Sangramentos da 2ª metade da gestação Flashcards
Placenta prévia é a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero após ______ semanas da gestação
28 semanas
O que é placenta de inserção baixa/prévia marginal?
bordo da placenta está a ≤2 cm de distância do orifício interno do colo
Fisiopatologia da placenta prévia
Trofotropismo + Atrofia dos cotilédones
O desenvolvimento do segmento inferior do útero se encerra no 2º trimestre (até 28 semanas)
O ovo busca áreas com melhor oxigenação e troca de nutrientes
Fatores de risco para placenta prévia
Cesáreas: quanto mais cesárea, maior o risco
Inserção viciosa da placenta em gestação anterior
Gestação múltiplas (2 placentas, massa placentária maior, alguma delas irá ficar prévia de algum jeito), FIV
Multiparidade
Curetagens, cirurgias uterinas, abortamentos (enfraquecem a parede e tornam partes dela menos propícias à implantação e nutrição do embrião)
Idade materna avançada (>35 anos)
Tabagismo/cocaína (responsáveis por baixa oxigenação e placentação deficiente. A placenta busca por locais em que consiga fazer uma melhor troca de gases e nutrientes)
Quadro clínico da placenta prévia
O sangramento Progride; Se repete; É espontâneo; Vermelho vivo; indolor; Hipertonia ausente
Como é feito o diagnóstico de placenta prévia?
USG transvaginal
Se IG<28 semanas: repetir USG na 32ª semana
Se IG>28: confirma o diagnóstico de PP
Se IG<28 semanas: repetir USG na____ semana para a confirmação do diagnóstico de placenta prévia
32ª semanas
Que exames devemos solicitar após a confirmação do diagnóstico de placenta prévia?
Classificação Sanguínea, hemograma, função renal, coagulograma, reserva sanguínea
Checar fator Rh da paciente, Coombs indireto, necessidade de imunoglobulina anti-D (se Rh -)
Se investigação de acretismo: USG TV ou RNM
Qual a conduta diante de uma paciente com placenta prévia com 37 semanas e <37 semanas?
> =37 semanas: resolução imediata por cesariana
<37 semanas
-Paciente estável: internação e observação
-Paciente instável: resolução imediata por cesariana
Em pacientes com placenta prévia, pode realizar toque vaginal?
NÃO fazer toque vaginal! É proscrito o toque em paciente com Placenta Prévia
Nas placentas de baixa inserção, é possível o parto vaginal, pois haverá como o bebê descer pelo canal vaginal. V ou F?
Verdadeiro
Qual a via de parto e com quantas semanas em uma paciente com placenta acreta?
O parto é programado para 35-36s 6dias (pós-corticoide) por cesariana + Histerectomia com placenta in situ
O que é o acretismo placentário?
Aderência anormal da placenta na parede uterina com ausência total ou parcial da decídua basal e desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide
Fatores de risco para placenta acreta
cesárea, placenta prévia
O que é o descolamento prematuro de placenta?
Separação intempestiva da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas
Fatores de risco para DPP
DPPNI prévio
Hipertensão na gestação
Cesariana prévia/ Placenta prévia
RPMO/Coriomanionite
Idade materna >=35 anos ou <20 anos
Oligoâmnio/Poliâmnio*
Gestação múltipla
Tabagismo/Cocaína (placentação deficitária devido a hipóxia)
Traumas
*diminuição súbita da pressão intrauterina devido a saída de LA em polidrâmnio.
Fisiopatologia do DPP
Ruptura das Aa. espiraladas na decídua basal → O sangue alcança uma área de clivagem placenta-decídua → haverá uma hipertonia e estimulará o descolamento de outras áreas → formação de coágulos e aumento de tromboplastina na circulaçao materna → sangue invade miométrio e dissocia miofibrilas → formando um útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária
Quadro clínico do DPP
Dor, Hipertonia, Hipertensão, BCF não tranquilizador, Sangue escuro/coagulado
Complicações do DPP
Óbito materno-fetal
HPP
Útero de Couvelaire
CIVD
Choque hemorrágico
LRA
Síndrome de Sheehan (hipopituitarismo)
O diagnóstico de DPP necessita de USG?
Não. O diagnóstico é clínico!
Classificação de Sher do DPP: Grau 1
Assintomático ou oligossintomático
Sangramento discreto, sem hipertonia uterina
Vitalidade fetal preservada
Achado pós parto de coágulo retroplacentário
Tem BCF tranquilizadora!
Classificação de Sher do DPP: Grau 2
É o quadro clássico + BCF não tranquilizador
Sangramento, hipertonia uterina
Alterações hemodinâmicas maternas
Queda do fibrinogênio
Vitalidade fetal comprometida
Classificação de Sher do DPP: Grau 3a e Grau 3b
Grau 3 já tem óbito fetal
3a: óbito fetal SEM coagulopatia
3b: óbito fetal COM coagulopatia
O achado na USG de um coágulo retroplacentário visivel em apenas 25-50% dos casos de DPP. V ou F?
