Obstetrícia 3 Flashcards
Qual é a definição de abortamento?
Interrupção da gestação com feto com MENOS de 20 - 22 semanas ou 500g.
NA PROVA, GESTANTE COM < 20 SEMANAS E SANGRAMENTO = ABORTAMENTO até que se prove o contrário.
Quais são as etiologias do abortamento?
Anormalidades cromossômicas:
- Principal causa. Mais frequentes: aneuploidias (trissomias principalmente, a mais frequente é a trissomia do 16. Uma paciente com perda isolada precoce, principalmente no início da gravidez, tem risco = da população geral em repetir o evento.
Desordens anatômicas:
- Incompetência istmocervical (feto pesa e o colo abre), malformações uterinas (mullerianas) e sinéquias.
Doenças endócrinas:
- Insuficiência lútea (?), doenças da tireoide, DM –> a paciente com DM prévio tem que engravidar bem controlada para diminuir risco de malformação e abortamento; o risco de malformação em diabética prévia é diretamente proporcional ao nível da hemoglobina glicada. O corpo lúteo ajuda a manter a gravidez inicialmente, sustentando hormonalmente (progesterona) até a placenta assumir este papel.
Infecções:
- Rubéola, CMV, parvovirose, HIV, sífilis.
Trombofilias hereditárias:
- Questionável… a maioria recomenda não rastrear.
Distúrbios imunológicos:
- Síndrome antifosfolipídio.
Como é classificado o abortamento?
- Precoce: < 12 semanas.
- Tardio: 12 - 20 semanas.
- Habitual: ≥ 3 episódios consecutivos –> necessita de investigação.
A mutação da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) não é causa de abortamento de REPETIÇÃO!
Quais são as características da Síndrome Antifosfolipídeo?
É uma trombofilia autoimune que cursa com:
- Abortamento de repetição.
- Óbito fetal, pré-eclâmpsia.
- Trombose arterial e venosa.
- Associação com lúpus.
Como é feito o diagnóstico da Síndrome Antifosfolipídeo?
1 CRITÉRIO CLÍNICO + 1 LABORATORIAL.
Clínicos:
- Trombose arterial ou venosa ou;
- Óbito fetal após 10 semanas ou;
- Parto prematuro por pré-eclâmpsia < 34 semanas ou;
- 3 ou mais abortamentos < 10 semanas.
Laboratoriais:
- Anticoagulante lúpico.
- Anticardiolipina IgG ou IgM.
- Anti B2 glicoproteína 1 IgG ou IgM.
Como é o tratamento da Síndrome Antifosfolipídeo?
- SAF apenas com critérios obstétricos: AAS + heparina profilática (sem trombose).
- SAF com história de trombose: AAS + heparina terapêutica (com trombose).
Quais são as características da Incompetência Istmocervical?
Falha do orifício interno em manter a gestação, causando:
- Abortamento tardio.
- Perdas gestacionais INDOLORES: sem contrações.
- Amniorrexe precoce.
- Feto morfologicamente normal: vitalidade fetal preservada.
Quais são os fatores predisponentes da Incompetência Istmocervical?
- Amputação do colo.
- Dilatação do colo (mecânica - histeroscopia cirúrgica).
- Fatores congênitos: malformação uterina.
- Partos laboriosos.
Como é feito o diagnóstico da Incompetência Istmocervical fora da gravidez e na gravidez?
Fora da gravidez:
- Histerossalpingografia.
- Histeroscopia.
- Passagem de vela de Hegar 8.
Na gravidez:
- Dilatação do colo indolor.
- USG: encurtamento do colo, dilatação cervical (sinal do lápis/funil).
Qual é o tratamento da Incompetência Istmocervical?
Cerclagem uterina (McDonald) entre 12 - 16 semanas (média 14).
Deve-se ter um USG morfológico comprovando que está tudo bem com o feto.
Quais são os tipos de abortamento de acordo com o colo uterino?
Colo fechado:
- Ameçada: apenas susto.
- Retido: feto morto.
- Completo.
Colo aberto:
- Inevitável.
- Infectado: clínica de infecção.
- Incompleto: saiu, mas não tudo.
Quais são as características da Ameaça de abortamento - Colo fechado?
- Sangramento e dor discreta.
- BHCG positivo.
- Útero: compatível com IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: presente.
Como é o tratamento da Ameaça de abortamento - Colo fechado?
