Puerpério Patológico

Question 1

Quais as principais complicações que ocorre durante o puerpério?

Answer 1

Tromboembolismos, infecções puerperais, alterações mamárias, hemorragia pós-parto e transtornos psiquiátricos do pós-parto.

Question 2

Qual a principal causa de mortalidade materna?

Answer 2

Hemorragia puerperal.

Question 3

Qual a definição de hemorragia pós-parto (HPP)?

Answer 3

É a perda excessiva de sangue capaz de provocar sintomas na puérpera e/ou que resulte em sinais de hipovolemia.

Question 4

Qual a classificação da hemorragia pós-parto?

Answer 4

Primária/Precoce: até 24h após o parto. É a mais comum, tendo como principal causa a atonia/hipotonia uterina.
Secundária/Tardia: entre 24h e 6-12 semanas após o parto. 1% dos partos, ocorrendo por retenção de restos placentários.

Question 5

Como é feito o diagnóstico de hemorragia pós-parto?

Answer 5

Clinicamente, sendo que a repercussão das alterações hemodinâmicas reflete a real gravidade do quadro clínico.

Question 6

Quais as principais causas de hemorragia pós-parto?

Answer 6

A hemostasia uterina é realizada por 3 fatores: contrações uterinas, produção de prostaglandinas e da cascata de coagulação (menor grau). Portanto, qualquer circunstância que atue nesses fatores pode promover a hemorragia, como Atonia ou Hipotonia Uterina, Laceração de trajeto, Retenção placentária e Coagulopatia. Outras causas incluem rotura uterina e inversão uterina.
*4Ts: tônus (atonia uterina - maior causa de HPP), trauma (laceração do canal), tecido (restos placentários) e trombo (coagulopatia).

Question 7

Quais os fatores predisponentes para HPP?

Answer 7

Multiparidade, Placentação anômala, TP prolongado, TP de evolução muito rápida, Anestesia geral (com halogenados), Episiotomia, Cesárea prévia e atual, Corioamnionite, …

Question 8

Como pode ser feita a profilaxia de HPP?

Answer 8

A OMS recomenda conduta ativa, com administração de ocitocina intramuscular logo após a expulsão do feto, durante o 3° período do parto (dequitação/secundamento). Também pode ser feita EV.

Question 9

Quais as complicações da HPP?

Answer 9

Choque hipovolêmico, CID, anemia, insuficiência renal, hepática e respiratória.

Question 10

Quando ocorre a hipotonia/atonia uterina e qual sua relevância clínica?

Answer 10

Ocorre quando há perda na eficiência das contrações miometriais. Constitui a principal causa de HPP e choque hipovolêmico após a dequitação. É uma das principais indicações para histerectomia pós-parto.

Question 11

Quais os fatores de risco para hipotonia/atonia uterina?

Answer 11

Hipoperfusão miometrial (hipotensão), Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos e multiparidade), Sobredistensão uterina (gemelaridade, Polidrâmnio e Macrossomia), Anestesia geral (halogenados), TP prolongado, TP com evolução muito rápida, Atonia prévia e Corioamnionite.

Question 12

Como a atonia uterina pode ser prevenida?

Answer 12

10 UI IM ocitocina no fim do 3° período (assim que sai a criança).

Question 13

Como é feito o diagnóstico de hipotonia/atonia uterina?

Answer 13

O principal fator clínico é a perda de sangue via vaginal, não necessariamente sendo volumoso, podendo ser moderado e contínuo. O exame físico demonstra subinvolução uterina (acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível).

Question 14

Quais as condutas em caso de hipotonia/atonia uterina?

Answer 14

Massagem manual leve e contínua (manobra de Hamilton), uso de uterotônicos (ocitocina > metilergonovina > misoprostol retal ou vaginal > transamin) em associação com a massagem. Caso não de certo, pode-se usar um balão intrauterino. Caso não dê certo: rafia de B-Lynch, embolização ou ligadura da a. uterina. A última opção é a histerectomia subtotal.

Question 15

Como a sobredistensão uterina pode causar HPP e/ou hipotonia/atonia uterina?

Answer 15

A involução uterina pode ser prolongada em casos de sobredistensão, favorecendo a perda sanguínea. O toque revela útero aumentado e discretamente amolecido. O tto é com uterotônicos (ocitocina). Caso evolua para hipotonia, seguir as medidas citadas anteriormente.

Question 16

Quando deve-se suspeitar de lacerações do trajeto (canal de parto)?

Answer 16

Quando houver persistência de sangramento com útero contraído.

Question 17

Quais as principais causas de laceração do canal de parto e onde são mais comuns?

