CIUR Flashcards
Quais outros nomes de SFC?
Insuf. placentária/uteroplacentária.
Qual a epidemiologia do SFC?
Acomete 10-20% de todas as gestações, sendo responsável por até 50% das mortes anteparto.
Quais as causas de SFC?
São várias: nefropatia hipertensiva, HAS, DM, malformações congênitas, drogaditas, TABAGISMO, alcoolismo, colagenoses, PP, DPP crônico, infecções, cromossomopatias, …
Como é a clínica, de forma geral, do SFC?
É assintomática, sendo que, caso não haja um acompanhamento pré-natal adequado, a mãe pode ser surpreendida com uma morte fetal sem ter sentido nenhum sintoma.
As manifestações clínicas do SFC giram em torno do que?
Giram em torno da restrição do crescimento fetal e na diminuição do LA.
Quando um feto é considerado com CIUR?
Quando seu peso está abaixo do percentil 10 para a IG.
Quais as causas, em linhas gerais, do CIUR?
Doenças maternas (principais causas), doenças primárias da placenta e anormalidades primárias do desenvolvimento fetal.
Quais são as causas maternas de CIUR?
DM, HAS, colagenoses, nefropatia hipertensiva, tabagismo, alcoolismo, drogadita EV, medicações anticonvulsivantes.
Qual a etiopatogenia do CIUR por doenças maternas?
Todas essas causas promovem alterações vasculares que culminam em déficit na troca sanguínea para o feto (insuf útero-placentária).
Quais são as doenças primárias da placenta que causam CIUR?
DPP crônico, PP, inserção velamentosa do cordão umbilical, placenta bilobada e infarto placentário.
Quais são as anormalidades primárias do desenvolvimento fetal que causam CIUR?
Malformações congênitas, cromossomopatias, infecções congênitas (CMV, herpes simples, rubéola, vírus da hepatite, sífilis, toxoplasmose.
Quando é feita a suspeita de CIUR?
Quando a altura uterina é menor em mais de 3 cm do que o esperado para a IG.
Como é feito o dx de SFC?
1° passo é calcular a IG corretamente (USG 1° trimestre). 2° é medir a altura do fundo uterino (para população de BAIXO RISCO, é a forma de RASTREIO de RCIU). O ideal é a AU ficar entre o p10 e o p90. Caso saia disso, realizar USG (método de confirmação de RCIU).
Altura uterina reduzida em mais de 3 cm para a IG = RCIU ou oligodrâmnio (USG faz essa diferenciação).
Quais dados são avaliados na USG para diferenciar oligodrâmnio de RCIU? Qual o principal?
Diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e comprimento do fêmur. O principal e mais sensível é a CA.
Oligodrâmnio: ILA < 5 cm ou maior bolsão < 2 cm.
RCIU: peso estimado inferior ao p10 para IG.
*O ILA normal é de 8-18. 5-8 é LA diminuído.
Qual a classificação de CIUR?
CIUR simétrico, assimétrico (mais comum) e misto (é um assimétrico precoce - cromossomopatias, infecções).
Explique o CIUR simétrico.
Também chamado de CIUR tipo I ou de 2° trimestre, é o CIUR em que o feto está hipodesenvolvido como um todo. Está ligado a um insulto no início da gravidez, durante a faze de hiperplasia das células fetais. Como ocorre nessa fase, após o nascimento, essa criança sempre será menor (tem menos células).
*É o que mais confunde com pequeno constitucional.
Quais as principais causas de CIUR tipo I?
Exposição a substâncias químicas, infecções congênitas, anomalias congênitas (trissomias), drogas, radiação ionizante e aneuploidias.
Explique o CIUR assimétrico.
Também chamado de CIUR tipo II ou CIUR tipo terceiro trimestre, é um CIUR em que o feto está assimétrico, com o CC desproporcionalmente maior em relação ao resto do corpo. Ocorre em situações de má perfusão placentária progressiva -> mecanismos compensatórios fetais -> centralização da circulação.
- 80% dos casos de RCIU.
