Cirurgia 2 Flashcards

1
Q

Quais são os tipos de cálculos? Qual o mais frequente?

A
  • Sais de cálcio: este é o mais frequente.
  • Estrutiva (Fosfato de Amônio Magnesiano)
  • Ácido úrico (5 - 10%).
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2
Q

Qual o tipo mais comum dos sais de cálcio e seu fator de risco?

A
  • Mais comum: oxalato de cálcio
  • Fator de risco: hipercalciúria idiopática (principal alteração metabólica) –> NÃO TEM HIPERCALCEMIA.
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3
Q

Quais as características do cálculo de estrutiva e seus fatores de risco?

A
  • Cálculo coraliforme (muito grande, invade cálice renal, cálculos de 10cm).
  • Fator de risco: bactérias produtras de urease (Proteus, Klebsiella)
  • pH alcalino - íons hidroxila.
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4
Q

Quais as características do cálculo de ácido úrico?

A
  • Se puro: radiotransparente na radiografia.
  • Fator de risco: hiperuricosúria e pH < 5.
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5
Q

Quais são as manifestações clínicas da nefrolitíase?

A
  • Hematúria
  • Cólica nefrética (dor lombar irradiada): a dor caminha com o cálculo
    • Junção ureteropélvica (JUP): dor lombar localizada.
    • Terço médio do ureter: irradia para flanco, fossa ilíaca.
    • Junção vesicoureteral (JUV): muito perigoso, irradiação para região inguinal.
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6
Q

Quais as principais complicações da nefrolitíase?

A
  • Infecção: risco de sepse por estase urinária.
  • Obstrução total: risco de IRA pós renal.
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7
Q

Como é feito o diagnóstico de nefrolitíase?

A
  • TC SEM CONTRASTE (padrão ouro): imagem hiperdensa.
  • Ultrassonografia.
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8
Q

Como é o tratamento inicial da nefrolitíase (quadro agudo?

A
  • Analgesia: AINE VO ou IV/Opioides: indometacina, cetorolaco, tramadol.
  • Avaliar o tamanho do cálculo:
    • ≤ 10mm: terapia expulsiva (alfabloqueio com Tansulosina/Doxasozina ou bloqueio de cálcio com Nifedipino).
    • > 10mm/refratário: intervenção cirúrgica.
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9
Q

Como são as intervenções urológicas na nefrolitíase?

A

Litotripsia extracorpórea (LECO):
- Não fazer em gestante e aneurisma.
- Indicações: pelve/ureter proximal, < 2cm.

Nefrolitotripsia percutânea:
- Indicações: pelve/ureter proximal, > 2cm**.

Ureterolitotripsia:
- Cálculo em ureter médio e distal.

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10
Q

Qual o tratamento inicial para cálculo complicado?

A

Cálculo complicado é o que leva a infecção ou obstrução total!

  • Stent ureteral: duplo J.
  • Se não tiver duplo J, fazer nefrostomia percutânea.
  • Antibiótico na infecção (ceftriaxona).
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11
Q

Qual o tratamento crônico da nefrolitíase para os diferentes tipos de cálculo?

A
  • Hidratação: ≥ 2,5L/dia (produzir pelo menos 2 litros ao dia de urina).

Sais de cálcio (mais frequentes):
- Não restringir cálcio: o oxalato que se ligaria ao cálcio da dieta no intestino e seria eliminado nas fezes passa a correr livre no intestino e absorve mais ainda.
- Restringir sódio e proteína.
- Diurético tiazídico: aumenta a reabsorção de cálcio e minimiza a calciúria.

Estruvita (fosfato de amônio magnesiano):
- Antibiótico: Amoxicilina/clavulanato, Ciprofloxacino, SMZ+TMP.
- Refratários: ácido acetohidroxâmico: se liga a urease e impede a decomposição da ureia em amônio e íons hidroxila

Ácido úrico:
- Restringir ingesta de purinas (carne).
- Alcalinizar a urina (citrato de potássio - Litocit).
- Refratários: alopurinol (evita a síntese de ácido úrico).

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12
Q

Em relação a anatomia da próstata, em qual região a hiperplasia prostática cresce?

A

Na zona de transição, em íntimo contato com a uretra. Por isso, gera sintomas precoces (multiplicação na quantidade de células).