Ambulatorial: sintomáticos + avaliar imunoglobulin anti-RH.
Quais são as características do Abortamento retido - Colo fechado?
- Sangramento e dor ausentes.
- BHCG negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: embrião ≥ 7mm sem BCE..
Como é o tratamento do Abortamento retido - Colo fechado?
- Repetir USG (confirmatório).
- Esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
Quais são as características do Abortamento completo - Colo fechado?
- Sangramento discreto, dor ausente.
- BHCG negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: útero vazio (endométrio < 15mm –> JÁ SAIU TUDO).
Como é o tratamento do Abortamento completo - Colo fechado?
Sintomáticos + avaliar imunoglobulina anti-RH.
Quais são as características do Abortamento inevitável - Colo aberto?
- Sangramento intenso, cólicas.
- BHCG positivo.
- Útero: compatível com IG –> ainda não saiu o bebê.
- Colo uterino: aberto.
- USG: BCE presente/ausente.
Como é o tratamento do Abortamento inevitável - Colo aberto?
- Aguardar resolução espontânea ou esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
Quais são as características do Abortamento Infectado - Colo aberto?
- Sangramento fétido, dor abdominal.
- BHCG negativo.
- Útero: amolecido, doloroso.
- Colo uterino: aberto.
- USG: restos ovulares + febre.
Como é o tratamento do Abortamento Infectado - Colo aberto?
- Clindamicina + Gentamicina.
- Esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
Quais são as características do Abortamento incompleto - Colo aberto?
- Sangramento variável, cólicas.
- BHCG negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: aberto ou fechado.
- USG: restos ovulares (endométrio > 15mm –> incompleto).
Como é o tratamento do Abortamento incompleto - Colo aberto?
- Esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
Como podemos fazer o diagnóstico diferencial do abortamento facilmente?
Colo fechado:
- Ameaça: BCE+; sintomáticos.
- Completo: útero vazio (< 15mm); nada.
- Retido: BCE-, CCN ≥ 7MM; esvaziamento.
Colo aberto:
- Inevitável: BCE +/- (embrião) + cólica; esvaziamento.
- Incompleto: restos; esvaziamento.
- Infectado: restos; esvaziamento + ATB.
Como é feito o esvaziamento cirúrgico?
Menor ou igual 12 semanas:
- AMIU (melhor) ou curetagem.
MACETE: AMIU é para útero MIÚDO.
MAIOR QUE 12 SEMANAS:
- Sem feto: curetagem.
- Com feto (inevitável/retido): Misoprostol +/- curetagem (apenas se necessário).
Quando é permitida a interrupção voluntária da gestação?
1. Risco de vida para a gestante:
- Abortamento terapêutico.
- Atestado por 2 médicos.
- Notificação da Comissão de Ética do Hospital.
2. Decorrente de violência sexual:
- Permitida após informar Unidade de Saúde.
- Não precisa de B.O ou autorização judicial.
3. Anencefalia:
- Descriminalização em 2012.
- Interrupção > 12 semanas (se desejar).
- Diagnóstico USG com 2 fotografias (sagital e transversal).
- Laudo assinado por 2 médicos.
Qual a definição de gestação ectópica?
É a implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial.
Quais são os fatores de risco para gestação ectópica?
- Cirurgia tubária prévia.
- DIU: fator de risco relativo (comparados a pacientes com método anovulatório).
- Gestação ectópica prévia.
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP).
- Endometriose: distorção da cavidade, sinéquias.
- Contracepção de emergência.
A localização mais comum é na ampola, seguida pela região ístmica.
Quais são os sintomas clássicos, da gestação ectópica subaguda e da aguda?
Clássicos:
- Dor abdominal.
- Amenorreia.
- Sangramento vaginal (não obrigatório).
Subaguda:
- Dor abdominal.
- Amenorreia.
- Sangramento vaginal (não obrigatório).
- 70% região ampular.
- Sem instabilidade hemodinâmica.
Aguda:
- 30% dos casos, região ístmica (distende menos, tendência a rompimento).
- Sinal de Laffon.
- Sinal de Cullen.
- Sinal de Blumberg.
- Sinal de Proust: dor no fundo de saco de Douglas por irritação peritoneal.
- Instabilidade hemodinâmica.
Como é feito o diagnóstico de gestação ectópica?
