HAS na gestação Flashcards
Qual a 1ª causa de mortalidade materna no Brasil?
HAS na gestação
As morbidades materna e fetal AUMENTAM OU DIMINUEM dramaticamente quando a pré-eclâmpsia é precoce (< 34 semanas) ou superajuntada à hipertensão crônica?
Aumentam
A pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas) apresenta mortalidade 20 vezes maior do que a pré-eclâmpsia tardia.
Qual a fisiopatologia da Pré-eclâmpsia?
As células trofoblásticas invadem as artérias espiraladas:
1ª onda de invasão trofoblástica (6-12 semanas): 1º invadem a decídua, onde há destruição da camada íntima desses vasos e eles se tornam vasos de baixa resistência.
2ª onda de invasão trofoblástica (16-20 semanas): invadem até o miométrio, onde há destruição da camada média desses vasos (músculo arterial). Os vasos perdem a camada média e se transformam vasos de grande calibre e de baixa resistência, o que é importante para que muito sangue chegue até a decídua e até a placenta.
Na paciente com PE, essa invasão não ocorre da maneira correta, principalmente a 2ª onda e por isso, os vasos permanecem de alta resistência e o fluxo placentário acaba sendo menor.
O endotélio lesado, em decorrência de isquemia, promove a coagulação e aumenta sua sensibilidade aos agentes vasopressores.
Como estão os níveis de PGI2 e de TxA2 na gravidez toxêmica (com rpé-eclâmpsia)?
Produção placentária de PGI2 está significativamente reduzida e a de TXA2 significativamente aumentada no curso da pré-eclâmpsia (relação TXA2/PGI2 > 7).
Este aumento do TXA2 em relação a PGI2 promove vasoconstrição e agregação plaquetária e sensibiliza os vasos à ação da angiotensina II e da noradrenalina.
Como consequência de todo o processo temos o espasmo arteriolar placentário e sistêmico, evento básico na fisiopatologia dos distúrbios hipertensivos da gestação.
A principal alteração vascular é a disfunção endotelial, que condiciona o vasoespasmo, provavelmente, em decorrência da menor biodisponibilidade de NO e de PGI2, outra substância vasodilatadora. O vasospasmo é o responsável pela hipertensão e leva à lesão vascular generalizada, que, junto à hipoxia, dos tecidos, conduz à necrose hemorrágica de diversos órgãos.
A PE não é apenas uma doença vascular. A ausência da 2ª onda é apenas o evento inicial. Por ter uma perfusão placentária insuficiente, ela acaba sofrendo isquemia/hipóxia placentária que leva a um estresse oxidativo, liberando fatores inflamatórios e diminuição dos anti-angiogênicos (aumento da produção de tromboxano e de A2/sFlt-1 e redução de prostaciclina, óxido nítrico e PIGF → estado trombótico e angiogênese prevalecendo). Isso leva a uma lesão endotelial sistêmica (afeta o endotélio do corpo inteiro). Ocorre HAS e lesões de órgão-alvo (glomeruloendoteliose).
Em uma gestação normal e saudável, como estão os níveis de PGI2 e de TxA2?
Normal: PGI2 predominado sobre o TxA2.
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
Afrodescendentes e condição socioeconômica desfavorável
1ª gestação (primeira exposição da mãe ao antígeno HLA do pai, pode envolver uma angiogênese inadequada)
Intervalo interpartal >10 anos (pois funciona como se fosse a 1ª gestação)
História pessoal ou familiar de PE (fatores genéticos)
Idade > 35-40 anos
Reprodução assistida (fatores imunológicos)
Gemelaridade/mola (pois tem muita placenta)
Doença vascular pré-existente que já lesiona o endotélio vascular (HAS, DM/DMG, DRC, LES, SAAF, trombofilias)
Obesidade (IMC ≥ 35-40)
SOP e SAOS
Fator de proteção para pré-eclâmpsia
Tabagismo
Como é feito o rastreio de pré-eclâmpsia?
Fazer rastreio universal no 1ª trimestre entre 11-14 sem com a USG obstétrica
Fatores de risco e medida da PA + Doppler de A.uterina (incisuras protodiastólicas) + Biomarcadores (sFlt-1, PIGF, PAPP-A).
Se paciente com alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, iniciamos profilaxia com que medicamentos?
AAS 100 mg e Cálcio 1 a 2,5 g/dia
Quando iniciamos e até quando faremos a profilaxia de pré-eclâmpsia com AAS?
A partir das 12 semanas (de preferência <16s) , até 36 semanas
Como o AAS atua na profilaxia da pré-eclâmpsia?
