Reumatologia 1 Flashcards
Em relação a epidemiologia da artrite reumatoide, esta é mais frequente em qual sexo e qual mutação genética pode estar associada à história familiar?
- Mulheres de meia idade (25 - 55 anos).
- História familiar (HLA-DRB1).
- Tabagismo.
Qual é o grande marco clínico da artrite reumatoide?
Deformidades articulares
- Sinovite –> citocinas pró-inflamatórias persistentes –> destruição articular
Qual é o quadro clínico da artrite reumatoide?
- POLIARTRITE SIMÉTRICA (geralmente poupa o esqueleto axial): mãos, pés e punhos.
- Rigidez matinal > 1 hora.
- Poupa a articulação Interfalangiana Distal (IFD) da artrite (vermelhidão, edema).
- Desvio ulnar, pescoço de cisne, abotoadura.
- Dorso de camelo, síndrome do túnel do carpo.
- Subluxaão atlantoaxial (artrite entre C1-C2): começa com quadro de dor cervical, mas termina com síndrome de compressão medular alta (sintomas neurológicos e eventualmente morte).
- Pode ter cisto de Baker.
Embora a IFD seja poupada da artrite, ela não é poupada da deformidade!
Quais são as principais manifestações extra-articulares da artrite reumatoide?
Dermatológicas
- Nódulos subcutâneos: geralmente em face extensora do antebraço.
- Vasculite
Manifestações oftalmológicas
- Síndrome de Sjogren.
- Episclerite
- Escleromalácia perfurante
Manifestações pulmonares
- Derrame pleural: exsudato, glicose < 25mg/dl, baixo complemento no líquido pleural.
- Nódulos reumatoides.
- Síndrome de Caplan: Pneumoconiose (qualquer pneumopatia associada ao trabalho + AR + nódulos.
Manifestações cardíacas
- Pericardite.
- Aterosclerose acelerada.
Quais são os critérios diagnósticos para artrite reumatoide?
- Duração.
- Envolvimento articular.
- Sorologias.
- Marcadores inflamatórios.
Diagnóstico = >=6 pontos
Qual é o jeitão da artrite reumatoide?
- Poliartrite simétrica de pequenas articulações há >= 6 meses.
- Elevação de marcadores inflamatórios
- Sorologia (FR e/ou anti-CCP).
Fator reumatoide = IgM contra IgG
Qual é o tratamento da artrite reumatoide?
O alvo do tratamento é colocar em REMISSÃO.
Drogas sintomáticas:
- AINE e/ou corticoide: corticoide em dose baixa (anti-inflamatório).
- Devem ser feitas na menor dose e no menor tempo possível.
DARMD (drogas antirreumática modificadora de doença):
1. Convencionais:
- Metotrexato 7,5mg 1x/semana -> droga de escolha (repor ácido folínico)
- Lefunomida.
- Hidroxicloroquina
- Sulfassalazina
- Biológicas (potentes, porém perigosas) - agem na imunidade:
- Cuidado com reativação de tuberculose e hepatite B.
- Infliximab: inibidor do TNF-alfa.
- Adalimumab: inibidor do TNF-alfa.
- Etanercept: inibidor do TNF-alfa
- Rituximab: anti-CD20 (mais intenso)
O anti-TNF pode gerar disfunção cardíaca, doença desmielinizante, fenômenos autoimunes, vasculites, doença pulmonar intersticial e possível aumento do risco de linfoma
Qual é a definição de artrite idiopática juvenil (AIJ)?
Artrite crônica (> 6 semanas) que surge em < 16 anos.
Quais são as formas de apresentação da AIJ e suas principais características?
Oligoarticular:
- É a mais comum, meninas e < 6 anos
- Acomete 1 - 4 articulações.
- Uveíte anterior: FAN (+); se o FAN estiver positivo, já encaminha ao oftalmologista (pode estar difícil de visualizar a uveíte).
Poliarticular:
- > 4 articulações. Geralmente causa entesite e dor lombar.
- Pode ter fator reumatoide (+).
Forma sistêmica (doença de Still):
- Febre alta, diária e intermitente.
- Rash cutâneo cor salmão que piora com a febre.
- Adeno/hepatoesplenomegalia.
- Síndrome de ativação macrofágica: podem complicar com uma desordem da ativação imunológica
Como é feita a progressão do tratamento na artrite reumatoide?
- Começa com metotrexato –> falha em 3/6 meses;
- Associação de DARMD (Leflunomida/Sulfassalazina) –> falha em 3/6 meses;
- Inicia DARMD biológica (inibidor do TNF-alfa ou não)
Quais são as espondiloartropatias soronegativas (sem fator reumatoide)
- Espondilite anquilosante
- Artrite reativa
- Artrite psoriásica
Como é a evolução clássica da espondilite anquilosante?
É uma doença muito organizada, segue uma linha de acometimento do eixo axial:
- Sacroielíte: não existe espondilite sem sacroileíte.
- Inflamação + fusão vertebral.
- Coluna lombar (inflamação + fusão vertebral).
