Rougeur membre inférieur

Question 1

Facteurs de risque d’un OMI aigu

Answer 1

Médicaments
IC
Syndrome néphrotique
Thrombose veineuse
Aggravation aiguë de pathologies chroniques

Question 2

Facteurs de risque d’OMI chronique

Answer 2

Insuffisance veineuse
IC gauche et droite
Péricardite restrictive
Maladie rénale (y compris syndrome néphrotique)
Cirrhose précoce
Oedème prémenstruel
Grossesse
Malnutrition (carence en protéines, malabsorption)
Compression pelvienne (tumeur, lymphome)
Surcharge hydrique ou sodique
Médicaments

Question 3

Quels sont les critères de Wells ?

Answer 3

Cancer actif ou traité x < 6 mois
Immobilisation récente (plâtre), paralysie ou parésie des MI
Alité récemment x > 3 jrs ou intervention chirurgicale majeure dans les 4 dernières semaines
Douleur localisée le long de la distribution du système veineux profond
Gonflement de toute la jambe
Gonflement du mollet > 3 cm p/r jambe asymptomtatique (mesure faite à 10 cm sous la tubérosité tibiale)
Oedème prenant le godet ( > à la jambe Sx)
Veines collatérale superficielle (non variqueuses)

Question 4

DDX de la TVP

Answer 4

Étirement / déchirure musculaire
Lymphangite
Insuffisance veineuse chronique
Kyste de Baker
Cellulite
Atteinte artérielle
Affection du genou

Question 5

Facteurs de risque d’une cellulite infectieuse a/n :
- local
- régional
- systémique

Answer 5

LOCAUX:
- Lésion cutanée, morsures, contact avec des chats, inoculation traumatique de terre, d’épines
- Piqûre d’insectes, de tique
- Utilisation de drogues IV
- Anciens points d’entrée de cathéter IV
- Dermatite de contact
- Dermatite de stade
- Eczéma, fissures, macération interdigitale
- Problème d’hygiène ou négligence
- Pied d’athlète

RÉGIONAUX :
- Lymphoedème
- Insuffisance veineuse ou artérielle

SYSTÉMIQUES :
- Cortico
- Chirurgie récente
- DB non contrôlé
- Immunodéficience, asplénie
- Obésité
- Dénutrition
- Abus d’alcool

Question 6

Comment se manifeste une cellulite infectieuse ?

Answer 6

Sx locaux :
Aiguë

Zone érythémateuse continue (sans zone de peau saine à l’intérieure)
Bords distincts non surélevés
Aucun changement épidermique (pas de squames, croûtes, vésicules; si changement, suspecter autre patho)

Oedème
Chaleur
Douleur

Sx systémiques : N°V°, frissons, inappétence, fièvre

Question 7

Quels DDX accompagnent la cellulite infectieuse ?

Answer 7

Érysipèle
Dermatite de contact
Ecz.ma aigu
Piqûre d’insecte
Herpàs cutané ou zona
Dermite de stase
Phlébite superficielle
Arthrite septique, goutte, synovite
Bursite aiguë
Réaction vaccinale
Érythème noueux

Question 8

Critères de traitement ambulatoire d’une cellulite par voie IV

Answer 8

Taille > 10 cm ad 13 cm
État clinique stable (pas de fièvre ni maladie concomitante importante)
Bon degré de compréhension
Motivé, avec soutien de son entourage
Aucun abus de drogues ni OH
Retour facile aux visites de contrôle (domicile pas trop éloigné, moyen de transport accessible)

Question 9

Quand traiter une cellulite en milieu hospitalier ?

Answer 9

Fièvre élevée, SV instables
Douleur (une cellulite ne fait pas mal en temps normal)
(r/o autre DX : TVP, fasciite nécrosante, arthrite septique)
Suspicion atteinte articulaire ou osseuse
Immunodéficience, asplénie
Patient non fiable (toxicomanie)
Non tolérance de la voie orale
Contexte de varicelle
Échec de l’ATB PO

Question 10

Quand soupçonner une fasciite nécrosante ?

Answer 10

• Douleur disproportionnée
• Ecchymoses associées
• Anesthésie du foyer d’infection
• Induration du foyer d’infection
• Phlyctènes, surtout hémorragiques
• Emphysème S/C (signe tardif)
• Sepsis sévère / SV instables

Question 11

Signaux d’alarme de la cellulite

Answer 11

Atteinte de l’état général (fièvre persistante)
- Atteinte hémodynamique
- Douleur disproportionnée p/r aux signes cliniques
- Progression rapide
- Présence d’emphysèmes SC
- Vésicules avec contenus hémorragiques
- Signes de dyspnée ou dysphagie (cellulite cervico-faciale)
- Attente de la zone centrale du visage
- Oedème/érythème important du CAE et pavillon de l’oreille
- Atteinte articulaire suspectée
- Suspicion d’ostéomyélite
- Échec après 72h de tx ATB

**Si atteinte orbitaire suspectée :
- Fièvre, dlr importante
- Mvts extraoculaires limités ou douloureux
- Diffiuclté ou impossibilité d’ouvrir l’oeil
- Chémosis, proptose
Trouble de la vision
- Hx récente de tx dentaire

** Circonstances particulières :
- Trouble trophique du pied Db
- Immunodéficient
- Inflammation importante 2° morsure d’un animal autre qu’un chat/chien
- Blessure lorsqu’immergé dans l’eau

Question 12

Qu’est-ce qui distingue la cellulite de l’érysipèle ?

