Sangramentos da 1a metade da Gestação Flashcards
Quando ocorre o sangramento da primeira metade?
Em até 20s de gestação.
Quais as principais causas de sangramento da primeira metade?
Abortamento (p), doença trofoblástica gestacional e gravidez ectópica.
*Cólica + sangramento com 20s devo pensar, a princípio, em abortamento.
Quando a prova vai querer me afastar de abortamento?
Quando o b-hCG estiver muito alto e que já deveria ter um saco gestacional. Outra é um abdome agudo hemorrágico (GE rota).
Como a prova vai me direcionar para mola?
Faz pré-eclâmpsia antes de 20s, útero muito grande, sangue misturados com vesículas, útero em sanfona (sangra, diminui, volta a crescer). Perde muito material e o útero continua grande.
O que é o abortamento?
Interrupção da gravidez até 20-22 semanas ou < 500g. O peso falha mais, portanto, em casos de IG por USG de 1° tri, eu opto mais pela IG. Eu uso mais o peso quando a IG não é tão confiável. Se eu confio na IG e passou de 20-22 semanas, não é mais abortamento.
Como o aborto pode aparecer clinicamente (conceitos gerais)?
- Subclínico: antes da próxima falha menstrual.
- Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada (lab/USG).
Qual a classificação do abortamento de acordo com o tempo? Qual é mais comum?
Precoce: ≤ 12s. A maioria dos abortamentos é precoce (80%).
Tardio: > 12s.
Quais os FR para abortamento?
Idade materna avançada (p), álcool, trauma, tabagismo, cocaína, medicações (misoprostol, MTX, retinoides), episódio prévio, obesidade, malformações uterinas.
Qual a classificação do abortamento de acordo com o mecanismo de início? Qual é mais comum?
Provocado: não teve início espontâneo (provocado por alguma manobra, médico, etc).
Espontâneo: ocorre contra a vontade (não houve indução ou medidas).
Quais as situações clínicas que o abortamento é permitido no Brasil?
Estupro (até 20s - não precisa de perícia ou juiz = apenas com o relato da paciente + comissão de ética do hospital), anencefalia (> 12s e com 2 imagens, para dx inequívoco) e risco à vida materna (qualquer semana).
Qual a conduta legal do médico no atendimento à paciente vítima de estupro (indício ou confirmação)?
O médico, profissional da saúde ou responsável pelo estabelecimento da saúde deve comunicar o fato à autoridade policial responsável. Não devo retardar meu atendimento para isso, porém eu devo comunicar.
Qual a diferença entre abortamento esporádico e habitual?
Esporádico: ocorreu uma única vez. Não tem mais risco que a população geral em ter outro abortamento. Não há necessidade de investigação.
Habitual: 3 ou mais perdas.
Qual a causa mais comum de abortamento esporádico?
Trissomias (aneuploidias). A trissomia que isoladamente é a maior causa é a trissomia do 16.
Por que ocorrem as anormalidades cromossômicas como causa de abortamento? Quando são mais comuns?
Por fertilização por gametas anormais, fertilização anômala ou divisão embrionária anômala. São mais comuns em mulheres com idade avançada.
Quais as principais causas de abortamento habitual?
1) Anomalias cromossômicas: aneuploidias (p 16).
2) Anatômicas: IIC (abortamento tardio - colo não se mantém fechado), miomas (p submucoso), malformações uterinas (unicorno, bicorno, didelfo, septado) e sinéquias uterinas (Asherman).
3) Endocrinopatias: insuficiência lútea (não se sabe se realmente existe e se a progesterona altera em alguma coisa), hipo/hipertireoidismo, DM insulinodependente, SOP.
4) Imunológicos: SAAF.
5) Infecções.
6) Trombofilias hereditárias: fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina e deficiência de proteínas C e S.
Como dx SAAF?
1 critério clínico + 1 laboratorial:
1) Clínico: trombose arterial ou venosa, uma ou mais morte intrauterina de feto mortologicamente normal após 10s, um ou mais parto prematuro < 34s em feto morfologicamente normal por PE, eclâmpsia ou insuficiência placentária, e 3+ abortamentos espontâneos com < 10s.
2) Laboratoriais: anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-beta2-glicoproteína I, devendo ser confirmado 2x com intervalo de pelo menos 12s.
Qual o tto recomendado para SAAF?
- Dx por eventos obstétricos (nunca tiveram trombose arterial ou venosa): AAS 100 mg/dia + heparina em doses PROFILÁTICAS (0,5 mg/kg 1x/dia).
- Dx por eventos trombóticos: AAS 100 mg/dia + heparina em doses TERAPÊUTICAS (eg, enoxaparina 1 mg/kg 12/12h).
O que é a IIC?
É uma incompetência do ístmo do colo do útero em que, quando a gravidez chega a um determinado desenvolvimento, o útero não consegue segurar e há o abortamento. Ou seja, uma falência no sistema que mantém o colo do útero fechado, fazendo com que ele abra e expulse o feto.
Como é a HND da IIC?
Ocorre a perda fetal após 16s, sendo cada vez mais precoce a cada episódio.
Como nasce a criança na IIC e na SAAF?
IIC: a criança nasce viva pois não é um problema dela.
SAAF: a criança nasce morta (óbito fetal).
Quais as características do abortamento na IIC?
O abortamento é tardio e vai ficando cada vez mais precoce, o colo fica curto, a dilatação é indolor e o feto está vivo/morfologicamente normal.
Quais os FR para IIC?
Hx de amputações altas do colo (eg, conização), dilatações rudes do colo para curetagens (eg, uso da vela de Hegar), partos anteriores prolongados.
Como dx a IIC? Qual a CD?
Hx de dilatação cervical indolor que ocorre principalmente no 2° trimestre e de forma recorrente.
Outras formas:
1) Fora da gravidez: dx por histerossalpingografia durante fase lútea com espessura do canal < 8 mm OU medida da dilatação do colo (capaz de passar vela de Hegar tamanho 8). A CD é a cirurgia de Lash.
2) Durante a gravidez: dilatação cervical anômala, podendo haver herniação da bolsa. USG com encurtamento do colo em paciente com hx sugestiva (< 15mm). Tto com circlagem (técnica de McDonald).
Quais as CI à circlagem?
Infecção, contrações uterinas, dilatação > 4 cm, malformações fetais incompatíveis com a vida, RPMO, IG > 24s.
Qual o melhor momento para a realização da circlagem profilática na paciente com IIC que está gestante?
Entre 12-16s com colo < 3 cm e sem herniação da bolsa preferencialmente.
Como é feito o tratamento da IIC?
Caso o colo já tenha começado a dilatar: não faço a circlagem.
O ideal é a circlagem pela técnica de McDonald entre 12-16s, período em que ainda não houve dilatação do colo. Caso a paciente entre em TP ou já chegue em 36-37s, eu corto o fio e deixo a criança nascer.
Quais as características do abortamento na SAAF?
O colo é normal (ele não vai apagando, ficando fino, etc), existem anticorpos antifosfolipídeo (anti-cardiolipina, anti-coagulante lúpico e anti-beta-2-glicoproteína 2x com intervalo de 12s), tromboses e o feto nasce morto.
Qual a conduta em qualquer caso da GO com sangramento vaginal?
Passar SEMPRE o espéculo (abortamento, laceração após relação sexual, …).
Quais as possibilidades de achado do colo quando passo o espéculo?
Aberto ou fechado, me ajudando na forma clínica desse abortamento.
Quais as formas de abortamento com o colo aberto?
Incompleto: abriu porque já saiu alguma coisa e ainda não saiu tudo.
Inevitável: saiu apenas sangue e não feto, mas vai ocorrer o abortamento pois o colo abriu.
Infectado: pode vir a partir de um incompleto que ficou material fetal que infectou.
Quais as formas de abortamento com o colo fechado?
Completo: já saiu tudo o que tinha para sair.
Ameaça: a criança está lá dentro e viva, há o sangramento mas o colo ainda está fechado.
Retido: colo fechado com a criança morta lá dentro.
O que é a ameaça de abortamento? Qual a frequência nas gestações?
É “quase” um abortamento, não ocorrendo ainda e podendo não ocorrer. Ocorre em até 20% das gestações (50% de probabilidade de evolução para abortamento espontâneo).
