Assistência ao parto Vaginal

Question 1

Quando começa o trabalho de parto?

Answer 1

Quando ocorrem contrações em intensidade, frequência e duração suficientes para promover apagamento e dilatação do colo.

Question 2

Quais as fases clínicas do parto?

Answer 2

Fase de dilatação/1° período (termina quando o colo está com 10 cm), expulsão/2° período (dilatação máxima até expulsão do feto), secundamento/3° período (dequitadura/dequitação/delivramento/decedura) e 1h após o secundamento/4° período.

*Fase latente (inicia a dilatação e apagamento do colo, mas em uma velocidade < 1,2 cm/h). Já´é considerado trabalho de parto.

Question 3

Qual a importância do 4° período do parto?

Answer 3

É o momento de maior risco de hemorragias se houver problema na hemostasia pós-parto.

Question 4

O que é o período premonitório?

Answer 4

Também chamado de pré-parto, são as alterações que se iniciam entre 30-36s e vão até o parto. As contrações uterinas passam a ser percebidas, porém ainda são irregulares. Começa a haver alteração no colo do útero (apagamento, centralização, saída de muco com raias de sangue e do tampão mucoso), porém ainda sem dilatação progressiva e rápida do colo.

Question 5

O que é fase latente?

Answer 5

É a parte do premonitório em que as contrações uterinas torna-se progressivamente mais frequentes, porém o colo ainda não dilata rapido e progressivamente. É o início do trabalho de parto.

Question 6

Com qual dilatação do colo é comum entrar na fase ativa do trabalho de parto?

Answer 6

Sabe-se que é muito difícil delimitar com precisão a transição da fase latente para a fase de dilatação, porém esta geralmente se inicia com dilatação de 3-5 cm.

Question 7

Qual a definição da fase ativa do trabalho de parto pelo MS?

Answer 7

Contrações uterinas regulares (2/10 min) e dilatação com pelo menos 4 cm.

Question 8

Quando ocorre, mais comumente, a rotura da bolsa das águas?

Answer 8

No fim do período de dilatação ou no período expulsivo.

Question 9

Qual a duração média do período de dilatação?

Answer 9

10-12h nas primíparas, podendo ser mais curto em multíparas.

Question 10

Qual a duração média do período expulsivo?

Answer 10

0,5-2,5h em primíparas (3h c peridural) e 1h em multíparas (2h com peridural).

Question 11

Qual o padrão máximo de contrações uterinas consideradas normais?

Answer 11

5 a cada 10 minutos durando 60-70 segundos (ocorre no período expulsivo).

Question 12

O que é o secundamento e qual sua duração normal?

Answer 12

Descolamento e expulsão da planceta. É normal até 30 minutos, após esse tempo é dito prolongado.

Question 13

Quais os tipos de secundamento? Comente sobre cada tipo.

Answer 13

Schultze: a face fetal sai primeiro (pois a placenta se implantou no fundo) e o sangramento se exterioriza após a saída da placenta. Maioria dos casos. Sai na forma de guardachuva. Duncan: implantação nas paredes laterais, a face cruenta sai primeiro e o sangramento se exterioriza antes da saída da placenta.

Question 14

Comente sobre o 4° período do parto.

Answer 14

Representa a hemostasia do sítio placentário: ligaduras vivas de Pinard (contrações uterinas fazendo ligadura dos vasos), trombotamponagem (formação de um hematoma intra-uterino), indiferença uterina (alternância entre contração e relaxamento) e contração uterina fixa (globo de segurança de Pinard, o útero fica contraído).

Question 15

Quais condutas não são mais empregadas de forma rotineira no período de dilatação?

Answer 15

Enteróclise, tricotomia, dieta zero e hidratação venosa.

Question 16

Comente sobre a enteróclise.

Answer 16

Seu uso deve ser desencorajado, pois não reduz chance de infecção fetal e materna e pode haver contaminação do campo cirúrgico com a presença de fezes pastosas (causadas pela enteróclise).

Question 17

Como deve ser a alimentação da parturiente?

Answer 17

Evitar alimentos sólidos (pelo risco de broncoaspiração caso submetida a procedimentos anestésicos), porém pode se alimentar com líquidos claros, gelatina, etc.

Question 18

Quais as recomendações em relação à deambulação e a posição materna durante o período de dilatação?

Answer 18

Pode deambular livremente. Em relação à posição, ela pode adotar aquela que a deixe mais confortável, porém deve-se evitar o decúbito dorsal por poder prejudicar a oxigenação fetal.

Question 19

É permitido acompanhante durante o parto?

Answer 19

Sim, por lei ela tem direito de 1 acompanhante durante o TP, parto e pós-parto imediato.

Question 20

Comente sobre a imersão em água durante a fase de dilatação.

