Cirurgia 1 Flashcards
1
Q
Qual a sequência correta de atendimento ao politraumatizado e o que fazer em cada item?
A
A: Coluna cervical + via aérea
B: Respiração
C: Circulação + controle da hemorragia
D: Disfunção neurológica
E: Exposição + controle do ambiente para evitar hipotermia.
2
Q
Quando devemos primeiro fazer o XABCDE?
A
Quando o ambiente for extra-hospitalar e o paciente estiver exsanguinando.
Se a questão de prova falar do ATLS –> seguir ABCDE à risca!
3
Q
Qual é a distribuição trimodal do trauma?
A
- Segundos a minutos (50%): apneia (TCE/TRM) - prevenção: cinto, lei seca, airbag…
- Minutos a horas (30%): potencial de cura - necessita de ATLS
- > 24 horas (20%): TEP, sepse, disfunção múltipla de órgãos - necessita de bom atendimento médico
4
Q
O que fazer no A do ABCDE?
A
- Estabilizar a coluna cervical: colar + prancha + coxins.
- Verificar se via aérea está pérvia –> fonação preservada.
- Pérvia: O2 (>= 10l/min - máscara com reservatório).
- Não pérvia: via aérea artificial
5
Q
Quais as indicações de via aérea artificial?
A
- Apneia
- Proteção de via aérea: sangramento, queimadura de face/VA, vômitos
- Incapacidade de manter oxigenação (tórax instável)
- Hematoma cervical pulsátil/expansão - rouquidão
- TCE grave (Glasgow <= 8)
6
Q
Como é feita a triagem no politrauma?
A
- Número de vítimas menor que capacidade médica: mais grave
- Número de vítimas maior que capacidade médica: maior chance de vida
7
Q
Quais são os tipos de via aérea definitivas e não definitivas?
A
** Definitivas: **
- Intubação orotraqueal
- Intubação nastraqueal - não faz em trauma facial
- Cricotireoidostomia cirúrgica
- Traqueostomia (se faz de forma eletiva)
** Não definitivas: **
- Cricotireoidostomia por punção
- VA supraglóticas: máscara laríngea e Combitubo
8
Q
Como é feita a IOT de sequência rápida?
A
Etomidato (0,3mg/kg) + Succinilcolina (1mg/kg)
9
Q
Como é feita a avaliação do tubo depois da IOT?
A
- Visualização e exame físico (ausculta ambos HT e epigástrio)
- Capnografia + RX de tórax
10
Q
O que fazer se não consegue/não é possível intubar?
A
- Máscara laríngea
- Combitubo
11
Q
O que fazer se não consegue/não é possível intubar e não tem VA supraglótica?
A
- Cricotireoidostomia cirúrgica.
- Cricotireoidostomia por punção:
- < 12 anos ou SUFOCO
- Traqueostomia (entre 2° e 3° anel traqueal)
12
Q
O que fazer no B do ABCDE?
A
- Oferecer O2 >= 10l/min
- Exame físico do aparelho respiratório
- Oximetria de pulso
13
Q
O que fazer no C do ABCDE?
A
Circulação + controle da hemorragia! Trauma + hipotensão = choque hipovolêmico hemorrágico até que se prove o contrário
- 2 acessos venosos periféricos
- Cristaloide aquecido = 1L e 20ml/kg na criança
- Estimativa de perda volêmica
14
Q
Como estimar a perda volêmica no trauma?
A
Estágio 1:
- NORMOTENSO
- FC < 100
- Perda: < 15%
- Sangue: não
Estágio 2:
- NORMOTENSO
- FC > 100
- Perda > 15%
- Sangue: talvez
Estágio 3:
- HIPOTENSO
- FC > 120
- Perda > 30%
- Sangue: sim
Estágio 4:
- HIPOTENSO
- FC > 140
- Perda > 40%
- Sangue: sim (maciço)
15
Q
Como é o protocolo de transfusão maciça? Qual suas indicações?
A
1CH:1P:1CP
Indicações:
- Classe 4
- ABCD >= 2 (trauma penetrante, fast +, FC >= 120, PA <= 90)
- Índice de choque > 0,9 (FC/PAS)
- Paciente que não respondeu a volume
16
Q
Qual a indicação de ácido tranexâmico? Como é feito?
