HAS na gestação Flashcards
Qual a 1ª causa de mortalidade materna no Brasil?
HAS na gestação
As morbidades materna e fetal AUMENTAM OU DIMINUEM dramaticamente quando a pré-eclâmpsia é precoce (< 34 semanas) ou superajuntada à hipertensão crônica?
Aumentam
A pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas) apresenta mortalidade 20 vezes maior do que a pré-eclâmpsia tardia.
Qual a fisiopatologia da Pré-eclâmpsia?
As células trofoblásticas invadem as artérias espiraladas:
1ª onda de invasão trofoblástica (6-12 semanas): 1º invadem a decídua, onde há destruição da camada íntima desses vasos e eles se tornam vasos de baixa resistência.
2ª onda de invasão trofoblástica (16-20 semanas): invadem até o miométrio, onde há destruição da camada média desses vasos (músculo arterial). Os vasos perdem a camada média e se transformam vasos de grande calibre e de baixa resistência, o que é importante para que muito sangue chegue até a decídua e até a placenta.
Na paciente com PE, essa invasão não ocorre da maneira correta, principalmente a 2ª onda e por isso, os vasos permanecem de alta resistência e o fluxo placentário acaba sendo menor.
O endotélio lesado, em decorrência de isquemia, promove a coagulação e aumenta sua sensibilidade aos agentes vasopressores.
Como estão os níveis de PGI2 e de TxA2 na gravidez toxêmica (com rpé-eclâmpsia)?
Produção placentária de PGI2 está significativamente reduzida e a de TXA2 significativamente aumentada no curso da pré-eclâmpsia (relação TXA2/PGI2 > 7).
Este aumento do TXA2 em relação a PGI2 promove vasoconstrição e agregação plaquetária e sensibiliza os vasos à ação da angiotensina II e da noradrenalina.
Como consequência de todo o processo temos o espasmo arteriolar placentário e sistêmico, evento básico na fisiopatologia dos distúrbios hipertensivos da gestação.
A principal alteração vascular é a disfunção endotelial, que condiciona o vasoespasmo, provavelmente, em decorrência da menor biodisponibilidade de NO e de PGI2, outra substância vasodilatadora. O vasospasmo é o responsável pela hipertensão e leva à lesão vascular generalizada, que, junto à hipoxia, dos tecidos, conduz à necrose hemorrágica de diversos órgãos.
A PE não é apenas uma doença vascular. A ausência da 2ª onda é apenas o evento inicial. Por ter uma perfusão placentária insuficiente, ela acaba sofrendo isquemia/hipóxia placentária que leva a um estresse oxidativo, liberando fatores inflamatórios e diminuição dos anti-angiogênicos (aumento da produção de tromboxano e de A2/sFlt-1 e redução de prostaciclina, óxido nítrico e PIGF → estado trombótico e angiogênese prevalecendo). Isso leva a uma lesão endotelial sistêmica (afeta o endotélio do corpo inteiro). Ocorre HAS e lesões de órgão-alvo (glomeruloendoteliose).
Em uma gestação normal e saudável, como estão os níveis de PGI2 e de TxA2?
Normal: PGI2 predominado sobre o TxA2.
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
Afrodescendentes e condição socioeconômica desfavorável
1ª gestação (primeira exposição da mãe ao antígeno HLA do pai, pode envolver uma angiogênese inadequada)
Intervalo interpartal >10 anos (pois funciona como se fosse a 1ª gestação)
História pessoal ou familiar de PE (fatores genéticos)
Idade > 35-40 anos
Reprodução assistida (fatores imunológicos)
Gemelaridade/mola (pois tem muita placenta)
Doença vascular pré-existente que já lesiona o endotélio vascular (HAS, DM/DMG, DRC, LES, SAAF, trombofilias)
Obesidade (IMC ≥ 35-40)
SOP e SAOS
Fator de proteção para pré-eclâmpsia
Tabagismo
Como é feito o rastreio de pré-eclâmpsia?
Fazer rastreio universal no 1ª trimestre entre 11-14 sem com a USG obstétrica
Fatores de risco e medida da PA + Doppler de A.uterina (incisuras protodiastólicas) + Biomarcadores (sFlt-1, PIGF, PAPP-A).
Se paciente com alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, iniciamos profilaxia com que medicamentos?
AAS 100 mg e Cálcio 1 a 2,5 g/dia
Quando iniciamos e até quando faremos a profilaxia de pré-eclâmpsia com AAS?
A partir das 12 semanas (de preferência <16s) , até 36 semanas
Como o AAS atua na profilaxia da pré-eclâmpsia?
Esta medida profilática tem como base a propriedade inibitória da aspirina na síntese de tromboxane sem alterar de forma significativa a produção de prostaciclinas, restaurando assim o equilíbrio entre essas duas substâncias. Dessa forma, as propriedades anticoagulantes e vasodilatadoras do endotélio são restabelecidas (maior produção de PGI2), e ocorre uma diminuição da reatividade vascular a substâncias vasopressoras.
Fatores que conferem alto risco de ter pré-eclâmpsia
História de PE
Gestação múltipla
IMC >30
HASC
DM 1 e 2
Doença renal
Doenças autoimunes (LES, SAAF)
Fatores que conferem risco moderado de ter pré-eclâmpsia
Nuliparidade
História familiar de PE (mãe/irmã)
Baixo nível socioeconômico
Etnia afrodescendente
Idade>=35 anos
Baixo peso ao nascer
Gravidez prévia com desfecho adverso
Intervalo interpartal >10 anos
Quantos fatores de alto/moderado risco confere alto risco para PE?
1 fator de alto risco ou 2 fatores de risco moderado
É recomendada a dieta com restrição de sal para paciente com PE?
Só para as HAS crônicas, pois a fisiopatologia da PE não está associada a isso
É recomendado o repouso para pacientes com PE?
Não. Pois não há evidências e pode predispor a trombose
O que caracteriza HAS na gestação?
PA ≥140 e/ou 90 mmHg em 2 medidas com 4h de diferença (no ambulatório) ou 15 minutos (na emergência).
Elevação da pressão sanguínea após semanas de gestação, na ausência de proteinúria ou de outras alterações. A pressão retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério.
O que caracteriza HAS prévia à gestação?
Diagnóstico anterior ou antes das 20 semanas de gestação ou uso prévio de hipotensores.
Essa condição não está associada a edema e proteinúria (salvo se já houver dano renal antes da gravidez) e persiste decorridas 12 semanas pós-parto.
O que se considera como proteinúria significativa na gravidez?
- Dipstick 1+ ou 2+
- Relação Proteína Total/Creatinina ≥ 0,3
- Proteinúria de 24h ≥ 300 mg (até 300, pode ser fisiológico da gestação) - método mais fidedigno, mas a coleta é mais trabalhosa
Proteinúria maciça é >_________ g/ 24h. Mas não é critério de gravidade. Mas indica um pior prognóstico.
2 g ou 5g
O que caracteriza pré-eclâmpsia?
HAS na gestação + Proteinúria ou sinais/sintomas ou LOA
*Proteinúria não é obrigatória para o diagnóstico
O que configura LOA para o diagnóstico de PE?
Trombocitopenia
Disfunção hepática
Insuficiência renal
Edema agudo de pulmão
Iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia
O que caracteriza PE superposta?
A hipertensão essencial crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24 semanas.
1) quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial)
2) quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou incremento das doses terapêuticas iniciais
3) na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo
