Ginecologia 1 Flashcards
Relacione os pulsos de GnRH com as fases do ciclo menstrual
- Baixa amplitude e alta frequência = fase folicular (aumento de LH - final da fase)
- Alta amplitude e baixa e frequência = fase lútea (aumento de FSH - final da fase)
Como é liberado o GnRH?
De forma pulsátil, que varia em amplitude e frequência.
Qual a duração da fase folicular?
É variável. Dura do 1° dia da menstruação até o momento da ovulação.
O que acontece na fase folicular?
- Aumento do nível de FSH, estimulando o desenvolvimento de folículos.
- Aumento de estrogênio e inibina B (pelos folículos)
- Inibição do FSH por feedback negativo.
Como o estrogênio e progesterona são produzidos? Cite a teoria das 2 células
Células da teca (camada mais externa do folículo):
- LH: colesterol –> androstenediona e testosterona (androgênio)
Células da granulosa (camada mais interna do folículo):
- FSH: androgênios –> ação da aromatase –> estrona e estradiol
Relacione os diversos estrogênios com a fase da vida
- Menacme: estradiol - ovários (é o mais potente)
- Menopausa: estrona - aromatização periférica
- Gravidez: estriol - placenta
Como acontece a ovulação?
O pico de estrogênio na fase folicular gera um pico de LH
- Acontece a liberação do óvulo
- Aumento do LH e de prostaglandinas com luteinização (ajudam a romper o folículo e surge receptor de LH na granulosa)
- Discreto aumento da progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação
A MARCA DESTE PERÍODO É: PICO SUSTENTADO DE ESTROGÊNIO –> PICO DE LH. Ovulação: 32 - 36 horas após início de aumento do LH e 10 - 12 horas após seu pico máximo
O que acontece na fase lútea?
Este possui uma fase fixa de 14 dias.
- Aumento exponencial da progesterona.
- Aumento da inibina A (inibe o FSH)
- Pico de progesterona –> inibição do LH.
Com isso, há regressão do corpo lúteo –> diminui estrogênio, diminui progesterona e diminui inibina A. Começam novos pulsos de GnRh e aumento de FSH (novo recrutamento folicular)
Como é a primeira fase do ciclo uterino (fase proliferativa)?
Proliferação do endométrio pelo estrogênio - ainda está fino (acabou de menstruar, precisa proliferar)
Glândulas curtas e pequenas:
- Camada compacta (superficial)
- Camada esponjosa (média)
- Camada basal (profunda): poucas alterações - não descama
Fase proliferativa tardia (TRILAMINAR): próxima da ovulação, endométrio deve estar maior.
Como é a segunda fase do ciclo uterino (fase secretora)
Endométrio mais gordinho, com ecogenicidade maior.
- Glândulas longas, tortuosas e diatadas - bem desenvolvidas
- A ação da progesterona no endométrio é desenvolver as glândulas para que receba a gravidez.
Qual efeito da fase folicular e fase lútea no colo uterino?
- Fase folicular (estrogênio): aumento de FILÂNCIA + CRISTALIZAÇÃO/ASPECTO ARBORIFORME/EM FLOR DE SAMAMBAIA
- Fase lútea (progesterona): muco ESPESSO sem cristalização.
Quais são os métodos comportamentais?
- Tabelinha (substrai 18 do dia mais curto e 11 do mais longo, gerando o tempo de abstinência)
- Curva térmica
- Muco cervical
Quais são os métodos de barreira?
- Camisinha
- Diafragma
Quais são os métodos hormonais de progesterona isolada (exceto DIU) e suas características?
Cite também suas contraindicações
Minipílula:
- Não é confiável como método anovulatório
- Altera muco cervical + atrofia endometrial
- Idaeal: amamentação ou peri-menopausa
Pílula de Desogestrel/Injetável trimestral/Implante subdérmico:
- Altera muco cervical + atrofia endometrial + ANOVULAÇÃO.
Contraindicações?
- Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave/ AVE, TVP, TEP agudos.
- Categoria 4: câncer de mama atual.
< 6 semanas após parto e amamentando? –> Pílula e implante
** 3 meses após parto e amamentando? –> pode injetável trimestral**
** > 6 meses amamentando –> pode combinado**
Quais são os métodos hormonais combinados e suas características?
São eles: anel vaginal, injetável mensal, adesivo e pílula combinada (ACO)
- Anovulação + alteração mucocervical (progesterona) + atrofia endometrial + motilidade tubária (altera contratilidade ciliar da trompa)
Contraindicações?
- Até 6 meses após o parto.
