Doença Hemolítica Perinatal Flashcards
O que é a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)?
Também chamada de eritroblastose fetal, é uma doença decorrente da produção de anticorpos maternos contra antígenos presentes nos eritrócitos fetais.
Quais os antígenos eritrocíticos envolvidos na DHPN?
O sistema Rh e ABO (98%). Os outros são muito mais raros, como o Kell, Duffy, M e N.
Qual o principal antígeno eritrocítico envolvido na DHPN?
O sistema ABO, estando presente em 25-30% das gestações, porém ele raramente causa algum sintoma ou hemólise (2-5%), que é geralmente branda, sendo que uma fototerapia pós-parto é suficiente.
Qual a importância do fator Rh na DHPN?
É o principal antígeno (antígeno D) envolvido em formas graves de DHPN (80% dos casos detectáveis), sendo chamado de aloimunização Rh.
Em que momento é produzido os anticorpos do sistema ABO e onde esses antígenos estão localizados?
São produzidos poucos meses após o nascimento pois seu epítopo (região do antígeno que é reconhecida) é um carboidrato, apresentando semelhança com outras estruturas, como antígenos bacterianos e alimentos.
Estão presentes não apenas no sangue, mas em todos os tecidos do organismo (exceto no cérebro).
Por que o sistema ABO não promove reações tão graves como o sistema Rh?
Pois os anticorpos produzidos contra os antígenos A e B são do tipo IgM, que não atravessam a barreira hemato-placentária pelo seu elevado peso molecular, e são menos antigênicos.
Qual a relação entre as reações ao sistema ABO e ao sistema Rh?
Uma incompatibilidade materno-fetal ao sistema ABO é um fator de proteção à aloimunização Rh, pois logo quando o sangue fetal entra em contato com o sangue materno, as hemácias são prontamente destruídas pelos anticorpos anti-A ou anti-B, não dando tempo para sensibilização Rh.
Risco de isoimunização anti-D = 1,5% c/ incompatibilidade ABO x 16% s/ ABO.
Quais os antígenos do sistema Rh e qual o mais importante? Por quê?
D, E, e, C e c. O mais importante é o D por ser o mais antingênico, promovendo uma resposta imune mais intensa e gerando quadros mais graves de DHPN. Além disso, é a presença do D que determina se o indivíduo é Rh+ ou -.
Qual a localização dos antígenos D?
São encontrados apenas nas membranas das hemácias.
O que é o indivíduo com variante Du?
É a pessoa que apresenta uma baixa expressão de antígenos D (expressão fenotípica fraca) na superfície do eritrócito, não sendo detectado por exames laboratoriais (aparecem no resultado do exame como Rh-), porém elas não produzem o anti-D.
Qual a diferença do anti-D para os anti-A e anti-B?
Os anti-D necessitam de uma exposição ao antígeno D para serem produzidos. Ou seja, não há produção deles sem contato materno com sangue Rh+. Além disso, o anti-D é da classe dos IgG após segunda exposição, podendo atravessar a barreira hemato-placentária e permitindo o ataque às hemácias fetais.
Quais os antígenos atípicos e quando eu devo procurar anticorpos contra eles?
São todos aqueles que não são ABO e Rh, devendo ser rastreados em histórico materno de transfusão sanguínea.
Quais os critérios para ocorrer DHPN?
Incompatibilidade sanguínea materno-fetal (mãe Rh- e feto Rh+ obrigatoriamente), aloimunização materna/sensibilização (por exemplo em gestação anterior com filho Rh+), passage de anticorpos pela placenta e ação dos anticorpos no concepto.
Defina aloimunização Rh materna.
Também chamado de sensibilização, é quando ocorre a produção de anti-D em mães Rh- em resposta a antígenos D proveniente da circulação fetal Rh positivo.
Quais situações promovem contato do sangue materno com o sangue fetal?
Hemorragias fetomaternas (ex: sangramentos de 1° trimestre) e principalmente durante o parto (principalmente o operatório).
Qual a incidência de aloimunização Rh?
1/23 gestantes Rh- são sensibilizadas por fetos Rh+.
Quando ocorre a hemorragia fetomaterna?
