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1 - Obstetrícia MC > Parto Prematuro > Flashcards

Parto Prematuro Flashcards

1
Q

O que é parto pré-termo (PPT) e qual sua frequência? Defina prematuridade e suas divisões.

A

Parto entre 20-22s e 36s6d. Corresponde a 10% de todos os nascimentos. Prematuridade Extrema: 20-27s6d. Prematuridade Morderada: 28s-31s6d. Prematuridade Leve: 32s-36s6d.

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2
Q

Por que ocorre o PPT?

A

É um evento multifatorial, ocorrendo pela liberação de citocinas inflamatórias, hormônios hipofisários e adrenais, PGs, trombina e proteases. Esses acontecimentos ocorrem em: ativação precoce do eixo HH-adrenal, inflamação/infecção, sobredistensão uterina e hemorragia decidual.

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3
Q

Quais as principais causa de PPT?

A

Iatrogenia, sobredistensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade), hemorragias de segunda metade da gestação (PP, DPP), RPMO, infecção (corioamnionite, outras infecções), malformações uterinas e miomas, incompetência ístmo-cervical (IIC), gestação de alto risco. *Na maior parte dos casos, não é possível identificar o agente causal.

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4
Q

Quais os FR para PPT?

A

PPT anterior (PRINCIPAL), estresse, fadiga ocupacional (posição em pé), infecção (IST, VB, bacteriúria), sobredistensão uterina, fatores cervicais, patologia placentária, fatores fetais (anomalias, RCIU), alcoolismo, …

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5
Q

Defina ameaça de trabalho de parto prematuro.

A

Atividade uterina irregular, apagamento parcial ou total do colo, mas com dilatação ausente/discreta.

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6
Q

Defina, pela ACOG, trabalho de parto prematuro.

A

4 contrações em 20 min (ou 8 em 60 min) + dilatação cervical maior que 2 cm ou apagamento cervical maior que 80%.

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7
Q

Qual medida ultrassonográfica pode ser usada como preditora de PPT?

A

A medida do colo uterino através da USG TV.

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8
Q

Em quais pacientes é recomendado o uso da USG para predição do PPT?

A

Sintomáticas com ameaça de PPT e para mulheres assintomáticas com alto risco de PPT. Porém, não há consenso, alguns autores recomendam fazer em todas as mulheres entre 20-24s.

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9
Q

Qual valor do comprimento cervical se relaciona com PPT?

A

Um comprimento cervical < 20 mm à USG TV. USP = 25 mm

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10
Q

A dosagem de qual componente vaginal pode ser preditor de PPT?

A

A fibronectina fetal.

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11
Q

Em quais mulheres vou dosar a fibronectina fetal?

A

Sintomáticas para PPT, com membranas íntegras, dilatação menor que 3 cm e IG entre 24-35s.

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12
Q

Qual a importância do teste da fibronectina fetal?

A

Tem um alto valor preditivo negativo, sendo usado para excluir o dx em mulheres sintomáticas.

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13
Q

Qual a importância do PPT?

A

É responsável por cerca de 75% da mortalidade neonatal.

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14
Q

Qual o principal problema da prematuridade que faz com que possa ter um prognóstico ruim?

A

A imaturidade fetal.

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15
Q

Quais exames podem ser usados para predizer a maturidade fetal? Explique cada um.

A

Através da dosagem de alguns componentes no LA (amniocentese). 1. Cr: maturidade renal. 2. %células fetais maduras: maturidade epidérmica. 3. Teste de Clements: maturidade pulmonar. 4. Relação lecitina/esfingomielina: maturidade pulmonar. 5. Dosagem de fosfatidilglicerol: maturidade pulmonar.

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16
Q

Comente sobre a atividade física na prevenção do PPT.

A

Não há evidência de que o repouso seja capaz de reduzir a taxa de PPT em mulheres de alto risco.

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17
Q

A vaginose bacteriana influencia no PPT? Explique.

A

Alguns autores indicam o tto de toda VB com antecedente de PPT mesmo que assintomáticas –> rastrear no pré-natal em pacientes de risco.

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18
Q

O que é a circlagem e qual seu uso na prevenção do PPT?

A

Procedimento usado na correção da IIC. Parece ter benefício em pacientes com história de PPT + colo curto (< 25 mm). Porém não deve ser realizado em gestantes com colo curto sem história de PPT (aumenta o risco de PPT).