A
Sangramento não compressível, com perda volêmica pelo menos classe 3
- 1g em até 3h após trauma + 1g em 8h.
17
Q
Por que avaliar a diurese?
A
Avalia a perfusão:
- Adulto: > 0,5ml/kg/h; criança 1ml/kg/h; criança < 1 ano: 2ml/kg/h
- Contraindicações do cateter vesical: sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve (fazer uretrocistografia retrógrada).
18
Q
Como é o choque neurogênico?
A
Hipotensão + FC baixa/não sobe
19
Q
Como avaliar o D do ABCDE?
A
Disfunção neurológica: glasgow (P), pupilas e extremidades
20
Q
Como avaliar o E do ABCDE?
A
- Expor o paciente
- Controle da temperatura
21
Q
Qual é a clínica do pneumotórax hipertensivo?
A
Componente respiratório + hemodinâmico:
- MV diminuído/abolido.
- Hipertimpanismo.
- Desvio contralateral da traqueia
- Turgência jugular
- Hipotensão - choque obstrutivo
22
Q
Como é o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo?
A
CLÍNICO! Não precisa de imagem
23
Q
Como é o tratamento do pneumotórax hipertensivo?
A
Conduta imediata - temporária:
- Toracocentese de alívio
- Adulto: 5° EIC anterior à LAM
- Criança: 2° EIC na linha hemiclavicular
- Drenagem em selo d’água:
- 5° EIC anterior à LAM.
24
Q
O que pensar se drenou e não melhorou?
A
- Avaliar técnica
-
LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA (BRÔNQUIO FONTE): borbulhamento intenso, não reexpansão.
- Diagnóstico: broncoscopia.
- Conduta imediata: IOT seletiva/colocação de 2° dreno
- Conduta definitiva: toracotomia.
25
O que é o pneumotórax aberto? Qual sua clínica e tratamento?
**Lesão > 2/3 diâmetro da traqueia**
**Clínica** - apenas componente **respiratório**.
- Dispneia.
- Ferida soprante.
- MV diminído
**Tratamento**:
- Imediato: curativo em 3 pontas.
- Definitivo: drenagem em selo d'água (5° EIC anterior à LAM) + fechamento
26
O que é o pneumotórax simples?
**< 1/3 do hemitórax do paciente - apenas respiratório**:
- Não precisa ser drenado
- Só precisa ser drenado se: **paciente em transporte aéreo ou ventilação mecânica**.
27
O que é o tórax instável, sua clínica e seu tratamento?
**Fratura em >= 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos**
**Clínica**:
- Dor intensa: gera atelectasia e insuficiência respiratória
- Respiração paradoxal
O que **mata o paciente com insuficiência respiratória é a DOR e a CONTUSÃO PULMONAR**.
**Tratamento**:
- Suporte: Analgesia + O2
**Contusão pulmonar**:
- Tratamento: suporte.
- Considerar IOT + VM se: SatO2 < 90% ou PaO2 < 60mmHg.
28
Qual a clínica e tratamento do hemotórax?
**Clínica**:
- MV diminuído.
- Macicez à percussão
- Jugular colabada
- Hipotensão
**Tratamento**:
- Drenagem em selo d'água em 5° EIC anterior à LAM (se for importante, autotransfusão).
29
O que é o hemotórax maciço?
**Drenagem > 1500ml** ou;
** Constante > 200-300ml/h**.
Realizar **toracotomia de urgência para reparo**! Pode-se fazer autotransfusão
30
Qual é a clínica, diagnóstico e tratamento do tamponamento cardíaco?
**Clínica - Tríade de Beck**:
- Bulhas abafadas
- Estase jugular
- Choque
- Pulso paradoxal (queda de PAS > 10mmHg na inspiração)
- Sinal de Kussmaul - piora da turgência jugular na inspiração
**Diagnóstico**:
- Clínica + FAST (subxifoidiana)
**Tratamento:**
- Imediato: pericardiocentese de alívio (15 - 20ml)
- Definitivo: toracotomia + reparo da lesão (pode ir direto se tiver cirurgião habilitado)
31
Qual a clínica, diagnóstico e tratamento da lesão de aorta?