Answer 20

Pode diminuir a necessidade de analgenia, porém sem evidência de benefícios (há evidência de aumento de infecção neonatal).

Question 21

O que o toque vaginal pode avaliar durante o período de dilatação?

Answer 21

A dilatação, apagamento, orientação e consistência do colo, a progressão da descida, variedade de posição, de apresentação (fletido ou defletido, sinclitismo ou assinclitismo), estado da bolsa das águas, se há mecônio.

Question 22

Qual a frequência de toques vaginais na mulher em período de dilatação?

Answer 22

1 a cada 1-2h, porém o MS recomenda 1 a cada 4h.

Question 23

Como pode ser avaliado o bem estar fetal durante o período de dilatação?

Answer 23

Através da ausculta fetal.

Question 24

Como deve ser feita a ausculta fetal durante o período de dilatação?

Answer 24

Deve ser realizada com o esteto de Pinard ou sonar Doppler antes, durante a após a contração (por 1 minuto pelo menos) e de 30/30 minutos (15/15 para gestantes de alto risco).

Question 25

Devo fazer cardiotocografia (CTG) para todas as gestantes em período de dilatação?

Answer 25

Não, apenas para as de alto risco, pois a sua realização em todas as gestantes aumenta o n° de partos cesáreos mas não diminuem a mortalidade fetal (muitos falsos positivios).

Question 26

Devo recomendar a gestante realizar "puxos" durante o período de dilatação?

Answer 26

Não, pois é desnecessário e pode levá-la à exaustão.

Question 27

Quando deve ser feita a amniotomia (rotura intencional das membranas ovulares)?

Answer 27

Apenas quando há distocia funcional, para avaliar variedade de posição quando a bolsa íntegra não está permitindo isso, avaliar LA (quando indicado) e parto operatório.

Question 28

Quais medicações podem ser usadas no período de dilatação?

Answer 28

Analgesia (pode ser peridural contínua uma vez sem dúvidas de TP), anestesia e ocitocina (para alcançar o perfil contrátil adequado).

Question 29

Comente sobre o uso de ocitocina no período de dilatação.

Answer 29

Pode ser feito de 30 em 30 minutos até alcançar o perfil de contrações desejado, é fito EV e tem meia vida de apenas 5 minutos, fazendo com que se houver efeito adverso, apenas a suspensão da medicação é capaz de reverter (além disso devo ofertar O2 para ela e mantê-la em decúbito lateral esquerdo e hidratação venosa).

Question 30

Como vai ser feita a avaliação do bem-estar fetal no período expulsivo e por quê?

Answer 30

Como aqui as contrações estão mais intensas e mais frequentes, é fundamental a avaliação do bem-estar fetal, sendo que a ausculta vai ser realizada a cada 5-5 min, podendo ser usada a CTG.

Question 31

Quais posições podem ser adotadas pela parturiente durante o período expulsivo?

Answer 31

Antigamente era a de litotomia (decúbito dorsal e pernas abertas), porém pode comprimir VCI e aorta e limitar a oxigenação do feto. As mais adotadas hoje são as verticalizadas (sentada, semissentada ou cócoras). Estas posições permitem melhor contração uterina.

Question 32

Quais as medidas de proteção do períneo?

Answer 32

Episiotomia, manobra de Ritgen modificada e fórcipe.

Question 33

Quais as controvérsias do uso da episiotomia?

Answer 33

Apesar de promover maior proteção ao períoneo anterior, promove mais lesão no posterior, sendo que uma revisão sistemática mostrou ausência de melhora na dor, dispareunia, incontinência urinária e traumas em relação ao uso ou não da episiotomia.

Question 34

Quais as medidas assistenciais à realização da episiotomia?

Answer 34

Deve-se fazer a anestesia do períneo (caso não esteja em analgesia peridural) através do toque vaginal com identificação das espinhas ciáticas e anestesia bilateralmente do n. pudendo que passa nelas. Pode ser feita também uma complementação da anestesia no local da incisão.

Question 35

Quais as técnicas de episiotomia e qual a diferença entre elas?

Answer 35

Mediana ou medio-lateral (esquerda ou direita), sendo que aquela promove menos lesão muscular, melhor resultado estético, menos dor no pós-parto e menos sangramento, porém há maior risco de lesão anal.

Question 36

Em quais situações a episiotomia deve ser evitada?

Answer 36

Em parturientes HIV+ e coagulopatas.

Question 37

Quais as indicações de episiotomia?

Answer 37

Parto operatório (fórcipe ou vacuoextração), períneo rígido, exaustão materna, feto grande, período expulsivo prolongado, variedades occipitoposteriores, distocia de espáduas, apresentação pélvica e SFA.

Question 38

Explique a manobra de Ritgen modificada.