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19
Q

Comente sobre o uso de progesterona na profilaxia do PPT.

A

O uso de progesterona em supositório vaginal (100-200 mg de noite) ou injeções IM semanais entre 20-34 semanas se mostrou benéfico na redução do PPT em pacientes com história de PPT.

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20
Q

Quais as indicações para uso da progesterona para profilaxia do PPT?

A

História de PPT anterior e colo curto na USG TV (< 20 mm) entre 20-24s, mesmo assintomáticas.

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21
Q

Quais medidas são ineficazes na prevenção do PPT e quais são eficazes?

A

Ineficazes: repouso, abstinência sexual, tocólise profilática/manutenção, ATB em assintomáticas, uso de escores de risco para prematuridade. Eficazes: progesterona, circlagem, cessar tabagismo/álcool/drogas, tto de infecções genitourinárias.

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22
Q

Quando está indicada a inibição do trabalho de parto prematuro?

A

Entre 24-34 semanas, pois antes disso tem um resultado muito desfavorável e depois disso a prematuridade pouco influencia na sobrevida neonatal.

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23
Q

A hidratação venosa e ATB ajudam na inibição do trabalho de parto pré-termo (TPPT)?

A

Não há evidência disso.

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24
Q

A tocólise isoladamente melhora o prognóstico fetal? Explique.

A

Não, pois a tocólise só serve para prolongar um pouco a gestação a ponto de dar tempo para o corticoide fazer efeito, que é a medicação que realmente diminui a morbimortalidade neonatal.

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25
Q

Quais as CI à tocólise?

A

Absolutas: doenças maternas de difícil controle (HAS grave e DPP), corioamnionite, malformações fetais incompatíveis com a vida, óbito fetal, SFA e maturidade fetal pulmonar comprovada. Relativas: PP, dilatação > 4 cm, RPMO.

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26
Q

Quais as medicações usadas na tocólise do TPPT? Qual a de 1a escolha?

A

Betamiméticos, inibidores da síntese de PGs, BCC e os antagonistas da ocitocina. A nifedipina é a de 1a escolha.

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27
Q

Qual o mecanismo de ação dos betamiméticos (beta-agonistas)?

A

Atuam na musculatura lisa do útero promovendo relaxamento muscular. O uso dessas medicações por VO NÃO É EFETIVO NA PREVENÇÃO.

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28
Q

Quais os betamiméticos?

A

Salbutamol, ritodrina, terbutalina.

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29
Q

Quais as CI ao uso dos betamiméticos?

A

Cardiopatia, DM, glaucoma, história de EAP e anemia falciforme.

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30
Q

Por que os betamiméticos não são mais tão usados hoje?

A

Pelo grande n° de efeitos colaterais.

31
Q

Qual o mecanismo de ação dos inibidores da síntese de PGs?

A

Inibem a síntese de PGs essenciais para o trabalho de parto. A principal droga usada é a indometacina.

32
Q

Quais os cuidados em relação ao uso da indometacina?

A

Não pode ser usada após a 32a semana e nem por mais que 48-72h pelo alto risco de fechamento prematuro do ducto arterioso e oligodrâmnio.

33
Q

Qual o principal BCC usado como tocolítico? Por que é o de primeira escolha?

A

A nifedipina. É o tocolítico de 1a escolha pepla segurança, preço e baixo número de efeitos colaterais.

34
Q

Quais as CI ao uso de BCC?

A

Cardiopatas, hipertensão crônica (não toleram bem - muitos sintomas) e hipotensão (< 90 x 50).

35
Q

Qual o antagonisda da ocitocina?

A

O atosiban.

36
Q

Quais as CI ao uso do atosiban?

A

Não há CI específicas (apenas CI para a tocólise como um todo).

37
Q

Qual o principal limitador do uso do atosiban?

A

Seu alto custo.

38
Q

Qual é a medicação de escolha para tocólise?

A

Alguns autores recomendam indometacina quando < 32 s pelo alto risco do uso de BCC com sulfato de magnésio. Entre 32-34 semanas, o de escolha é a nifedipina.

39
Q

Quais corticoides usados para aceleração da maturidade pulmonar fetal? Qual a posologia de cada um?