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13
Q

Em relação a anatomia da próstata, em qual região o câncer de próstata cresce?

A

Na zona periférica (mais posterior, mais longe da uretra).

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14
Q

Por que a hiperplasia próstatica benigna afeta a maioria dos idosos?

A

Com o envelhecimento, mais receptores androgênicos existem na próstata

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15
Q

Qual a fisiopatologia da HPB?

A

OBSTRUÇÃO URETRAL:
- Componente dinâmico/funcional (80%): ação alfa-adrenégica, que gera uma musculatura próstatica mais grossa e sua contração contínua.
- Componente mecânico/estático (20%): ação androgênica, que diminui o diâmetro da uretra pelo aumento da próstata.

Estes componentes geram sintomas obstrutivos - LUTS de esvaziamento.

**RESPOSTA DO DETRUSOR (BEXIGA) À OBSTRUÇÃO:
- Hipertrofia –> diminuição da complacência (diminuição da capacidade urinária da bexiga).
- Denervação –> instabilidade (contração involuntária do detrusor) –> sintomas de urgência miccional.

Esta resposta é gerada por ação colinérgica e gera sintomas irritativos - LUTS de armazenamento/enchimento.

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16
Q

Para quais pacientes é recomendada a terapia farmacológica de acordo com o IPSS?

A
  • Sintomas leves (0 - 7 pontos): observação e acompanhamento anual.
  • Sintomas moderados (8 - 19 pontos): terapia farmacológica.
  • Sintomas graves (20 - 35 pontos): terapia farmacológica e considerar cirurgia para os refratários.
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17
Q

Como é feita a terapia farmacológica?

A
  • Alfabloqueador: Doxasozina e Tansulosina –> mais utilizada (resposta quase imediata).
  • Inibidor da 5-Alfa-Redutase: Finasterida (bloqueio androgênico) –> para próstata > 50g, efeito demora para atuar (4 - 6 meses para ação máxima).

Pode-se associar as duas terapias!

  • Anticolinérgico: Oxibutinina, Solifenacina –> para sintomas irritativos.
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18
Q

Como é feito o tratamento cirúrgico para HPB (refratários ou complicados)?

A
  • Refratariedade: > 4 semanas de tratamento com alfabloqueador sem resposta.
  • Complicados: insuficiência renal, ITU recorrente, hematúia recorrente, cálculo vesical, retenção urinária aguda (anúria) –> fazer cateterismo vesical de demora.

< 80 gramas:
- RTU de próstata (resseção transuretral).
- Pode gerar síndrome de absorção hídrica (pós RTU) –> hiponatremia dilucional. Esta complicação é evitada com: ressecção com cautério bipolar e redução do tempo operatório (< 90 minutos).

> 80 gramas:
- Prostatectomia simples.

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19
Q

Deve-se fazer rastreamento para câncer de próstata no Brasil? Quando indicar o rastreamento? Quando interromper?

A
  • Não há um consenso: o câncer de próstata possui 2 quadros muito típicos, que são opostos –> câncer de muito pouco risco em paciente jovem (60 anos) e o câncer de altíssimo risco, que progride e se espalha (mesmo com tratamento).
  • Decisão compartilhada!

INDICAR RASTREAMENTO QUANDO:
- ≥ 40 - 45 anos: fatores de risco (história familiar e/ou afrodescendência).
- ≥ 50 anos: restante.
- PSA e toque retal a cada 2 anos.

Interromper aos 70 anos ou expectativa de vida ≤ 10.

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20
Q

Quais as medidas para rastrear câncer de próstata?

A

Toque retal:
- Área suspeita (nódulo ou induração) –> biópsia TR guiada por USG.

PSA:
- PSA ≥ 4 - 10ng/mL –> biópsia TR guiada por USG.[
- Em pacientes mais jovens (< 60 anos): PSA ≥ 2,5 –> biópsia TR guiada por USG.

Refinamentos do PSA:
- **Velocidade > 0,75ng/ml/ano.
- Densidade > 0,15 (PSA/PESO).
- Fração livre < 25%.

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21
Q

Como é feito do estadiamento do câncer de próstata?

