Mal-formações fetais, macrossomia, distócia de espáduas, polidrâmnio, sofrimento fetal e prematuridade.
*DM prévio pode fazer oligodrâmnio.
Qual a relação da organogênese com a glicemia materna?
A hiperglicemia promove maior ação de radicais livres e menor ação de genes que produzem ácido aracdônico, causando defeitos no tubo neural. Parece haver uma via comum: dano à vesícula vitelina.
Quais as principais mal-formações por DM?
Cardíacas (TGA, CIA/CIV, CoAo), defeitos no fechamento do tubo neural (anencefalia, meningocele, hidrocefalia, espinha bífida) e síndrome da regressão caudal (mais CARACTERÍSTICA).
Quais parâmetros possuem maior relação com as mal-formações fetais e com o abortamento?
A glicemia de jejum e a Hb glicosilada antes da gravidez ou no 1° trimestre, sendo que os níveis ideias dessa Hb no início da gestação deve ser menor que 7%, havendo aumento do risco de mal-formações e abortamento quanto maior a Hb glicada.
Por que DM facilita a macrossomia fetal?
Pois a hiperglicemia materna promove aumento da glicemia fetal, estimulando a produção e liberação de insulina pelo pâncreas do feto. Essa insulina não consegue abaixar a glicemia fetal, mas atua nas suas outras funções anabólicas, aumentando proteínas, lipídeos e glicogênio.
Quais as consequências obstétricas da macrossomia fetal?
O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer por via vaginal pela maior chance de distocias.
O que é distocia de espáduas? Por que a macrossomia facilita isso?
É a dificuldade na liberação dos ombros do feto no parto vaginal em apresentação cefálica, necessitando de manobras para sua liberação. Ocorre pela maior deposição de gordura no tronco
Qual a importância da distócia de espáduas?
Apresenta grande morbidade materna (trauma perineal e hemorragia) e fetal (lesão de plexo braquial, fratura de clavícula, asfixia).
Qual a sequência mais adotada para liberação da distócia de espáduas?
- McRoberts: abdução e hiperflexão das coxas (geralmente em conjunto com pressão suprapúbica.
- Rubin I: flexão e rotação dos ombros.
- Manobras rotacionais:
- Woods: pressão na face anterior (sobre a clavícula) do ombro posterior com o auxílio de 2 dedos para rodá-lo em 180° (abdução do ombro).
- Rubin II: introdução dos dedos de uma mão na vagina atrás do ombro anterior empurrando o ombro em direção do tórax do feto (adução do ombro).
- Jacquemier: mão fundo na vagina para retirar o braço fetal posterior.
- Gaskin: posição de 4 apoios e tentar as manobras novamente.
- Zavanelli: reintrodução da cabeça fetal na vagina e término do parto por cesariana de emergência.
- Clidotomia: fratura intencional da clavícula. Sinfisiotomia: fratura intencional da sínfise púbica para ampliação do canal de saída.
Por que pode ocorrer RCIU?
Comprometimento das trocas placentárias por doença vascular do vilo terciário.
Por que ocorre maior predisposição à prematuridade em DM?
Hiperdistensão uterina por polidrâmnio, insuficiência placentária e indução do parto pré-termo em benefício materno e fetal. Muito relacionado com a pré-eclâmpsia.
Há maior risco de desenvolver DM II em mulheres que tiveram DM gestacional?
Sim, sendo que mais de 50% apresentarão esse diagnóstico em 20 anos.
Quais as complicações neonatais da DM na gestação?
Síndrome da Angústia Respiratória (SAR), hipoglicemia fetal, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia e risco de diabetes na vida futura.
Por que ocorre SAR?
Os altos níveis de insulina fetal alteram o amadurecimento pulmonar e, consequentemente, na produção de surfactante (mesmo após > 34s).
Por que ocorre hipoglicemia neonatal? Qual a importância dela?
É a complicação neonatal mais comum do diabetes materno, ocorrendo pois, após o parto, há interrupção de passagem da glicemia materna para o feto, havendo um desbalanço entre a glicemia fetal e sua insulinemia, havendo hipoglicemia.
Como deve ser o rastreio para a diabetes gestacional?
Toda a gestante, independentemente da presença ou não de fatores de risco, deve ser submetida à glicemia de jejum. Paciente com glicemia de jejum na primeira consulta ≥ 92 mas < 126 já possui o diagnóstico de DM gestacional SEM PRECISAR DE TOTG. Gestantes com DM prévio são aquelas com GJ ≥ 126, glicada ≥ 6,5%, TOTG 75g 2h ≥ 200 ou glicemia aleatória ≥ 200 com sintomas clássicos em QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO!!!
Caso GJ normal no 1° trimestre, deve-se realizar TOTG 75g entre 24-28s.
Quais os valores do TOTG 75g para dx de DG?
Glicemia de jejum ≥ 92, 1h ≥= 180, 2h ≥ 153. Qualquer valor alterado confirma o diagnóstico.