BHCG - limite discriminatório:
- < 1.500 = repetir.
- ≥ 1.500 = ACHAR SACO GESTACIONAL (“DESCOBRIMENTO DA ECTÓPICA”).
Ultrassonografia:
- Saco gestacional em anexo.
- Anel tubário.
- Pseudo saco gestacional.
- Dopplerfluxometria: fluxo ao redor do anel tubário.
Qual é o tratamento para gestação ectópica?
Depende de variáveis como:
- Estabilidade hemodinâmica.
- Integridade da trompa.
- Desejo de nova gravidez.
- Características do saco gestacional.
- Acesso a diferentes terapias: exemplo, acesso a laparoscopia.
Qual é o tratamento para gestação ectópica com instabilidade hemodinâmica?
Laparotomia com salpingectomia.
Qual é o tratamento cirúrgico para gestação ectópica?
Salpingostomia linear:
- Ectópica íntegra (laparoscopia).
Salpingectomia:
- Sangramento incontrolável.
- Ectópica recorrente.
- Trompa uterina muito lesada.
Salpingostomia:
- Trompa contralateral doente.
- Manutenção do desejo reprodutivo.
- Tubária de pequenas dimensões.
Qual é o tratamento medicamentoso para gestação ectópica?
Metotrexato: antagonista do ácido fólico (contraindicado em gravidez viável; em gravidez heterotópica, não pode usar ele).
- Saco gestacional < 3,5/4cm.
- Embrião sem atividade cardíaca.
- BHCG < 5.000mUI/ml.
Estes critérios indicam prognóstico para seu uso. Sem estas condições, não há bom efeito.
De quais formas o metotrexato deve ser usado?
- Injeção direta sobre o ovo: invasivo.
- Intramuscular dose única (dosagem de BHCG no 4° e 7° dia): compara-se o 7° com o 4° dia; se não cair pelo menos 15%, repetir 3 vezes.
- Intramuscular em dias alternados: mais efeitos colaterais.
Quando devemos ter conduta expectante na gestação ectópica?
- Níveis baixos e decrescente de BHCG (< 1.000).
- Estáveis hemodinamicamente.
Qual é a definição de doença trofoblástica gestacional?
Proliferação anormal do trofoblasto.
Quais são os tipos de doença trofoblástica gestacional? Divida em benignas e malignas.
Benignas: mola hidatiforme:
- Mola completa.
- Mola incompleta.
Maligna: neoplasia trofoblástica gestacional:
- Mola invasora: 80% dos casos de malignização.
- Coriocarcinoma.
- Tumor trofoblástico do sítio placentário.
Quais são os fatores de risco para doença trofoblástica gestacional?
- Idade > 40 anos.
- Mola hidatiforme anterior.
- Inseminação artificial.
- Tabagismo.
- Abortamentos prévios.
Quais são as manifestações clínicas da doença trofoblástica gestacional? Divida em clássicas e outras.
Clássicas:
- Sangramento vaginal.
- Náuseas e vômitos incoercíveis.
- Útero amolecido, maior que IG.
Outras:
- Emissão de vesículas (degeneração hidrópica ao USG).
- Pré-eclâmpsia precoce (< 20 semanas): geralmente ela se desenvolve > 20 semanas.
- Cistos tecaluteínicos: tratando a doença, eles somem (frutos de estímulo hormonal).
- Hipertireoidismo.
A mola é tudo HIPER (hiper útero, hipertensão precoce, hipertireoidismo, hiperêmese, hiper BHCG). Na mola incompleta, o quadro não é tão florido e o BHCG é próximo da normalidade.
Diferencie a mola hidatiforme completa e incompleta através destas características:
- Cariótipo.
- Feto.
- BHCG.
- Cistos tecaluteínicos.
- USG.
- Malignização.
Mola completa:
- Cariótipo: 46 XX/XY (diploide).
- Feto: NÃO.
- BHCG: MUITO ELEVADO.
- Cistos tecaluteínicos: COMUM.
- USG: ECOS AMORFOS.
- Malignização: 10 - 30%.
Mola incompleta:
- Cariótipo: 46 XXY/XXX/XYY (triploide).
- Feto: SIM/NÃO.
- BHCG: POUCO ELEVADO.
- Cistos tecaluteínicos: RARO.
- USG: ECOS DISPERSOS + FETO.
- Malignização: 5 - 10%.