Answer 12

Érysipèle :
- Bords surélevés clairement délimités
- Plaque rouge vif et luisante

Cellulite :
- Bords distincts non surélevés
- Plaque érythémateuse continue (moins rouge vif que l’érysipèle)

MAIS l’objectif thérapeutique sera le même

Question 13

Bob a une rougeur au MI gauche.
Qu’est-ce qui distingue une TVP ou d’une cellulite ?

Answer 13

TVP :
- T° cutanée : N ou chaude (rarement froide sauf si ischémie des MI 2° maladie veineuse étendue provoquant une insuffisance arérielle)
Couleur cutanée : N ou érythémateuse mais blanche sous la la pression (rarement cyanosée)
Surface cutanée : lisse
Lymphangite et ADNP régionale : Absente

Cellulite:
T° cutanée : chaude
Couleur cutanée : érythémateuse
Surface cutanée : Peau d’orange
Lymphangite et ADNP régionale : fréquente

Question 14

Quels sont les facteurs de risque de nécrose des tissus mous ?

Answer 14

> 50 ans
DB
Artériopathie périphérique
Immunodéficience
Obésité
Intervention chirurgicale récente
Infection du périnée
Alcoolisme
Bris cutané ou trauma
Utilisation de drogues injectables
Blessure dans l’eau

Question 15

Quel est la pharmacothérapie de la cellulite infectieuse ?

Answer 15

Voie orale :
Céfadroxil BID ou
céphalexine QID ou
cloxacilline QID ou
Amoxicilline/Clavulanate BID

x 5-10 jrs

Voie IV:
céfazoline TID
ceftriaxone DIE
cloxacilline QID

x 5-10 jrs

céfazoline Q24h + probénécide 30-60 min précédant l’admin de la céfazoline en tx IV ambulatoire est possible
chez BS, sans atteinte rénale et pour courte période seulement (24-72h)

Question 16

Bob a une cellulite au MIG.
Quel suivi ferez vous avec lui une fois sa prescription d’ATB reçue ?

Answer 16

Suivi dans un délais de 24-72h selon :
- sévérité de l’infection
- évolution clinique
- jugement du clinicien

Question 17

Quelles interventions non pharmacologiques vous conseillez à Bob qui a une cellulite ?

Answer 17

• Élévation du MI atteint
• Analgésique pour soulager dlr
• Vaccination antitétanique
• Considérer le vaccin contre la rage si présence d’une plaie traumatique 2° morsure

Question 18

Facteurs de risque de TVP

Answer 18

Antécédents d’immobilisation ou d’hospitalisation (prolongée)

Intervention chirurgicale ou traumatisme récent (généralement dans les 12 semaines suivant l’intervention chirurgicale ou le traumatisme)

Obésité

Antécédents de thromboembolie veineuse (TEV)

Malignité ou symptômes constitutionnels suggérant une malignité

Utilisation de contraceptifs oraux ou d’un traitement hormonal substitutif

État de grossesse ou post-partum

AVC avec hémiplégie ou immobilité

Âge >65 ans

Antécédents familiaux de thrombose veineuse (TEV)

Insuffisance cardiaque

Maladie inflammatoire chronique de l’intestin

Question 19

Signes/sx cliniques de TVP

Answer 19

SIGNES
Rougeur, chaleur, oedème
Circonférence mollet ou cuisse membre atteint > membre sain
Unilatérale
Signes d’embolie pulmonaire

SYMPTÔMES
Douleur subite mollet (TVP distale) ou jambe entière et mollet (TVP proximale)
Douleur le long du trajet des veines impliquées (cordon veineux)
Sx d’embolie pulmonaire

Question 20

Facteurs de risque d’une insuffisance veineuse chronique

Answer 20

Âge avancé
Femme
ATCD familiaux de maladie veineuse
Grossesse
Station debout prolongée
ATCD TVP, insuffisance valvulaire, syndrome post-thrombotique

MAP
IC, DB, arthrite, obésité

(Obésité + IVC = Risque élevé +++)

Question 21

Qu’est-ce qui est recherché à l’HMA lors d’une IVC ?

Answer 21

• Douleur lancinance ou brûlante
• Douleur augmentée en position debout ou assise avec pieds en appui x longue durée; en fin de journée
• Douleur augmentée en fin de journée par rapport au matin
• Lourdeur des MI, sensation d’oppression
• Gonflement des extrémités
• Gonflement soulagée par la marche et l’élévation des MI et augmenté en statino debout prolongée
• Xérodermie, prurit
• Syndrome des jambes sans repos
• Engourdissement, paresthésie

Question 22

Comment se présente une IVC à l’examen physique ?