Answer 17

Episiotomia extensa, Feto macrossômico, Manobra de Kristeller inadequada e Parto pélvico operatório (fórcipe).
As lacerações são mais comuns no períneo, vagina e colo uterino.

Question 18

Qual o tto de laceração do canal de parto?

Answer 18

Análise sistemática das estruturas do canal de parto, hemostasia e correção das lacerações. Explorar a cicatriz uterina e utilizar manobras para controle do estado hemodinâmico (SVD, acesso venoso central, …).

Question 19

Por que a retenção de restos placentários promove HPP?

Answer 19

Pois a placenta ou os restos placentários dificultam a contração miometrial, tornando impossível a involução uterina normal e a reconstituição do endométrio. Isso promove a perda sanguínea contínua, sendo ora escassa, ora abundante.

Question 20

O que resulta na retenção de restos placentários?

Answer 20

Retenção de cotilédones avulsos, lobo sucenturiado ou acretismo placentário.

Question 21

Quais os achados clínicos e de exame físico na retenção de restos placentários?

Answer 21

Graus variados de hemorragia, útero aumentado de tamanho para o período puerperal e canal cervical dilatado.

Question 22

Como é feito o diagnóstico de retenção de restos placentários?

Answer 22

Clínico, sendo confirmado pela ultrassonografia. Deve-se enviar o material para histopatologia para descartar doença trofoblástica gestacional. Pode-se fazer dosagem de beta-hCG para essa finalidade também.

Question 23

Como é feita a prevenção e tratamento da retenção de restos placentários?

Answer 23

A prevenção é feita através da revisão sistemática da placenta imediatamente após a dequitação.
O tratamento baseia-se na infusão de ocitócitos associada a remoção dos restos placentários (manobra de Credé, curagem ou curetagem uterina) após anestesia.

Question 24

O que é a inversão uterina?

Answer 24

É o invaginamento do fundo do útero em forma de dedo de luva que pode alcançar a vagina (inversão parcial) ou exteriorizar-se por ela (inversão total - atravessou a vulva).

Question 25

Quais os fatores predisponentes à inversão uterina?

Answer 25

Multiparidade, Cordão umbilical excessivamente espesso e Placenta fortemente aderida ao útero.

Question 26

Quais as principais causas de inversão uterina?

Answer 26

Má assistência ao secundamento (tração excessiva do cordão umbilical ligado à placenta aderida ao útero), Hipotonia uterina, Aumento da pressão abdominal (esforços para expelir a placenta) e Adelgaçamento patológico da parede uterina.

Question 27

Qual o QC da inversão uterina?

Answer 27

Dor aguda e hemorragia precoce que leva rapidamente ao choque (este é neurogênico), que pode não guardar relação com a perda sanguínea.
O primeiro sinal da inversão uterina é o fundo uterino deprimido.

Question 28

Qual o tto para inversão uterina?

Answer 28

Instituição de 2 acessos venosos distintos (1 para solução salina e outro para hemotransfusão) e correção manual imediata da inversão uterina (manobra de Taxe - efetiva em 90% dos casos).

Question 29

Qual a definição de Infecção puerperal ou Morbidade febril puerperal? Qual sua incidência?

Answer 29

É a presença de febre (≥ de 38°C) com duração superior a 48h do 2° ao 10° dia (nas primeiras 24h, a febre pode ser por REMIT).
Incidência de 1-8%, sendo responsável por 15% das mortes maternas.

Question 30

Quando o aumento da temperatura corporal pode ser considerado fisiológico?

Answer 30

Quando tiver início antes das primeiras 24h após o parto e durar menos que 48h.

Question 31

A presença de febre é certeza da presença de uma infecção? E a ausência e certeza de não infecção?

Answer 31

Não, pois a febre não é parâmetro único para infecção puerperal, mas sim um sinal objetivo. Existe um pico febril fisiológico que pode ocorrer após o parto, não necessariamente significando a presença de infecção.

Question 32

Quais as causas de infecção puerperal?

Answer 32

A principal é a infecção no trato genital inferior pela própria microflora vaginal (a ENDOMETRITE é a principal causa do início de infecção no útero e outros anexos).

Question 33

Quais os FR para endometrite?

Answer 33

Anemia, desnutrição, RPMO, cesárea (!!!), etc.

Question 34

Quais os fatores de risco para a infecção puerperal?

Answer 34

Cesárea, RPMO, TP prolongado, múltiplos toques vaginais, retenção de restos placentários, desnutrição materna e trauma cirúrgico e baixa imunidade.

Question 35

Por que a cesárea é o principal fator de risco?