Como acontece a mola completa e a mola incompleta?
- Mola completa: um espermatozoide entra no óvulo vazio e se duplica lá dentro.
- Mola incompleta: óvulo tem um material genético e dois espermatozoides entram no óvulo, formando assim um material triploide; material do pai e da mãe, portanto, pode ter formação de feto.
Como é feito o diagnóstico da mola?
Ultrassom:
- Tempestade de neve.
Laboratorial:
- BHCG superior a 200.000mUI/ml.
Histopatológico:
- Confirmação do diagnóstico.
Quais são as condutas na mola?
Vacuoaspiração:
- Procedimento de escolha.
- Menor risco de perfuração.
AMIU e Curetagem:
- Alternativas.
Histerectomia total profilática:
- Prole completa E > 40 anos (manter os ovários!!**).
- É uma medida redutora do risco de malignização (Não zera o risco).
Como é feito o controle pós-molar? —> ATENÇÃO - PROVA!!!.
BETA-HCG:
- Semanal até zerar (3 negativas).
- Mensalmente até 6 meses do 1° resultado negativo.
REALIZAR CONTRACEPÇÃO DE ALTA EFICÁCIA –> NÃO PODE DIU!
- Acompanhamento clínico: 1° sítio metastático é pulmão, 2° canal vaginal; observar manifestações de hipertireoidismo.
- Acompanhamento USG: observar se não houve invasão, alteração de fluxo.
- Raio X de tórax.
- Anticoncepção de alta eficácia.
Quando pensar em malignização da mola?
BHCG:
- Elevação por 2 semanas (2 valores consecutivos).
- Estabilização dos níveis por 3 semanas/4 valores (+/- 10%).
- Ausência de negativação em 6 meses (divergente).
Exame clínico:
- Surgimento de metástases (vagina, pulmão).
- Ultrassonografia com imagem intramiometrial.
- RI e PI das artérias uterinas baixo –> significa que aumentou o fluxo.
Cite as 3 neoplasias trofoblásticas e suas características.
Mola invasora:
- 70 a 90% dos casos.
- Sequela da mola hidatiforme.
Coriocarcinoma:
- 10 a 30% dos casos.
- Pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica (pode evoluir após gravidez viável).
Tumor trofoblástico do sítio placentário:
- Trofoblasto intermediário.
- Raro.
- Eleva hPL (lactogênio placentário).
Qual é o tratamento das neoplasias trofoblásticas?
MALIGNIZAÇÃO = QUIMIOTERAPIA!
Qual é a definição de descolamento prematuro de placenta?
É a separação da placenta normoinserida com MAIS DE 20 SEMANAS e antes do feto!
Ou seja, o descolamento é prematuro, uma vez que descola antes da expulsão. Acarreta risco para o feto e para a gestante –> EMERGÊNCIA MÉDICA.
Como é classificado o descolamento prematuro de placenta?
- Grau 0 (assintomático): diagnóstico histopatológico.
- Grau 1 (leve): sangramento discreto, sem hipertonia.
- Grau 2 (intermediário): sangramento moderado, hipertonia!
-
Grau 3 (grave): sangramento importante, óbito fetal (risco para a mãe).
- 3A: sem coagulopatia.
- 3B: com coagulopatia.
Qual é a fisiopatologia do descolamento prematuro de placenta?
- Por algum motivo, descola-se a placenta e forma um hematoma retroplacentário. Este cresce e a área de descolamento aumenta, aumentando o sangramento.
- Sangue fora do vaso irrita o útero –> hipertonia uterina, contrações e hipotonia uterina pós-parto (continua a sangrar). Este útero que não relaxa prejudica a perfusão sanguínea para criança –> sofrimento fetal.
- Útero de Couvelaire (apoplexia útero placentária): útero enorme com múltiplos hematomas (coágulo invade parede uterina, desorganiza o miométrio).
- Além disso, há consumo de fatores de coagulação e entrada de tromboplastina para dentro da circulação materna (risco de CIVD).
Quais são os fatores de risco para o deslocamento prematuro de placenta?
Causas traumáticas:
- Versão fetal externa.
- Retração uterina intensa: polidramnia (reduz rápido pressão) e gemelar (na hora que sai o primeiro, reduz muito a pressão).
- Miomatose uterina.
- Traumatismo abdominal.
Causas não traumáticas:
- Síndromes hipertensivas: é a PRINCIPAL causa de DPP.