Esta medida profilática tem como base a propriedade inibitória da aspirina na síntese de tromboxane sem alterar de forma significativa a produção de prostaciclinas, restaurando assim o equilíbrio entre essas duas substâncias. Dessa forma, as propriedades anticoagulantes e vasodilatadoras do endotélio são restabelecidas (maior produção de PGI2), e ocorre uma diminuição da reatividade vascular a substâncias vasopressoras.
Fatores que conferem alto risco de ter pré-eclâmpsia
História de PE
Gestação múltipla
IMC >30
HASC
DM 1 e 2
Doença renal
Doenças autoimunes (LES, SAAF)
Fatores que conferem risco moderado de ter pré-eclâmpsia
Nuliparidade
História familiar de PE (mãe/irmã)
Baixo nível socioeconômico
Etnia afrodescendente
Idade>=35 anos
Baixo peso ao nascer
Gravidez prévia com desfecho adverso
Intervalo interpartal >10 anos
Quantos fatores de alto/moderado risco confere alto risco para PE?
1 fator de alto risco ou 2 fatores de risco moderado
É recomendada a dieta com restrição de sal para paciente com PE?
Só para as HAS crônicas, pois a fisiopatologia da PE não está associada a isso
É recomendado o repouso para pacientes com PE?
Não. Pois não há evidências e pode predispor a trombose
O que caracteriza HAS na gestação?
PA ≥140 e/ou 90 mmHg em 2 medidas com 4h de diferença (no ambulatório) ou 15 minutos (na emergência).
Elevação da pressão sanguínea após semanas de gestação, na ausência de proteinúria ou de outras alterações. A pressão retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério.
O que caracteriza HAS prévia à gestação?
Diagnóstico anterior ou antes das 20 semanas de gestação ou uso prévio de hipotensores.
Essa condição não está associada a edema e proteinúria (salvo se já houver dano renal antes da gravidez) e persiste decorridas 12 semanas pós-parto.
O que se considera como proteinúria significativa na gravidez?
- Dipstick 1+ ou 2+
- Relação Proteína Total/Creatinina ≥ 0,3
- Proteinúria de 24h ≥ 300 mg (até 300, pode ser fisiológico da gestação) - método mais fidedigno, mas a coleta é mais trabalhosa
Proteinúria maciça é >_________ g/ 24h. Mas não é critério de gravidade. Mas indica um pior prognóstico.
2 g ou 5g
O que caracteriza pré-eclâmpsia?
HAS na gestação + Proteinúria ou sinais/sintomas ou LOA
*Proteinúria não é obrigatória para o diagnóstico
O que configura LOA para o diagnóstico de PE?
Trombocitopenia
Disfunção hepática
Insuficiência renal
Edema agudo de pulmão
Iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia
O que caracteriza PE superposta?
A hipertensão essencial crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24 semanas.
1) quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial)
2) quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou incremento das doses terapêuticas iniciais
3) na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo
O que configura PE grave?
PA ≥160 x 110 persistente após 30 min em DLE
LOA (proteinúria ≥2g/24h ou 3+; oligúria <25 ml/h ou <500 ml/24h; creatinina ≥1.2, EAP)
Síndrome HELLP
Sinais de iminência de eclâmpsia.
Quais são os sinais de iminência de eclâmpsia?
Cefaleia pouco responsiva a analgésicos;
Turvação da visão, escotomas, diplopia, amaurose
Dor epigástrica ou no QSD
Reflexos tendinosos profundos exaltados.
Qual é o quadro clínico da Síndrome HELLP?
Náuseas, vômitos, epigastralgia
Quais são as alterações laboratoriais presentes na Síndrome HELLP?
Hemólise microangiopatica (esquizócitos)
BT ≥1,2 às custas de BI
DHL>600
Enzimas hepáticas elevadas (AST ≥ 70)
Trombocitopenia <100.000
Qual a repercussão da PE no feto?
CIUR, sofrimento fetal, oligoâmnio
Em decorrência da redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário ou do infarto, o feto pode apresentar CIR e sinais de sofrimento, e há registros pontuais de oligoidramnia.
É maior a incidência de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG).
O que caracteriza eclâmpsia?
Convulsão tônico-clônica generalizada em gestantes
Autolimitada, em geral
*Temos que excluir outras causas (principalmente se início após 48-72h do parto ou em uso de MgSO4)
Geralmente as convulsões são autolimitadas, durando 2-3 minutos, e são precedidas de sinais como: Cefaleia, Alterações visuais, Epigastralgia, Dor no quadrante superior direito do abdome.
Qual a principal causa de morte na paciente com eclâmpsia?
- Hemorragia cerebral
- Edema agudo de pulmão
A eclâmpsia é mais comum durante a gestação, parto ou puerpério?
Durante a gestação
A crise convulsiva pode desencadear-se durante a gestação (50%), no decurso do parto (25%) ou do puerpério (25%).
