Parto Prematuro Flashcards
O que é parto pré-termo (PPT) e qual sua frequência? Defina prematuridade e suas divisões.
Parto entre 20-22s e 36s6d. Corresponde a 10% de todos os nascimentos. Prematuridade Extrema: 20-27s6d. Prematuridade Morderada: 28s-31s6d. Prematuridade Leve: 32s-36s6d.
Por que ocorre o PPT?
É um evento multifatorial, ocorrendo pela liberação de citocinas inflamatórias, hormônios hipofisários e adrenais, PGs, trombina e proteases. Esses acontecimentos ocorrem em: ativação precoce do eixo HH-adrenal, inflamação/infecção, sobredistensão uterina e hemorragia decidual.
Quais as principais causa de PPT?
Iatrogenia, sobredistensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade), hemorragias de segunda metade da gestação (PP, DPP), RPMO, infecção (corioamnionite, outras infecções), malformações uterinas e miomas, incompetência ístmo-cervical (IIC), gestação de alto risco. *Na maior parte dos casos, não é possível identificar o agente causal.
Quais os FR para PPT?
PPT anterior (PRINCIPAL), estresse, fadiga ocupacional (posição em pé), infecção (IST, VB, bacteriúria), sobredistensão uterina, fatores cervicais, patologia placentária, fatores fetais (anomalias, RCIU), alcoolismo, …
Defina ameaça de trabalho de parto prematuro.
Atividade uterina irregular, apagamento parcial ou total do colo, mas com dilatação ausente/discreta.
Defina, pela ACOG, trabalho de parto prematuro.
4 contrações em 20 min (ou 8 em 60 min) + dilatação cervical maior que 2 cm ou apagamento cervical maior que 80%.
Qual medida ultrassonográfica pode ser usada como preditora de PPT?
A medida do colo uterino através da USG TV.
Em quais pacientes é recomendado o uso da USG para predição do PPT?
Sintomáticas com ameaça de PPT e para mulheres assintomáticas com alto risco de PPT. Porém, não há consenso, alguns autores recomendam fazer em todas as mulheres entre 20-24s.
Qual valor do comprimento cervical se relaciona com PPT?
Um comprimento cervical < 20 mm à USG TV. USP = 25 mm
A dosagem de qual componente vaginal pode ser preditor de PPT?
A fibronectina fetal.
Em quais mulheres vou dosar a fibronectina fetal?
Sintomáticas para PPT, com membranas íntegras, dilatação menor que 3 cm e IG entre 24-35s.
Qual a importância do teste da fibronectina fetal?
Tem um alto valor preditivo negativo, sendo usado para excluir o dx em mulheres sintomáticas.
Qual a importância do PPT?
É responsável por cerca de 75% da mortalidade neonatal.
Qual o principal problema da prematuridade que faz com que possa ter um prognóstico ruim?
A imaturidade fetal.
Quais exames podem ser usados para predizer a maturidade fetal? Explique cada um.
Através da dosagem de alguns componentes no LA (amniocentese). 1. Cr: maturidade renal. 2. %células fetais maduras: maturidade epidérmica. 3. Teste de Clements: maturidade pulmonar. 4. Relação lecitina/esfingomielina: maturidade pulmonar. 5. Dosagem de fosfatidilglicerol: maturidade pulmonar.
Comente sobre a atividade física na prevenção do PPT.
Não há evidência de que o repouso seja capaz de reduzir a taxa de PPT em mulheres de alto risco.
A vaginose bacteriana influencia no PPT? Explique.
Alguns autores indicam o tto de toda VB com antecedente de PPT mesmo que assintomáticas –> rastrear no pré-natal em pacientes de risco.
O que é a circlagem e qual seu uso na prevenção do PPT?
Procedimento usado na correção da IIC. Parece ter benefício em pacientes com história de PPT + colo curto (< 25 mm). Porém não deve ser realizado em gestantes com colo curto sem história de PPT (aumenta o risco de PPT).