Acontece ao **nível do ligamento arterioso**.
**Clínica**:
- Discrepância dos pulsos do MMSS (bons) e MMII (ruins)
- Clínica pobre
- Se história compatível = investigar --> fratura de esterno, fratura de costela, fratura de clavícula
**Diagnóstico**:
- Raio X: alargamento do mediastino (> 8cm), perda do contorno aórtico, desvio da traqueia/TOT para direita
- **AngioTC/arteriografia - confirma o diagnóstico**.
**Tratamento**
- Tratar outras lesões (estabilidade por 24 horas)
- Manter FGC < 80 e PAM entre 60 - 70mmHg; pode usar betabloqueador se der
- Toracotomia ou reparo endovascular
32
Como é a contusão miocárdica?
Investigar se: fratura do esterno, arcos costais superiores
** Clínica**:
- Insuficiência de VD
- Arritmias: extrassístoles, FA, bloqueio de ramo dirieto.
**Diagnóstico**:
- Arritmias
- Hipotensão + aumento da PVC
- ECO: alterações de motilidade
**Tratamento**:
- Suporte (24 horas em monitorização)
- Antiarrítmicos +/- inotrópicos
33
Quais são as lesões mais comuns no trauma de abdome em lesões penetrantes e contusas?
**Penetrantes**:
- PAF: delgado
- Arma branca: fígado
**Contusas**:
- Baço
**Sinal do cinto de segurança**:
- Delgado e mesentério
34
Quais exames podem ser utilizados no trauma de abdome?
**Tomografia - exige estabilidade**:
- Melhor exame para trauma contuso
- Classifica as lesões e avalia retroperitôneo
- TC de corpo inteiro
- Não é bom para vísceras ocas e diafragma
**Videolaparoscopia - exige estabilidade**:
- Lesões na **transição toracoabdominal (7° EIC)**, geralmente penetrante
- Cada vez mais usada para **dúvidas diagnósticas**.
**FAST - paciente instável**:
- Identifica líquido livre.
- Feito à bera leito
- Avaliação: saco pericárdico (subxifoidiana), espaço hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbica
35
Quando indicar laparotomia?
Em **ABDOME CIRÚRGICO**
**Penetrantes**:
- Peritonite.
- Evisceração
- Choque
**Contusos**:
- Peritonite
- Retro/pneumoperitônio.
36
Qual a conduta em abdome **penetrante não cirúrgico**?
**Arma de fogo**:
- **Normalmente pega tripa --> maioria tem indicação de laparotomia**
- Se flanco e dorso + paciente estável = TC.
**Arma branca**:
- Flanco e dorso + paciente estável = TC
- Exploração digital da ferida:
- Negativa: sutura + alta (avaliar tétano + ATB)
- Positiva/duvidosa: observação 24 horas + exame físico seriado (2/2h) + hemograma 8/8h
- Alteração?
- Não: reiniciar dieta + alta (avaliar tétano + ATB)
- Sim: abdome cirúrgico = laparotomia
Leucocitose/queda da HB > 3 = VLP ou TC = positivo = laparotomia.
37
Qual a conduta em abdome **contuso não cirúrgico**?
**Estável**:
- TC para avaliar grau das lesões. TC positiva com lesão intra-abdominal não necessariamente indica cirurgia
**Instável**:
- Não politrauma = laparotomia.
- Politrauma = fast = positivo = laparotomia.
38
Quando indicar tratamento conservador?
- Abdome não cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
- Condições de observação/intervenção: hospital, MÉDICO, TC, Angiografia com embolização
39
O que fazer no trauma esplênico?
É a lesão mais comum no trauma contuso
- Fratura de arcos costais e **sinal de Kehr (E - dor referida na região na ponta da escápula ou ombro E)**
- Dor à direita: sinal de Laffont - hemorragia retroperitoneal.
**Tratamento conservador**:
- Abdome não cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
- Condições de observação/intervenção: hospital, MÉDICO, TC, Angiografia com embolização
**Lesão de baço + ESTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE + BLUSH (contraste vazando da víscera) = angioembolização (arteriografia com embolização)!**
**Tratamento cirúrgico**:
- Falha do conservador
- Instabilidade hemodinâmica
**Qual cirurgia?**
- Esplenectomia total - vacinar contra germes encapsulados (pneumococo, meningococo, haemophilus)
40
O que fazer no trauma hepático?
