Ginecologia 1 Flashcards
Relacione os pulsos de GnRH com as fases do ciclo menstrual
- Baixa amplitude e alta frequência = fase folicular (aumento de LH - final da fase)
- Alta amplitude e baixa e frequência = fase lútea (aumento de FSH - final da fase)
Como é liberado o GnRH?
De forma pulsátil, que varia em amplitude e frequência.
Qual a duração da fase folicular?
É variável. Dura do 1° dia da menstruação até o momento da ovulação.
O que acontece na fase folicular?
- Aumento do nível de FSH, estimulando o desenvolvimento de folículos.
- Aumento de estrogênio e inibina B (pelos folículos)
- Inibição do FSH por feedback negativo.
Como o estrogênio e progesterona são produzidos? Cite a teoria das 2 células
Células da teca (camada mais externa do folículo):
- LH: colesterol –> androstenediona e testosterona (androgênio)
Células da granulosa (camada mais interna do folículo):
- FSH: androgênios –> ação da aromatase –> estrona e estradiol
Relacione os diversos estrogênios com a fase da vida
- Menacme: estradiol - ovários (é o mais potente)
- Menopausa: estrona - aromatização periférica
- Gravidez: estriol - placenta
Como acontece a ovulação?
O pico de estrogênio na fase folicular gera um pico de LH
- Acontece a liberação do óvulo
- Aumento do LH e de prostaglandinas com luteinização (ajudam a romper o folículo e surge receptor de LH na granulosa)
- Discreto aumento da progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação
A MARCA DESTE PERÍODO É: PICO SUSTENTADO DE ESTROGÊNIO –> PICO DE LH. Ovulação: 32 - 36 horas após início de aumento do LH e 10 - 12 horas após seu pico máximo
O que acontece na fase lútea?
Este possui uma fase fixa de 14 dias.
- Aumento exponencial da progesterona.
- Aumento da inibina A (inibe o FSH)
- Pico de progesterona –> inibição do LH.
Com isso, há regressão do corpo lúteo –> diminui estrogênio, diminui progesterona e diminui inibina A. Começam novos pulsos de GnRh e aumento de FSH (novo recrutamento folicular)
Como é a primeira fase do ciclo uterino (fase proliferativa)?
Proliferação do endométrio pelo estrogênio - ainda está fino (acabou de menstruar, precisa proliferar)
Glândulas curtas e pequenas:
- Camada compacta (superficial)
- Camada esponjosa (média)
- Camada basal (profunda): poucas alterações - não descama
Fase proliferativa tardia (TRILAMINAR): próxima da ovulação, endométrio deve estar maior.
Como é a segunda fase do ciclo uterino (fase secretora)
Endométrio mais gordinho, com ecogenicidade maior.
- Glândulas longas, tortuosas e diatadas - bem desenvolvidas
- A ação da progesterona no endométrio é desenvolver as glândulas para que receba a gravidez.
Qual efeito da fase folicular e fase lútea no colo uterino?
- Fase folicular (estrogênio): aumento de FILÂNCIA + CRISTALIZAÇÃO/ASPECTO ARBORIFORME/EM FLOR DE SAMAMBAIA
- Fase lútea (progesterona): muco ESPESSO sem cristalização.
Quais são os métodos comportamentais?
- Tabelinha (substrai 18 do dia mais curto e 11 do mais longo, gerando o tempo de abstinência)
- Curva térmica
- Muco cervical
Quais são os métodos de barreira?
- Camisinha
- Diafragma
Quais são os métodos hormonais de progesterona isolada (exceto DIU) e suas características?
Cite também suas contraindicações
Minipílula:
- Não é confiável como método anovulatório
- Altera muco cervical + atrofia endometrial
- Idaeal: amamentação ou peri-menopausa
Pílula de Desogestrel/Injetável trimestral/Implante subdérmico:
- Altera muco cervical + atrofia endometrial + ANOVULAÇÃO.
Contraindicações?
- Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave/ AVE, TVP, TEP agudos.
- Categoria 4: câncer de mama atual.
< 6 semanas após parto e amamentando? –> Pílula e implante
** 3 meses após parto e amamentando? –> pode injetável trimestral**
** > 6 meses amamentando –> pode combinado**
Quais são os métodos hormonais combinados e suas características?
São eles: anel vaginal, injetável mensal, adesivo e pílula combinada (ACO)
- Anovulação + alteração mucocervical (progesterona) + atrofia endometrial + motilidade tubária (altera contratilidade ciliar da trompa)
Contraindicações?
- Até 6 meses após o parto.
- Câncer de mama atual
- Fumo (>= 15 cigarros) após 35 anos; após 35 anos, qualquer carga tabágica contraindica combinados
- IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio!
- LES com SAF+, doença hepática grave.
- Enxaqueca com aura: risco de AVE
Quais são os medicamentos que diminuem a eficácia dos combinados?
- Anticonvulsivantes e Rifampicina.
Exceção: injetável mensal (categoria 2) e ácido valpróico.
Como é feita a anticoncepção de emergência
- Levonorgestrel 1,5mg VO dose única. Idealmente até 72 horas, mas pode ser até 05 dias.
Dê as características dos DIU’s
Cobre:
- Duração de 10 anos
- Ação espermicidade, irritativa e inflamatória –> evitar em paciente com cólica e com fluxo aumentado
Progesterona (DIU/SIU):
- Duração: 5 anos.
- Atrofia endométrio + muco espesso –> bom pra mulher que tem cólica/sangra muito
- Formato em Y que facilita inserção/remoção
Diu de cobre/prata:
- Formato em Y.
- Duração: 5 anos
Quais são as contraindicações dos DIU’s?
Alterações intrauterinas:
- Suspeita de gravidez..
- Distorção da cavidade (mioma grande, malformação uterina)
- SUA inexplicado (investigar antes)
- Câncer de colo.
- Câncer de endométrio
- Infecção uterina
- Diu de progesterona: câncer de mama atualQ
Quando é permitido inserir DIU no pós parto?
Nas primeiras 48 horas pós parto.
- Entre 48 horas e 4 semanas pós parto, não se pode inserir DIU!
Cite a lei de planejamento familiar sobre esterilização definitiva
- Idade >= 21 ou anos ou >= 2 filhos vivos (capacidade civil plena de 18 anos).
- Cônjuge não precisa assinar
- Pode no parto
- > 60 dias entre vontade e cirurgia
Como acontece a formação da genitália interna?
Esta depende do hormônio antimulleriano!
- Formada a partir do Ducto de Muller (paramesonéfrico) ou Ducto de Wolff (mesonéfrico).
- Muller: genitália interna da mulher –> útero, tubas e 2/3 superiores da vagina; há ausência do hormônio antimulleriano.
- Wolff: genitália interna do homem –> epidídimo, ducto deferente, ducto ejaculatório e vesícula seminal. As células de Sertoli produzem hormônio antimulleriano.
Como acontece a formação da genitália externa?
Depende de ação androgênica potente (DHT)!
- Mulher: sem DHT, fica feminina.
- Homem: com DHT, fica masculina.
Qual é a definição de amenorreia primária e quando investgar?
Pessoa que nunca menstruou. Quando investigar?
- 13/14 anos sem menstruação sem desenvolvimento sexual 2°.
- 15/16 anos sem menstruação com desenvolviento sexual 2°.
- Sem menarca –> 5 anos do início da telarca.
Qual a definição de amenorreia secundária?
- Ausência de menstruação por 3 ciclos esperados ou aquela mulher com ciclo muito irregular e 6 meses sem menstruar.
Qual é o roteiro investigativo de amenorreia primária?
- **Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (estágio 3, 4 e 5).
- Ausência: dosar FSH:- FSH alto: disgenesia gonadal –> pedir cariótipo;
- FSH baixo: teste do GnRH ou RM/TC
- Presença: então o problema é anatômico
- Variação útero vaginal: vagina curta –> cariótipo; USG de pelve e RM pelve.