*Se visível atividade cardíaca à USG: o risco de abortamento cai para 10%.
Qual o QC da ameaça de aborto?
Sg pequena quantidade + cólicas leves/ausentes + colo FECHADO + VITALIDADE PRESERVADA + AU compatível com IG.
De forma geral, qual o valo do beta quando se encontra o SG?
> 1000.
Qual um ddx importante da ameaça de aborto e como diferenciar?
A GE, devendo ser diferenciada com a dosagem do beta e USG seriados.
Qual a CD para ameaça de aborto?
Repouso relativo (sem comprovação), abstinência sexual, analgesia e apoio psicossocial. SEM EVIDÊNCIA DO USO DA PROGESTERONA!!!
Qual a clínica do abortamento no geral?
Cólica + sangramento na primeira metade da gestação.
O que é o abortamento inevitável?
Considera-se uma progressão da ameaça de aborto, sendo que ainda NÃO FOI EXPELIDO NADA, porém o abortamento é certo (ovo íntegro porém inviável).
Qual o QC do abortamento inevitável? Qual o achado do USG?
Sg + colo aberto + dor em cólica. O beta geralmente está diminuído e decrescendo, a AU pode estar diminuída e a USG pode evidenciar descolamento decidual com formação de hematoma retrocorial, SG irregular, com ou sem BCF.
Qual a evolução e a CD no abortamento inevitável?
- Evolução: completo ou incompleto.
- CD: conservadora (aguardar a expulsão espontânea) ou esvaziamento uterino. Deve-se prescrever ig anti-Rh se Rh negativo não sensibilizadas.
O que é o abortamento completo?
Já houve a expulsão total do feto e anexos embrionários.
Qual o QC do abortamento completo?
Parada/Diminuição súbita do sg e das cólicas (ou seja, estava com sg e cólicas), AU diminuída, colo FECHADO.
Qual a USG do abortamento completo?
Coágulos, ESPESSURA ENDOMETRIAL < 15 mm.
Qual medida endometrial permite eu diferenciar entre abortamento incompleto ou completo?
Pela USG endometrial com espessura endometrial: > 15 mm = incompleto e < 15 mm = completo.
Como diferenciar abortamento inevitável de IIC?
Ambos o feto ainda está lá dentro e o colo está aberto, porém o ABORTAMENTO tem o processo de CÓLICA, enquanto que na IIC a dilatação é INDOLOR!!!
O que é e qual o QC do abortamento incompleto?
É o abortamento com expulsão de material, porém não completamente (abortamento em curso). O QC é de dor em cólica, sangramento e colo aberto ou fechado. AU diminuída.
Qual a USG do abortamento incompleto? Qual a CD?
Restos ovulares, endométrio > 15mm.
CD: esvaziamento uterino.
O que é e quais possíveis evoluções do abortamento infectado?
É uma complicação do abortamento incompleto ou retido, associado, frequentemente, à manipulação da cavidade uterina (tentativa de provocar o abortamento). Inicia-se com endometrite e pode evoluir com peritonite, sepse, óbito.
Qual a microbiologia do abortamento infectado?
Geralmente polimicrobiana por ascensão de germes da flora vaginal, como peptoestrepto, E. coli, bacteroides e C. perfringens.
Qual o QC e USG do abortamento infectado?
- Abortamento: colo aberto + sg.
- Infecção limitada à cavidade uterina e miométrio: febre (baixa), BEG, cólicas, sg escasso, sem sinais de abdome agudo.
- Infecção miometrial, paramétrio, anexos, peritonite: líquido de odor fétido, febrão, taquicardia, desidratação, dores constantes, irritação peritoneal, útero amolecido.
- USG: restos ovulares e/ou pus em fundo de saco de Douglas.
Qual a CD no abortamento infectado?
Internação, suporte, ATB empírico de amplo espectro (clinda + genta 7-10d), esvaziamento uterino (sempre com ocito antes e durante o procedimento para reduzir o risco de perfuração uterina - SEM necessidade de aguardar “esfriar” a infecção para realizar). Pode ou não ser necessária a HTA.
O que é o abortamento retido e qual seu QC?
É a interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por dias/semanas. O QC é de sg, colo fechado, sem cólicas (geralmente). AU diminuída, regressão das manifestações da gestação.