**Tratamento conservador**:
- Abdome não cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica, consciente, sem intoxicação
- Condições de observação/intervenção: hospital, MÉDICO, TC, Angiografia com embolização
**Lesão de fígado + ESTÁVEL HEMODINÂMICAMENTE + BLUSH (contraste vazando da víscera) = angioembolização (arteriografia com embolização)!**
**Pseudoaneurisma = angioembolização**
**Tratamento cirúrgico**:
- Falha do conservador
- Instabilidade hemodinâmica
**Qual cirurgia?**
- A menor possível
**E se não parar de sangrar durante a cirurgia**?
- Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática, veia porta)
- Se mesmo assim não parar: provável lesão de VCI --> controle de dano --> packing --> peritoniostomia --> UTI --> abre de novo após 24/72h.
41
Quais os tipos de fratura de pelve e o que fazer?
**Tipos**:
- Compressão lateral (60 - 70%): lesão visceral, sangra pouco
- Compressão vertical (5 - 15%): lesão visceral, sangra pouco
- **Compressão AP (15 - 20%): fratura em livo aberto --> INSTABILIDADE**
- **Sangramento venoso** e ramos da artéria ilíaca interna.
- **Hipotensão --> amarrar a pelve no trocâncer maior do fêmur**
E se não parar de sangrar?
- Packing pré-peritoneal
- Mesmo assim não parou: sangramento arterial --> angioembolização
42
Como é a cirurgia para controle de danos?
- Cirurgia inicial breve: controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoniostomia
- Reanimação em UTI: controle da hipotermia, DHE, distúrbios hemorrágicos. Após 24/72h, volta para ciruriga definitiva
- Cirurgia definitiva: reparo definitivo
43
O que é a síndrome compartimental abdominal e qual seu tratamento?
**PIA >= 12/21 + disfunção orgânica (hipotensão, IRA, IRPa, acidose, HIC)**
- PIA normal = < 8mmHg.
- Hipertensão abdominal: PIA >= 12 sem repercussão clínica
**Tratamento**:
- Medidas gerais: posição supina, reposição volêmica com cautela, drenagem de coleções, analgesia e sedação, cuidado com a VC.
- Descompressão (laparotomia) para os refratários às medidas iniciais.
**Se PIA > 25 (grau 4) ou PIC aumentada = DESCOMPRESSÃO (LAPAROTOMIA)**
44
Quais são as zonas cervicais e suas características?
**Zona 1**:
- Base do pescoço até desfiladeiro torácico.
- **Fúrcula esternal até a cartilagem cricoide**.
- Acesso cirúrgico difícil: **maior mortalidade** (pode-se ter que fazer esternotomia com extensão cervical, toracotomia anterolateral mais alta).
**Zona 2**:
- **Cartilagem cricoide até o ângulo da mândibula**.
- Acesso cirúrgico mais fácil (usa o ECOM como limite; incisão oblíqua ipsilateral).
- Estruturas importantes: **carótida, vertebrais, jugulares e trato aerodigestivo**.
**Zona 3**:
- **Ângulo da mandíbula até a base do crânio**.
- Acesso cirúrgico difícil.
45
Qual é a conduta no trauma cervical?
**LESÃO ÓBVIA = CIRURGIA** --> trauma cervical + instabilidade, sangramento ativo, hematoma em expansão, lesão aerodigestiva ("bolhas de ar" saindo da região).
**ESTÁVEL + SEM INDICAÇÃO DE CIRURGIA = INVESTIGAÇÃO**:
- AngioTC; arteriografia; doppler --> avalia lesão vascular, via aérea e via digestiva.
- Laringoscopia; broncofibroscopia; EDA e Esofagografia.
**LESÃO SUPERFICIAL (NÃO VIOLOU O PLATISMA)**:
- Sutura + alta.
46
Qual é o grande exame para fraturas de face?
**TOMOGRAFIA** = **FACE ou SEIOS DA FACE**.
47
Como são classificadas as fraturas de face?
- **Le Fort 1 (Guérin ou Disfunção Dentoalveolar)**: linha de fratura **transversa** (separa em um bloco só).