Estima-se que 75% das gestações apresentam hemorragias feto-maternas, porém a enorme maioria é menos de 0,1 mL de sangue fetal (encontra-se sangue fetal no materno à partir de 8-10s). O volume mínimo para ocorrer sensibilização é 0,25 mL. O risco de transfusão materna aumenta no decorrer da gestação e é máximo durante o parto, porém 1/3 das gestantes que entram em contato não são sensibilizadas.
O que é o teste de Kleihauer?
É um teste usado para avaliar quanto de sangue fetal está presente no sangue materno.
NÃO CONFIRMA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA.
Caso eu faça a profilaxia e esse teste se manter positivo, eu posso fazer outra dose da imunoglobulina.
Qual a fisiopatogenia da aloimunização Rh?
Em uma primeira gestação com mãe Rh- e feto Rh+, a hemorragia materno-fetal promove sensibilização da mãe, porém como é o primeiro contato, os anticorpos produzidos são da classe IgM, não atravessando a BHP (resposta imunológica primária) e raramente desenvolvendo DHPN. Em segunda exposição, haverá novo contato e, pela memória linfocitária, haverá produção de IgG que atravessa a BHP, sendo capaz de ocorrer mesmo em hemorragias pequenas. O processo tende a se tornar cada vez mais rápido e intenso em exposições subsequentes (a doença é progressivamente mais grave).
*Sensibilização ≠ DHPN.
Como eu detecto aloimunização Rh?
Pelo teste do coombs indireto (não é capaz de detectar anticorpos IgM).
Qual a fisiopatogenia da DHPN?
Após o IgG materno atravessar a BHP, haverá ligação deles com as hemácias fetais, opsonizando-as para fagocitose no baço fetal por M0 (hemólise). A anemia que se instala é compensada pela liberação de eritropoietina e eritropoese medular, que não consegue compensar, havendo eritropoese extramedular (fígado e baço principalmente). A anemia fetal promove redução da viscosidade sanguínea, promovendo hipóxia tecidual e vasodilatação com aumento do débito cardíaco (hipercinesia) podendo evoluir para falência miocárdica com o agravamento da anemia. Além disso, pode haver o desenvolvimento de hipertensão portal e hipoproteinemia, diminuindo a pressão coloidosmótica do sangue (derrame pericárdico, pleural, ascite, edema subcutâneo, cerebral -> hidropsia fetal) e menor conversão da brb (acúmulo de brb indireta nos núcleos da base -> kernicterus).
Quais os requisitos para haver incompatibilidade Rh e ABO?
Rh: mãe Rh negativo e feto Rh positivo.
ABO: mãe O e feto A, B ou AB.
Qual o uso do coombs indireto?
Definir risco de desenvolver a DHPN por detecção de IgG anti-D (não mede gravidade da doença). A elevação de seus níveis aumenta o risco de desenvolver a doença.
Qual a conduta em caso de mãe Rh-?
Fazer o seguimento com o coombs indireto (apenas para mães Rh-) periodicamente no pré-natal e mensalmente após 28s caso CI negativo (28, 32, 36 e 40). Caso CI + (já houve sensibilização), eu acompanho o CI mensalmente quando < 1:16 e, caso ≥ 1:16, fazer investigação de anemia fetal (há risco de doença grave). Isso pois a titulação do CI está relacionada com a gravidade do quadro.
Quando é mandatório a realização de profilaxia com imunoglobulina anti-D?
Em todas as mães Rh- não sensibilizadas (coombs indireto negativo) após o parto de RN Rh+ (até 72h de preferência, mas ainda há alguma eficácia em até 28d) e/ou em: sangramentos na gestação (QUALQUER, como aborto, DPP, PP, TPP, prenhez ectópica, mola) e procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese) OU*** ROTINA APÓS 28s SE Rh- e fazer após o parto tbm por consumo desses Ac com o passar da gestação (para TODA mulher Rh-), pois existe um pequeno risco de sensibilização fora dessas condições.
*É interessante comentar que após a profilaxia, o CI fica TEMPORARIAMENTE positivo.
Quando eu suspeito de falha na profilaxia?