A

A betametasona (2 doses de 12 mg IM com intervalo de 24h) ou a dexametasona (4 doses de 6 mg IM 12/12).

40
Q

Qual o pico da ação dos corticoides antenatais?

A

O pico de seu benefício é 24h após a última dose.

41
Q

Qual a duração dos efeitos dos corticoides antenatais?

A

A duração do efeito é até 1s da primeira dose, fazendo comq ue após essa 1s haja perda dos benefícios. Por isso a indicação de seu uso deve ser bastante criteriosa nas paceientes com real risco de PPT.

42
Q

Qual a janela de IG do efeito dos corticoides?

A

24-34s. O maior benefício é entre 28-34. Doses maiores não aumentam o benefício, mas sim efeitos colaterais.

43
Q

Quais as CI ao uso de corticoide?

A

Infecção, DM descompensada e úlcera péptica.

44
Q

Qual o efeito adverso mais preocupante dos corticoides?

A

O EAP nas gestantes que estão em uso de tocolíticos.

45
Q

Além da tocólise e do corticoide, qual outra medicação pode ser feita no PPT e qual seu objetivo?

A

O sulfato de magnésio com o objetivo de neuroproteção fetal (diminui chance de paralisia cerebral).

46
Q

Quando deve ser usado o sulfato de magnésio e por quanto tempo?

A

Entre 24-31s6d em TP ativo. Deve ser usado por, no máximo, 24h.

47
Q

Como deve ser feita a assistência ao PPT?

A

Avaliação rigorosa da vitalidade fetal, via de parto vaginal caso apresentação cefálica, não faço episio/amniotomia de rotina, evitar vacuoextrator pelo alto risco de hemorragia intracraniana e devo fazer a profilaxia para GBS (3 fatores de risco: febre > 37,9, RPMO > 18h e parto < 37s).

48
Q

Comente brevemente sobre o parto pós-termo.

A

É o parto ≥ 42s. Aumenta a mortalidade perinatal, a frequência de aspiração meconial, insuf placentária, sofrimento fetal, oligodrâmnio, macrossomia, compressão de cordão. A indução do parto após 41s parece diminuir a incidência dessas complicações.

49
Q

Qual a definição de ruprema (RPMO/amniorrexe prematura)?

A

É a rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto.

50
Q

Quais as classificações da RPMO?

A

Pré-termo (< 37s), precoce (início do TP), oportuna (final do período de dilatação) e tardia (concomitante com a expulsão fetal - empelicado).

51
Q

Qual a importância da RPMO?

A

É responsável por cerca de 40% dos PPT.

52
Q

Qual a etiopatogenia da RPMO?

A

A principal causa é a inflamação/infecção, em que as proteases produzidas por bactérias promovem enfraquecimento das membranas com consequente rotura.

53
Q

Quais os FR para RPMO?

A

Infecção, exames invasivos (amniocentese, cordocentese), tagabismo, TPPT, IIC, macrossomia, polidrâmnio, gemelaridade, …

54
Q

Quais as funções do líquido amniótico?

A

Permitir o movimento livre do feto, Proteção contra traumatismos, Equilíbrio térmico, DESENVOLVIMENTO PULMONAR e PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÕES.

55
Q

Quais dados da história clínica me permitem suspeitar de RPMO?

A

A queixa de líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente pelas pernas.

56
Q

Qual a importância do EF no dx de RPMO e qual a alteração encontrada?

A

A maioria dos dx é realizado apenas até aqui (história + EF), sendo usados os exames complementares apenas em dúvida dx. O exame especular confirma o dx através da visualização de líquido saindo pelo colo ou se acumulando em fundo de saco vaginal. Posso fazer a manobra de Tarnier (elevar apresentação e comprimir o útero) ou aguardar contração para ver a saída de líquido.

57
Q

Quais exames complementares podem ser empregados no dx de RPMO?

A

Teste do papel de nitrazina, cristalização da secreção vaginal, elementos fetais (células alaranjadas/orangiófilos), USG, alfafetoproteína, AmniSure.

58
Q

Comente sobre o teste do papel de Nitrazina.

A

O pH vaginal normal é 4,5-5,5 e o do LA é de 6,5-7,5, fazendo com que a RPMO aumente o pH vaginal, que é detectado pelo papel de nitrazina, ficando azul em pH mais alcalino que o vaginal normal.