- **Le Fort 2**: separa o osso **maxilar e nasal do osso frontal**.
- **Le Fort 3**: tipo 2 + **acometimento da órbita**. Quando for cirúrgico, deve ser feita rapidamente; conservador, pode deixar > 48 horas.
48
Qual é a indicação de cirurgia de face?
**PERDA DE FUNÇÃO** ou **PREJUÍZO ESTÉTICO**.
- Exemplos: fratgura com explosão do assoalho da órbita causando aprisionamento de musculatura extraocular, fratura de mandíbula/maxila que pode levar a má oclusão
49
Qual estrutura está lesionada ao ter um sangramento protuso de orofaringe e o que fazer?
**Artéria maxilar ou palatina (ramos da carótida externa)**, pode-se fazer ligadura da carótida externa.
50
Quais são as complicações mais comuns do tratamento cirúrgico em cirurgia de face?
- Fístula liquórica.
- Epistaxe.
51
Como a uretra masculina é dividida?
É dividida em 2 grandes pedaços, através do "diafragma urogenital" em:
**Uretra posterior**:
- Segmento **prostático**.
- Segmento **membranoso**.
**Uretra anterior**:
- Segmento **bulbar**: classicamente pela **queda a cavaleiro**.
- Segmento **peniano**: trauma **penetrante, mordedura, fratura de corpos cavernosos**.
- Segmento **glandular**: ao nível da **fossa navicular**.
52
Como é feita a investigação no trauma uretral?
Ao suspeitar de trauma uretral, **não passar cateter vesical**!
- Sangue no meato.
- Hematoma/equimose perineal ou escrotal.
- Retenção urinária.
- Fratura de pelve.
**EXAME NA SUSPEITA DE TRAUMA URETRAL = URETROGRAFIA RETRÓGRADA**!
53
Qual é a conduta no trauma uretral?
**INICIAL**:
- Não passar cateter vesical!
- Realizar **descompressão por CISTOSTOMIA ABERTA (avaliar débito urinário**.
- Lesão de uretra + **fratura de pelve/gravidez** = **cistostomia supra-umbilical** --> NÃO SE FAZ PUNÇÃO SUPRAPÚBICA NESTES PACIENTES.
54
Quais são os possíveis mecanismos de lesão de bexiga?
- Intraperitoneal: **aumento súbito da pressão intra-abdominal** (paciente que bate de carro, comprimindo pelo cinto de segurança).
- Extraperitoneal: **fraturas e luxações de pelve**.
55
Como é feita a investigação no trauma de bexiga?
- **Cistografia retrógrada**: queremos avaliar a **cúpula** da bexiga.
- Imagem sem ver a cúpula = **lesão intraperitoneal**.
- Imagem com cúpula íntegra e vazando contraste para a região extraperioneal = **lesão extraperitoneal**.
56
Qual a conduta no trauma de bexiga intra e extraperitoneal?
- **Intraperitoneal** ou **lesão do colo vesical** ou **fragmentos ósseos na parede vesical** ou **aprisionamento de parede** = **LAPAROTOMIA COM RAFIA DA LESÃO**.
- **Extraperitoneal** = **cateterismo vesical por 14 dias**.
57
**A PARTIR DAQUI = CIRURGIA 3** Como é a avaliação pré operatória?
1. Avaliação do risco cardiovascular
2. Exames complementares.
3. Manejo de medicamentos
4. Antibiótico profilaxia
58
Como é feita a **avaliação cardiovascular (risco cirúrgico)** no pré-operatório?
**Cardiopatias graves contraindicam a cirurgia**:
- Angina **instável**
- ICC **descompensada**
- Arritmia **grave**
- Valvopatia **grave**
**Índice de Lee Revisado (IRCR LEE)**:
- **C**oronariopatia.
- **A**VC ou AIT.
- **R**enal crônico (Cr > 2)
- **D**iabetes insulinodependente
- **I**CC.
- **O**peração grande.
**>= 2 preditores de risco --> AVALIAR MET'S (capacidade funcional do coração)**
**Capacidade funcional - MET'S**:
- 1 MET --> cuidados próprios.