- Tabagismo, cocaína.
- RPMO, corioamnioite.
- Idade > 35 anos.
Como decorar estes fatores de risco para DPP?
TÁ COM DPP!
- Trauma.
- Anos > 35.
- Corioamnioite.
- Drogas (cocaína e tabaco).
- Polidramnia (e gemelar).
- Pressão alta: principal.
Qual é o quadro clínico de DPP?
- HAS.
- Dor abdominal.
- Hipertonia uterina (útero lenhoso): É O MAIS IMPORTANTE.
- Sangramento vaginal escuro: coágulo cresce até exteriorizar. Em 20%, não há sangramento vaginal.
- Sofrimento fetal ou ópbito fetal: mesmo que esteja batendo 130 - 140bpm.
- Hemoâmnio: coágulo começa a drenar para dentro da cavidade.
- Coagulopatia.
Como é o diagnóstico de DPP?
CLÍNICO! NÃO PEDIR EXAME DE IMAGEM (ATRASA O TRATAMENTO)!
Quais exames complementares podemos pedir para DPP?
Os exames avaliam a gravidade:
- Hemograma, plaquetometria.
- Tipagem sanguínea.
- Coagulograma.
- Rotina de doença hipertensiva.
Qual é a conduta na DPP?
DEPENDE DA VITALIDADE FETAL!
Feto vivo:
- Via mais rápida (geralmente cesariana): se a paciente estiver com dilatação total e feto baixo, pode-se fazer fórceps e tirar ainda mais rápido.
Feto morto:
- DPP grave! Próximo estágio = coagulopatia (não queremos abrir barriga).
- Melhor vaginal (se for demorar = cesariana para preservar a mãe).
Amniotomia:
- SEMPRE MARCAR NA PROVA QUANDO FOR DPP!
- Reduz a compressão da veia cava inferior.
- Dificulta ampliação do deslocamento.
- Melhora hipertonia, coordena contrações.
- Identifica hemoâmnio.
- Diminui pressão intrauterina.
- Diminui risco de coagulopatias.
- Induz ou acelera o trabalho de parto.
Quais são as complicações da DPP?
- Choque hipovolêmico.
- Insuficiência renal aguda.
- Necrose hipofisária: Síndrome de Sheehan (agalactia).
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD).
- Útero de Couvelaire, atonia uterina.
O que é a placenta prévia?
Implantação da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas!
- Placenta entre a apresentação fetal e o colo.
Como é a classificação da placenta prévia?
- Marginal: apenas na margem.
- Parcial: fecha apenas parcialmente.
- Total: fecha totalmente.
Mais atualmente:
- Placenta prévia: parcial + total –> conduta é cesárea.
- Inserção baixa: não atinge o colo, mas se localiza até 2cm dele.
Quais são os fatores de risco para placenta prévia?
- Multiparidade: útero fica maior, parede mais fina –> penetração anormal da placenta e ela não sobe, além, de alterar perfusão em áreas da placenta.
- Endometrite.
- Abortamento provocado.
- Tabagismo.
- Cicatrizes uterinas prévias.
- Grande volume placentário: gemelar.
- Idade > 35 anos.
Qual é o quadro clínico da placenta prévia?
- Sangramento indolor: não tem hipertonia, taquissistolia, sem dor abdominal.
- Espontâneo.
- Progressivo: de repetição e cada vez pior.
- Sangramento vermelho vivo.
- Sem hipertonia uterina.
Como guardar as características clínicas de placenta prévia?
PRÉVIA!
- Progressivo.
- Repetição.
- Espontâneo.
- Vermelho vivo.
- Indolor.
- Ausência de hipotonia e sofrimento fetal.
Como é feito o exame físico de placenta prévia?
PROIBIDO TOQUE VAGINAL! Passa o espéculo!
Quais exames de imagem devemos pedir na placenta prévia?
ULTRASSONOGRAFIA TEM QUE PEDIR!
- Dopplerfluxometria: avaliação de ACRETISMO PLACENTÁRIO (1° exame).
- Ressonância magnética: alta acurácia, similar à USG. Realiza avaliação de acretismo placentário (é a melhor em casos de dúvidas do acretismo).
Diferencie DPP e placenta prévia através destas características:
- Sangramento.
- Dor.
- Sofrimento/óbito fetal.
- Hipertonia.
