DHEG COPY Flashcards

1
Q

Defina DHEG.

A

É a preseça de hipertensão arterial que se desenvolve na SEGUNDA METADE da gestação por alguma alteração na invasão trofoblástica.

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2
Q

Qual a epidemiologia das DHEGs?

A

É a principal causa de mortalidade materna (35% das causas), complicam em cerca de 12-22% das gestações e a pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 3-14% das gestações. As formas leves representam 75% dos casos e 10% ocorrem antes da 34a semana.

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3
Q

Quais os tipos de DHEGs?

A

Pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão gestacional/transitória, hipertensão agravada pela gravidez (pré-eclâmpsia sobreposta à HAS crônica) e HAS crônica (HASC - já era hipertensa antes da gestação).

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4
Q

Quais os fatores de risco de pré-eclâmpsia?

A

Primigesta, gestação múltipla, extremos de idade, HAS, DM, vasculopatia, trombofilia, obesidade, gestação molar, hidropsia fetal, pré-eclâmpsia em gestação anterior (p), histórico familiar de DHEG (p), troca de parceiro e nova gravidez.

*Mola: a paciente pode fazer pré-eclâmpsia antes de 20s!!!

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5
Q

Qual a definição da pré-eclâmpsia?

A

É a presença de hipertensão E proteinúria após 20 semanas de gestação em paciente previamente normotensa. Pode haver pré-eclâmpsia SEM proteinúria, mas ela deve apresentar alguma das seguintes condições: trombocitopenia (< 100mil), aumento de AST/ALT (2x), aumento da Cr sérica (> 1,1 ou 2x), alterações visuais ou cerebrais (eg, cefaleia) e edema agudo de pulmão. É um distúrbio PLACENTÁRIO (presente mesmo sem feto - ex: mola).

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6
Q

Defina hipertensão e proteinúria.

A

Hipertensão: PA > 140/90 mmHg em 2 ou mais aferições espaçadas em pelo menos 4h e no máximo 7 dias. Proteinúria: > 300 mg proteína na urina de 24h; maior igual a 1+ na fita; relação proteinúria/cratininúria maior igual 0,3.

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7
Q

Defina eclâmpsia.

A

É a presença de convulsões (geralmente tônico-clônicas) em paciente com pré-eclâmpsia. Pode-se apresentar sem convulsões, em que a paciente evolui diretamente para o coma (“eclâmpsia sine eclâmpsia” ou eclâmpsia branca). Pode ocorrer até 10 dias após o parto

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8
Q

Quais os fatores que precedem as convulsões da eclâmpsia?

A

Cefaleia, alterações visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome.

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9
Q

Defina Hipertensão gestacional (ou transitória).

A

É a hipertensão que se desenvolve após 20 semanas de gestação mas que desaparece após 12 semanas do parto SEM a presença de proteinúria e nenhum sinal de lesão de órgão alvo. Recorre em 80% das gestações. Pode evoluir para proteinúria (pré-eclâmpsia).

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10
Q

Defina Hipertensão agravada pela gravidez (pré-eclâmpsia sobreposta).

A

É a paciente que já era hipertensa antes da gestação e desenvolveu proteinúria após a 20 semana de gestação

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11
Q

Defina HASC.

A

HAS diagnosticada antes de 20 semanas sem proteinúria que persiste após 12 semanas do parto. *Após o parto, pode haver normalização da pressão por um relaxamento vascular normal do pós-parto, mas ela volta a se elevar depois.

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12
Q

Como diferenciar pré-eclâmpsia de HAS?

A

Respectivamente: - Idade: extremos/avançada. - Paridade: primigesta/multigesta - Início da HAS: >20s/<20s - Fundoscopia: edema de retina e espasmo arteriolar/alterações crônicas arterioscleróticas. - Proteinúria: aumentada/mínima ou aumentada. - Ácido úrico: elevado/normal - Calciúria: <100 em 24h/>100

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13
Q

Quais os fatores de risco para DHEG?

A

Primiparidade, gestação múltipla, DVHC, DM, doença renal crônica, trombofilias, obesidade, gestação molar, hidropsia fetal, extremos da vida reprodutiva, pré-eclâmpsia na gestação anterior, história familiar de DHEG, troca de parceiro e gravidez, longo intervalo interpartal.

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14
Q

Quais as principais causas de morte materna em ordem?