Answer 35

Pois é um procedimento invasivo, em que há exposição do sítio cirúrgico com a microflora da pele da paciente e do médico, aumentando o risco já proporcionado pela microflora vaginal.

Question 36

Qual a etiologia da endometrite?

Answer 36

Polimicrobiana.

Question 37

Qual o QC de endometrite ou endomiometrite?

Answer 37

Tríade de Bumm: útero sensível/doloroso, amolecido e subinvoluído + febre (> 38°C), lóquios piossanguinolentos fétidos, OCE pérvio, dor abdominal, toque doloroso.

Question 38

Qual o tto de endometrite?

Answer 38

Como a infecção geralmente é polimicrobiana (a clamídia é a bactéria associada à endometrite puerperal tardia), usa-se Clindamicina (900mg EV 8/8) e Gentamicina (1,5mg/kg EV 8/8) até a paciente se tornar afebril e assintomática por 72h. Não preciso continuar com esquema para casa.

Question 39

O que é a apojadura?

Answer 39

É a grande e súbita afluência de leite que ocorre entre o 1° e 3° dia após o parto (geralmente no 3°).

Question 40

O que é o ingurgitamento mamário?

Answer 40

É a estase láctea repentina em puérperas previamente com bom estado geral que ocorre no 3°-4° dia após o parto, estando relacionado com a apojadura.

Question 41

Qual o QC do ingurgitamento mamário?

Answer 41

Congestão vascular (acúmulo de leite e fluidos), dor, calor, rubor e hipertermia sistêmica.

Question 42

Quais as causas do ingurgitamento mamário?

Answer 42

Pega mamilar inadequada, sucção ineficiente, dificuldade na ejeção láctea, produção excessiva de leite e obstrução do ducto mamário.

Question 43

Quais fatores estão envolvidos na gênese do ingurgitamento mamário?

Answer 43

Aumento na vascularização da mama e congestão vascular mamária, acúmulo de leite nas mamas e edema secundário à obstrução da drenagem linfática causada pela estase do leite.

Question 44

Qual o tto para ingurgitamento mamário?

Answer 44

Manutenção do aleitamento, apoio físico e psicológico à puérpera, erguer as mamas com sutiã adequado, aumentar a frequência das mamadas e ordenhar o excesso de leite.

Question 45

O que são e por que ocorrem as fissuras mamárias?

Answer 45

São erosões na região mamilar que resultam, principalmente, da pega inadequada por má técnica ou por ingurgitamento mamário.

Question 46

Quais as possíveis consequências das fissuras mamárias e como é feita a profilaxia dessas fissuras?

Answer 46

A principal consequência é a mastite (solução de continuidade da pele facilita a entrada de microrganismos).
A profilaxia se dá pela correção da técnica, exposição das mamas ao sol e lubrificar o mamilo com o leite antes e depois da mamada. Evitar o uso de pomadas e cremes.

Question 47

O AM deve ser suspendido pela presença de fissuras?

Answer 47

Não, devendo-se realizar a ordenha frequente para evitar ingurgitamento mamário.

Question 48

O que é a mastite puerperal e quais os fatores predisponentes?

Answer 48

É a infecção, aguda ou crônica, que pode acometer todos os tecidos mamários (principal causa -> S. aureus). Os fatores predisponentes são: primiparidade, fissuras mamárias, ingurgitamento mamário, traumas diretos sobre a mama e mastite prévia.

Question 49

Qual o QC da mastite puerperal?

Answer 49

Estase láctea, sinais flogísticos (dor, calor, rubor) associados a febre alta (39-40°C), calafrios e turgência mamária extensa.

Question 50

Quais as medidas profiláticas de mastite?

Answer 50

Higienização adequada, prevenir fissuras e ingurgitamento.

Question 51

Como é feito o tto de mastite?

Answer 51

Analgésicos, antitérmicos suspensão adequada das mamas (sutiãs), ordenha e antibioticoterapia (cefalosporina, ampicilina, eritromicina). A mama afetada deve ser totalmente esvaziada após o AM.

Question 52

O AM deve ser interrompido por mastite?

Answer 52

Não, o AM deve continuar em ambas as mamas, com início preferencialmente pela mama não afetada.

Question 53

O que é o abcesso mamário? Qual seu tto?

Answer 53

É a presença de coleção purulenta no parênquima mamário. A antibioticoterapia deve ser instituída imediatamente e deve-se realizar drenagem cirúrgica.

Question 54

O AM deve ser interrompido pelo abcesso mamário?

Answer 54

Depende da localização do abcesso: caso ele ou a ferida cirúrgica se encontrem muito próximos à aréola, ele deve ser evitado