Qual o USG e a CD no abortamento retido?
USG: irregularidade de SG, ausência de VV e atividade cardíaca embrionária. Deve-se repetir em 15d para confirmação dx caso a IG seja < 7s. Se CCN ≥ 7 mm e ausência de BCF: interrupção.
CD: esvaziamento ou expectante (resultados piores, maior risco de complicação).
Comente sobre o ovo anembrionado.
Pode ser considerado uma forma de abortamento retido, é quando há ausência de embrião apesar de SG íntegro em gestação > 6s. A USG característica é ausência de embrião em SG ≥ 25 mm.
Quais os possíveis métodos para esvaziamento uterino?
1) Cirúrgicos: AMIU, vácuo, curetagem e microcesariana.
2) Clínicos: ocitocina ou misoprostol, complementando-se ou não com o cirúrgico.
Qual o definidor da técnica de esvaziamento? Explique.
A idade gestacional, sendo que o corte é ≤ 12s e > 12s. Isso pois ≤ 12s há menor formação óssea, fazendo com que eu não precise me preocupar com perfuração uterina pelos ossos. Em 12s, o útero é maior e há maior formação óssea, aumentando o risco de perfuração uterina.
Qual a técnica de esvaziamento de escolha para cada IG?
≤ 12s: AMIU (aspiração manual intrauterina). Caso indisponível: curetagem.
> 12s: -Sem feto (incompleto): curetagem; -Com feto (inevitável, retido): misoprostol +/- curetagem (avalio necessidade). Não uso ocitocina pois não existem tantos receptores ainda.
*No abortamento retido com ≤ 12s, eu vou para AMIU, porém o colo está fechado, portanto eu uso o misoprostol para PREPARAR esse colo e, uma vez que amoleceu o colo, eu faço a AMIU.
Qual a complicação mais temida da curetagem? Quando suspeitar?
Perfuração de órgãos pélvicos, devendo ser suspeitada na passagem livre e fácil da cureta.
*A partir de 2, há maior risco de IIC por dilatação do colo.
Qual a CD caso perfuração uterina durante a curetagem?
Para o procedimento e manter CD expectante com infusão venosa de ocitocina. Laparotomia se abdome agudo ou instabilidade hemodinâmica. Uma nova cureta só deve ser realizada por visualização laparoscópica ou USG.
Comente sobre a microcesariana.
Esvaziamento do útero por via abdominal. Reservada para impossibilidade de esvaziamento por via vaginal ou hemorragia volumosa.
Como é feito o acesso ao colo uterino para curetagem?
Pode ser feito com vela de Hegar.
Qual técnica é a mais segura entre AMIU e curetagem?
O AMIU, pois há menos chance de perfurar, lesão de endométrio e sinéquia do que a curetagem.
Quando usar a AMIU ou a curetagem?
AMIU: para úteros menores (miúdo), pois não faz um vácuo muito bom (≤ 12s).
O misoprostol é CI para preparo de colo no esvaziamento uterino na paciente com historotomia prévia? Comente sobre.
Não é CI absoluta, porém deve ser feito com muita cautela pelo risco de rotura uterina. Opta-se preferencialmente, por outras formas, como de Krause (preparo com sonda de Foley). As CI absolutas são: GE, DTG, alto risco de rotura (2° tri+ em mulheres com mais de 1 cesariana), DIU, alergia.
O que é a doença trofoblástica gestacional (mola)?
É uma degeneração hidrópica com proliferação anormal do trofoblasto, havendo a formação de vesículas (pode sair no sangramento).
Qual a incidência da DTG?
1/10.000 gestações.
Quais os tipos de mola?
Benigno (mola hidatiforme, podendo ser completa ou incompleta).
Maligno (neoplasia trofoblástica gestacional: mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário).
Quais os FR para DTG?
> 40a, intervalo interpartal curto, SOP, abortamentos prévios, mola anterior (principal), tabagismo.
Qual a origem da forma maligna de mola?
A partir de uma mola benigna ou de uma gravidez normal. Ou seja, QUALQUER GESTAÇÃO NORMAL PODE VIRAR NTG.
Qual a forma maligna de mola mais comum?
A mola invasora.