- Câncer de mama atual
- Fumo (>= 15 cigarros) após 35 anos; após 35 anos, qualquer carga tabágica contraindica combinados
- IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio!
- LES com SAF+, doença hepática grave.
- Enxaqueca com aura: risco de AVE
Quais são os medicamentos que diminuem a eficácia dos combinados?
- Anticonvulsivantes e Rifampicina.
Exceção: injetável mensal (categoria 2) e ácido valpróico.
Como é feita a anticoncepção de emergência
- Levonorgestrel 1,5mg VO dose única. Idealmente até 72 horas, mas pode ser até 05 dias.
Dê as características dos DIU’s
Cobre:
- Duração de 10 anos
- Ação espermicidade, irritativa e inflamatória –> evitar em paciente com cólica e com fluxo aumentado
Progesterona (DIU/SIU):
- Duração: 5 anos.
- Atrofia endométrio + muco espesso –> bom pra mulher que tem cólica/sangra muito
- Formato em Y que facilita inserção/remoção
Diu de cobre/prata:
- Formato em Y.
- Duração: 5 anos
Quais são as contraindicações dos DIU’s?
Alterações intrauterinas:
- Suspeita de gravidez..
- Distorção da cavidade (mioma grande, malformação uterina)
- SUA inexplicado (investigar antes)
- Câncer de colo.
- Câncer de endométrio
- Infecção uterina
- Diu de progesterona: câncer de mama atualQ
Quando é permitido inserir DIU no pós parto?
Nas primeiras 48 horas pós parto.
- Entre 48 horas e 4 semanas pós parto, não se pode inserir DIU!
Cite a lei de planejamento familiar sobre esterilização definitiva
- Idade >= 21 ou anos ou >= 2 filhos vivos (capacidade civil plena de 18 anos).
- Cônjuge não precisa assinar
- Pode no parto
- > 60 dias entre vontade e cirurgia
Como acontece a formação da genitália interna?
Esta depende do hormônio antimulleriano!
- Formada a partir do Ducto de Muller (paramesonéfrico) ou Ducto de Wolff (mesonéfrico).
- Muller: genitália interna da mulher –> útero, tubas e 2/3 superiores da vagina; há ausência do hormônio antimulleriano.
- Wolff: genitália interna do homem –> epidídimo, ducto deferente, ducto ejaculatório e vesícula seminal. As células de Sertoli produzem hormônio antimulleriano.
Como acontece a formação da genitália externa?
Depende de ação androgênica potente (DHT)!
- Mulher: sem DHT, fica feminina.
- Homem: com DHT, fica masculina.
Qual é a definição de amenorreia primária e quando investgar?
Pessoa que nunca menstruou. Quando investigar?
- 13/14 anos sem menstruação sem desenvolvimento sexual 2°.
- 15/16 anos sem menstruação com desenvolviento sexual 2°.
- Sem menarca –> 5 anos do início da telarca.
Qual a definição de amenorreia secundária?
- Ausência de menstruação por 3 ciclos esperados ou aquela mulher com ciclo muito irregular e 6 meses sem menstruar.
Qual é o roteiro investigativo de amenorreia primária?
- **Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (estágio 3, 4 e 5).
- Ausência: dosar FSH:- FSH alto: disgenesia gonadal –> pedir cariótipo;
- FSH baixo: teste do GnRH ou RM/TC
- Presença: então o problema é anatômico
- Variação útero vaginal: vagina curta –> cariótipo; USG de pelve e RM pelve.
- Vagina normal: investigação de amenorreia secundária
Qual é o roteiro investigativo de amenorreia secundária?
- Anamnese + exame físico + descartar gestação (BHCG).
- Solicitar TSH + prolactina (pode ter hipotireoidismo e hiperprolactinemia).
- Prolactinoma:- Prolactina muito alta (> 100), sintomas visuais e cerebrais (cefaleia, diplopia).
- Diagnóstico: RM.
- Tratamento: 1° clínico –> agonista dopaminérgico: Cabergolina e Bromocriptina
2° medicamentosa: Metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos,
ranitidina, ACO (antagonistas da dopamina)… –> questão de
amenorreia 2° com prolactina alta –> o problema está aqui!.
O hipotireoidismo causa hiperprolactinemia –> corrige este!
-
Teste da Progesterona (P4): avalia ostatus estrogênioe patência do trato genital de saída. Feita com diidrogesterona ou medroxiprogesterona 10mg por 5 - 10 dias.
- Com sangramento: anovulação.
- Sem sangramento: estrogênio? lesão endometrial? obstrução ao fluxo?.