Quando o coombs indireto permanece positivo após 3 meses da administração da imunoglobulina.
O teste de kelihauer também pode ser empregado, devendo ser negativo (sem hemácias fetais no sangue materno).
Como e quando investigar a presença de anemia fetal?
Investigar em caso de CI materno positivo + ≥ 1:16.
Doppler da ACM (primeira escolha, pois não é invasivo) ou cordocentese, amniocentese.
Explique a amniocentese.
Faz-se uma espectrofotometria no líquido amniótico obtido por amniocentese, permitindo estimar, de forma indireta, a concentração de brb no líquido amniótico por diferença de densidade ótica. A partir dessa diferença, aplica-se na curva de Liley.
Explique a cordocentese.
É o método padrão ouro para avaliação de anemia fetal por permitir avaliação do HT e Hb, além de ver a tipagem sanguínea fetal e quantificar Ac maternos na circulação fetal (coombs direto). Além disso, permite a terapêutica intrauterina por transfusão sanguínea.
Por que a cordocentese não é o método ideal para rastreio de anemia fetal?
Pois apresenta muitos riscos, devendo ser restrito quando há forte suspeita de DHPN pelos outros métodos. Além disso, 50% dos procedimentos promove hemorragia materno-fetal, sensibilizando ou piorando uma sensibilização já existente.
Qual o melhor exame para rastreio de anemia fetal e por quê?
A dopplerfluxometria da artéria cerebral média, pois é uma técnica não invasiva, sem riscos para o feto e apresenta maior acurácia que a amniocentese com espectrofotometria.
Quando há indicação para cordocentese?
Quando houver alteração na dopplervelocimetria de ACM ou na amniocentese, não sendo indicada de rotina nem para casos graves.
Explique a cardiotocografia (CTG).
Não é muito bom pois a identificação de anemia fetal por esse exame evidencia um estágio muito avançado da doença (fase terminal). Observa-se o padrão sinusal.
Explique a USG.
Não apresenta grande valor pois só é capaz de detectar alterações tardias, como ascite (sinal duplo do contorno da bexiga), derrames pleural e pericárdico, edema subcutâneo, alterações placentárias (hiperecoica) e hidropsia fetal.
Explique a Dopplervelocimetria da ACM.
Consiste na verificação da velocidade máxima do pico da sístole que o sangue passa pela ACM. Isso ocorre pois a anemia fetal leva a um estado hiperdinâmico com aumento de DC para tentar compensar a hipoxemia da anemia. Para ser considerado alterado, deve haver aumento de 1,5x no desvio-padrão ou de 1,5x múltiplos da mediana (MoM).
Quando deve ser realizada a dopplervelocimetria da ACM?
Quando houver alteração no coombs indireto (maior ou igual a 1:16), devendo ser iniciado a partir da 20-24s e realizar outros para acompanhamento.
Qual a conduta caso dopplervelocimetria da ACM > 1,5x em paciente com CI + ≥ 1:16?
Avalio a IG:
Antecipação do parto para fetos > 34s.
Caso IG < 34s: indico a cordocentese (PO para dx de DHPN, me dando a hematimetria fetal e permitindo eu tratar - acesso à transfusão) para me dar mais tempo para o corticoide.
Como é feito o tto do feto?
Transfusão intrauterina (TIU) e parto + exsanguineotransfusão.
Explique a TIU.
O sangue é administrado pela veia umbilical, sendo recomendado após 20s pela cordocentese.
Como é feito o tto do RN?
Confirma-se o tipo sanguíneo e o fator Rh, realização do coombs direto e pode-se usar a fototerapia para auxiliar na redução dos níveis de brb.
O que é o coombs direto?
É a pesquisa de Ac maternos ligados nas hemácias do RN/feto.
Quais outros fenóticos do sistema Rh? Explique.
Rh fraco (ou Rh Du) e o Rh parcial. O Du comporta-se como RhD+ porém na tipagem sanguínea ele não aparece (aparece como Rh-). Não produz DHPN. O Rh parcial possui epítopos alterados, fazendo com que esses indivíduos possam produzir o anti-D. Aparece como Rh+ no exame mas produz os anti-D. Pode produzir DHPN.