A

Pré-eclâmpsia, infecções, hemorragias e embolia.

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15
Q

Quais as teorias fisiopatológicas da pré-eclâmpsia?

A

Teoria da placentação anormal, do estresse oxidativo, da suscetibilidade genética e da má adaptação.

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16
Q

Explique as migrações trofoblásticas normais.

A

Durante o desenvolvimento embrionário, há divisão em citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto. Este é responsável por adentrar e implantar no útero, o que ocorre em 2 ondas de migração. A primeira onda ocorra no 1° trimestre e é responsável por destruir a camada musculoelástica das artérias espiraladas da decídua. Já a segunda, que ocorre no 2° trimestre (16-20s), é responsável por adentrar na camada miometrial dessas artérias e convertem elas em vasos de BAIXA RESISTÊNCIA (reduzindo a PA) e aumentando o fluxo sanguíneo.

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17
Q

Explique a teoria da placentação anormal.

A

A segunda onda de invasão trofoblástica está altarada, não havendo transformação das artérias espiraladas em vasos de baixa resistência e promovendo uma isquemia placentária. Essa isquemia se agrava com o passar da gestação, promovendo LESÃO ENDOTELIAL, que passa a produzir menos anticoagulante (prostaciclina) e mais pró-coagulantes (tromboxano), predispondo a uma situação de suscetibilidade a vasopressores e trombofílico. Como consequência de tudo isso, há espamos arteriolares placentário e sistêmico, promovendo elevação da PA. Além disso, o dano endotelial promove a hipertensão e favorece a deposição de fibrina nos leitos vasculares, promovendo CIVD, o que causa as lesões de órgão-alvo.

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18
Q

Explique a teoria da má adaptação.

A

Má adaptação da mão em relação ao sêmen do pai, fazendo com que haja uma reação anormal da mãe à placenta. É suportada por diminuição na ocorrência de ausência de DHEG após primeira gestação normal ou aborto e aumento da ocorrência quando há troca de parceiros com gestação.

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19
Q

Explique a teoria do estresse oxidativo.

A

A lesão endotelial placentária produz radicais livres que vão promover lesão endotelial sistêmica.

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20
Q

Explique a teoria da suscetibilidade genética.

A

Gêmeas, histórico familiar e negras apresentam mais DHEG.

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21
Q

Resuma a fisiopatologia da pré-eclâmpsia.

A

O distúrbio endotelial leva à disfunção no tônus vascular (hipertensão), à aumento na permeabilidade vascular (edema e proteinúria) e à coagulopatia (CIVD, lesão de órgãos-alvo).

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22
Q

Imagem Fisiopatologia pré-eclâmpsia.

A
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23
Q

Quais as alterações cardiovasculares da pré-eclâmpsia?

A

Há uma hemoconcentração pela vasoconstrição (aumento da pressão hidrostática) e pelo aumento da permeabilidade vascular. A paciente não está hipovolêmica, mas está com volume sanguíneo menor que os níveis gravídicos (normal = 5L e ela está com 3,5L).

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24
Q

Quais as alterações hematológicas da pré-clâmpsia?

A

A mais comum é a trombocitopenia por CID. Há deposição de fibrina no endotélio dos leitos vasculares, produzindo um estado que favorece a trombose disseminada, promovendo CID. A CID promove consumo dos fatores de coagulação e pode favorecer a hemorragia. Pode haver extravasamento de plasma (aumento do HT) e/ou hemólise microangiopática (redução do HT). Quando as duas ocorrem simultaneamente, pode haver um HT normal. *O TAP, tempo de tromboplastina parcial e concentração de fibrinogênio não estão alteradas, a não ser que haja acometimento hepático ou DPP.

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25
Q

Quais as alterações renais da pré-clâmpsia?

A

A lesão principal é por lesão endotelial, produzindo endoteliose capilar glomerular (as células endoteliais estão tumefeitas e ocluem a luz dos capilares glomerulares em todo o rim). Essa lesão glomerular, associada ao espasmo vascular, se traduzem em proteinúria não seletiva, queda da TFG, hipocalciúria e aumento de ácido úrico sérico. O comprometimento renal é agravado em DPP.

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26
Q

Quais as alterações hepáticas da pré-clâmpsia?