- *Ocorre em insuficiência placentária (HAS, DM, etc).
Qual o principal método de diagnosticar CIUR tipo II? Explique.
CA, sendo o método mais sensível e precoce. Isso pois a insuf placentária promove diminuição da deposição de gordura hepática, sendo o primeiro parâmetro a ser alterado. Com a persistência, outros parâmetros são afetados.
Explique a fisiologia do LA.
Os rins começam a excretar urina à partir da 10/11a semana, sendo os principais contribuidores para o LA à partir dessa IG. À partir da 7a semana, a traqueia já abre e permite que o conteúdo dos pulmões sejam liberados para o LA (contribuindo para sua formação) ou deglutidos. Alterações renais promovem diminuição do LA e alterações na deglutição (principal via de reabsorção do LA) promovem aumento no LA.
Como está o LA no SFC? Por que ocorre?
Oligodrâmnio. Ocorre pela centralização da circulação, havendo diminuição do DC para os rins e, consequentemente, do débito urinário, havendo redução do LA (oligodrâmnio).
Como suspeitar e confirmar oligrodramnia?
Suspeita: altura uterina reduzida para a IG.
Confirmação: USG -> LA < 2 cm no maior bolsão no diâmetro vertical ou ILA < 5 cm.
Quais as consequências do oligodrâmnio para o feto?
Compressão do cordão umbilical (acentuando ainda mais a hipóxia), hipoplasia pulmonar, anormalidades faciais e esqueléticas e infecções.
Quais exames são muito importantes na gestação de alto risco?
CTG, perfil biofísico fetal e perfil hemodinâmico fetal.
Qual a utilidade do perfil biofísico fetal (PBF)?
É útil como complemento da suspeita de CIUR em gestações de alto risco, sendo útil para confirmar a presença de SFC.
O que o PBF avalia?
Avalia alteraçõs fisiológicas fetais agudas e crônicas frente à hipóxia, fazendo uma associação entre a CTG e quatro parâmetros fetais: tônus fetal, movimentos fetais, movimentos respiratórios fetais e líquido amniótico.
Quais os parâmetros agudos avaliados no PBF? O que refletem?
Tônus fetal, movimentos respiratórios fetais, movimentos fetais e variabilidade da FCF. Refletem uma resposta adaptativa à hipóxia com redistribuição reflexa do fluxo.
Quais os parâmetros crônicos avaliados no PBF? O que refletem?
Alteração no LA. Oligodrâmnio com membranas íntegras e trato genitourinário anatômico e funcionalmente normal é evidência de comprometimento fetal.
Qual a importância clínica do PBF?
É um exame não invasivo, fácil realização e muito acurado em predizer a presença de acidose fetal significativa.
Tabela PBF.
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Como é a relação da perda de atividade fetal com o seu aparecimento na embriogênese? Qual a importância clínica disso?
A perda da atividade reflexa fetal pela hipóxia ocorre em ordem inversa ao desenvolvimento da estrutura na embriogênese. A ordem de desenvolvimento é: tônus fetal, movimentos fetais, movimentos respiratórios fetais e FCF. Portanto, o primeiro parâmetro a ser alterado em hipóxia fetal é a FCF e o último é o tônus fetal, refletindo já uma lesão grave desse feto.
Quais cuidados devem ser tomados em relação à interpretação do PBF?
Existem resultados falso-positivos, como hipoglicemia, período de sono fetal, extremamente prematuros (imaturidade do SNC), drogas sedativas, infecção amniótica. Ou seja, é mais útil em gestações de alto risco para evitar falsos positivos que podem promover condutas que afetem negativamente essa gestação
Conduta frente aos resultados do PBF.
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O que é o pefil hemodinâmico fetal (PHF)?
É uma análise através de dopplervelocimetria (dopplerfluxometria) de alguns vasos fetais. O exame mede o pico de velocidade sistólica e diastólica, avaliando o grau de impedância do vaso, ou seja, de resistência ao fluxo.
Qual a importância do doppler?