Answer 38

É a compressão do períneo posterior e controle da deflexão da cabeça do feto, para que ela não saia de forma muito rápida, diminuindo lesão materna e fetal.

Question 39

Comente sobre o "hands-off".

Answer 39

É uma forma em que o obstétra não toca no períneo ou cabeça fetal, apenas se identificado algum problema.

Question 40

Quando é indicado o uso do fórcipe obstétrico?

Answer 40

Quando está indicada a abreviação do desprendimento do polo cefálico fetal.

Question 41

Qual a conduta em circulares de cordão?

Answer 41

Devo tentar reduzir e, se não for possível, pinçar e seccionar antes da saída do feto.

Question 42

Como deve ser feito o desprendimento dos ombros durante o período expulsivo? Justifique.

Answer 42

De forma suave ao abaixar e elevar a cabeça, pois a tração excessiva sobre o pescoço pode promover lesão ao plexo braquial com a paralisia de Erb-Duchene, primeiro retirando o ombro anterior e depois o posterior.

Question 43

Quais manobras podem ser usadas visando a liberação dos ombros no período expulsivo?

Answer 43

McRoberts (abdução e hiperflexão das coxas), compressão suprapúbica (comprimir o ombro fetal) manobra de Rubin I, rotacionais (Woods, Rubin II), Jacquemier e Gaskin. Caso nenhuma deu certo: Zavanelli (coloca o feto pra dentro e cesária de emergência).

Question 44

Onde deve ser o clampeamento do cordão umbilical?

Answer 44

A 10 cm da inserção no RN.

Question 45

Quando o cordão umbilical deve ser clampeado imediatamente?

Answer 45

Quando são necessárias medidas de reanimação neonatal (sem respiração/choro e sem tônus), mães HIV+ e doença hemolítica perinatal.

Question 46

Quais as vantagens do clampeamento oportuno do cordão (1-3' ou até mesmo 30-60'' para RN \< 34s)?

Answer 46

Níveis de HT mais altos, maiores níveis de ferro entre 2-6m, menor risco de hipotensão, de hemorragia intraventricular, de enterocolite necrosante e de sepse tardia, entre outros. Porém há maior risco de policitemia e icterícia neonatal.

Question 47

Como deve ser feito o secundamento?

Answer 47

Deve ser feito com um manejo ativo, usando ocitocina profilática logo após o término do período expulsivo (10 U IM), seguida de clampeamento tardio, tração controlada do cordão e massagem uterina.

Question 48

Quais manobras são PROSCRITAS no secundamento?

Answer 48

Tração intempestiva do cordão (risco de rotura do cordão e inversão uterina), compressão vigorosa do fundo uterino (manobra de Credé).

Question 49

Quais manobras podem ser usadas para facilitar o secundamento?

Answer 49

Pinçar o cordão ao nível da vulva e ver ele se afastar (evidencia descolamento - sinald e Ahlfeld), sinal de Fabre (tração discreta do cordão e ausência de percepção da tração sendo transmitida no fundo uterino - descolamento), inverso do sinal anterior (percussão no fundo e percepção no cordão - sinal de Strassmann), sinal da placenta (percepção da parturiente de peso sobre o reto).

Question 50

Quais as condutas após dx do descolamento da placenta?

Answer 50

Compressão leve na região do segmento uterino inferior (manobra de Harvey), leve tração e torção axial da planceta (manobra de Jacob-Dublin).

Question 51

Qual minha conduta caso hemorragia ou retenção da placenta?

Answer 51

Extração manual dela, preferencialmente sob anestesia, em que insere-se a mão na cavidade uterina e vou descolando a placenta. Posso tomar essa atitude em secundamento prolongado também (\> 30 minutos).

Question 52

Qual minha conduta após a retirada da placenta?

Answer 52

Revisar o canal de parto para ver se não houve nenhuma laceração e já corrigir imediatamente se houve.

Question 53

Quais os cuidados do 4° período e por que são importantes?

Answer 53

Devo observar atentamente essa partiriente pois é o momento com maior risco para hemorragia por atonia uterina, laceração do trajeto e restos de placenta ou membranas.

Question 54

Quais as indicações para uso de medicamentos no 4° período?

Answer 54

Casos de hemorragia, partos operatórios ou fator predisponente para a hemorragia (gemelar).

Question 55

Qual a perda sanguínea normal no parto vaginal?

Answer 55

500-1000 mL.

Question 56

Como a dilatação cervical se apresenta conforme a passagem do tempo?

Answer 56

Adquire um aspecto de curva sigmoidal, em que a primeira parte é a fase latente (início do TP até a fase ativa do TP), havendo aparecimento das contrações dolorosas e dilatação ainda lenta (\< 1 cm/h). Então, com 4 cm, inicia-se a fase ativa, com dilatação \> 1 cm/h e se dividindo em aceleração, inclinação máxima e desaceleração (na qual ocorre descida da apresentação fetal).