59
Q

Comente sobre a USG.

A

É pouco sensível e pouco específico, pois um exame normal não exclui e pode estar alterado por outras condições. Eu meço o ILA (índice de LA), que mede o maior bolsão vertical de LA. Diminuído quando < 5 cm.

60
Q

Comente sobre o AmniSure.

A

É o exame de maior acurácia no dx de RPMO, porém ainda é um exame muito caro, devendo ser usado apenas quando o dx não foi confirmado pelo exame especular, USG, papel de nitrazina e cristalização.

61
Q

Comente sobre a realização do toque vaginal na suspeita de RPMO.

A

DEVE SER EVITADO caso não haja TP, pois aumenta muito o risco de infecção.

62
Q

Qual a história natural da RPMO?

A

Após a RPMO, 50% entram em trabalho de parto em 1s, 75% em 2s e 85% em 28d.. Quanto menor a idade gestacional, maior será o período de latência (período entre a rotura e o início do trabalho de parto). O período de latência é considerado longo quando for maior que 24h.

63
Q

O que influencia no período de latência e qual a importância de sua duração?

A

O período de latência é influenciado pela IG (inversamente proporcional). A duração do período de latência é importante pois influencia no prognóstico fetal e materno: quanto maior, melhor é o desenvolvimento pulmonar do feto, porém maior será a chance de infecção do RN e da mãe.

64
Q

O que influencia no prognóstico da RPMO?

A

O volume de LA, o tempo decorrido entre a rotura e o parto e a IG.

65
Q

Quais as complicações da RPMO?

A

Infecção, prematuridade, acidentes de parto (apresentações distócicas), compressão de cordão, sofrimento fetal e malformações (sequência de Potter - hipoplasia pulmonar, deformidades faciais e ortopédicas).

66
Q

O que influencia minha conduta na RPMO?

A

IG, presença/ausência de infecção, vitalidade fetal e presença/ausência de TP.

67
Q

Qual minha conduta em caso de presença de infecção na RPMO?

A

É obrigatória a interrupção da gestação, sendo preferencialmente por via vaginal dado o elevado risco de infecção intra-abdominal com a cesárea.

68
Q

Como identificar corioamnionite?

A

Pelos critérios do MS: febre (≥ 37,9) + pelo menos 2 dos seguintes: taquicardia materna (> 100), taquicardia fetal (> 160), leucocitose (> 15.000), LA fétido ou purulento e sensibilidade uterina.

69
Q

Qual o tto da infecção na RPMO?

A

ATB empírico com ampicilina 2g EV 6/6 + gentamicina 5 mg/kg/dia –> manter por até 48h após o último pico febril. Pode-se associar metronidazol 500 mg EV 8/8 ou clindamicina 900 mg EV 8/8.

70
Q

Qual minha conduta em RPMO e vitalidade fetal comprometida?

A

Indepedentemente da IG, o parto deve ser realizado imediatamente.

71
Q

Qual a conduta em caso de trabalho de parto ativo e RPMO?

A

Deixar o parto correr naturalmente.

72
Q

Qual a conduta em caso de RPMO e ausência de infecção, vitalidade fetal não comprometida e sem trabalho de parto?

A

Varia de acordo com a IG: IG > 34s: conduta ativa (interrupção da gestação). IG < 24s: conduta particularizada (tomar a decisão junto com a família - sobrevida fetal muito baixa, risco de corioamnionite alto, alto risco de sequela neurológica). IG 24-34s: conduta expectante, visando o amadurecimento pulmonar fetal. Hospitalizar a paciente, hidratação, repouso, pesquisa de infecção e sofrimento fetal frequente (curva térmica, hemograma, PCR, VSH, ausculta fetal, cardiotoco, perfil biofísico fetal). Além disso, é feita a corticoterapia com antibioticoterapia: azitromicina (1g dose única) + ampicilina (2g IV 6/6h por 48h) + amoxacilina após 48h (500mg 8/8h por 5d).

73
Q

Quais as vantagens do uso de corticoides na gestação com RPMO?

A

Promove o amadurecimento pulmonar, diminui a chance de membrana hialina, de hemorragia intraventricular e de enterocolite necrotizante.

74
Q

Fluxograma RPMO.

A

1 - Obstetrícia MC (20 decks)

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