Critérios de gravidade já dão o diagnóstico de PE ou PE superposta com sinais de gravidade (ex: PA > 160x110)?
Sim
Quando é PE pecoce e PE tardia?
PE precoce é <34 semanas
PE tardio é >= 34 semanas
Paciente com PE tem que realziar exames laboratoriais com que frequência?
Semanalmente.
Realizar HMG, plaquetas, DHL, BT, creatinina, AST, para pesquisar LOA e síndrome HELLP
Quando iniciamos anti-hipertensivo na gestante?
PA >=140 ou >=90 persistente
PA >=150 ou 100
Sintomas
Qual a PA alvo na gestante hipertensa?
PAS 110-140
PAD em torno de 85
Quais anti-hipertensivos são contraindicados na gestação?
IECA
BRA
Atenolol
Inib direto da renina (aliquireno)
Quais anti-hipertensivos podemos utilizar na gestante com HAS?
Metildopa 250mg 8/8h
Clonidina
Nifedipino 10 mg 8/8h
Quais anti-hipertensivos podemos utilizar na gestante com emergência hipertensiva?
Hidralazina EV
Nifedipino VO
Nitroprussiato de sódio EV
O sulfato é praticamente todo excretado por via renal, então basta ter uma boa diurese (>25 ml/h) que não irá intoxicar. V ou F?
Verdadeiro
O que fazer se uma paciente está sulfatando e apresenta hiporreflexia?
Desliga a BIC, hidrata a paciente e espera a excreção pela micção.
O que fazer se uma paciente está sulfatando e apresenta depressão respiratória?
Gluconato de Cálcio a 10% 10 ml EV
O que devemos monitoriar na paciente que está sulfatando para avaliar sinais de intoxicação pelo sulfato de magnésio?
Reflexo patelar
Diurese
FR (>12 irpm)
Qual é o nível terapêutico do sulfato de magnésio?
4 a 7 mEq/L
Qual é o nível do sulfato de magnésio que predispõe a reflexo patelar abolido?
> 7 a 10 mEq/L
Qual é o nível do sulfato de magnésio que predispõe a parada respiratória?
> 10-12 mEq/L
Contraindicações ao uso de MgSO4 na gestante
Miastenia gravis
Hipocalcemia
DRC mod a grave
IAM
Bloqueio de ramo
Miocardite
Qual o objetivo do uso do MgSO4?
MgSO4 não é para diminuir nível pressórico. Mas sim para prevenir eclâmpsia.
Neuroproteção materna: Vasodilatação das artérias → Aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Previne convulsões
O tratamento com sulfato de magnésio deve ser mantido no mínimo por quanto tempo?
no mínimo por 24 h após o nascimento e/ou após a última convulsão
Qual o alvo da PA após o uso de hidralazina em uma gestante que fez pico pressórico?
O objetivo não é normalizar a pressão, mas mantê-la em níveis de 140 a 155/90 a 105 mmHg.
Não é pra fazer diazepam em grávida. Em grávida, é para fazer sulfato de magnésio! V ou F?
Verdadeiro
Qual a conduta diante de uma síndrome HELLP?
Interromper gestação após estabilização materna.
Quando faremos transfusão de plaquetas em uma paciente com Síndrome HELLP?
<20.000 para parto normal
<50.000 para cesariana
Se eventos hemorrágicos
Quanto interromper a gestação em uma paciente com HASG?
até 37-39,6 semanas
→ qualquer manifestação de toxemia com o feto a termo = interrupção
Quanto interromper a gestação em uma paciente com PE grave/eclâmpsia?
Independente da idade da gestação, está indicada a sua interrupção.
Em caso de eclâmpsia ou síndrome HELLP, a paciente deve ser imediatamente transferida para centro de unidade intensiva. Antes de interromper a gestação, estabiliza a gestante primeiro (sulfatar).
Indicações de interromper a gestação imediatamente
Síndrome HELLP; Eclâmpsia; Descolamento prematuro de placenta; Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas; Edema agudo de pulmão/comprometimento cardíaco; Alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenia, elevação de enzimas hepáticas); Insuficiência renal, evidenciada principalmente por elevação progressiva dos níveis de ureia e creatinina, oligúria e anasarca; Alterações na vitalidade fetal.
O que caracteriza HAS transitória?
É a HAS até 12 semanas de puerpério. Após isso, ela se tornou HAS crônica.
Manejo no puerpério da paciente que teve PE
Monitorar PA 4/4h + repetir exames laboratoriais após 24h
Anti-hipertensivos desde o puerpério imediato
Evitar o uso de anti-inFamatórios não esteroides para controle da dor principalmente em pacientes com comprometimento da função renal e/ou perda sanguínea importante que possa ter determinado comprometimento renal.