Comente sobre o uso de progesterona na profilaxia do PPT.
O uso de progesterona em supositório vaginal (100-200 mg de noite) ou injeções IM semanais entre 20-34 semanas se mostrou benéfico na redução do PPT em pacientes com história de PPT.
Quais as indicações para uso da progesterona para profilaxia do PPT?
História de PPT anterior e colo curto na USG TV (< 20 mm) entre 20-24s, mesmo assintomáticas.
Quais medidas são ineficazes na prevenção do PPT e quais são eficazes?
Ineficazes: repouso, abstinência sexual, tocólise profilática/manutenção, ATB em assintomáticas, uso de escores de risco para prematuridade. Eficazes: progesterona, circlagem, cessar tabagismo/álcool/drogas, tto de infecções genitourinárias.
Quando está indicada a inibição do trabalho de parto prematuro?
Entre 24-34 semanas, pois antes disso tem um resultado muito desfavorável e depois disso a prematuridade pouco influencia na sobrevida neonatal.
A hidratação venosa e ATB ajudam na inibição do trabalho de parto pré-termo (TPPT)?
Não há evidência disso.
A tocólise isoladamente melhora o prognóstico fetal? Explique.
Não, pois a tocólise só serve para prolongar um pouco a gestação a ponto de dar tempo para o corticoide fazer efeito, que é a medicação que realmente diminui a morbimortalidade neonatal.
Quais as CI à tocólise?
Absolutas: doenças maternas de difícil controle (HAS grave e DPP), corioamnionite, malformações fetais incompatíveis com a vida, óbito fetal, SFA e maturidade fetal pulmonar comprovada. Relativas: PP, dilatação > 4 cm, RPMO.
Quais as medicações usadas na tocólise do TPPT? Qual a de 1a escolha?
Betamiméticos, inibidores da síntese de PGs, BCC e os antagonistas da ocitocina. A nifedipina é a de 1a escolha.
Qual o mecanismo de ação dos betamiméticos (beta-agonistas)?
Atuam na musculatura lisa do útero promovendo relaxamento muscular. O uso dessas medicações por VO NÃO É EFETIVO NA PREVENÇÃO.
Quais os betamiméticos?
Salbutamol, ritodrina, terbutalina.
Quais as CI ao uso dos betamiméticos?
Cardiopatia, DM, glaucoma, história de EAP e anemia falciforme.
Por que os betamiméticos não são mais tão usados hoje?
Pelo grande n° de efeitos colaterais.
Qual o mecanismo de ação dos inibidores da síntese de PGs?
Inibem a síntese de PGs essenciais para o trabalho de parto. A principal droga usada é a indometacina.
Quais os cuidados em relação ao uso da indometacina?
Não pode ser usada após a 32a semana e nem por mais que 48-72h pelo alto risco de fechamento prematuro do ducto arterioso e oligodrâmnio.
Qual o principal BCC usado como tocolítico? Por que é o de primeira escolha?
A nifedipina. É o tocolítico de 1a escolha pepla segurança, preço e baixo número de efeitos colaterais.
Quais as CI ao uso de BCC?
Cardiopatas, hipertensão crônica (não toleram bem - muitos sintomas) e hipotensão (< 90 x 50).
Qual o antagonisda da ocitocina?
O atosiban.
Quais as CI ao uso do atosiban?
Não há CI específicas (apenas CI para a tocólise como um todo).
Qual o principal limitador do uso do atosiban?
Seu alto custo.
Qual é a medicação de escolha para tocólise?
Alguns autores recomendam indometacina quando < 32 s pelo alto risco do uso de BCC com sulfato de magnésio. Entre 32-34 semanas, o de escolha é a nifedipina.
Quais corticoides usados para aceleração da maturidade pulmonar fetal? Qual a posologia de cada um?
A betametasona (2 doses de 12 mg IM com intervalo de 24h) ou a dexametasona (4 doses de 6 mg IM 12/12).
Qual o pico da ação dos corticoides antenatais?
O pico de seu benefício é 24h após a última dose.
Qual a duração dos efeitos dos corticoides antenatais?
A duração do efeito é até 1s da primeira dose, fazendo comq ue após essa 1s haja perda dos benefícios. Por isso a indicação de seu uso deve ser bastante criteriosa nas paceientes com real risco de PPT.
Qual a janela de IG do efeito dos corticoides?
24-34s. O maior benefício é entre 28-34. Doses maiores não aumentam o benefício, mas sim efeitos colaterais.
Quais as CI ao uso de corticoide?
Infecção, DM descompensada e úlcera péptica.
Qual o efeito adverso mais preocupante dos corticoides?
O EAP nas gestantes que estão em uso de tocolíticos.
Além da tocólise e do corticoide, qual outra medicação pode ser feita no PPT e qual seu objetivo?
O sulfato de magnésio com o objetivo de neuroproteção fetal (diminui chance de paralisia cerebral).
Quando deve ser usado o sulfato de magnésio e por quanto tempo?
Entre 24-31s6d em TP ativo. Deve ser usado por, no máximo, 24h.
Como deve ser feita a assistência ao PPT?
Avaliação rigorosa da vitalidade fetal, via de parto vaginal caso apresentação cefálica, não faço episio/amniotomia de rotina, evitar vacuoextrator pelo alto risco de hemorragia intracraniana e devo fazer a profilaxia para GBS (3 fatores de risco: febre > 37,9, RPMO > 18h e parto < 37s).
Comente brevemente sobre o parto pós-termo.
É o parto ≥ 42s. Aumenta a mortalidade perinatal, a frequência de aspiração meconial, insuf placentária, sofrimento fetal, oligodrâmnio, macrossomia, compressão de cordão. A indução do parto após 41s parece diminuir a incidência dessas complicações.
Qual a definição de ruprema (RPMO/amniorrexe prematura)?
É a rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto.
Quais as classificações da RPMO?
Pré-termo (< 37s), precoce (início do TP), oportuna (final do período de dilatação) e tardia (concomitante com a expulsão fetal - empelicado).
Qual a importância da RPMO?
É responsável por cerca de 40% dos PPT.
Qual a etiopatogenia da RPMO?
A principal causa é a inflamação/infecção, em que as proteases produzidas por bactérias promovem enfraquecimento das membranas com consequente rotura.
Quais os FR para RPMO?
Infecção, exames invasivos (amniocentese, cordocentese), tagabismo, TPPT, IIC, macrossomia, polidrâmnio, gemelaridade, …
Quais as funções do líquido amniótico?
Permitir o movimento livre do feto, Proteção contra traumatismos, Equilíbrio térmico, DESENVOLVIMENTO PULMONAR e PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÕES.
Quais dados da história clínica me permitem suspeitar de RPMO?
A queixa de líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente pelas pernas.
Qual a importância do EF no dx de RPMO e qual a alteração encontrada?
A maioria dos dx é realizado apenas até aqui (história + EF), sendo usados os exames complementares apenas em dúvida dx. O exame especular confirma o dx através da visualização de líquido saindo pelo colo ou se acumulando em fundo de saco vaginal. Posso fazer a manobra de Tarnier (elevar apresentação e comprimir o útero) ou aguardar contração para ver a saída de líquido.
Quais exames complementares podem ser empregados no dx de RPMO?
Teste do papel de nitrazina, cristalização da secreção vaginal, elementos fetais (células alaranjadas/orangiófilos), USG, alfafetoproteína, AmniSure.
Comente sobre o teste do papel de Nitrazina.
O pH vaginal normal é 4,5-5,5 e o do LA é de 6,5-7,5, fazendo com que a RPMO aumente o pH vaginal, que é detectado pelo papel de nitrazina, ficando azul em pH mais alcalino que o vaginal normal.
Comente sobre a USG.