- Vagina normal: investigação de amenorreia secundária
Qual é o roteiro investigativo de amenorreia secundária?
- Anamnese + exame físico + descartar gestação (BHCG).
- Solicitar TSH + prolactina (pode ter hipotireoidismo e hiperprolactinemia).
- Prolactinoma:- Prolactina muito alta (> 100), sintomas visuais e cerebrais (cefaleia, diplopia).
- Diagnóstico: RM.
- Tratamento: 1° clínico –> agonista dopaminérgico: Cabergolina e Bromocriptina
2° medicamentosa: Metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos,
ranitidina, ACO (antagonistas da dopamina)… –> questão de
amenorreia 2° com prolactina alta –> o problema está aqui!.
O hipotireoidismo causa hiperprolactinemia –> corrige este!
-
Teste da Progesterona (P4): avalia ostatus estrogênioe patência do trato genital de saída. Feita com diidrogesterona ou medroxiprogesterona 10mg por 5 - 10 dias.
- Com sangramento: anovulação.
- Sem sangramento: estrogênio? lesão endometrial? obstrução ao fluxo?.
-
Teste do estrogênio + progesterona: avalia o endométrio e patência do trato de saída (estrigênio 21 dias e progesterona 5 dias)
- Sem sangramento: alteração do trato genital de saída - compartimento 1).
-
Com sangramento: exclui causas uterovaginais (compartimento 1) - verificar
se o problema é de compartimento 2, 3 ou 4.
-
Dosagem do FSH: causa ovariana ou central?
- FSH alto (> 20): causa ovariana (compartimento 2).
- FSH normal ou baixo: causa hipofisária (3) ou hipotalâmica (4).
-
Neuroimagem ou teste do GnRH.
- Hipotalâmica: aumenta FSH e LH.
- Hipofisária: não aumenta FSH e LH
Quais são as causas de amenorreia hipotalâmica (compartimento 4)?
- Tumores: Craniofaringioma (amenorreia secundária).
- Síndrome de Kallman: amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (cegueira para cores é mais comum no sexo masculino).
- Estresse, anorexia, exercícios físicos (fratura de fragilidade = hipoestrogenismo)
Quais são as causas de amenorreia hipofisária (compartimento 3)?
- Tumores: Prolactinomas (RM diagnóstico; tratamento com agonista dopaminérgico)
- Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa) –> agalactia ou hipopituitarismo completo
Quais são as causas de amenorreia ovarianas (compartimento 2)?
- Insuficiência ovariana prematura: < 40 anos + esgotamento folicular (diagnóstico por dosagem de FSH - pelo menos 2x) –> terapia hormonal
- Síndrome de Savage: resistência às gonadotrofinas (clínica é a mesma da insuficiência ovariana prematura) –> pode ser amenorreia 1° ou 2°
-
Disgenesia gonadal: infantilismo sexual e aumento de FSH (amenorreia 1°):
- Síndrome de Turner (45,X0): pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura,
hipertelorismo mamário. Ovário em fita –> terapia hormonal, engravidar com FIV.
- Disgenesia com Y: retirar gônada (risco de câncer de ovário, tumor de células
germinativas)
Quais são as causas de amenorreia uterovaginais (compartimento 1)?
Malformações mullerianas:
- Útero bicorno.
- Útero septado: pior prognóstico obstétrico (septo mal vascularizado)
- Útero unicorno.
- Útero didelfo.
Síndrome de Rokitansky - 46,XX:
- Agenesia mulleriana.
- 46,XX –> tem ovário
- Agenesia dos ductos de muller.
- Amenorreia 1° com caracteres sexuais secundários + ausência de útero, tubas, 2/3 superiores da vagina + dispareunia (vagina curta) + pelos normais + ovários normais.