- 4 METS --> subir 1 lance de escadas
- 4 a 10 METS --> limpar a casa/arrastar móveis
- > 10 METS --> pratica esportes
**< 4 METS = TESTE CARDÍACO NÃO INVASIVO (ecocardiograma de esforço, teste de esforço, cintilografia miocárdica**. O stress cirúrgico gasta 4 METS, portanto, devemos perguntar se o paciente sobe bem um lance de escadas
59
Resuma a avaliação cardiovascular
1. Índice de LEE < 2 = CIRURGIA
2. METS >= 4 = CIRURGIA
3. Teste cardíaco não invasivo = CIRURGIA
Se não passou em nenhum destres --> contraindicado!
60
Como é feita a solicitação de exames pré operatórios de acordo com a idade e comorbidades?
**Idade**:
- < 45 anos: NÃO PEDIR NADA
- >= 45 anos: ECG (homem)
- >= 55 anos: ECG + hemograma (homem e mulher)
- >= 70 anos: ECG + hemograma + ureia/creatinina + glicose + eletrólitos
**Idade pela USP**:
- < 40 anos: não pedir NADA.
- >= 40 anos: ECG + hemograma (homem)
- >= 50 anos: ECG + hemograma (homem e mulher)
- >= 65 anos: ECG + hemograma + ureia/creatinina + glicose + eletrólitos + RX de tórax
**Comorbidades e cirurgia**:
- HAS: ECG + ureia/creatinina, eletrólitos...
- Diabetes: ECG + ureia/creatinina, eletrólitos...
- Pneumectomia: espirometria...
61
Quais são os exames polêmicos que pedem em pré operatório?
- Coagulograma: anamnese suspeita ou estimativa de sangramento > 2L na cirurgia
- Raio X de tórax, pedir se:
- 50 anos + cirurgia de alto risco
- IMC > 40
- DPOC
**USP SP: tabagismo (>= 20 maços/ano) ou >= 65 anos**
** PSU-MG: errado num tá*** (colocam sempre RX de tórax, especialmente em cirurgia de abdome superior**
62
Quais drogas manter no pré operatório?
**ME APLICA**:
- **M**etimazol e Propiltiouracil
- **E**statinas
- **A**nti-hipertensivos
- **P**sicotrópicos.
- **L**evotiroxina
- **I**nalatórios e insulina **(1/2 na manhã --> atualizado)**
- **C**orticoide
- **A**AS.
63
Quais drogas suspender no dia (24 horas antes da cirurgia)?
**AH... deixa 1 dia antes**
- Antidiabéticos (**semaglutida são 21 dias antes**)
- Heparinas:
- Não fracionada: 6h antes.
- Baixo peso molecular: 12 - 24 horas antes.
64
Quais drogas suspender 2 - 3 dias antes da cirurgia?
- Novos anticoagulantes
- Metformina
- AINES
65
Quais drogas suspender >= 5 dias antes da cirurgia?
- Clopidogrel.
- Varfarina: ponte com heparina (suspende a varfarina e começa HBPM até INIR < 2/1,5; quando bate o INR, suspende a heparina 24 horas antes, opera no dia seguinte e, após a cirurgia, volta com a heparina e varfarina, só liberando esta paciente para casa com INR entre 2 - 3.
66
Quando fazer antibioticoprofilaxia?
** CIRURGIA LIMPA **
- **Não invade tratos contaminados** (TGI, respiratório, ginecológico, urinário, biliar)
- Exemplos: cirurigas plásticas, tireoidectomia, neurocirurgia, cirurgias cardíacas, cirurgias vasculares
- Não se faz antibioticoprofilaxia! Exceção: osso e prótese em cirurgia aberta.
- Cirurgia de hérnia com tela aberta: fazer antibioticoprofilaxia.
** CIRURGIA LIMPA CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA) **
- **Invade sob controle** (boa técnica asséptica).
- Exemplos: colelitíase por videolaparoscopia.
- **SEMPRE FAZ ANTIBIÓTICO! Exceto: colecistectomia videolaparoscópica e traqueostomia**.
** CONTAMINADA **
- **Sem controle ou inflamação**
- Exemplo: apendicite, colecistite, colelitíase com perfuração da víscera pelo médico
- **SEMPRE FAZ ANTIBIÓTICO! Exceto: colecistectomia videolaparoscópica e traqueostomia**.