A

Ocorre por lesão endotelial hepática por vasospasmo e depósito de fibrina -> hemorragia periportal e depósito de gordura. Se manifesta como dor epigástrica, em QSD e elevação de transaminases.

27
Q

Quais as alterações endócrinas e metabólicas da pré-clâmpsia?

A

Na gestante normal, há uma hiperatividade do SRAA, mas o organismo materno não responde tanto à AT II pelo equilíbrio entre a produção de PGI2 e TXA2. Na gestante com pré-eclâmpsia, há hipertensão arterial, reduzindo a atividade do SRAA. No entanto, mesmo com menos AT II em circulação, há uma maior resposta do organismo materno à angiotensina.

28
Q

Quais as alterações cerebrais da pré-clâmpsia?

A

Há uma isquemia e baixa perfusão cerebral por formação de microtrombos e vasospasmo vascular, podendo produzir as convulsões. A principal causa de morte (60%) é a hemorragia cerebral (petéquias ou grandes hematomas), ocorrendo por um aumento da permeabilidade vascular seguida de rotura do vaso (anoxia fragiliza a parede do vaso). Outras manifestações neurológicas: cefaleia, turvação visual, escotomas e amaurosa (raro) -> regridem após 1s do parto.

29
Q

Quais as alterações uteroplacentárias da pré-clâmpsia?

A

Como há uma baixa perfusão uteroplacentária (40-60% de fluxo reduzido) pela deficiência na 2a onda de migração trofoblástica, há grandes infartos placentários, cresc restrito da placenta e DPP, produzindo sofrimento fetal crônico e contribui para a alta mortalidade perinatal. A atividade uterina está aumentada, quase que a mesma do parto.

30
Q

Como é feito o diagnóstico de pré-eclâmpsia?

A

HAS em paciente com mais de 20s e com proteinúria (presente como resultado de endoteliose capilar glomerular, ou seja, pode ser que nao esteja presente -> 20% das pctes com pré-eclâmpsia não apresentam proteinúria) ou com trombocitopenia (< 100mil), alteração visual ou cerebral, aumento em 2x das transaminases hepáticas, creatinina maior que 2x, edema agudo de pulmão.

31
Q

Quando cogitar pré-eclâmpsia? Qual a classificação dela?

A

Cogitar quando há um aumento súbito no peso (1 kg em 1s ou 3kg em 1 mês) é anormal e deve ser considerado como sinal de alerta para desenvolvimento de toxemia. Geralmente, o próximo sinal identificado é a HAS.

Pode ser leve ou grave:

  • Leve: é aquela que não é grave (para saber se é leve eu devo excluir os sinais de gravidade).
  • Grave: PA maior igual 160 ou 110, proteinúria (maior igual a 5g), oligúria, elevação de cratinina, edema agudo de pulmão, cresc. intraut. restrito, AVC, HELLP, iminência de eclâmpsia.
32
Q

Existe profilaxia para pré-eclâmpsia? Explique.

A

Sim, sendo feita nas pacientes de alto risco. É feito com AAS 100 mg entre 12-16s.

33
Q

Quais condições falam a favor de iminência de eclâmpsia?

A

Cefaleia frontoccipital, torpor, obnubilação; turvação visual, escotomas, diplopia e amaurose; dor em barra de Chaussier; reflexos tendinosos profundos exaltados.

34
Q

O que é a Síndrome HELLP?

A

Alguns autores acreditam que seja uma forma grave de pré-eclâmpsia, sendo um epônimo: Hemolysis; Elevated liver enzymes; Low platelets.

35
Q

Quais os critérios para a sd HELLP?

A

A hemólise ocorre por anemia hemolítica microangiopática (provavelmente em decorrência da CID dessa paciente), sendo a alteração mais importante da tríade -> identificação de helmet cells ou burn cells no esfregaço; brb total maior igual 1,2 por brb indireta; LDH > 600. Além disso, há AST maior igual 70 e plaquetas < 100mil.

36
Q

Quais os outros sintomas da síndrome HELLP?

A

Semelhantes à pré-eclâmpsia.

37
Q

Qual o prognóstico da HELLP? Como a pcte morre?

A

Mortalidade maior que a pré-eclâmpsia com chance de recorrência. A paciente morre por rotura hepática, CID, edema de pulmão, AVC. A morte perinatal ocorre por prematuridade, CIUR ou DPP.

38
Q

Qual a definição de eclâmpsia?