- SEMPRE INVESTIGAR ALTERAÇÃO RENAL (USG) –> os ductos de muller tem a mesma origem do paramétrio.
Síndrome de Morris - 46,XY:
- Defeito no receptor andrgênico.
- Tem testículo
- Insensibilidade androgênica completa, não atua na genitália externa.
- Amenorreia 1° com mama pequena + ausência de útero, tubas e 2/3 superiores da vagina + dispareunia + ausência de pelos + presença de testículos
- Genótipo masculino, fenótipo feminino)
- Síndrome de Asherman: agressão endometrial prévia (sinéquias –> curetagem, abortamento infectado) - diagnóstico por histeroscopia.
- Hiperplasia Adrenal Congênita: genitália ambígua na mulher por deficiência de 21-hidroxilase –> aumenta 17-OH-progesterona e aumento de androgênios. Existe na forma tardia (diagnóstico diferencial com SOP).
- Síndrome de Swyer: 46,XY com disgenesia gonadal testicular (testículo não funciona)
Com quais condições está associada a SOP?
Resistência insulínica, risco de DM, doença cardiovascular, abortamento, infertilidade, câncer de endométrio
Qual a fisiopatologia da SOP?
Resistência insulínica –> diminuição da produção hepática de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais –> maior estrogênio e androgênios livre (inibe FSH) –> hiperandrogenismo e anovulação. O próprio ambiente androgênio no ovário acelera a destruição de folículo e causa mais anovulação.
A própria resistência insulínica aumenta o hiperandrogenismo.
- Como o estrogênio inibe o FSH, há um aumento do LH –> inversão da relação ↓FSH/↑LH –> maior produção de androgênios na célula da TECA –> ciclo vicioso.
Qual a clínica de SOP?
- Anovulação
- Hiperandrogenismo (hirsutismo; Escala de Ferriman >= 8 (orientais >= 4; outras etnias >= 6).
- Resistência insulínica + obesidade: acantose nigricans
Como é feito o diagnóstico de SOP?
- USG: >= 20 folículos de 2 a 9 mm ou volume ovariano >= 10cm³.
- Oligo/anovulação.
- Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico.
2/3 critérios = SOP! Excluir outras etiologias!
Quais são os fenótipos da SOP?
- A: tem os 3 critérios
- B: sem alterações no USG.
- C: sem anovulação.
- D: sem hiperandrogenismo
Qual é o perfil laboratorial da SOP?
- Aumento de testosterona total e livre.
- Aumento de androstenediona e S-DHEA (suprarrenal)
- Aumento da resistência insulínica
- Aumento de LH, estrogênio e Prolactina.
- Redução ou normalidade de FSH, redução da SHBG, redução da progesterona.
Qual o tratamento para SOP?
ATIVIDADE FÍSICA + DIETA + PERDA DE PESO!
- Regularização dos ciclos menstruais: ACO ou Progestogenioterapia
- Controle do hiperandrogenismo: ACO (Ciproterona/Drosperinona), Espironolactona e tratamento cosmético
- Controle de sequelas metabólicas: metformina ajuda na perda de peso (paciente que faz dieta/atividade física e não regulariza parte metabólica)
- Restauração da fertilidade: indutores de ovulação (Clomifeno/Letrozol); metformina também pode ajudar
- Proteção endometrial: ACO ou Progestogenioterapia
Quantos folículos, aproximadamente, as mulheres tem na menarca?
300.000
O etinilestradiol é responsável por aumento de quais proteínas?
SHBG e Albumina.
Pode-se utilizar lubrificantes oleosos com camisinha?
NÃO!
Quais são as fases da maturação folicular?
- Recrutamento.
- Seleção.
- Dominância.
O estrogênio é responsável por qual camada endometrial?
Camada funcional (compacta e esponjosa).
Qual hormônio inibe a secreção de prolactina?
A DOPAMINA!
Qual exame é necessário para confirmar o diagnóstico de Síndrome de Morris?
Cariótipo
Quais hormônios devem ser solicitados na investigação da SOP?