A

PSA:
- ≤ 10: baixo risco.
- 10 - 20: médio risco
- > 20: alto risco

GLEASON:
- ≤ 6: baixo risco.
- 7: médio risco.
- 8 - 10: alto risco:

TNM:
- ≤ T2a = baixo risco (< 50% 1 lobo da próstata).
- T2b = médio risco.
- ≥ T2c = alto risco.

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22
Q

Como é feito o tratamento do câncer de próstata:

A

Devemos classificar a doença + expectativa de vida!

Doença localizada:
- Tumor confinado a próstata.
- Prostatectomia radical.
- Radioterapia.
- Vigilância ativa: baixo risco (PSA ≤ 10 + Gleason ≤ 6 + ≤ T2a); anualmente faz novo PSA e realiza nova biópsia.

Doença avançada:
- Tumor invadindo estruturas e/ou metástases.
- Deprivação androgênica:
- Hormonioterapia: análogo GnRH em doses altas, inibindo eixo
- Orquiectomia bilateral
.

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23
Q

Qual resposta o paciente vítima de **trauma/jejum* gera?

A

Gera uma RESPOSTA CATABÓLICA.

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24
Q

Como é feito o estoque no período pós prandial?

A

Aumento da glicemia –> liberação de insulina. A partir da sobre de glicose, a insulina inicia o anabolismo –> construção do estoque de 2 formas:
- Aumento de glicogênio (GLICOGENOGÊNESE): aumenta o glicogênio no músculo isquelético pela insulina (GLUT 4).
- Aumento da gordura ou LIPOGÊNESE: glicose armazenada sob forma de gordura pela insulina (GLUT 4).