É pouco sensível e pouco específico, pois um exame normal não exclui e pode estar alterado por outras condições. Eu meço o ILA (índice de LA), que mede o maior bolsão vertical de LA. Diminuído quando < 5 cm.
Comente sobre o AmniSure.
É o exame de maior acurácia no dx de RPMO, porém ainda é um exame muito caro, devendo ser usado apenas quando o dx não foi confirmado pelo exame especular, USG, papel de nitrazina e cristalização.
Comente sobre a realização do toque vaginal na suspeita de RPMO.
DEVE SER EVITADO caso não haja TP, pois aumenta muito o risco de infecção.
Qual a história natural da RPMO?
Após a RPMO, 50% entram em trabalho de parto em 1s, 75% em 2s e 85% em 28d.. Quanto menor a idade gestacional, maior será o período de latência (período entre a rotura e o início do trabalho de parto). O período de latência é considerado longo quando for maior que 24h.
O que influencia no período de latência e qual a importância de sua duração?
O período de latência é influenciado pela IG (inversamente proporcional). A duração do período de latência é importante pois influencia no prognóstico fetal e materno: quanto maior, melhor é o desenvolvimento pulmonar do feto, porém maior será a chance de infecção do RN e da mãe.
O que influencia no prognóstico da RPMO?
O volume de LA, o tempo decorrido entre a rotura e o parto e a IG.
Quais as complicações da RPMO?
Infecção, prematuridade, acidentes de parto (apresentações distócicas), compressão de cordão, sofrimento fetal e malformações (sequência de Potter - hipoplasia pulmonar, deformidades faciais e ortopédicas).
O que influencia minha conduta na RPMO?
IG, presença/ausência de infecção, vitalidade fetal e presença/ausência de TP.
Qual minha conduta em caso de presença de infecção na RPMO?
É obrigatória a interrupção da gestação, sendo preferencialmente por via vaginal dado o elevado risco de infecção intra-abdominal com a cesárea.
Como identificar corioamnionite?
Pelos critérios do MS: febre (≥ 37,9) + pelo menos 2 dos seguintes: taquicardia materna (> 100), taquicardia fetal (> 160), leucocitose (> 15.000), LA fétido ou purulento e sensibilidade uterina.
Qual o tto da infecção na RPMO?
ATB empírico com ampicilina 2g EV 6/6 + gentamicina 5 mg/kg/dia –> manter por até 48h após o último pico febril. Pode-se associar metronidazol 500 mg EV 8/8 ou clindamicina 900 mg EV 8/8.
Qual minha conduta em RPMO e vitalidade fetal comprometida?
Indepedentemente da IG, o parto deve ser realizado imediatamente.
Qual a conduta em caso de trabalho de parto ativo e RPMO?
Deixar o parto correr naturalmente.
Qual a conduta em caso de RPMO e ausência de infecção, vitalidade fetal não comprometida e sem trabalho de parto?
Varia de acordo com a IG: IG > 34s: conduta ativa (interrupção da gestação). IG < 24s: conduta particularizada (tomar a decisão junto com a família - sobrevida fetal muito baixa, risco de corioamnionite alto, alto risco de sequela neurológica). IG 24-34s: conduta expectante, visando o amadurecimento pulmonar fetal. Hospitalizar a paciente, hidratação, repouso, pesquisa de infecção e sofrimento fetal frequente (curva térmica, hemograma, PCR, VSH, ausculta fetal, cardiotoco, perfil biofísico fetal). Além disso, é feita a corticoterapia com antibioticoterapia: azitromicina (1g dose única) + ampicilina (2g IV 6/6h por 48h) + amoxacilina após 48h (500mg 8/8h por 5d).
Quais as vantagens do uso de corticoides na gestação com RPMO?
Promove o amadurecimento pulmonar, diminui a chance de membrana hialina, de hemorragia intraventricular e de enterocolite necrotizante.
Fluxograma RPMO.