- Hipertensão.
- Gestante.
DPP:
- Sangramento: escuro, súbito.
- Dor: sim.
- Sofrimento/óbito fetal: comum.
- Hipertonia: comum.
- Hipertensão: comum.
- Gestante: hipovolemia, CIVD.
Placenta prévia:
- Sangramento: vivo, recorrente.
- Dor: não.
- Sofrimento/óbito fetal: raro.
- Hipertonia: ausente.
- Hipertensão: raro.
- Gestante: pouca repercussão.
Como deve ser o manejo diante da placenta prévia?
Depende da intensidade do sangramento e da idade gestacional!
Hemorragia importante ou gestação à termo:
- Parto.
Hemorragia leve e gestação pré-termo:
- Expectante.
Via de parto:
- Placenta prévia total = cesariana.
- Placenta prévia parcial = cesariana (maioria).
- Palcenta prévia marginal ou baixa = parto vaginal é permitido (pode realizar amniotomia para acelerar e fazer criança descer, comprimindo a parte que está sangrando).
Quais são as complicações da placenta prévia?
- Acretismo placentário.
- Atonia uterina.
- Infecção puerperal.
- Parto prematuro.
- Apresentações anômalas: pélvica, côrmica.
- Discinesias uterinas.
O que é o acretismo placentário?
Penetração mais acentuada da placenta na parede do útero.
Como é classificado o acretismo placentário?
- Placenta acreta: até camada esponjosa do endométrio –> AINDA dá para tentar tirar.
- Placenta increta: até o miométrio –> IMPOSSÍVEL de tirar.
- Placenta percreta: até ou além da serosa –> IMPOSSÍVEL de tirar.
Quais são os fatores de risco para acretismo placentário?
- Placenta prévia.
- Cesariana anterior: maior número de cesáreas, maior o risco de acretismo.
Qual é o quadro clínico do acretismo placentário?
- Falha na tentativa do secundamento.
- Hemorragia na tentativa do secundamento.
- Hematúria.
Como é feito o diagnóstico de acretismo placentário?
- Ultrassonografia: ausência do plano hipoecoico.
- Dopplerfluxometria: fluxo placentário em direção à bexiga.
- RM: em caso de dúvida ao USG.
Como é feito o manejo de acretismo placentário?
- Cuidados pré-operatórios: programar interrupção eletiva (cesárea com histerectomia), reserva de sangue, UTI, equipe preparada.
- Ideal: histerectomia total abdominal.
- Placenta acreta, prole incompleta: pode-se ter tentativa de remoção manual.
O que é a rotura uterina?
Rompimento parcial ou total do miométrio!
Quais são os fatores de risco para rotura uterina?
- Cirurgia miometrial.
- Trauma uterino.
- Malformação congênita.
- Parto obstruído.
- Sobredistensão uterina: gemelar.
- Ocitócitos, prostaglandinas (cuidado com misoprostol).
- Manobra de Kristeller: PROSCRITA.
Qual é o quadro clínico da iminência de rotura e da rotura consumada?
Iminência de rotura:
- Sinal de Bandl-Frommel: palpa-se uma elevação no útero (banda) e este ponto onde terá a rotura começa a distender. No Frommel, o ligamento redondo começa a ser palpável na lateral do útero.
Rotura consumada:
- Dor súbita, lancinante –> depois vira um período de acalmia (contração para quando rompe a hemorragia vai para o abdome).
- Parada do trabalho de parto.
- Hemorragia (abdominal, vaginal).
- Sinal de Clark: entra ar na cavidade peritoneal e começa a dissecar a parede –> ENFISEMA SUBCUTÂNEO (crepitação na palpação abdominal).
- Sinal de Reasens: subida da apresentação no toque (criança lançada para cavidade abdominal).
- Sofrimento agudo/óbito fetal.
- Choque hipovolêmico.
Qual é o manejo da iminência de rotura e da rotura consumada?
Iminência de rotura:
- Cesariana. Avaliar uterolíticos.
Rotura consumada:
- Rafia uterina ou histerectomia.
O que é a rotura de vasa prévia?
Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala.
É uma hemorragia de origem fetal, portanto, uma pequena quantidade de sangramento gera óbito.
Quais são os fatores de risco para rotura de vasa prévia?
- Inserção velamentosa do cordão umbilical.
- Placenta bilobada.