- TSH (tireoidopatias podem causar disfunção menstrual)
- Prolactina (inibe secreção pulsátil de GnRH).
- 17-OH-Progesterona (excluir hiperplasia adrenal congênita)
- Testosterona (excluir tumor secretor de androgênio)
- Cortisol (afastar Cushing)
Qual é a clínica da paciente com septo vaginal?
Amenorreia secundária, cólicas recorrentes, sem menstruação
O que é a Síndrome de Asherman?
Presença de sinéquias intrauterinas decorrentes de agressão endometrial prévia (curetagens uterinas excessivas/repetidas, processos inflamatórios como DIP/endometrite tuberculosa, cirurgias uterinas, substâncias cáusticas, miomectomia histeroscópica).
Qual é a função do INOSITOL?
É uma medicação sensibilizadora de insulina. Em proporção de 40:1, parece oferecer benefício na infertilidade em SOP.
Qual a posologia da metformina para SOP?
A posologia é de 1.500mg/dia.
Qual método contraceptivo preferir em pessoas com algum problema sistêmico?
DIU de cobre
Como é feita a anticoncepção na enxaqueca sem aura e com aura?
- Até 35 anos: qualquer método hormonal
- Com aura: apenas progesterona.
Qual a função do estrogênio e da progesterona na SOP?
- Estrogênio: aumenta a SHBG, diminuind os androgênios circulantes, melhora acne.
- Progesterona: piora a cane.
Quais são as principais causas de amenorreia primária?
Disgenesias gonadais e malformações mullerianas
Qual a diferença de síndrome menstrual e transtorno disfórico pré menstrual?
Síndrome menstrual (SPM) = famosa TPM.
- Acontece poucos dias antes do fluxo menstrual (7 - 10 dias).
- Menor interferência na vida cotidiana.
- Deve-se utilizar critérios rigorosos e registro retrospectivo para excluir transtornos psiquiátricos, transição da menopausa, tireoidopatias, abuso de álcool e distúrbios do humor.
- Não se sabe a real efetividade da progesterona nestes casos, ainda mais a dose adequada
Transtorno Disfórico Pré Menstrual (TPDM):
- Sintomas mais intensos, é um extremo mais grave e incapacitante.
- Duram aproximadamente 14 dias.
- Cessam a partir do 1° dia do ciclo.
- Tratamento: ISRS.
A metformina ajuda na perda de peso?
SIM!
Para que é indicado o Clomifeno?
É um modulador seletivo do estrogênio –> indicado para ovulação. Este se liga aos receptores de estrogênio, simulando um hipoestrogenismo ao hipotálamo –> aumenta GnRH –> FSH –> desenvolvimento folicular
A quais fatores está associada a regressão do corpo lúteo?
- Diminuição de fator de crescimento e da angiopoetina 1.
- Aumento direto da angiopoetina 2.
Quais são as contraindicações para DIU?
- Câncer de colo de útero.
- Alterações citopática do HPV (coilocitose - citoplasma; disceratose - excesso de queratina; discariose - núcleo com alteração na forma) não contraindica DIU!
Qual a conduta diante de uma paciente com DIU de cobre e que está grávida?
Depende de 3 fatores: idade gestacional, visibilidade do DIU e localização do saco gestacional em relação ao dispositivo:
- < 12 semanas:
- Fio visível ao exame especular: retirada.
- Fio não vísivel: histeroscopia:
- > 12 semanas: cuidado, a luz do histeroscópio pode produzir lesão do Nervo Óptico
- Gestação mais avançada: conduta expectante.
Qual é o progestogágeno menos tromboembólico?
O Levonorgestrel. No entanto, a Drosperinona é menos tromboembólica que a Medroxiprogesterona
Como acontece a expulsão do óvulo no fim da fase folciular?
No fim da fase folicular, as células da granulosa também expressam receptores para LH, até então só presente na TECA. Com isso, o LH induz a produção e liberação de prostaglandinas, que atuam sobre as células da musculatura lisa que circundam o folículo, promovendo sua contração e extrusão do óvulo.