Caso TOTG indisponível, a GJ pode ser usada como rastreio para DG isoladamente?
Sim, porém com detecção de apenas 86% dos casos de DG.
Fluxograma diagnóstico DM gestacional 1.
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Fluxograma DG MS 2012.
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Quando deve-se iniciar o controle glicêmico na gestante? Explique.
Deve ser periconcepcional, pois Hb glicosilada > 7% está relacionada a um risco significativo de mal-formações fetais.
Quais as condutas adotadas para a gestante com DMG?
1° dieta fracionada + atividade física (a maioria consegue abaixar a RI sem medicação). Caso não resolva, insulina.
*Para DM prévio: 1° tri e pós-parto reduzir a dose da insulina; 2-3° tri aumentar a dose de insulina.
Qual a importância da dieta no tto da DG? Como orientar ela para a DG?
É capaz de controlar, isoladamente ou junto com a atividade física, 60% das DG, sempre fazendo parte do manejo da diabetes.
Deve ser fracionada em 3 refeições principais com 2-3 lanches durante o dia evitando intervalos maiores que 3h. Deve-se desestimular alimentos processados e limitar o consumo de sal em 5g.
Quais as atividades físicas que podem ser realizadas na gestação? Explique.
Caminhadas, yoga, natação, ciclismo (bicicleta estacionária), aeróbica de baixo impacto, pilates, corrida, esportes com raquetes, exercícios de força para MMSS. Exercícios de intensidade moderada 20-30 minutos/dia na maioria dos dias da semana.
Quais as CI do exercício físico na gestação?
Doença cardíaca hemodinamicamente significativa, doença pulmonar restritiva, IIC/circlagem, gemelaridade com risco de prematuridade, anemia grave, PP, TPP, RPMO, pré-eclâmpsia, hemorragia persistente no 2°/3° trimestres.
A gestante deve usar hipoglicemiante oral?
Não devem ser usados pois não existem estudos que garantem sua segurança.
*A metformina pode ser usada pelo MS em casos de inviabilidade da adesão ou acesso à insulina ou como adjuvante em hiperglicemia grave com necessidade de insulina > 100 U/dia.
**A gliburida e a metformina parecem ser seguros.
Como acompanhar a gestante com DG? Quais os alvos glicêmicos?
- Tratamento não farmacológico: 4 pontos (jejum e pós prandiais).
- Tratamento farmacológico: 6 pontos (jejum, pós prandiais, antes do almoço e antes do jantar).
- Metas: GJ < 95, 1h pós-prandial < 140 e 2h pós-prandial < 120.
Quando deve ser adm insulina na gestação?
Uso antes da gravidez, DM 2 que usadava hipoglicemiante oral, DG sem controle satisfatório com tratamento não farmacológico.
Quais as doses de insulina para tto da DG?
Dose inicial de 0,5 U/kg/dia com ajustes a cada 15 dias e, após 30s, ajustes semanais. O esquema mais utilizado é o de 2 aplicações com ⅔ da dose pela manhã e ⅓ pela noite. Doses crescentes são necessárias conforme o passar da gestação.
*Reduções bruscas da necessidade de insulina deve levantar a hipótese de insuficiência placentária.
Como acompanhar a vitalidade fetal na gestante com diabetes? Explique.
O diabetes causa distúrbio metabólico fetal com alteração em seu pH, fazendo com que a CTG possa ser usada para essa avaliação. No entanto, apresenta baixo valor preditivo negativo (um resultado normal não exclui a possibilidade de morbimortalidade fetal). Porém pode e deve ser usado para acompanhamento nas consultas a partir do 3° trimestre de gestação (ou 32s).
Qual a via de parto para a DMG?
Avaliar viabilidade fetal e materna e ir por indicação obstétrica. Caso macrossomia (estimativa de peso por USG > 4000-4500g) ou sofrimento fetal agudo, o preferível é cesárea.
Não se recomenda manter a gestação além de 40s (tto não farmacológico) ou 39s (insulina), planejando a indução do parto.
Como deve ser o controle glicêmico durante o parto de gestante que usa insulina?
Manter glicemia entre 70-120, corrigindo com insulina e glicose 5-10%.
Após o parto, o que fazer com a gestante que usava insulina?
- Começou insulina DURANTE a gravidez: suspender e reavaliar em 6-12s pós-parto com novo TOTG 75g
- Começou insulina ANTES de engravidar: voltar a dose para a pré-gravídica.
- Para TODAS as puérperas com DG (com ou sem insulina): realizar TOTG e/ou GJ ANUALMENTE pelo alto risco de desenvolvimento de DM no futuro.
Qual a mal-formação congênita mais ESPECÍFICA da DM?
É a sd da regressão caudal. Não é a mais comum.
*Pode ser prevenida ao engravidar com HBA1C < 6%.
Qual DM pode dar mal-formações fetais?
APENAS A PRÉVIA!!! A DMG não pode dar mal-formações pois já passou o período da embriogênese!!!