**SUJA OU INFECTADA**:
- **Infecção ativa ou víscera perfurada no trauma**.
- Exemplos: apendicite perfurada, necrosada ou com abscesso (não foi o médico que provocou a perfuração).
** ANTIBIOTICOTERAPIA! MANTÉM POR MAIS 5 - 7 DIAS APÓS CIRURGIA**!
67
Qual antibiótico fazer? Quando fazer? Quando interromper?
**Qual antibiótico**?
- Cefazolina = pele, osso, estômago e delgado **sem obstrução (até a válvula íleocecal)**.
- Cefalozina + metronidazol = **a partir da válvula íleo cecal ou obstrução**
- Alternativa: cefoxitina (anaeróbio = B. fragilis)
**Quando fazer**?
- 30 a 60 minutos antes da incisão - inducação anestésica
- Exceção: apendicite quando for operar 12 - 24 horas depois, começa o antibiótico até o momento da cirurgia. Se estiver perfurado, necrosado, abscesso --> mantém após cirurgia
**Quando interromper?**
- Final da cirurgia (até 24 horas)
68
O que é o projeto ERAS e ACERTO no pós operatório?
1. **Avaliar suporte nutricional:** quando indicado, deve-se investir em nutrição 10 dias antes da cirurgia (diminui complicações infecciosas, cicatriciais).
2. **Jejum pré operatório abreviado:** Maltodextrina 2h antes da cirurgia – a água com açúcar quebra o jejum, diminuindo a REMIT.
3. **Não fazer preparo de colón de rotina** para cirurgias colorretais.
4. **Tricotomia APENAS APÓS indução**.
5. **Reduzir hidratação venosa: < 30ml/kg/dia, incluindo o ato operatório**: 1 litro de soro fisiológico tem muito sódio, o que gera um grande edema.
6. **Prevenir náuseas/vômitos**: antiemético regular (ondansetrona 4mg 12/12h).
7. **Analgesia regular evitando opioide**: o opioide causa uma condição chamada de íleo metabólico, onde o intestino todo “para” e gera distensão abdominal, atrasando a recuperação do paciente.
8. **Racionalizar uso de sondas e drenos**: algumas questões de prova escrevem “não usar sondas e drenos”.
9. **Realimentação precoce**: até 24 horas e ultraprecoce (até 4 horas):acordou e está com fome, dá comida.
69
Quais são as complicações sistêmicas no pós operatório?
**Febre no pós operatório = 6P'S**
- Pulmão
- Perfringens
- Piuria
- Perna
- Pele
- Parede
**1° - 3° dia de pós operatório**
- **Pulmão - atelectasia**: a dor faz colabar os alvéolos, aumentando inflamação e gerando febre. Pode ter sintomas respiratórios
- Inflamação sistêmica
- Perfringens - infecção necrosante: C. perfringens - a **ferida fica suja, inflamada e com crepitação (gás)**.
**3° - 5° dia de pós operatório**:
- Piúria - ITU: buscamentos na história o uso de **cateter vesical de demora**.
** 5° - 7° dia de pós operatório**:
- Perna - TVP e TEP: buscar imobilização na história
**5° - 10° dia de pós operatório**:
- Pele: infecção da ferida
- Parede: deiscência da ferida
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Quais são as complicações locais? Curativo sujo?
**Seroma**:
- **Grandes descolamentos da pele (retalho, plástica)**.
- **Curativo com secreção serrosanguinolenta (amarelo citrina)**
- **CURATIVO POUCO SUJO (PEQUENO) - ABAULAMENTO DA FERIDA**
- Prevenção: dreno (hemovac)
- Tratamento: punção
**Deiscência da ferida/aponeurose**:
- Sutura com **maior tensão** (pacientes inflamados, síndrome compartimental, **operação de emergência**, obesidade mórbida, áreas de tensão)
- Distúrbios da cicatrização (desnutridos, **oncológicos**, idade avançada, deficiência vitamínica)
- **Curativo com secreção serossanguinolenta (água de carne).
- **CURATIVO MUITO SUJO (GRANDE) - EXTRAVASAMENTO LÍQUIDO/GORDURA**.