Verdadeiro
É recomendado fazer amniotomia na paciente com DPP?
Sim. Acelera o TP; reduz hipertonia e progressão da DPP; auxilia no diagnóstico (hemoâmnio)
Qual a conduta diante de uma paciente com DPP, gestante estável e feto morto?
Parto vaginal em até 6h
Qual a conduta diante de uma paciente com DPP, gestante instável e feto morto?
Cesárea
Qual a conduta diante de uma paciente com DPP, gestante estável e feto vivo e com parto iminente (20’)?
Parto vaginal
Qual a conduta diante de uma paciente com DPP, gestante estável e feto vivo e com parto iminente não iminente (>20’)?
Cesárea
Qual a conduta diante de uma paciente com DPP, gestante estável e feto vivo, com instabilidade materna/SFA/TP lento?
Cesárea
O que é rotura do seio marginal?
Seio marginal é a porção periférica do espaço interviloso, quase sempre desprovida de vilosidades propriamente ditas
Rotura de seio marginal é um sangramento nesse espaço.
É um sangramento de origem materna, indolor, intermitente, vermelho (vivo ou escuro)
Como é feito o diagnóstico da rotura de seio marginal?
Histologia placentária
Conduta diante de rotura do seio marginal
Apenas Monitorização materna e fetal, pois é um sangramento pequeno
O que é rotura de vasa prévia?
Vasos umbilicais que estão desprotegidos da geleia de Wharton e passam, através das membranas, sobre o orifício cervical interno.
Acontece principalmente quando há Inserção velamentosa da placenta
Comum em decorrência de Variações placentárias
Sua incidência é rara
Quadro clínico de rotura de vasa prévia
Sangramento vermelho vivo após ruptura da bolsa amniótica
Quadro dramático: a perda de sangue é de origem FETAL
A perda de quantos ml de sangue fetal é considerado choque hemorrágico fetal?
100 ml
Qual o traçado achado na cardiotocografia em uma rotura de vasa prévia?
Cardiotocografia: traçado sinusoidal
Conduta diante de uma rotura de vasa prévia
Cesárea
Qual a principal etiologia em países desenvolvidos e em desenvolvimento da rotura uterina?
Países desenvolvidos: cesárea anterior (cicatriz uterina)
Em desenvolvimento: parto obstruído
Qual a diferença entre rotura uterina primária e secundária?
Primária: acontece em um útero sem cicatrizes
Secundária: acontece em um útero com cicatrizes prévias
Qual a diferença entre rotura uterina total e parcial?
Total: todas as camadas (endométrio, miométrio, perimétrio)
Parcial (deiscência): o peritônio visceral (serosa) permanece íntegra
É CONTRAINDICADO USAR MISOPROSTOL EM PACIENTE COM CICATRIZ UTERINA PRÉVIA?
Sim
Fatores de risco para rotura uterina
Cicatriz uterina prévia. Principalmente se:
-Recente (<18-24 meses)
-Incisão corporal: longitudinal (cesariana clássica)
Multiparidade (devido ao enfraquecimento da parede)
Indução do TP
Uso inadvertido de uterotônicos
Manobra de Kristeller
Acretismo placentário (devido ao enfraquecimento da parede)
Processos infecciosos (devido ao enfraquecimento da parede)
Adenomiose (devido ao enfraquecimento da parede)
Versão interna, grande extração podálica (manobras de versão)
Desproporção céfalo-pélvica
Malformações uterinas (ex: bicorno, de delfo→ sobrecarga da parede)
Macrossomia
Tumores pélvicos
Quadro clínico da rotura uterina
Dor intensa e súbita + agitação
Contrações cessam
Crepitação subcutânea
Melhora da dor
Partes fetais são nitidamente palpadas no abdome materno e não palpáveis pelo toque vaginal (patognomônico)
Sinais de choque materno (aumento de FC, diminuição da PA)
Qual o achado do exame físico patognomônico da rotura uteirna?
Partes fetais são nitidamente palpadas no abdome materno e não palpáveis pelo toque vaginal (patognomônico)
Quais são os sinais de iminência de rotura uterina (síndrome de distensão segmentar)?
Bandl: formação de um anel entre o corpo e o segmento uterino inferior
Frommel: distensão e retesamento dos ligamentos redondos, tornando-os palpáveis
Tratamento da rotura uterina
Interrupção imediata da gestação
Tocolíticos + Suporte Hemodinâmico
Sutura da lesão: histerorrafia
Histerectomia
Transfusão