A

Presença de convulsões tônico-clônicas em paciente com pré-eclâmpsia. Duram menos de 2 minutos e são indistinguíveis, por EEG, de outras causa de convulsão tônico-clônica.

39
Q

Em que momento do parto pode ocorrer a eclâmpsia? Qual sua frequência de evolução da pré-eclâmpsia?

A

Pode ocorrer durante a gravidez (50%), durante o parto (25%) ou no puerpério (25% - após 72h do parto é chamada de eclâmpsia tardia). Evolui em 2% das PE graves e em 0,25% das PE leves. Cerca de 20% das eclâmpsias evoluem de pacientes sem proteinúria.

40
Q

Por que ocorrem as convulsões?

A

Acredita-se que seja por vasospasmo acompanhado de isquemia e infarto local e edema, assim como encefalopatia hipertensiva.

41
Q

Qual a relação entre o trabalho de parto e a convulsão?

A

O TP pode ser acelerado ou deflagrado durante a convulsão.

42
Q

Quais fatores podem ser preditivos de pré-eclâmpsia?

A

Um ganho de peso anormal ou um aumento da PAD (mesmo que dentro dos valores normais) deve ser interpretado como sinal de alerta. Alguns exames são: dopplerfluxometria de artérias uterinas, roll-over test (teste da hipotensão supina), responsividade à AT II e exame de fundo de olho.

43
Q

Qual o problema dos métodos que predizem pré-eclâmpsia?

A

A capacidade de predizer pré-eclâmpsia não é acompanhada de benefícios, uma vez que o desenvolvimento da doença ou da progressão dela não pode ser prevenido na maior parte das pctes, e não há cura, exceto o parto. Avaliar fatores de risco também não é muito bem sucedido, pois a maioria não podem ser modificados. Além disso, os exames apresentam baixa sensibilidade e VPP baixo também.

44
Q

Qual a conduta em paciente com pré-eclâmpsia leve?

A

Conduta expectante (conservadora) até que o concepto esteja a termo (desde que vitalidade fetal e materna preservadas). O tto anti-hipertensivo não altera o curso da doença ou a morbimortalidade perinatal (pois não é a HAS o problema, mas sim o hipofluxo placentário e o espasmo vascular). Na verdade, a redução da PA para níveis abaixo de 140/90 é prejudicial ao feto por reduzir a perfusão placentária. Deve-se administrar corticoide para maturidade pulmonar fetal. Caso haja deterioração materna ou fetal (não redução da PAD < 110, sinais de pré-eclâmpsia grave ou sofrimento fetal), a interrupção da gestação deve ser feita imediatamente (pref. via vaginal).

45
Q

Qual a conduta em caso de pré-eclâmpsia grave?

A

Caso a paciente esteja com controle da hipertensão arterial (QC compensado) e vitalidade fetal preservada, pode-se adotar uma conduta expectante visando maturidade fetal, realizando o parto caso piora materna ou da vitalidade fetal. Quando > 34s deve ser interrompido. Quando menos, avaliar possibilidade de conduta expectante. Deve-se realizar terapia com corticoides para garantir desenvolvimento pulmonar fetal.

*O parto deve ser feito após estabilização (controle da PA e sulfato de magnésio).

**Caso pré-eclâmpsia grave com disfunção de órgãos alvo, eclâmpsia ou HELLP, interromper imediatamente (pref vaginal).

46
Q

Qual a conduta em caso de eclâmpsia?

A

Deve haver interrupção imediata da gestação para evitar hemorragia cerebral.

47
Q

Qual o uso do sulfato de magnésio e quando devo usar?

A

É utilizado como prevenção das convulsões por aumentar o limiar de potencial de ação dos neurônios. Importante lembrar que não previne a progressão da doença, apenas previne convulsão. Deve ser administrado sempre que houver eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave.

48
Q

Quais os cuidados com o uso do sulfato de magnésio?

A

A dose terapêutica se aproxima muito da dose que causa intoxicação, podendo levar à depressão respiratória e até PCR (> 15 mEq/L), sendo que a dose terapêutica é de 4-8 mEq/L.

49
Q

Como deve ser feito o tto da hipertensão arterial?

A

Deve-se reduzir a PAD < 110 mmHg e a PAS < 160 mmHg por risco de hemorragia cerebral, mas naõ deve ser reduzida abaixo de 140/90 mmHg. O tto pode ser feito com hidralazina (droga de escolha), nifedipina, etc.