- Coluna torácica (inflamação + fusão vertebral).
- Coluna cervical (inflamação + fusão vertebral).
É uma CALCIFICAÇÃO ASCENDENTE –> SINDESMÓFITOS E COLUNA EM BAMBU
Como é o quadro clínico da espondilite anquilosante? Manifesta-se com maior prevalência em qual sexo?
- Homem jovem (média 23 anos).
- Dor lombar (sacroileíte) + rigidez matinal.
- Paciente perde mobilidade da coluna (avaliada pelo Teste de Schober).
Quais são as manifestações extra-articulares da espondilite anquilosante?
- Uveíte anterior: é a mais comum.
- Insuficiência aórtica.
- Doença inflamatória intestinal.
Como é feito o tratamento da espondilite anquilosante?
- AINES.
Em casos refratários –> anti-TNF. Evita-se o corticoide, uma vez que pode induzir algum grau de osteopenia ao esqueleto axial. Da mesma forma, não utilizamos metotrexato, pois este é eficaz para doenças com artrites periféricas
Como é a fisiopatologia da artrite reativa
Infecção à distância da articulação –> 1 a 4 semanas –> artrite!
- Diarreia: Shigella.
- Uretrite: Chlamydia trachomatis.
ESTAFILOCOCO NÃO CAUSA ARTRITE REATIVA!!!!
Qual é o quadro clínico da artrite reativa?
- Oligo/monoartrite assimétrica.
- Grandes articulações, geralmente de membros inferiores (joelho e tornozelo).
Quais são as manifestações extra-articulares da artrite reativa?
- Ceratoderma blenorrágico: lesões queratinizadas em palma e planta.
- Balanite circinada: inflamação com descamação da glande.
- Dactilite: inflamação dos dedos (dedo em salsicha)
SÍNDROME DE REITER: ARTRITE + URETRITE + CONJUNTIVITE - proveniente de infecção genital
Como é feito o tratamento para artrite reativa?
- AINE +/- corticoide.
- Antibioticoterapia em caso de infecção ativa.
Qual é o jeitão da artrite psoriásica?
Artrite + Psoríase
Lesões características de psoríase: lesão eritemato descamativa e alterações ungueais - depressões puntiformes, onicólise, manchas de óleo.
Quais são as formas de apresentação da artrite psoriásica?
- Poliartrite periférica simétrica: lembra a artrite reumatoide.
- Acometimento axial/sacroileíte: lembra a espondilite anquilosante.
- Oligoartrite periférica assimétrica: lembra a artrite reativa.
- Artrite de IFD: diagnóstico diferencial com osteoartrose.
- Artrite mutilante: falanges acavaladas, dedo em telescópio.
Como é a patogênese da febre reumática?
É decorrente de uma infecção de orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes).
Há um período de incubação de 1 - 5 semanas entre a infecção de orofaringe até a reação autoimune cruzada.
Em qual perfil de paciente é mais comum a febre reumática?
-
5 a 15 anos, em meninas.
- Crianças mais jovens: piodermite. Mais velhas: amigdalite.
- Febre, sintomas constitucionais, marcadores inflamatórios
Quais são as manifestações clínicas da febre reumática?
Artrite (60 - 80%):
- Poliartrite migratória assimétrica de grandes articulações.
- Duração de 2 a 4 semanas, não deixam sequelas.
Cardite (50 - 60%):
- Pancardite (endocárdio, miocárdio, pericárdio).
-** Endocardite (lesão valvar):**
- Sempre presente se houver cardite.
- 1° mitral; 2° aórtica.
- Lesão mais comum: insuficiência mitral (regurgitação valvar).
- Pode deixar sequela (grande problema de morbimortalidade)
Eritema marginatum (1%):
- Sem prurido.
- Migratório.
- Associado à cardite.
Nódulos subcutâneos (< 1%):
- Indolores.
- Associados à cardite.
Coreia de Sydenham - autolimitada:
- 1 a 6 meses após FR aguda: pode ser uma manifestação isolada.
- Movimentos bruscos e fora de propósito.
- Mais comum em meninas.
- Labilidade emocional.
Quais são os critérios de Jones para Febre Reumática?
Critérios maiores:
- Artrite
- Cardite
- Sydenham
- Eritema marginado.
- Nódulos
Critérios menores:
- Artalgia: em articulação não envolvida por artrite.
- Febre.
- Alargamento de PR (ECG): BAV 1° grau.
- Aumento da VHS ou da PCR.
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO: Sorologia (ASLO) ou Cultura ou Teste Rápido –> INFECÇÃO FARÍNGEA ESTREPTOCÓCICA RECENTE.
O diagnóstico é fechado com: (2 maiores) ou (1 maior + 2 menores) + CRITÉRIO OBRIGATÓRIO! Além disso, não pode ser melhor justificada por outro motivo.
- EXCEÇÃO: COREIA ISOLADA = FEBRE REUMÁTICA. Quando esta surge, não existe mais nenhum marcador de fase aguda.
Como é feito o tratamento da fase aguda da febre reumática?