  • **Glicogênio hepático: se quebra em glicose –> mantém glicemia.
  • Glicogênio muscular: se quebra diretamente em energia**.
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25
O que acontece no catabolismo gerado pelo jejum ou trauma?
O nível de glicemia cai --> queda da insulina --> **ativação de hormônios contra-insulínicos que levam ao catabolismo --> destruição do estoque de 2 formas**: 1. **Glicogenólise**: mantém a glicemia por aproximadamente 24 horas (no trauma intenso, como queimadura grave, mantém por no máximo 4 horas. 2. **Glioneogênese**: quebra de **músculo (proteólise) e gordura (lipólise)**. - **Proteólise**: libera **glutamina e alanina**. - **Lipólise**: libera **glicerol e ácidos graxos**. - **Lactato (ácido lático**): mecanismo anaeróbio produzindo glicose.
26
Quais são os epônimos da transformação em glicose?
- **Clico de Felig**: **Alanina** vira **glicose**. - **Clico de Cori**: **Lactato** vira **glicose**.
27
Qual destas substâncias liberadas é a única que nã opassa pelo fígado e não é transformada em glicose?
**Os ácidos graxos! É uma fonte primária de energia para uso muscular.** - O coração, em repouso, consome mais ácido graxo que glicose (cada grama de glicose gera 4kcal de energia; cada grama de ácido graxo gera 9kcal de energia). - No entanto, quebrar ácido graxo para transformar em energia dá trabalho; é mais fácil quebrar a glicose e receber 4 do que o ácido graxo e receber 9. **No entanto, o ácido graxo pode passar pelo fígado e ser transformado em CORPOS CETÔNICOS**.
28
Quais são as adaptações do jejum/trauma?
A glicemia cai e o glicogênio é consumido, onde começa a se quebrar músculo e gordura. No entanto, para a resposta de luta ou fuga, o organismo começa a poupar o músculo e priorizar a quebra de gordura. - **Reduz a proteólise - Prioriza a lipólise**. O tecido que mais gasta energia é o cérebro. Este consome muita glicose e o músculo também precisa da glicose e ácido graxo para correr ou lutar, assim, ele diminui absurdamente o consumo de glicose e começa a **consumir CORPOS CETÔNICOS** como fonte de energia, deixando a glicose e os ácidos graxos para o músuclo.
29
E como isso se aplica na prática?
- Jejum: administrar 2.000ml SG% (100g de glicose = 400kcal) de energia. - Pré operatório: 200ml de Maltodextrina a 12,5% (repõe o estoque, chega no trauma com estoque lotado)
30
Quais são os hormônios? Resposta endócrino metabólica?
- Aumento do **cortisol (maestro do trauma)**: elevação dos hormônios contrainsulínicos. A dor e o tamanho da lesão estimulam a adrenal, liberando cortisol. O **cortisol realiza GLICONEOGÊNESE (proteólise + lipólise) e permite a ação das catecolaminas**! - Aumento das **catecolaminas (orquestra do trauma)**: causa **inotropismo/cronotropismo + vasoconstrição + atonia intestinal** - são estas que causam a clínica. A vasoconstrição periférica e esplâncnica é para preservar áreas nobreas; juntamente com os opioides endógenos, "desligam o intestino". - Aumento da **aldosterona**: promove retenção de sódio e água. - Aumento do **ADH**: promove retenção de água. - Aumento do **GH**: ajuda na lipólise. - Aumento do **glucagon**: estimula hiperglicemia.
31
Qual é a resposta imunológica do trauma?
**Resposta imune fundamental: IL-1, IL-2 e TNF-ALFA**. - Aumento da **temperatura**: **IL-1e IL-2** promovem **contração muscular rítmica e tremor**. - **Anorexia: TNF-alfa**, para que o intestino permaneça em atonia. **Proteínas de fase aguda**: - **Aumentam**: PCR, ceruloplasmina, haptoglobina e fibrinogênio. - **Diminui: pré-albumina, albumina e transferrina**. **Citocinas anti-infalmatórias** (modulam a resposta): - **IL-4, IL-10, IL-13**.
32
Como modular a REMIT?
- **Diminuição da dor: anestesia epidural/peridural --> MAIOR REDUÇÃO DA RESPOSTA ENDÓCRINA** (ainda reduz a imune). - **Diminuição da lesão: cirurgia por vídeo --> MAIOR REDUÇÃO DA RESPOSTA IMUNE** (ainda reduz a endócrina).
33
Como é o atendimento pré-hospitalar da queimadura?
1. Afastar da fonte: retirar roupas e joias. 2. Resfriar a lesão: jogar água até 30 minutos e água resfriada (≥ 12°C). Na **queimadura química, água morna e não pode ser sob pressão, limpar o excesso antes**. 3. Prevenir hipotermia: proteger com lençóis e panos secos. 4. Indicar CETQ: - 2° grau: > 10% SCQ. - 3° grau: qualquer %. - Queimadura de local especial: extremidades, articulação, face, olhos e períneo/genitália - Queimadura especial: elétrica/química graves, lesão por inalação. - Paciente especial: comorbidades que podem ser pioradas pela queimadura
