Ginecologia 2 Flashcards
Classifique o Sangramento Uterino Anormal de acordo com suas causas estruturais e não estruturais.
PALM:
- Pólipos.
- Adenomiose: muito bem observada na ressonância.
- Leiomioma.
- Malignidades.
COEIN:
- Coagulopatias: von Willebrand, PTI…
- Ovulatório: tem período típico (extremos da vida).
- Endometriais: endometrite, por exemplo
- Iatrogênica: uso de hormônios, anticoncepcional…
- Não classificada.
Como deve ser feita a investigação do SUA?
1° - origem: deve-se fazer o exame especular.
2° - idade: importante determinar causas para faixa etária.
3° - sexualmente ativa: pensar em gestação, IST.
4° - momento do sangramento: pós coito (trauma, IST, câncer de colo).
5° - doença sistêmica: doenças da tireoide, SOP, hepatopatia.
Por que acontece o sangramento neonatal?
Por privação do estrogênio materno. Há uma interrupção brusca do aporte de estrogênio que a menina recebia da mãe quando se clampeia o cordão umbilical.
Qual o tratamento no sangramento neonatal?
Conduta expectante.
Quais são as causas de sangramento mais comuns na infância?
- Corpo estranho: gera reação inflamatória com corrimento e sangramento anormal.
- Infecção inespecífica: a menina, ao fazer sua própria higiene, pode levar fezes ao canal vaginal, gerando corrimento e sangramento anormal. A conduta é correção da higiene, trocar roupas íntimas com maior frequência, calcinha de algodão e banho de assento.
Quais são as causas de sangramento menos comuns e mais graves na infância?
- Trauma/abuso sexual: obrigação pensar em abuso; queda em cavaleiro. É muito difícil um trauma acidental penetrar canal vaginal e lesão de hímen.
-
Neoplasias:
- Vagina (Sarcoma botroide): sangue com tumoração com aspecto em cacho de uva.
- Ovário (puberdade precoce): tumor secretor de estrogênio.
Quais as causas de sangramento na adolescência?
- Disfunção ovulatória (anovulação): principalmente nos 2 primeiros anos após menarca, por conta da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
- Outras: coagulopatias, gestação, infecção (verificar início de vida sexual).
Quais as causas de sangramento nas adultas?
- Disfunção ovulatória.
- Anormalidade da gestação.
- Outras: infecção/tumoral (miomas, pólipos).
Quais são as causas de sangramento pós-menopausa?
- Atrofia (30%).
- Terapia hormonal (30%).
- Câncer de endométrio (3° maior causa).
Quais são exames complementares diante um quadro de SUA?
- BHCG: pacientes no menacme sem contracepção.
- Hemograma: sempre.
- Coagulograma.
- USGTV: avaliação inicial da patologia uterina.
- Histeroscopia: padrão ouro para avaliar cavidade uterina.
O que é o mioma?
Corresponde a 95% dos tumores benignos do trato genital. É um tumor de musculatura lisa.
Quais são os sintomas que o mioma pode gerar? Como ele pode ser classificado?
A MAIORIA É ASSINTOMÁTICO! É um tumor tão comum que, às vezes, pode-se ter um mioma ali e não gerar sintoma; pode estar no enunciado apenas para confundir.
- Subseroso: empurra para fora (serosa); não tem nenhum contato com o endométrio –> NÃO É CAUSA DE SUA –> não intervir.
- Intramural: é uma possível causa de SUA –> se for muito grande, pode interferir na fertilidade.
- Submucoso: é o grande causador de SUA –> distende a cavidade, abaulando o endométrio –> pode interferir na fertilidade (obstrução).
Por que o mioma sangra?
- Aumento da área sangramento: abaula a cavidade.
- Diminuição da contratilidade do miométrio.
- Estase venosa endometrial: os vasos passando por ali são comprimidos pelo tumor.
Como classificar os miomas de acordo com a FIGO?
De dentro para fora, numera de 0 a 7:
- 0: submucoso pediculado (totalmente intracavitário).
- 1: submucoso séssil (alguma coisinha na parede).
- 2: submucoso (grande componente intramural).
- 3: intramural (ainda com contato com endométrio).
- 4: intramural (totalmente).
- 5: subseroso (bastante componente intramural).
- 6: suberoso (menor componente intramural).
- 7: suberoso (totalmente - pediculado).
O número 8 é o mioma solto na cavidade! O mioma 2 - 5 tem componente submucoso, intramural e subseroso (não é possível retirar por histeroscopia).
Qual é o exame capaz de definir o diagnóstico de mioma?
Ultrassom.
Eventualmente, realizamos ressonância para programação da cirurgia (distância do mioma para camada serosa).
Como é feito o tratamento dos miomas?
Assintomáticos:
- Conduta expectante.
Sintomática (submucoso/intramural):
- Pequeno e sintomas leves/moderados: tratamento expectante e clínico (anticoncepcional como sintomático).
- Sintoma intenso e nulípara: miomectomia.
- Sintoma intenso e multípara: histerectomia (os submucosos (0, 1 e 2) são por miomectomia histeroscópica).
Droga no preparo cirúrgico:
- Análogo do GnRH: diminui o tumor, diminui anemia. Gera sintomas de hipoestrogenismo, portanto, não pode ser utilziado por muito tempo.
Embolização da artéria uterina: evitar em nulíparas - as esferas liberadas para que haja isquemia no mioma podem chegar ao ovário, causando insuficiência ovariana.
Quais são as possíveis denegerações do mioma?
- Hialina (a mais comum): o mioma fica mais esbranquiçado e mais mole.