É um exame que se altera de forma extremamente precoce frente à hipóxia fetal, fornecendo mais informações sobre as condições fetais, hemodinâmicas maternas e placentárias.
Qual o objetivo do uso do doppler?
Predição de CIUR e/ou pré-eclâmpsia, dx de insuf placentária em CIUR já identificado e seguimetno de fetos com SFC. Além disso, pode diferenciar a causa do CIUR (placentária, cromossômica, …).
O que é alterado primeiro, o doppler ou o PBF? Explique.
O doppler, se alterando em uma fase ainda compensada da hipóxia. Já o PBF só é alterado em uma fase mais tardia, já descompensada do SFC.
Quais os principais vasos usados no doppler?
Artéria umbilical, ACM e ducto venoso.
Como está o doppler em cada vaso verificado?
Todas as alterações giram em torno do processo de centralização da circulação fetal:
Artéria umbilical: vasoconstrição com aumento da resistência = diminuição do fluxo diastólico, podendo chegar a diástole zero ou até mesmo diástole reversa.
ACM: vasodilatação com redução da resistência = aumento do fluxo (maior fluxo cerebral que umbilical -> relação U/C maior que 1).
Ducto venoso: aumento da velocidade de onda de fluxo venoso.
Qual a relação temporal entre a centralização fetal e o surgimento de desacelerações na CTGw
3-4 semanas.
Qual a diferença entre centralização normoxêmica e hipoxêmica?
A normoxêmica é a fase da centralização compensada, verificada apenas através do doppler (CTG normal) = sem hipóxia em órgãos vitais apesar do aporte reduzido de O2.
A hipoxêmica ocorre com agravamento da insuf placentária, havendo mantimento da relação U/C mas a CTG já se encontra alterada e o feto não consegue compensar a hipóxia (SFC descompensado). À partir desse momento, o óbito intraútero pode ocorrer a qualquer momento.
Quando deve ser realizado o doppler?
À partir da 24-26s em gestações de alto risco.
Após confirmação do RCIU, qual o próximo passo?
Dopplerfluxometria (preciso ver como está a vascularização).
Qual a importância do doppler da artéria uterina?
Avaliar a CIRCULAÇÃO MATERNA (as alterações adaptativas da circulação materna). Ou seja, eu quero ver se houve a 2a invasão trofoblástica.
Quais achados do doppler de artéria uterina me chamam atenção para RCIU?
Persistencia da incisura bilateral > 26 semanas é preditor de risco de RCIU ou pré-eclâmpsia. Isso pois a resistência ainda é alta e há risco de baixo fluxo.
*Doppler de 1° trimestre não tem problema encontrar incisura de artéria uterina.
Explique a imagem de doppler arterial de artéria uterina.
Apresenta uma sístole e uma diástole. A incisura é uma “curvinha” protodiastólica.
Qual a importância do doppler de a. umbilical?
Avaliar circulação PLACENTÁRIA.
Quais os achados normais e alterados do doppler de artéria umbilical? Qual a interpretação?
Normal: queda progressiva da resistência (alto fluxo).
Alterada: alta resistência, diástole 0 ou reversa.
O normal é a diástole cada vez maior e mais próxima da sístole (diástole melhorando e melhor fluxo). O problema é a diástole começar a afundar (sinal de resistência elevada na diástole), como na diástole zero. Pode chegar até na diástole reversa.
Qual a importância da diástole zero e reversa?
A zero não é igual a interrupção imediata, pois a depender das condições e IG, ainda posso tentar manter a gestação. No entanto, a diástole reversa, por significar que o sangue está voltando da criança, há um risco iminente de ÓBITO = PARTO!!!
Qual minha conduta após identificação de aumento da resistência no doppler da a. umbilical?
Eu tenho que estudar algum vaso da criança, sendo escolhido a ACM.
Qual a importância do doppler da ACM?
A circulação FETAL (a adaptação fetal ao ambiente hostil da umbilical).
Quais os achados do doppler da ACM?
Normal: vaso de alta resistência (ainda não houve vasodilatação da ACM, portanto ainda não precisou priorizar ela).