34
Como é feito o atendimento hospitalar do A/B do ABCDE?
A: via aérea e coluna cervical --> **queimadura de face e edema de glote**. B: respiração --> **lesão térmica, química e gases tóxicos**
35
Como é a lesão térmica?
É **supraglótica**! - Queima apenas a via superior, uma vez que a fumaça já esfriou até chegar nos pulmões. - Clínica: hiperemia, rouquidão (pensar em IOT) e estridor (deve intubar). - Diagnóstico: histórica + laringoscopia. - Tratamento: IOT precoce (rouquidão e estridor). **Superfície corporal queimada > 40/50% = IOT**
36
Como é a lesão química?
É **subglótica**! - A fumaça quente traz fuligem, que passa pela via aérea superior e chega ao pulmão. - Clínica: sibilos, escarro carbonáceo (melanoptise) - alergia do pulmão com broncoespasmo. - Diagnóstico: broncoscopia +/- cintilografia. - Tratamento: nebulização com **broncodilatador + heparina + N-acetilcisteína**.
37
Como é a lesão por gases tóxicos?
**Monóxido de carbono**: - Este tem um afinidade 200x maior pela hemoglobina que o oxigênio, promovendo uma ligação irreversível. - Clínica: cefaleia e diminuição da consciência. - Diagnóstico: dosagem de **carboxihemoglobina**. - Tratamento: **aumento da FiO2, hiperbárica**. **Cianeto**: -Este gás é liberado ao queimar poliuretano, plásticos e fios. Impede a utilização celular do oxigênio. - Clínica: cefaleia e diminuição do nível de consciência. - Diagnóstico: aumento do **lactato e do cianeto** (metabolismo anaeróbio). - **Tratamento: hidroxicobalamina** (neutraliza o cianeto produzindo a cianocobalamina, excretada pelo rim).
38
Como é o atendimento hospitalar no C do ABCDE?
Circulação = **Regra dos 9 (Wallace) + Cálculo da hidratação**. - Cabeça: 9% - Membros superiores: 9%. - Tórax: 36%. - Membros inferiores: 18% cada. - Mão com os dedos valem 1% (incluso já nos 9) e a genitália equivale a 1%. **Hidratação**: - 2 acessos venosos periféricos + Ringer aquecido - Fórmula de Parkland: 4ml x SCQ x peso. - Fórmula do ATLS: 2ml x SCQ x peso. - Criança com < 14 anos: 3ml x SCQ x peso. **1/2 do volume nas 8 horas + 1/2 dos volumes em 16h subsequentes) - tempo 0 é a queimadura, não a internação! Alvo: manter a diurese ≥ 0,5ml/kg/h. Crianças: 1ml/kg/h. Crianças < 1 ano: 2ml/kg/h.
39
Como é feito o atendimento hospitalar no E do ABCDE?
Exposição --> **ferida + analgesia + profilaxias tétano/TVP**.
40
Como classificar as queimaduras de 1°, 2° e 3° graus? Qual o tratamento para cada uma delas?
**Queimadura de 1° grau**: - Epiderme (queimadura solar). - Não entra no cálculo da SCQ. **Queimadura de 2° grau**: - Derme (bolhas - flictenas). - **Tratamento: Limpeza + desbridamento + sulfadiazina de prata** +/- enxerto. - 2° grau superficial = epiderme + derme papilar/superficial (eritematosas, dolorosas e bolhosas, empalidecem com a digitopressão). - 2° grau profunda = epiderme + derme profunda (palidez, dolorosas ao toque e não empalidecem com a digitopressão). **Queimadura de 3° grau**: - Derme total e hipoderme (pele endurecida com aspecto de couro, região se torna indolor e seca - escaras). - **Tratamento: enxerto e atenção para ESCAROTOMIA (membros circunferencial, tórax em parte anterior, abdome --> depende da clínica**. **Analgesia**: - Morfina IV.
41
Qual a preocupação na queimadura elétrica?
**Rabdomiólise**: - Clínica: urina escura + CPK ≥ 5x. - Tratamento: hidratação vigorosa + diurese 1 - 1,5ml/kg/h. **Síndrome compartimental**: - Clínica: dor desproporcional + parestesia + diminuição do pulso. Pode ser feito estiramento passivo do músculo para observar. - **Tratamento: fasciotomia**.
42
Quais as características e como tratar a queimadura química?
Deve-se lavar com **água morna, não sob pressão e por 30 minutos (20 a 30 litros)**. - Agentes: ácidos e álcalis (este mais grave) - Tratamento: **irigação + NÃO neutralizar** (pode com antítodos específicos, mas não ácido/base.
43
Qual é o pH urinário do cálculo de estruvita e do cálculo de ácido úrico?
- Estruvita: ácido - Ácido úrico: básico
44
Qual classe medicamentosa é utilizada em pacientes com sintomas irritativos?
Anticolinérgicos!
45
Antes de decidir pela biópsia, algumas referências pedem para repetir o PSA após quantas semanas?
6 - 8 semanas
46
Quais exames devem ser solicitados após diagnóstico de câncer de próstata?