- Placenta subcenturiada.
Qual é o quadro clínico da rotura de vasa prévia?
- Hemorragia no momento da amniorrexe.
- Sofrimento/óbito fetal.
Quais exames de imagem podemos solicitar para diagnosticar vasa prévia?
Ultrassonografia.
Qual é a conduta na rotura de vasa prévia?
- Cesariana eletiva (se possível).
- Cesariana de urgência.
O que é a rotura de seio marginal?
Trauma periférico do espaço interviloso!
É um sangramento que não traz nenhuma repercussão tanto para a mãe quanto para o feto.
Qual é o quadro clínico da rotura de seio marginal?
- Pequeno sangramento vaginal, vermelho vivo.
- Periparto.
- Indolor.
- Sem hipertonia ou sofrimento fetal.
- Placenta normoposicionada.
Qual é a conduta na rotura de seio marginal?
Observação: segue parto via vaginal.
O que é a doença hemolítica perinatal (DHPN)?
Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais!
Quais são as formas de DHPN?
- Sistema ABO.
- Sistema RH.
- Variante DU.
- Antígenos atípicos.
Quais as características de DHPN por sistema ABO?
- Forma mais comum.
- Anti-A ou Anti-B.
- Hemólise branda.
- Sem necessidade de contato prévio.
- Protege parcialmente para incompatibilidade Rh.
Quais as características de DHPN por sistema RH?
- Formas graves de DHPN.
- Necessita de contato prévio.
Quais as características de DHPN por variante DU?
- Expressão fraca do antígeno D.
- RH negativo funciona como RH postiivo.
Se avaliarem esta variante, a paciente não sensibiliza.
Quais as características de DHPN por antígenos atípicos?
- Não RH ou ABO.
- 2% dos casos.
- Associado a hemotransfusão.
- Maioria não produz DHPN grave.
Em qual situação pode ocorrer DHPN por sistema RH?
Gestante RH-; pai RH +; criança RH+.
Qual é a fisiopatologia da DHPN por sistema RH?
- 1° gestação: hemorragia fetomaterna –> hemácia fetal circula na mãe –> produção de anticorpos IgM (não atravessa barreira placentária).
- 2° gestação: passagem de anticorpo IgG (anti-D) pela placenta –> hemólise fetal.
Qual é o quadro clínico de DHPN por sistema RH?
- Anemia fetal.
- Diminuição da viscosidade sanguínea: sangue corre rápido no USG.
- Hipercinesia.
- Hidropsia.
- Óbito fetal.
Como é feito o diagnóstico de DHPN por sistema RH?
Coombs indireto (rastreamento):
- Gestante RH negativo com parceiro RH positivo (existem outros anticorpos atípicos que positivam o coombs indireto).
- Negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas –> repetir no pós-parto.
- Positivo < 1:16: repetir mensalmente.
- Positivo ≥ 1/16: AVALIAÇÃO DA ANEMIA FETAL.
Como é feita a avaliação da anemia na DHPN por sistema RH?
Dopplervelocimetria da ACM:
- Rastreamento de escolha.
- Circulação hiperdinâmica de resposta.
- Avaliação da velocidade máxima do pico sistólico. Se velocidade máxima > 1,5 = SUSPEITA DE ANEMIA GRAVE.
Cordocentese:
- Padrão ouro - invasivo.
- Dosagem da hemoglobina.
- Permite terapêutica.
- Indicado quando há alteração no doppler de ACM ou hidropsia fetal.
Outros métodos (achados tardios):
- Cardiotocografia com padrão sinusal.
- USG com hidropsia fetal.
Como é feito o tratamento da anemia na DHPN por sistema RH?
Transfusão intrauterina:
- Cordocentese: até 34 semanas.
Parto:
- Exsanguíneotransfusão: após 34 semanas.
Como é feita a profilaxia da anemia da DHPN por sistema RH?
Imunoglobulina anti-D 300mcg.
Apenas para gestantes não sensibilizadas (coombs indireto negativo):
- Após o parto (ideal < 72h): pode até 28 dias.
- Hemorragia na gestação: qualquer sangramento na gravidez.
- Procedimento fetal invasivo: amniocentese.
- 28 semanas (recomendável): tem que fazer de novo após o parto!
A imunoglobulina dada é anticorpo –> coombs indireto temporariamente positivo. Perde o sentido ficar acompanhando ele.