50
Q

Qual a via de parto preferencial?

A

Vaginal, porém o parto cesáreo deve ser realizado caso: < 30s com colo desfavorável, parâmetros fetais alterados, feto com < 1500g.

51
Q

Como pode ser feita a prevenção da pré-eclâmpsia?

A

Alguns dados da literatura apontam que AAS em dose baixa (60-150 mg/dia) pode diminuir a incidência de DHEG em pacientes de alto risco de desenvolvimento (obesas, HAS, diabética, história de toxemia). Evita o aparecimento da doença em 30-40% dos casos.

52
Q

Como o AAS atua prevenindo a pré-eclâmpsia?

A

Diminui a produção de tromboxano e não reduz a produção de prostaciclina, diminuindo os efeitos trombóticos e diminuindo a reatividade vascular à AT II.

53
Q

Quando deve ser administrado o AAS?

A

Iniciado até 16s de gestação e vai até o parto.

54
Q

Qual o prognóstico das DHEGs?

A

Está relacionado à presença de crises convulsivas. Eclâmpsia: mortalidade de 10-15%, sendo a principal causa a hemorragia cerebral seugida de edema pulmonar. É diretamente proporcional à IG de desenvolvimento da DHEG e à gravidade do quadro (pior quando IG < 33s) A mortalidade na pré-eclâmpsia leve e grave é rara, a não ser que se desenvolva a síndrome HELLP.

55
Q

Quais as possíveis complicações dos casos graves de pré-eclâmpsia?

A

CIVD, DPP, IRA, lesão hepatocelular, rotura hepática, hemorragia cerebral, cegueira transitória, PCR, edema agudo de pulmão, HPP. Vale ressaltar que todas essas complicações são reversíveis após a realização do parto, exceto a hemorragia cerebral (é o que pode deixar sequela).

56
Q

Quando fazer anti-hipertensivo na pré-eclâmpsia? Qual a PA alvo?

A

Apenas se > 160/110. Não devo fazer em menos que isso pois pode promover hipofluxo placentário e menos sangue para o feto. O objetivo é PAS 140-155 e PAD 90-100.

57
Q

Quais os anti-hipertensivos podem ser usados na gestação para pré-eclâmpsia?

A

Crise: hidralazina EV, labetalol EV, nifedipino VO (engolir, não fazer sublingual).

Manutenção: metildopa VO (mais usado), hidralazina VO, pindolol VO.

58
Q

Quais medicações são trocadas na HAS crônica durante a gestação?

A

Uso as 3 citadas antes: metildopa até dose máxima. Caso não resolva, hidralazina até dose máxima.

*Devo evitar diuréticos (exceto EAP), IECA/BRA e propranolol (risco de RCIU).

59
Q

Quando devo fazer sulfato de magnésio na DHEG?

A

Na pré-eclâmpsia grave e na eclâmpsia. Isso para prevenir crise convulsiva.

*É a melhor droga para prevenir e TRATAR a crise convulsiva da eclâmpsia.

60
Q

Como fazer o sulfato de magnésio?

A

Devo fazer ataque + manutenção:

  • Pritchard: ataque 4g EV (1 mL/minuto) + 10g IM; manutenção 5 g IM 4/4h. Pode ser usado sem bomba infusora.
  • Zuspan: ataque 4g EV; manutenção 1-2 g/h EV por bomba infusora.
  • Sibai: ataque 6g EV; manutenção 2-3g/h EV por bomba infusora.
61
Q

Como acompanhar a gestante em sulfatação?

A

Magnesemia, avaliação dos reflexos tendinosos profundos (especialmente patelar), respiração e débito urinário.

62
Q

Quais os sinais de intoxicação do sulfato de magnésio?

A

Reflexo patelar (tem que estar presente para ser normal; se abolir, é intoxicação), frequência respiratória (o normal é > 16; Zugaib > 14) e diurese (> 25 ml/h).

*A oligúria NÃO É SINAL DE INTOXICAÇÃO, mas sim um risco, pois a oligúria promove acúmulo do sulfato de magnésio (devo ajustar a dose).

63
Q

Qual a conduta na intoxicação por sulfato de magnésio?

A

Suspender o Mg e aplicar gluconato de cálcio 1g EV lento (3-5 min).