Quais os achados macroscópicos da mola hidatiforme? E microscópicos?
Vesículas com líquido claro, semelhantes a cachos de uva ou hidátides. Microscopicamente aparece como proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica e déficit na vascularização.
Como se formam as molas completas e quais as características delas?
A completa se forma a partir de um sptz NORMAL que fecunda um óvulo VAZIO. Todo o material genético é PATERNO, podendo ser 46 XX ou 46 YY. É diploide, NÃO há embrião (IMPORTANTE) e 20% pode malignizar.
*Outra forma: 2 sptz normais fecundando 1 óvulo vazio.
Como se formam as molas parciais e quais as características delas?
Se formam por 2 sptz fecundando um óvulo normal, criando uma célula TRIPLOIDE (mais comum é 69 XXY), FORMANDO TECIDO FETAL (EMBRIÃO) e MALIGNIZA MENOS (5%), pois está mais diferenciado (há embrião/tecido fetal).
Qual o QC da doença trofoblástica gestacional?
É um quadro FLORIDO: sangramento de REPETIÇÃO, vesículas, hiperêmese gravídica, hipertireoidismo (hCG pode estimular a tireoide), AUMENTO uterino, útero em sanfona (cresce, perde material e diminui de tamanho, voltando a crescer novamente). Um dado curioso e que deve me lembrar mola é o desenvolvimento PRECOCE (< 24s) de PE. Pode haver o desenvolvimento de cistos ovarianos tecaluteínicos (geralmente bilaterais = massa anexial palpável).
Por que ocorrem e como deve ser o tto dos cistos ovarianos tecaluteínicos?
Ocorrem pelo hiperestímulo dos ovários pelo beta-hCG, NÃO devendo ser tratados pois irão regredis espontaneamente após resolução da doença.
Como está o beta na mola hidatiforme?
Na completa está aumentado e na parcial está, no geral, normal.
Qual o achado de USG da mola hidatiforme?
Imagem em flocos de neve ou nevasca ou tempestade de neve, que são as vesículas da mola (mais comum na completa). Na parcial é mais comum os cistos placentários + feto.
Como dx a mola hidatiforme?
QC + USG (flocos de neve, cistos tecaluteínicos para completa e queijo suiço, cistos e feto na incompleta) + beta (> 200k sugere completa e raramente maior que 100k na parcial).
Qual a importância do beta no contexto da mola hidatiforme?
Importância prognóstica e de resposta terapêutica.
Qual a CD na mola hidatiforme?
Esvaziamento uterino (vácuo como escolha pelo menor risco de perfuração, AMIU e curetagem), histerotomia e histerectomia total.
Quais os possíveis locais de mx da mola hidatiforme?
Pulmão. Uma vez nos pulmões, pode ir para o fígado e cérebro. Por isso o rx de tórax é fundamental e, se positivo, devo rastrear os outros 2 locais acima para mx.
Como fazer o acompanhamento da paciente com mola hidatiforme?
Dosagem do b-hCG semanalmente (ou quinzenais) ATÉ a obtenção de 3 dosagens indetectáveis dele (< 5), o que totaliza negativação em 2 semanas (0-1-2), passando a ser MENSAL até completar 6 meses do 1° resultado negativo.
Qual medida é de fundamental importância durante o acompanhamento pós tratamento da mola hidatiforme?
A anticoncepção, para não encobrir um possível dx de persistência ou malignização da doença. Pref por ACO. DIU CI enquanto beta detectável pelo maior risco de perfuração uterina.
Quais os critérios de malignização na mola?
Aumento do hCG em 2 semanas consecutivas (> 10%), 3 semanas de platô (variando +/- 10%), 6 meses e ainda positivo (questionável, pois não é bom critério - tendência a desaparecer como critério), USG com imagens intramiometriais mistas (olho de coruja), IR ou IP das artérias uterinas baixo (< 1) e a presença de metástases (p para vagina e pulmões).
Qual o principal local de mx na mola maligna?
Pulmão (dispneia, aumento de FR no acompanhamento de cura da mola - pensar em mx).
Qual a conduta em caso de malignizaçao de mola?
QT (MTX ou poliquimioterapia).
Como estadiar a NTG? Qual a CD?
