Ginecologia 3 Flashcards
Qual é a definição de incontinência urinária?
Falha no mecanismo de continência urinária. Portanto, qualquer perda involuntária de urina, chamaremos de incontinência urinária.
Quais são os receptores presentes na bexiga?
Receptores adrenérgicos (α e β) e colinérgicos (M).
Quais são as fases na fisiologia da continência urinária? Quais são os receptores presentes em cada uma e sua função?
Fase de enchimento (simpático):
- α: contração esfincteriana interna.
- β: relaxamento do detrusor.
Fase de esvaziamento (parassimpático):
- M2/M3: contração detrusora.
Qual é o macete para lembrar dos sistemas simpático e parassimpático e sua correlação com as fases?
Simpático segura urina! Parassimpático perde urina.
Quais são os fatores de risco para incontinência urinária?
É basicamente o que aumenta a pressão abdominal ou falha por lesão de musculatura/ligamento/assoalho pélvico.
- Idade avançada.
- Diminuição do estrogênio.
- Obesidade.
- Doenças crônicas (DPOC, DM…).
- Constipação.
- Cirurgia pélvica.
- Parto.
- Multiparidade.
Qual é a clínica da bexiga hiperativa?
Desejo incontrolável, polaciúria, noctúria –> toda hora o detrusor fica contraindo.
Qual é a clínica da incontinência aos esforços?
Tosse, espirro, ao levantar…
Qual é a clínica da perda insensível (incontinência extrauretral)?
Pensar em fístula, quando a paciente faz cirurgia pélvica + perda contínua vaginal.
- Exame: cistoscopia (bexiga)/urografia (ureter).
Como é o diagnóstico da incontinência urinária? Divida em exame físico e exames complementares.
Exame físico:
- Avaliar IMC, prolapso, atrofia e teste de esforço (paciente com bexiga cheia, pedimos para tossir).
Exames complementares:
- EAS (urina 1) e urocultura.
- Mobilidade do colo cervical: verificada pela USG e pelo teste do cotonete.
Qual é o exame padrão ouro para incontinência urinária e quando pedir?
URODINÂMICA. Apenas SE NECESSÁRIO; é útil se houver dúvida diagnóstica ou falha no tratamento clínico.
NÃO É ESSENCIAL PARA COMEÇAR UM TRATAMENTO.
Quais são as fases do exame da urodinâmica e a característica de cada uma?
- Urofluxometria:
- Observa o esvaziamento inicial.
2. Cistometria:
- Passam 2 cateteres na bexiga (um para pressão intravesical e um para encher a bexiga) e 1 cateter retal.
- Fase de enchimento: NÃO PODE HAVER atividade do detrusor, perda de urina, dor. Nesta fase, pedimos para fazer esforço e avaliamos a pressão de perda (PPE).
- Diagnóstico diferencial: na hora que a bexiga começa a encher, ela tem dor por SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA (paciente vai no banheiro toda hora para não sentir dor e pode ter úlceras de Unner na cistoscopia).
- Estudo miccional:
- Esvaziamento final: observamos o fluxo e velocidade (paciente só urina quando não aguentar mais).
Como interpretar o gráfico da urodinâmica?
- Pressão vesical: à medida que a bexiga enche, a pressão vai subindo. Quando pedimos para ela fazer força, veremos alguns picos da pressão vesical. Temos que saber se o pico da pressão vesical coincide com o pico da pressão abdominal.
Incontinência de esforço: aumento da pressão vesical e abdominal + perda de urina com pressão do detrusor zerada.
Como avaliar pela urodinâmica qual é a etiologia da incontinência de esforço?
Hipermobilidade vesical:
- PPE > 90cmH2O: perde urina aos grandes esforços.
Defeito esfincteriano:
- PPE < 60cmH2O: perde urina aos mínimos esforços.
Qual é o tratamento para a incontinência de esforço?
Clínico:
- Perda de peso.
- Exercícios perineais (Kegel).
- Biofeedback.
- Eletroestimulação.
- Duloxetina (papel 2°).
Cirúrgico (não melhorou/não quer o clínico):
- Hipermobilidade: SLING (padrão ouro).
- Defeito esfincteriano: SLING (TVT/TOT - não precisa de cistoscopia, pois não passa perto da bexiga).
SEMPRE QUE FIZER SLING TVT RETROPÚBICO = CISTOSCOPIA! A TVT RETROPÚBICA É MELHOR NA CISTOCELE!
O que é a Síndrome da Bexiga Hiperativa? Como ela se apresenta no estudo urodinâmico?
Síndrome de urgência ou urgeincontinência.
- Estudo urodinâmico: aumenta a pressão detrusora com a pressão abdominal zerada; a pressão vesical também aumenta.
Como é feito o diagnóstico da Síndrome da Bexiga Hiperativa?
É clínico! Mas a hiperatividade detrusora é um diagnóstico urodinâmico!
Qual é o tratamento para Síndrome da Bexiga Hiperativa?
1° linha:
- Gerais: diminuição de peso, cafeína e fumo.
- Fisioterápico: treitamento vesical, cinesioterapia e eletroestimulação.
2° linha - Medicamentosa (Anticolinérgicos):
- Oxibutinina, Tolterodina, Darifenacina, Solifenacina ou Imipramina (opção).
- Contraindicações: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação –> usamos MIRABEGRONA (AGONISTA B3 ADRENÉRGICO).
Quais são os componentes do aparelho de suspensão (anteriores, laterais e posteriores)?
- Anteriores: pubovesicouterinos.
- Laterais: cardinais.
- Posteriores: uterossacros.
Quais são os componentes do aparelho de sustentação (anteriores, laterais e posteriores)?
- Diafragma pélvico: músculo elevador do ânus (puborretal, ileococcígea e pubococcígea) - 90% e coccígeo - 10%.
