Sangramentos da 1a metade da Gestação Flashcards
Quando ocorre o sangramento da primeira metade?
Em até 20s de gestação.
Quais as principais causas de sangramento da primeira metade?
Abortamento (p), doença trofoblástica gestacional e gravidez ectópica.
*Cólica + sangramento com 20s devo pensar, a princípio, em abortamento.
Quando a prova vai querer me afastar de abortamento?
Quando o b-hCG estiver muito alto e que já deveria ter um saco gestacional. Outra é um abdome agudo hemorrágico (GE rota).
Como a prova vai me direcionar para mola?
Faz pré-eclâmpsia antes de 20s, útero muito grande, sangue misturados com vesículas, útero em sanfona (sangra, diminui, volta a crescer). Perde muito material e o útero continua grande.
O que é o abortamento?
Interrupção da gravidez até 20-22 semanas ou < 500g. O peso falha mais, portanto, em casos de IG por USG de 1° tri, eu opto mais pela IG. Eu uso mais o peso quando a IG não é tão confiável. Se eu confio na IG e passou de 20-22 semanas, não é mais abortamento.
Como o aborto pode aparecer clinicamente (conceitos gerais)?
- Subclínico: antes da próxima falha menstrual.
- Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada (lab/USG).
Qual a classificação do abortamento de acordo com o tempo? Qual é mais comum?
Precoce: ≤ 12s. A maioria dos abortamentos é precoce (80%).
Tardio: > 12s.
Quais os FR para abortamento?
Idade materna avançada (p), álcool, trauma, tabagismo, cocaína, medicações (misoprostol, MTX, retinoides), episódio prévio, obesidade, malformações uterinas.
Qual a classificação do abortamento de acordo com o mecanismo de início? Qual é mais comum?
Provocado: não teve início espontâneo (provocado por alguma manobra, médico, etc).
Espontâneo: ocorre contra a vontade (não houve indução ou medidas).
Quais as situações clínicas que o abortamento é permitido no Brasil?
Estupro (até 20s - não precisa de perícia ou juiz = apenas com o relato da paciente + comissão de ética do hospital), anencefalia (> 12s e com 2 imagens, para dx inequívoco) e risco à vida materna (qualquer semana).
Qual a conduta legal do médico no atendimento à paciente vítima de estupro (indício ou confirmação)?
O médico, profissional da saúde ou responsável pelo estabelecimento da saúde deve comunicar o fato à autoridade policial responsável. Não devo retardar meu atendimento para isso, porém eu devo comunicar.
Qual a diferença entre abortamento esporádico e habitual?
Esporádico: ocorreu uma única vez. Não tem mais risco que a população geral em ter outro abortamento. Não há necessidade de investigação.
Habitual: 3 ou mais perdas.
Qual a causa mais comum de abortamento esporádico?
Trissomias (aneuploidias). A trissomia que isoladamente é a maior causa é a trissomia do 16.
Por que ocorrem as anormalidades cromossômicas como causa de abortamento? Quando são mais comuns?
Por fertilização por gametas anormais, fertilização anômala ou divisão embrionária anômala. São mais comuns em mulheres com idade avançada.
Quais as principais causas de abortamento habitual?
1) Anomalias cromossômicas: aneuploidias (p 16).
2) Anatômicas: IIC (abortamento tardio - colo não se mantém fechado), miomas (p submucoso), malformações uterinas (unicorno, bicorno, didelfo, septado) e sinéquias uterinas (Asherman).
3) Endocrinopatias: insuficiência lútea (não se sabe se realmente existe e se a progesterona altera em alguma coisa), hipo/hipertireoidismo, DM insulinodependente, SOP.
4) Imunológicos: SAAF.
5) Infecções.
6) Trombofilias hereditárias: fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina e deficiência de proteínas C e S.
Como dx SAAF?
1 critério clínico + 1 laboratorial:
1) Clínico: trombose arterial ou venosa, uma ou mais morte intrauterina de feto mortologicamente normal após 10s, um ou mais parto prematuro < 34s em feto morfologicamente normal por PE, eclâmpsia ou insuficiência placentária, e 3+ abortamentos espontâneos com < 10s.
2) Laboratoriais: anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-beta2-glicoproteína I, devendo ser confirmado 2x com intervalo de pelo menos 12s.
Qual o tto recomendado para SAAF?
- Dx por eventos obstétricos (nunca tiveram trombose arterial ou venosa): AAS 100 mg/dia + heparina em doses PROFILÁTICAS (0,5 mg/kg 1x/dia).
- Dx por eventos trombóticos: AAS 100 mg/dia + heparina em doses TERAPÊUTICAS (eg, enoxaparina 1 mg/kg 12/12h).
O que é a IIC?
É uma incompetência do ístmo do colo do útero em que, quando a gravidez chega a um determinado desenvolvimento, o útero não consegue segurar e há o abortamento. Ou seja, uma falência no sistema que mantém o colo do útero fechado, fazendo com que ele abra e expulse o feto.
Como é a HND da IIC?
Ocorre a perda fetal após 16s, sendo cada vez mais precoce a cada episódio.