- Erradicação do S. pyogenes: Penicilina G Benzatina Im dose única.
- Artrite: AINE (Naproxeno).
- Cardite: corticoide.
- Coreia: Haloperidol, Risperidona + corticoide (antipsicóticos de 1° geração (inibidores não seletivos D2 dopamina) - usamos estes, uma vez que seus efeitos colaterais podem causar síndromes parkinsonianas.
Como é feita a profilaxia para febre reumática?
Primária (até 9 dias de infecção):
- Penicilina G Benzatina IM dose única. Pode ser utilizada amoxicilina, Pen V Oral, Cefalosporina…
Secundária:
- Penicilina G Benzatina IM 21/21 dias. Pode ser utilizada amoxicilina, Pen V Oral…
1 - sem cardite: até 21 anos (mínimo de 5 anos após último surto.
2 - com cardite leve ou insuficiência mitral leve: até 25 anos (mínimo de 10 anos após último surto).
3 - lesão valvar residual moderada ou grave: até 40 anos (ou vida toda), depende. Se houver prótese valvar = vida toda!.
Por quais locais há preferência de se formar cristais de urato monossódico? Qual o ponto de corte para que comece a ter a formação?
O ponto de corte é de 7mg/dL. Preferência por locais frios e ácidos.
- Articulação: pouco vascularizada, gelada.
- Urina: ácida.
Como é o metabolismo do ácido úrico?
- Metabolismo das purinas: metabolismo celular e dieta (cerveja e carne vermelha).
- Enzima (Xantina Oxidase): transforma a purina em ácido úrico
- Eliminação renal (2/3) e eliminação fecal (1/3)
Quais são os principais mecanismos de excesso de ácido úrico?
- Superprodução: dieta, por exemplo.
- Diminuição da eliminação renal (90%): é uma doença de base acumulativa ao longo dos anos. O paciente tem um aumento de ácido úrico gradativo até romper a barreia dos 7mg/dl (doença de velho).
Fatores secundários:
- Álcool
- Obesidade.
- HAS.
- Diuréticos (tiazídicos).
Qual a história natural da GOTA?
- Hiperuricemia assintomática.
- Artrite gotosa aguda.
- Gota intercrítica.
- Gota tofosa crônica.
Qual é a clínica da artrite gotosa aguda?
** MONOARTRITE **
- Início súbito/duração 3 - 10 dias.
- Articulações mais envolvidas: grande artelho (1° metatarso falangiana - podagra) e joelho; além destas, metatarsos, tornozelo e calcanhares.
- Pode acontecer com o ácido úrico normal.
O maior fato desencadeante é a grande variação de ácido úrico na articulação.
O que é a gota intercrítica?
- Período assintomático entre uma crise e outra.
- Este período diminui com o tempo e há aumento do número de articulações (monoartrite aguda pode virar poliartrite crônica).
O que é a gota tofosa crônica?
É o acúmulo de cristais em tecido conjuntivo/granulomatoso (cartilagens, tendões, partes moles, rim).
Como é feito o diagnóstico de gota?
É uma monoartrite que se deve afastar a possibilidade de artrite séptica (S. aureus –> análise do líquido sinovial (artrocentese).
NA GOTA: FORTE BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA DENTRO DOS LEUCÓCITOS
Imagem:
- USG: duplo contorno na superfície da cartilagem articular.
- TC de dupla energia: depósitos de urato
Como é feito o tratamento da gota?
1. Crise de artrite gotosa:
- AINE (Naproxeno, Indometacina).
- Colchicina: inibe microtúbulos e microfilamentos dos leucócitos (não anda, não fagocita e não morre liberando citocinas).
- Corticoide: pode ser feito oral ou intra-articular.
NÃO ALTERAR O ÁCIDO ÚRICO NESTE MOMENTO.
2. Profilaxia das crises:
- Colchicina (3 a 6 meses): 1 cp 12/12h
- Avaliar fatores secundários (álcool, dieta, diuréticos - trocar por losartana).
3. Redução da uricemia:
- Após 15 dias de colchicina de 12/12h.
- Redução da síntese (inibidor da xantina oxidase): Alopurinol, Febuxostate.
- Aumento da eliminação (uricosúrico): Probenecida –> favorece complicação renal.
Qual é a clínica da osteoartrite?
- Dor crônica que melhora com repouso.
- Articulações mais envolvidas: joelho, quadril, coluna e dedos das mãos (IFP e IFD).
- Rigidez pós repouso < 30 minutos.
- Sinovite.
- Deformidade articular.
- Sem manifestações sistêmicas
- Nódulos de Bouchard e de Heberden.
Como é feito o diagnóstico de osteoartrite?
É clínico.
**Na radiografia:*
- Osteófitos.
- Redução do espaço articular.
- Esclerose subcondral.
Como é feito o tratamento de osteoartrite?
- Fisioterapia, redução de peso, órteses…
- AINE (oral ou tópico), Duloxetina (dor crônica, comprometimento de ansiedade/depressão), creme de Capsaicina (anestésico local).