- Diafragma urogenital.
- Fáscia endopélvica.
Quais são os tipos de prolapsos?
- Uterino: apical.
- Cúpula: apical.
- Vaginal anterior: é a cistocele.
- Vaginal posterior: é a retocele.
O que é o prolapso uterino verdadeiro?
No prolapso uterino verdadeiro, desce todo o útero, incluindo o fundo da vagina. Eventualmente, acontece o alongamento hipertrófico do colo, resolve-se cortando apenas um pedaço.
Como é o tratamento de prolapso uterino?
Conservador:
- Prolapso pequeno ou alto risco cirúrgico.
- Pessários e fisioterapia.
Tratamento cirúrgico:
- Histerectomia vaginal.
- Se houver desejo reprodutivo: Cirurgia de Manchester (pensar em problemas do colágeno quando prolapso em pacientes jovens) –> amputação parcial do colo com cérvico-fixação.
MACETE: MANCHESTER para MANTER O ÚTERO!
Em quais pacientes acontece o prolapso de cúpula?
Em pacientes HISTERECTOMIZADAS.
Como é o tratamento do prolapso de cúpula?
Fixar a cúpula vaginal ao promontório ou ligamento sacroespinhoso ou fazer colpocleise (Le Fort) - fixar no sacro/promontório.
- Colpocleise (cirurgia de Le Fort): fecha a vagina, impede a penetração.
Qual é o motivo do prolapso de parede vaginal anterior (cistocele)?
90% por defeito lateral da fáscia de suporte.
Como é o tratamento do prolapso de parede vaginal anterior (cistocele)?
- Cirurgia: colporrafia anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical (cirurgia de Kelly-Kennedy). Pode ser chamada de colpoperineoplastia anterior.
Qual é o tratamento do prolpaso de parede vaginal posterior (retocele)?
- Cirurgia: colporrafia posterior corrigindo fáscia retovaginal.
Como interpretar a classificação POP-Q?
Lembrando:
- Aa e Ba.
- Ap e Bp.
- C.
- D.
- Aa e Ba = parede anterior.
- Ap e Bp = parede posterior.
- C = colo ou cúpula.
- D = Fundo de saco de Douglas (se tiver o D, o C é de colo; se houver X ou tracejado na frente, não tem D, então o C é de cúpula).
Letra negativa = dentro da vagina. Letra positiva = além do hímen! O ponto 0 é a carúncula himenal.
Como é feito o estadiamento do prolaspo?
- Estágio: < -1.
- Estágio 2: entre -1 e +1.
- Estágio 3: +1.
- Estágio 4: ≥ CVT – 2
Como é definido o período de climatério?
É um período que vai desde os primeiros indícios de falha ovariana até 65 anos!
Quais são as modificações que acontecem no climatério?
- Modificações de pele e fâneros.
- Sintomas vasomotores.
- Modificações corporais e metabólicas: maior risco cardiovascular.
- Modificações atróficas, urogenitais e sexuais.
- Modificações cognitivas, do humor e do sono.
- Modificações cardiovasculares.
- Modificações articulares.
- Modificações ósseas: risco de osteoporose.
Qual é a clínica do climatério?
- Alteração menstrual (é o que marca a entrada no climatério, até completar 1 ano da última menstruação para definir menopausa).
- Fogacho (80%).
- Insônia.
- Síndrome geniturinária (atrofia e dispareunia).
- Aumeto do risco de osteoporose.
O que é a transição menopausal?
- Redução dos folículos e baixa qualidade destes –> menor produção de inibina, aumentando o FSH.
- O aumento do FSH, apesar de ser um reflexo compensatório, acelera ainda mais a destruição folicular. Quando acaba os folículos, não há mais menstruação.
Como é feito o diagnóstico de menopausa?
CLÍNICO - Confirmado 1 ano após última menstruação.
O que acontece na pós menopausa?
- Ovário não produz estrogênio e progesterona.
- O estrogênio é produzido por aromatização periférica –> estrona (principal estrogênio na menopausa.
- Laboratorial: FSH > 40; estradiol < 20 (se necessário).
Quais são os exames básicos para terapia hormonal?
- Lipidograma.
- Glicemia de jejum.
- Mamografia.
Quais são as contraindicações de terapia hormonal?
- Câncer de mama (ou precursoras) ou de endométrio.
- Sangramento vaginal indeterminado.
- AVE e IAM.
- TVP e TEP –> avaliar via de administração (fugir da VO e utilizar progesterona mais natural).
- LES com alto risco de trombose.
- Doença hepática descompensada.
- Porfiria.
- Meningioma (contraindicação para progesterona).
Quais são as indicações de terapia hormonal?
JANELA DE OPORTUNIDADE: primeiros 10 anos E < 60 anos.
- Fogachos: indicação mais comum.
- Paciente com útero: sempre estrogênio + progesterona.
- Paciente sem útero: apenas estrogênio.
- Se tiver endometriose: estrogênio + progesterona.
Qual via de estrogênio escolher?
- DM = PARENTERAL.
- HAS = PARENTERAL.
- FUMO = PARENTERAL.
- RISCO DE TROMBOSE = PARENTERAL.
- HIPERTRIGLICERIDEMIA = PARENTERAL.
- DOENÇAS HEPÁTICAS = PARENTERAL.
PAtologias em geral = PArenteral! COLESTEROL ALTO = COMPRIMIDO!
Qual de via de progesterona escolher?
- Oral (drosperinona) ou;
- DIU de Levonorgestrel.
O que utilizamos em paciente com queixa apenas de atrofia?
- Estrogênio vaginal (1 a 3 meses) ou lubrificante a base d’água (pacientes com história de câncer de mama).
Olhar a aula de osteoporose (bônus).