Como nasce a criança na IIC e na SAAF?
IIC: a criança nasce viva pois não é um problema dela.
SAAF: a criança nasce morta (óbito fetal).
Quais as características do abortamento na IIC?
O abortamento é tardio e vai ficando cada vez mais precoce, o colo fica curto, a dilatação é indolor e o feto está vivo/morfologicamente normal.
Quais os FR para IIC?
Hx de amputações altas do colo (eg, conização), dilatações rudes do colo para curetagens (eg, uso da vela de Hegar), partos anteriores prolongados.
Como dx a IIC? Qual a CD?
Hx de dilatação cervical indolor que ocorre principalmente no 2° trimestre e de forma recorrente.
Outras formas:
1) Fora da gravidez: dx por histerossalpingografia durante fase lútea com espessura do canal < 8 mm OU medida da dilatação do colo (capaz de passar vela de Hegar tamanho 8). A CD é a cirurgia de Lash.
2) Durante a gravidez: dilatação cervical anômala, podendo haver herniação da bolsa. USG com encurtamento do colo em paciente com hx sugestiva (< 15mm). Tto com circlagem (técnica de McDonald).
Quais as CI à circlagem?
Infecção, contrações uterinas, dilatação > 4 cm, malformações fetais incompatíveis com a vida, RPMO, IG > 24s.
Qual o melhor momento para a realização da circlagem profilática na paciente com IIC que está gestante?
Entre 12-16s com colo < 3 cm e sem herniação da bolsa preferencialmente.
Como é feito o tratamento da IIC?
Caso o colo já tenha começado a dilatar: não faço a circlagem.
O ideal é a circlagem pela técnica de McDonald entre 12-16s, período em que ainda não houve dilatação do colo. Caso a paciente entre em TP ou já chegue em 36-37s, eu corto o fio e deixo a criança nascer.
Quais as características do abortamento na SAAF?
O colo é normal (ele não vai apagando, ficando fino, etc), existem anticorpos antifosfolipídeo (anti-cardiolipina, anti-coagulante lúpico e anti-beta-2-glicoproteína 2x com intervalo de 12s), tromboses e o feto nasce morto.
Qual a conduta em qualquer caso da GO com sangramento vaginal?
Passar SEMPRE o espéculo (abortamento, laceração após relação sexual, …).
Quais as possibilidades de achado do colo quando passo o espéculo?
Aberto ou fechado, me ajudando na forma clínica desse abortamento.
Quais as formas de abortamento com o colo aberto?
Incompleto: abriu porque já saiu alguma coisa e ainda não saiu tudo.
Inevitável: saiu apenas sangue e não feto, mas vai ocorrer o abortamento pois o colo abriu.
Infectado: pode vir a partir de um incompleto que ficou material fetal que infectou.
Quais as formas de abortamento com o colo fechado?
Completo: já saiu tudo o que tinha para sair.
Ameaça: a criança está lá dentro e viva, há o sangramento mas o colo ainda está fechado.
Retido: colo fechado com a criança morta lá dentro.
O que é a ameaça de abortamento? Qual a frequência nas gestações?
É “quase” um abortamento, não ocorrendo ainda e podendo não ocorrer. Ocorre em até 20% das gestações (50% de probabilidade de evolução para abortamento espontâneo).
*Se visível atividade cardíaca à USG: o risco de abortamento cai para 10%.
Qual o QC da ameaça de aborto?
Sg pequena quantidade + cólicas leves/ausentes + colo FECHADO + VITALIDADE PRESERVADA + AU compatível com IG.
De forma geral, qual o valo do beta quando se encontra o SG?
> 1000.
Qual um ddx importante da ameaça de aborto e como diferenciar?
A GE, devendo ser diferenciada com a dosagem do beta e USG seriados.
Qual a CD para ameaça de aborto?
Repouso relativo (sem comprovação), abstinência sexual, analgesia e apoio psicossocial. SEM EVIDÊNCIA DO USO DA PROGESTERONA!!!
Qual a clínica do abortamento no geral?
Cólica + sangramento na primeira metade da gestação.
O que é o abortamento inevitável?
Considera-se uma progressão da ameaça de aborto, sendo que ainda NÃO FOI EXPELIDO NADA, porém o abortamento é certo (ovo íntegro porém inviável).
Qual o QC do abortamento inevitável? Qual o achado do USG?
Sg + colo aberto + dor em cólica. O beta geralmente está diminuído e decrescendo, a AU pode estar diminuída e a USG pode evidenciar descolamento decidual com formação de hematoma retrocorial, SG irregular, com ou sem BCF.
Qual a evolução e a CD no abortamento inevitável?
- Evolução: completo ou incompleto.
- CD: conservadora (aguardar a expulsão espontânea) ou esvaziamento uterino. Deve-se prescrever ig anti-Rh se Rh negativo não sensibilizadas.
O que é o abortamento completo?
Já houve a expulsão total do feto e anexos embrionários.
Qual a USG do abortamento incompleto? Qual a CD?
Restos ovulares, endométrio > 15mm.
CD: esvaziamento uterino.