Limitada ao útero: monoQT (MTX + ácido folínico).
Atingiu anexos, vagina ou lg largo e baixo risco (escore < 7): monoQT (MTX + ácido folínico).
Atingiu anexos, vagina ou lg largo e alto risco (escore ≥ 7): poliQT.
Mx distância: poliQT.
O que é a gravidez ectópica (GE)?
É a implantação fora da CAVIDADE uterina (não do útero, pois se implantar no colo é ectópica).
Qual o local mais comum de GE?
Trompa (AMPOLA!!).
Qual a relevância do principal local de GE ser na ampola?
Por ser um local que não distende muito, não passa de 12 semanas e já tende a romper. Em outros locais é mais comum durar mais tempo.
O que é a gravidez heterotópica?
É a concomitância de uma GE com uma intrauterina. É muito raro.
Quais os FR da GE?
Qualquer fator que promova lentificação ou obstrução do ovo para o útero ou a antecipação da capacidade do ovo de se implantar. São eles: DIP, hx GE, cx tubária, reprodução assistida, endometriose, tabagismo, DIU (aumento do risco relativo).
Como é o sangramento na GE?
O sangramento vaginal tende a ser pequeno, pois vai sangrar principalmente para a cavidade peritoneal. O sangramento de GE em colo e cornual é de GRANDE monta.
Qual o QC da GE?
Inicialmente manifestações de qualquer gestação. Evolui com dor abdominal e sangramento vaginal discreto.
Caso GE rota (30% dos casos): choque, sinal de Blumberg, Cullen, Laffon (dor no ombro por irritação do n. frênico) e Proust (abaulamento com dor no fundo de saco - grito de Douglas) positivos.
O USG é com útero vazio ou b-hCG > 1500 (alguns autores até 2000) sem SG no útero.
Qual o significado de USG com útero vazio?
Gravidez incipiente (ainda não deu tempo de aparecer o SG) ou GE.
Qual o achado da GE na USG?
Anel tubário, massa complexa anexial, líquido livre em cavidade peritoneal e sinal do halo (anel de fogo - aumento da vascularização ao doppler).
Qual estrutura na USG deve-se atentar na GE?
O pseudossaco gestacional, sendo uma reação decidual no endométrio que promove a formação de uma estrutura que pode lembrar um SG, porém não é.
Qual elevação do beta me faz suspeitar de GE?
Aumentos menores que 50% em 48h (o normal é pelo menos 66% em 48h).
Qual o tto da GE?
Pode ser expectante, medicamentoso, cirúrgico conservador ou cirúrgico radical, a depender da estabilidade hemodinâmica, integridade da tuba, desejo de engravidar, acesso e características do SG.
Quando vou fazer o tto expectante e como fazê-lo na GE?
Em mulheres oligossintomáticos, GE íntegra (ainda nao rompeu; rota = cirurgia) e abortamento tubário (beta-hCG declinante e com nível inicial de 1000-1500). O seguimento é dosar o b-hCG semanalmente com queda progressiva.
Quando vou fazer o tto farmacológico e como fazê-lo na GE?
GE íntegra (rota = cirúrgico) e condições IDEAIS (não CI) para o uso da medicação: b-hCG < 5000, massa < 3,5-4 cm e sem BCF. É feito com o uso do MTX IM múltiplo ou dose única, devendo acompanhar o b-hCG nos dias 1, 4 e 7. Pode subir do 1 para o 4, porém DEVE estar menor no 7° em relação ao 4° (cair pelo menos 15%). Caso não caia esses 15%, posso tentar fazer outra dose de MTX.
Quando vou fazer o tto cirúrgico conservador e como fazê-lo na GE?
Ectópica íntegra, tuba contralateral comprometida e desejo reprodutivo. A cirurgia é uma salpingostomia, deixando cicatrizar por 2a intenção, por laparoscopia.
Quando vou fazer o tto cirúrgico radical e como fazê-lo na GE?
GE rota (VIA DE REGRA), recorrência na mesma tuba, SG > 5 cm, tuba muito lesada, sendo feita a salpingectomia. Se ESTABILIDADE HEMODINÂMICA, posso fazer por vídeo. Se instável, faço aberta. É a melhor opção para mulheres com a outra tuba normal.