Answer 22

• Varicosités, télangiectasies
• OMI : cheville vers mollet, augmenté en fin de journée
• Dermatite de stase
• Changements cutanés :
  Pigmentation (dépôts d’hémosidérine SC)
  Lipodermatosclérose (zone ferme d’induration, débutant à la cheville, en forme de bouteille de champagne inversée, fibrose du tissu sous-cutané)
  Atrophie blanche : partie distale médiale de la jambe près de la malléole ou dans la peau lipodermatoscléreuse
  Ulcération : malléole médiale ou latérale a/n veines saphènes / sensibilité, peu profond, exsudatifs, avec tissu de granulation

Question 23

Traitement de l’IVC

Tx de l’ulcère veineux

Answer 23

IVC :
Élévation des MI
Exercice physique
Thérapie par compression (bas)

ULCÈRE VEINEUX
Diminuer l’oedème
Soins de plaie
Pharmacothérapie
Modification des HDV

Question 24

Tx de l’abcès cutané.

Answer 24

NON COMPLIQUÉ :
Incision + drainage
Sans ATB PO /IV
Mupirocin topique

COMPLIQUÉ + cellulite:
Incision + drainage
ATB PO x 7-10 jrs
Céphalexine et TMP-SMX
ou
clindamycine seule

Si état septique :
URGENCE:
vancomycine et clindamycine IV ET réajuster selon C+Antibiogramme

Question 25

Qu’est-ce qui caractérise l’insuffisance artérielle (chronique) des MI ?

Answer 25

CLAUDICATION INTERMITTENTE
(douleur s/f crampe, augmentée à la mobilisation et soulagée par le repos en < 10 min) (unilatérale, bilatérale, fesse, cuisse, mollet, pieds, seul ou combiné)

DOULEUR REPOS
- Dlr aggravée par l’élévation du MI et + sévère en position couchée
- Dlr soulagée en position assise les pieds au sol
- Perte de pilosité a/n cheville et pied
- Peau sèche, luisante, mince, pâle
- Pouls périphériques faibles ou absents
- Atrophie musculaire, pas d’oedème
- Pieds devient rouge foncé lorsqu’en déclive

ULCÉRATION / GANGRÈNE
- Ulcères a/n orteils, entre les orteils, malléoles et talons
- Ulcère ponctiforme, douloureux, sec sans saignement
- Grangrène sèche (sec, dur, démarcation nette entre tissu nécrotique et tissu sain environnant)
- Gangrène humide (oedème, suintements, pustules = URGENCE)

MAUVAIS PRONOSTIC CHEZ:
DB, IR, fumeurs

Question 26

Nouveau dx d’insuffisance veineuse chronique chez Carlos.
Vous lui dites que le tx #1 est la compression des MI pour diminuer l’oedème.
Quel est l’élément important à évaluer chez Carlos AVANT de lui conseiller des bas compressifs ?

Answer 26

Il faut déterminer s’il y a présence d’une insuffisance artérielle sous-jacente :
- Palpation des pouls périphériques
- Mesure de l’IPSCB

Question 27

Quand suspecter un ulcère artériel ?

Answer 27

• FR d’athérosclérose
• Absence de pouls palpables
• Ulcères secs ou à rebords définis - - - - Ulcère très douloureux et situé aux protubérances osseuses (talons, orteils, malléole externe)
• IPSCB <= 0,9
• S/Sx insuffisance artérielle
  [diminution ou absence de pls périphériques, souffle vasculaire, membre froid, perte de pilosité, atrophie, pas d’oedème]

Question 28

S’il y a une possible TVP bilatérale à l’évaluation clinique, à quoi réfléchir comme autres DDX ?

Answer 28

Thrombophilie
Cancer actif
Occlusion artérielle a/n bassin, abdo

Question 29

Filet de sécurité de consulter en clinique en cas de TVP ?

Answer 29

Hausse OMI, chaleur, rougeur, dlr sans T°

Question 30

Clientèle à risque de complications lors d’un dx de cellulite

Answer 30

+ à risque d’ostéomyélite :
immunodéficience, femme enceinte, sous cortico, enfant < 3 mois

Question 31

Manifestation clinique de la lymphangite

Answer 31

Stries érythémateuses, irrégulières, chaudes et douloureuses partant d’une lésion située en périphérie d’un membre (peut ressembler à une tVS)
Progresse en remontant vers un ganglion lymphatique = gonflé et douloureux
Manifestations systémiques possibles : fièvre, frissons, tachycardie, céphalées

Question 32

Qui suis-je ?

• Dlr aiguë au mollet accompagné de chaleur, oedème et rougeur
  -Ecchymose sous le genou
• Connu pour épanchement chronique au genou

Answer 32

Kyste de Baker rupturé

Suspicion de TVP et kyste de Baker rupturé : faire Doppler

Question 33

Qu’est-ce qui caractérise une insuffisance artérielle aiguë ?

Answer 33

Dlr très aiguë
Absence de pouls, froideur, blancheur = URGENCE