Além disso, o pico de LH na metade do ciclo é responsável pela elevação nas concentrações de enzimas proteolíticas, digerindo a parede folicular e facilitando a extrusão do oócito secundário.
O teste da progesterona tem qual resultado no septo vaginal longitudinal?
Este pode ser positivo, não causa obstrução. No septo vaginal transverso,o teste da progesterona é negativo.
Na disgenesia gonadal X0, como é o teste da progesterona?
Este pode ser positivo em 10% dos casos (folículos remanescentes - mesmo com gônada em fita). Em 90% dos casos, será negativo.
Qual é o risco em pacientes com enxaqueca com aura e que utilizam ACO?
Maior risco de acidente vascular encefálico, principalmente isquêmico. Em > 35 anos e com enxaqueca sem aura, também não é indicado.
O que acontece com o endométrio quando há uso de progestágeno isolado?
Atrofia endometrial.
Qual progesterona necessita ser bioativada para se ligar diretamente ao receptor de progesterona?
O desogestrel
Qual categoria está o uso de progestágeno isolado em pacientes que utilizam anticonvulsivante?
Categoria 3
Como é feito o método Ogino Klaus (tabelinha)?
Subtrai-se 18 do ciclo mais curto e 11 do ciclo mais longo
Como está o muco cervical nas diferentes fases do ciclo?
- Folicular (estrogênio): abudante, transparente, com filância.
- Lútea (progesterona): espesso, opaco, sem filância
Quando pode ser introduzido o DIu após o parto?
Nas 48 horas após o parto ou 4 semanas após este.
Qual instrumento é utilizado na inserção do DIU?
O histerômetro
Em uma paciente com amenorreia do atleta e fratura de fragilidade, qual medicamento deve ser feito?
Contraceptivo combinado (paciente com sinal de hipoestrogenismo).
Quando acontece o pico da progesterona no ciclo menstrual?
7 dias após a ovulação
Qual a causa da SOP? Pode acontecer uma melhora na regularidade dos ciclos menstruais? Há maior risco de abortamento?
- Multifatorial (observa-se casos na mesma família)
- Pode acontecer uma melhora na regularidade dos ciclos após os 30 anos.
- A síndrome está associada a subfertilidade, aumentando o risco de abortamento no 1° trimestre
Como se espera a testosterona em pacientes com SOP?
Espera-se aumentada, porém, não é um aumento significativo.
Como a Síndrome de Asherman se apresenta na histeroscopia?
Com falhas de enchimento
Por que a anorexia nervosa causa amenorreia?
Os pacientes com distúrbios alimentares têm uma diminuição da leptina produzida nos adipócitos, decorrente da perda de peso. Este fator estimula o neuropeptídeo Y, alterando a pulsatilidade do GnRH.
Qual a frequência, duração e volume médio de um ciclo menstrual?
- Frequência: 28 +/- 7 dias.
- Duração: 4 +/- 2 dias.
- Volume: 20 - 80ml.
- Cólicas leves a moderadas.
Como é caracterizada a Síndrome da Anovulação Crônica?
Irregularidade menstrual com oligomenorreia isolada, sem hiperandrogenismo associado.
Quanto tempo após a curetagem pode ser feita a inserção do DIU de cobre?
Imediatamente
A eficácia do DIU de levonorgestrel é semelhante à eficácia da…
Laqueadura
Devemos aferir a pressão arterial de pacientes que queiram iniciar qual tipo de método contraceptivo?
Combinado
Em que devemos pensar diante de uma paciente com amenorreia + sintomas compressivos (cefaleia vespertina e menor visão lateral) + dor nas mamas?
Adenoma hipofisário produtor de prolactina, gerando atrofia de endométrio por não haver produção ovariana adequada.
Diante de um USG com aspecto trilaminar, estamos diante de qual fase do ciclo?
Proliferativa