Alterado: sístole/diástole da umbilical / S/D ACM maior igual a 1 OU índice de pulsatilidade > 1 (significa que está sequestrando sangue de outros locais e centralizando onde precisa de mais sangue, nos órgãos nobres, que são cérebro, coração e suprarrenal - é o fenômeno da CENTRALIZAÇÃO!!!)
Qual a conduta na centralização fetal?
> 34 semanas: resolver o parto.
< 34 semanas: estudar CTG, perfil biofísico fetal e território venoso para avaliar a melhor conduta.
Qual a importância do doppler do ducto venoso? Quando está indicado e qual seu uso?
Me informa sobre a contração atrial direita (me infomra sobre a função cardíaca fetal). Indicado para fetos < 32-34s já centralizados (alterações ao doppler arterial) porém ainda são tão prematuros que a própria interrupção da gestação pode ser pior do que a centralização, usando como parâmetro bom sobre a acidemia fetal visando prolongar a gestação centralizada.
Quais os achados normais e alterados do doppler do ducto venoso?
N: apresenta uma onda A que reflete contração atrial. Deve estar pelo menos positiva.
Alterado: onda A negativa - é quase uma IC o sangue ao invés de ir para o coração esquerdo, está voltando para o território venoso = É RISCO IMINENTE DE ÓBITO (eu não garanto nem 24h de vida).
*Parto imediato se onda A negativa ou IP > 1,5.
O que é o ducto venoso?
É a comunicação da veia umbilical com a VCI (o sangue oxigenado segue esse percurso).
Qual exame permite eu avaliar a insuficiência placentária?
O doppler de artéria umbilical.
DMG pode causar RCIU?
NÃO!!! Isso pois não há vasculopatia. Pode dar macrossomia e polidramnia, mas não RCIU. No entanto, a DM prévia pode causar RCIU.
Qual a importância futura do RCIU?
Apresentam risco aumentado de doenças metabólicas e cardiovasculares.
O tratamento clínico pode prevenir o RCIU?
SIM!!! No entanto, não há a possibilidade de correção de um RCUI (ou seja, um RCIU instalado não pode ser mais revertido).
Como rastrear RCIU?
Gestações de baixo risco: altura de fundo uterino (se disponível, pode fazer USG, mas não é obrigatório).
Alto risco: USG.
Qual a interpretação dos valores dos índices usados no doppler?
Quanto maior o índice, maior a impedância do tecido irrigado pelo vaso, ou seja, MAIOR A RESISTÊNCIA VASCULAR E MENOR O FLUXO.
Como o doppler da artéria umbilical se altera no decorrer da gestação?
É um vaso de BAIXA resistência, que vai diminuindo mais ainda conforme o progredir da gestação (o pico da velocidade diastólica vai aumentando, o que significa mais fluxo passando).
Qual a importância do doppler da umbilical?
É um metodo para avaliar a função placentária.
Como o doppler da a. umbilical se altera no SFC?
O fenômeno de centralização promove vasoconstrição da a. umbilical, aumentando sua resistência e, consequentemente, seus índices (diminuição do fluxo diastólico).
Como é a sequência de alterações clínicas e ao doppler do SFC?
Diminuição da perfusão placentária > aumento dos índices da umbilical > priorização de tecidos nobres (RCIU e oligodrâmnio) > centralização > piora perfusão placentária > diástole zero na umbilical > diástole reversa > óbito.
O que significa a centralização?
Significa que o feto está incomodado com a insuficiência placentária, já em sofrimento, porém compensado por mecanismos adaptativos de priorização de órgãos nobres.
Qual a CD no RCIU assimétrico com doppler normal?
Parto a termo (37-40s).
Qual a conduta na centralização fetal?
Interrupção com IG > 34s.
Qual a conduta na diástole zero?
Caso PBF, CTG e ducto venoso normais, pode-se aguardar até 32-34s (cesariana no geral).
Qual a conduta na diástole reversa?
Cesariana imediata.