- Rubra/necrose asséptica (carnosa): dor abdominal na gestação.
- Sarcomatosa: o mioma não pode crescer após a menopausa, uma vez que é hormônio dependente. Se o mioma crescer após a menopausa = TIRAR, mesmo que assintomática.
O que são os pólipos uterinos?
Lesões benignas com risco de malignização muito baixa (0,5 a 1%) - não deve rastrear. Há um risco maior após menopausa ou > 1cm.
Qual a característica clínica do pólipo cervical?
- Pode causar sinusorragia (sangramento pós coito).
- Pode aparecer no exame especular.
Qual a característica clínica do pólipo endometrial?
- Assintomático, mas pode causar SUA.
- Só é identificado pela USG.
Quais exames complementares podem ser solicitados para avaliar o pólipo?
- USG: a ecogenecidade é muito próxima do endométrio.
- Histeroscopia: progressão digitiforme (espessamento mais focal), possível observar características microscópicas como vasos atípicos.
Como é o tratamento do pólipo?
É realizado principalmente em:
- Sintomáticos.
- Desejo de concepção (pode ser tão grande que obstrui o ósteo tubário).
- Grandes (> 1cm) ou para excluir malignidade.
O que é a adenomiose?
São múltiplos cistos (glândulas) de endométrio no meio do miométrio.
Qual é a clínica clássica da adenomiose?
Sangramento uterino anormal + dismenorreia secundária!
Quais exames complementares devemos pedir na adenomiose? Quais as características de cada um?
Ultrassonografia:
- Miométrio heterogêneo e com cistos.
- Útero em aspecto de “bala de canhão”.
Histeroscopia:
- Mancha acastanhada.
Ressonância:
- É O GRANDE EXAME PARA ADENOMIOSE.
- Mede-se a zona juncional mioendometrial (> 12mm).
Diagnóstico definitivo = histopatológico. Para isso, precisa do tratamento definitivo.
Como é o tratamento para adenomiose?
- Definitivo: histerectomia (total ou subtotal).
Opções conservadoras:
- DIU de progesterona (atrofia endométrio presente no miométrio, melhorando prognóstico reprodutivo).
- Progesterona sistêmica.
- ACO.
- Ablação endometrial: opção para quem não responde ao tratamento clínico e possui risco cirúrgico alto para histerectomia –> jamais em quem tem desejo reprodutivo.
O que é a endometriose?
Doença crônica com endométrio FORA do útero. Gera queda na qualidade de vida, dor pélvica crônica e se associa com infertilidade.
Qual é a clínica da endometriose?
Dismenorreia 2° + infertilidade + dispareunia (dor de profundidade) + dor pélvica + massa anexial + nódulo vaginal + útero com diminuição de mobilidade (sinéquias).
- Hemoptoicos, hematúria, hematoquezia - endometriose nos tratos.
Quais as possíveis etiologias da endometriose?
- Menstruação retrógrada (Sampson): dissemina para as trompas, fazendo o endométrio implantar no peritônio. No entanto, 90% das pacientes têm menstruação retrógrada e nem todas tem endometriose.
- Imunológica: em algumas pacientes, o endométrio “escapa” do sistema imune se implanta.
- Metaplásica: células totipotentes viram endométrio.
LOCALIZAÇÃO MAIS COMUM: OVARIANA! Forma-se um cisto de endométrio (endometrioma). No TGI, o local mais comum é o retossigmoide.
Quais são os fatores de risco para endometriose?
É hormônio dependente!
- História familiar.
- Nulípara.
- Primípara tardia.
- Menarca precoce.
- Malformação uterina.
- Excesso de café e álcool.
A progesterona tem efeito protetor, assim como a multiparidade.
Quais exames complementares podemos solicitar na endometriose?
USG simples:
- Visualiza o endometrioma (vidro fosco - sangue presente).
- Devemos procurar outros focos, então complementar com USG com preparo intestinal.
Ressonância:
- Ruim para implante pequeno e lesão superficial.
- Melhor que o USG, no entanto, pode-se ter endometriose e RM estar normal. É necessário também de preparo intestinal.
Laparoscopia - visualização + histopatológico:
- É o padrão ouro, mas hoje o USG e RM com preparo intestinal são os principais métodos para detecção e estadiamento.
CA 125:
- Pouco sensível.
- Não define doença.
- Ajuda no controle pós tratamento.
Como é feito o tratamento da endometriose no aspecto da dor?
- Pílula combinada (ACO).
- Progesterona (Noretindrona, Dienogeste).
- Análogo do GnRH.
Cirurgia: se houver lesão de ureter, suboclusão intestinal, endometrioma grande ou falha de tratamento clínico.
Como é feito o tratamento da endometriose no aspecto do endometrioma?
CISTECTOMIA (RETIRADA DA CÁPSULA)! É o melhor tratamento, especialmente nos endometriomas grandes (> 4/6cm).
Como é feito o tratamento da endometriose no aspecto do endometrioma intestinal?
- Superficial (serosa): apenas um “shaving”, retirada pequena.
Como é feito o tratamento da endometriose no aspecto da infertilidade?
- Endometriose sem dor: reprodução assistida.
-
Endometriose + dor:
- Bom prognóstico: cirurgia (USG e RM com endometriose mínima, poucas lesões/sinequias/aderências na laparoscopia).
- Menor reserva ou doença avançada: FIV.
Resuma a clínica de miomatose, adenomiose e endometriose.
- Miomatose: SUA.
- Adenomiose: SUA + dismenorreia 2°.
- Endometriose: dismenorreia 2° + infertilidade.