Question 57

Quando ocorre, geralmente, descida da apresentação fetal?

Answer 57

Quando a dilatação alcança 8 cm.

Question 58

Como representar a variedade da apresentação no partograma?

Answer 58

.

Question 59

Quando eu inicio a marcação no partograma?

Answer 59

A partir da fase ativa (dilatação de 3 ou 4 cm e 2-3 contrações em 10 minutos).

Question 60

O que eu traço no partograma?

Answer 60

As linhas de alerta e de ação, sendo aquela traçada diagonalmente no quadrado imediatamente à direita da primeira marcação da dilatação e a de ação é traçada após 3 quadrados completos da linha de alerta.

Question 61

O que significa a linha de alerta e quando a dilatação se aproxima dela?

Answer 61

Significa que eu devo observar mais de perto essa parturiente e a aproximação ocorre quando há dilatação menor que 1 cm/h.

Question 62

O que significa a linha de ação e quando a dilatação se aproxima dela?

Answer 62

Indica a necessidade de correção de algum problema (é um parto disfuncional), sendo que a aproximação ocorre quando há parada ou atraso maior na dilatação.

Question 63

Quais as possíveis distocias podem ser identificadas pelo partograma?

Answer 63

Fase ativa prolongada, parada secundária da dilatação, parto precipitado, período pélvico prolongado e parada secundária da descida.

Question 64

O que é a fase ativa prolongada?

Answer 64

Também chamada de distocia funcional, é uma dilatação lenta do colo uterino, com velocidade \< 1 cm/h, fazendo com que a dilatação ultrapasse a linha de alerta (algumas vezes ultrapassa até a de ação).

Question 65

Qual a principal causa da fase ativa prolongada? Como pode ser corrigida?

Answer 65

Falta de motor (contrações uterinas não eficientes). Pode ser corrigida com técnicas humanizadas (deambulação), ocitocina ou amniotomia.

Question 66

O que é a parada secundária da dilatação?

Answer 66

É a ausência de dilatação por 2h ou mais (sem mudança na dilatação em toques sucessivos - 2h entre cada toque).

Question 67

Qual a importância e a principal causa da parada secundária da dilatação?

Answer 67

Está frequentemente associada a sofrimento fetal e a principal causa é a desproporção céfalo-pélvica.

Question 68

Qual minha conduta em caso de desproporção céfalo-pélvica (DCP)?

Answer 68

Absoluta: cesárea. Relativa (deflexão, ...): deambulação, amniotomia, analgesia peridural podem promover a evolução normal do parto. Cesárea caso não for eficiente. \*Cuidar para deambular com bolsa rota e fazer prolapso de cordão.

Question 69

O que é o parto precipitado?

Answer 69

Também chamado de taquitócito, é quando o período de dilatação e o expulsivo ocorrem em menos de 4h.

Question 70

Quais condições estão associadas ao taquitócito?

Answer 70

Lacerações do trajeto, hemorragia materna.

Question 71

Quais as causas do taquitócito?

Answer 71

Iatrogenia (adm excessiva de ocitocina) ou em multíparas.

Question 72

O que é o período pélvico prolongado?

Answer 72

É a descida da apresentação excessivamente lenta. Há dilatação completa porém com demora na descida e expulsão.

Question 73

Qual a principal causa do período pélvico prolongado?

Answer 73

Contratilidade deficiente: correção com ocitocina, amniotomia ou fórcipe (caso indicado).

Question 74

O que é a parada secundária da descida?

Answer 74

Apesar da dilatação completa, não houve descida em pelo menos 2 toques consecutivos com espaço de 1h.

Question 75

Qual a principal causa da parada secundária da descida?

Answer 75

DCP.

Question 76

Qual o dx pelo partograma a seguir?

Answer 76

Parada secundária da descida.

Question 77

Qual o dx pelo partograma a seguir?

Answer 77

Parto precipitado.

Question 78

Qual o dx pelo partograma a seguir?

Answer 78

Fase ativa prolongada.

Question 79

Qual o dx pelo partograma a seguir?

Answer 79

Período pélvico prolongado.

Question 80

Qual o dx pelo partograma a seguir?

Answer 80

Parada secundária da dilatação.

Question 81

Qual minha conduta em caso de prolapso de cordão umbilical na rotura das membranas?

Answer 81

É uma condição extremamente grave, podendo fazer que apresentação comprima o cordão durante a descida da apresentação. A conduta é colocar a paciente em posição genopeitoral e colocar a apresentação para cima com os dedos do obstetra na vagina e vai para o centro cirúrgico para cesariana.