- Tratamento: laparotomia e ressutura (se abriu aponeurose); se abrir apenas pele, deixa cicatrizar por 2° intenção (já está contaminada)
**Infecção da ferida**
- Assepsia inadequada.
- Diminuição da imunidade
- **Curativo com secreção serossanguilonenta (turvo ou purulento)**
- **CURATIVO POUCO SUJO (PEQUENO) - SINAIS INFLAMATÓRIOS**
- Tratamento: drenagem +/- antibiótico (tira o ponto e deixa cicatrizar por 2° intenção).
- O ATB é feito em infecção profunda, prótese (repercussão sistêmica)
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Como é feita a avaliação pré anestésica?
**1. Alergias?**
- Drogas
- Esparadrapo
- Látex
**2. Está em jejum?**
- Líquidos claros (Maltodextrina): 2 horas antes.
- Leite materno: 4 horas antes.
- Leite e fórmulas: 6 horas antes
- Sólidos e não claros: 6 horas antes (pode 8 horas).
- Carnes e frituras: 8 horas antes.
**3. Via aérea difícil? --> Mallampati (sentado):**
- Classe 1: pilares amigdalianos (fauces)
- Classe 2: ponta da úvula (úvula por completo)
- Classe 3: base da úvula (úvula parcial)
- Classe 4: palato duro
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Como é feita a classificação de ASA?
- ASA 1: sem doença
- ASA 2: doença não limitante (obesidade, tabagismo, etilismo social, gestação, hipertensão arterial controlada).
- ASA 3: doença com limitação funcional (reversível) --> HAS descontrolada ou alguma complicação por este = **suspende até estabilizar virar ASA 2**
- ASA 4: doença incapacitante (irreversível) --> **não se faz cirurgia com ASA 4, apenas de urgência**.
- ASA 5: moribundo --> não se opera nem de emergência
- ASA 6: morte encefálica --> transplante.
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Drogas anestésicas - quando usar e não usar inalatórios?
**- Usar:** falta de acesso, criança e manutenção da anestesia
**- Não usar:** obstetrícia, aumento da PIC, hipotensão e **hipertermia maligna**
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Drogas anestésicas - quais são as drogas inalatórias?
**Utilizados**:
- **Sevoflurano: é o mais utilizado, baixa pungência --> indicado em asma e tabagismo**
- Desflurano: vaporizador diferente, mantém em estado líquido
- Isoflurano: cheiro de remédio de barata e alta pungêncoa --> causa tosse e laringoespasmo.
**Obsoletos**:
- Halotano: é o mais potente de todos, com mais efeitos colaterais (menor CAM)
- N2O (óxido nitroso): é o menos potente de todos, com maior velocidade (maior CAM)
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Drogas anestéicas - quais são os hipnóticos e seus efeitos?
Causam **inconsciência + sedação + amnésia**
**1. Tiopental (barbitúrico):**
- **Neuroprotetora**: diminui a PIC + indução rápida.
- Causa hipotensão e depressão respiratória
**2. Propofol**
- **Despertar rápido ("menor ressaca")**, com rápida ação.
- Causa hipotensão + acidose + dor (lidocaína)
**3. Midazolam:**
- **Amnésia retrógrada** + sedação leve
- Antídoto: flumazenil
**4. Etomidato:**
- **Cardioprotetora** - estabilidade cardiovascular.
- Causa supressão drenal + dor (opioide)
**5. Quetamina**
- **Sedoanalgesia** + vasoconstrição + broncodilatação (**melhor no choque, asma**).
- Causa aumento da pressão arterial + taquicardia + alucinação
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Drogas anestésicas - quais são os opioides e seus efeitos na analgesia?
**Anestesia**:
- Fentanil
**Dor pós operatória**:
- Morfina, meperidina e **tramadol**: a ideia é evitar os opioides.
**Ação:**
- Altera a percepção da dor + bloqueio neurovegetativo.
- **Extra: bloqueia o reflexxo simpático da intubação (não faz hipertensão, taquicardia).**
**Efeitos colaterais**:
- Depressão respiratória + náuseas + dminuição da motilidade intestinal + retenção urinária + prurido
- **Antídoto: Naloxona (se tórax duro = naloxona + succinilcolina).**