Tomografia e cintilografia óssea!
47
Qual é o melhor diurético para queimadura elétrica?
MANITOL + bicarbonato de sódio
48
Qual é a medida mais importante a se fazer para um paciente com escarro carbonáceo (lesão térmica)?
IOT precoce
49
Qual é a principal causa de óbito nas queimaduras?
Infecção!
50
Pacientes com queimadura devem ser submetidos a jejum?
NÃO! Eles precisam de energia!
51
Qual é a regra mais adequada para calcular a SCQ de crianças?
A regra de Lund-Browder!
52
Qual é o melhor fio para se utilizar no fechamento da aponeurose?
- Polidioxanona (PDS) ou Poliglactina (Vicryl).
53
Qual a causa do cálculo renal de um paciente com hipercalcelmia + hipercalciúria + hipofosfatemia?
Hiperparatireoidismo (aumento do PTH)
54
Qual é a principal contraindicação à TME (terapia médico expulsiva)?
Paciente com rim único!
55
O que acontece na Síndrome de Realimentação?
- Hipofosfatemia - Hipocalemia - Hipomagnesemia - Deficiência de B1. - Hipernatremia.
56
Qual é a característica do queloide?
- Cresce além dos limites da cicatriz - Raramente regride com o tempo
57
Qual a localização do rim direito em relação ao esquerdo?
Um pouco mais baixo, já que está sob o fígado
58
Qual o principal mecanismo para elevação da glicemia na REMIT?
Liberação de cortisol e catecolaminas!
59
Quais são as fases da cicatrização?
**1. Fase inflamatória (1° ao 6° dia) - exsudato** - Hemostasia e quimiotaxia/inflamação - Principal célula: **macrófago**; muitos neutrófilos. **2. Fase proliferativa (4° ao 14° dia) - granulação** - Regeneração do tecido conjuntivo - Principal célula: **fibroblasto** **3. Fase de maturação (8° dia a 1 ano) - granulação** - Contração, formação e remodelamento da cicatriz - Colágeno tipo 1 --> colágeno tipo 3. - Principal célula: **miofibroblasto**.
60
Em qual raça é mais frequente o câncer de próstata?
Afrodescendentes
61
Quais curativos podem ser utilizado na queimadura de 2° grau para auxiliar na cicatrização?
Membranas de celulose!
62
Qual a conduta diante de um paciente > 40 anos + hematúria?
Investigar câncer de bexiga **Cistoscopia + UroTC/RM**.
63
Quais são as fases da REMIT?
- Refluxo (EBB): hipovolemia, hipometabolismo. - Fluxo (FLOW): volta a normalizar
64
Qual o principal dano da radioterapia?
A isquemia, o que é prejudicial para a cicatrização. A denervação é benéfica (gera vasodilatação).
65
O que fazer diante de um paciente com câncer de próstata baixo risco?
Vigilância ativa.
66
Qual a principal hipótese diagnóstica e a terapêutica para um paciente com sensação de peso pélvico + dor perineal?
Prostatite! - **Tratamento: quinolonas (4 - 6 semanas)**.
67
O que fazer diante da classificação de Bosniak?
- Bosniak 1: alta com orientações. - Bosniak 2: alta com orientações. - Bosniask 2F: acompanhamento seriado com exames de imagem. - Bosniak 3: divergente; acompanhamento seriado com exames de imagem, biópsia percutânea ou nefrectomia parcial. Exploração cirúrgica está indicada em pacientes saudáveis. - Bosniak 4: ressecção do tumor, seja com nefrectomia parcial ou total.
68
Quais as características do enxerto?
**Depende da vascularização da área receptora**. - Não é indicado na cobertura de tecidos moles saudáveis, periósteo, pericôndrio. - Não deve ser utilizado em superfícies pobres de vascularização, como osso exposto, cartilagem e tecidos de granulação crônica.
69
O que fazer na exposição óssea?
**Retalho**
70
O que se deve fazer diante de uma queimadura de pálpebra?
**Enxerto de pele total para evitar ectrópio**.
71
Quais são as vitaminas mais envolvidas no processo de cicatrização?
Vitamina C e A
72
Qual é a primeira célula a ser recrutada em resposta à lesão/infecção?
Neutrófilo
73
Como é o NRS 2002?
**Triagem inicial:** 1. Paciente apresenta IMC < 20,5? 2. Houve perda de peso nos últimos 3 meses? 3. Houve redução da ingestão de alimentos na última semana? 4. Paciente apresenta doença grave, está em mau estado ou UTI? Caso qualquer resposta sim, vai para a segunda parte da triagem! **Perda de peso**: - 1 ponto: Perda de peso > 5% em 3 meses - 2 pontos: Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC < 20,5. - 3 pontos: Perda de peso > 5% em 1 mes ou IMC < 18,5 = 3 pontos. **Gravidade da doença**: - 1 ponto: fratura de quadril ou doença crônica. - 2 pontos: cirurgia abdoninal de grande porte ou câncer. - 3 pontos: TCE ou cuidados intensivos. **Escore ≥ 3: indicação de terapia nutricional**!