-
Teste do estrogênio + progesterona: avalia o endométrio e patência do trato de saída (estrigênio 21 dias e progesterona 5 dias)
- Sem sangramento: alteração do trato genital de saída - compartimento 1).
-
Com sangramento: exclui causas uterovaginais (compartimento 1) - verificar
se o problema é de compartimento 2, 3 ou 4.
-
Dosagem do FSH: causa ovariana ou central?
- FSH alto (> 20): causa ovariana (compartimento 2).
- FSH normal ou baixo: causa hipofisária (3) ou hipotalâmica (4).
-
Neuroimagem ou teste do GnRH.
- Hipotalâmica: aumenta FSH e LH.
- Hipofisária: não aumenta FSH e LH
Quais são as causas de amenorreia hipotalâmica (compartimento 4)?
- Tumores: Craniofaringioma (amenorreia secundária).
- Síndrome de Kallman: amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (cegueira para cores é mais comum no sexo masculino).
- Estresse, anorexia, exercícios físicos (fratura de fragilidade = hipoestrogenismo)
Quais são as causas de amenorreia hipofisária (compartimento 3)?
- Tumores: Prolactinomas (RM diagnóstico; tratamento com agonista dopaminérgico)
- Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa) –> agalactia ou hipopituitarismo completo
Quais são as causas de amenorreia ovarianas (compartimento 2)?
- Insuficiência ovariana prematura: < 40 anos + esgotamento folicular (diagnóstico por dosagem de FSH - pelo menos 2x) –> terapia hormonal
- Síndrome de Savage: resistência às gonadotrofinas (clínica é a mesma da insuficiência ovariana prematura) –> pode ser amenorreia 1° ou 2°
-
Disgenesia gonadal: infantilismo sexual e aumento de FSH (amenorreia 1°):
- Síndrome de Turner (45,X0): pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura,
hipertelorismo mamário. Ovário em fita –> terapia hormonal, engravidar com FIV.
- Disgenesia com Y: retirar gônada (risco de câncer de ovário, tumor de células
germinativas)
Quais são as causas de amenorreia uterovaginais (compartimento 1)?
Malformações mullerianas:
- Útero bicorno.
- Útero septado: pior prognóstico obstétrico (septo mal vascularizado)
- Útero unicorno.
- Útero didelfo.
Síndrome de Rokitansky - 46,XX:
- Agenesia mulleriana.
- 46,XX –> tem ovário
- Agenesia dos ductos de muller.
- Amenorreia 1° com caracteres sexuais secundários + ausência de útero, tubas, 2/3 superiores da vagina + dispareunia (vagina curta) + pelos normais + ovários normais.
- SEMPRE INVESTIGAR ALTERAÇÃO RENAL (USG) –> os ductos de muller tem a mesma origem do paramétrio.
Síndrome de Morris - 46,XY:
- Defeito no receptor andrgênico.
- Tem testículo
- Insensibilidade androgênica completa, não atua na genitália externa.
- Amenorreia 1° com mama pequena + ausência de útero, tubas e 2/3 superiores da vagina + dispareunia + ausência de pelos + presença de testículos
- Genótipo masculino, fenótipo feminino)
- Síndrome de Asherman: agressão endometrial prévia (sinéquias –> curetagem, abortamento infectado) - diagnóstico por histeroscopia.
- Hiperplasia Adrenal Congênita: genitália ambígua na mulher por deficiência de 21-hidroxilase –> aumenta 17-OH-progesterona e aumento de androgênios. Existe na forma tardia (diagnóstico diferencial com SOP).
- Síndrome de Swyer: 46,XY com disgenesia gonadal testicular (testículo não funciona)
Com quais condições está associada a SOP?
Resistência insulínica, risco de DM, doença cardiovascular, abortamento, infertilidade, câncer de endométrio
Qual a fisiopatologia da SOP?
Resistência insulínica –> diminuição da produção hepática de SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais –> maior estrogênio e androgênios livre (inibe FSH) –> hiperandrogenismo e anovulação. O próprio ambiente androgênio no ovário acelera a destruição de folículo e causa mais anovulação.
A própria resistência insulínica aumenta o hiperandrogenismo.
- Como o estrogênio inibe o FSH, há um aumento do LH –> inversão da relação ↓FSH/↑LH –> maior produção de androgênios na célula da TECA –> ciclo vicioso.
Qual a clínica de SOP?
- Anovulação
- Hiperandrogenismo (hirsutismo; Escala de Ferriman >= 8 (orientais >= 4; outras etnias >= 6).
- Resistência insulínica + obesidade: acantose nigricans
