Cirurgia 2 Flashcards
Quais são os tipos de cálculos? Qual o mais frequente?
- Sais de cálcio: este é o mais frequente.
- Estrutiva (Fosfato de Amônio Magnesiano)
- Ácido úrico (5 - 10%).
Qual o tipo mais comum dos sais de cálcio e seu fator de risco?
- Mais comum: oxalato de cálcio
- Fator de risco: hipercalciúria idiopática (principal alteração metabólica) –> NÃO TEM HIPERCALCEMIA.
Quais as características do cálculo de estrutiva e seus fatores de risco?
- Cálculo coraliforme (muito grande, invade cálice renal, cálculos de 10cm).
- Fator de risco: bactérias produtras de urease (Proteus, Klebsiella)
- pH alcalino - íons hidroxila.
Quais as características do cálculo de ácido úrico?
- Se puro: radiotransparente na radiografia.
- Fator de risco: hiperuricosúria e pH < 5.
Quais são as manifestações clínicas da nefrolitíase?
- Hematúria
-
Cólica nefrética (dor lombar irradiada): a dor caminha com o cálculo
- Junção ureteropélvica (JUP): dor lombar localizada.
- Terço médio do ureter: irradia para flanco, fossa ilíaca.
- Junção vesicoureteral (JUV): muito perigoso, irradiação para região inguinal.
Quais as principais complicações da nefrolitíase?
- Infecção: risco de sepse por estase urinária.
- Obstrução total: risco de IRA pós renal.
Como é feito o diagnóstico de nefrolitíase?
- TC SEM CONTRASTE (padrão ouro): imagem hiperdensa.
- Ultrassonografia.
Como é o tratamento inicial da nefrolitíase (quadro agudo?
- Analgesia: AINE VO ou IV/Opioides: indometacina, cetorolaco, tramadol.
- Avaliar o tamanho do cálculo:
- ≤ 10mm: terapia expulsiva (alfabloqueio com Tansulosina/Doxasozina ou bloqueio de cálcio com Nifedipino).
- > 10mm/refratário: intervenção cirúrgica.
Como são as intervenções urológicas na nefrolitíase?
Litotripsia extracorpórea (LECO):
- Não fazer em gestante e aneurisma.
- Indicações: pelve/ureter proximal, < 2cm.
Nefrolitotripsia percutânea:
- Indicações: pelve/ureter proximal, > 2cm**.
Ureterolitotripsia:
- Cálculo em ureter médio e distal.
Qual o tratamento inicial para cálculo complicado?
Cálculo complicado é o que leva a infecção ou obstrução total!
- Stent ureteral: duplo J.
- Se não tiver duplo J, fazer nefrostomia percutânea.
- Antibiótico na infecção (ceftriaxona).
Qual o tratamento crônico da nefrolitíase para os diferentes tipos de cálculo?
- Hidratação: ≥ 2,5L/dia (produzir pelo menos 2 litros ao dia de urina).
Sais de cálcio (mais frequentes):
- Não restringir cálcio: o oxalato que se ligaria ao cálcio da dieta no intestino e seria eliminado nas fezes passa a correr livre no intestino e absorve mais ainda.
- Restringir sódio e proteína.
- Diurético tiazídico: aumenta a reabsorção de cálcio e minimiza a calciúria.
Estruvita (fosfato de amônio magnesiano):
- Antibiótico: Amoxicilina/clavulanato, Ciprofloxacino, SMZ+TMP.
- Refratários: ácido acetohidroxâmico: se liga a urease e impede a decomposição da ureia em amônio e íons hidroxila
Ácido úrico:
- Restringir ingesta de purinas (carne).
- Alcalinizar a urina (citrato de potássio - Litocit).
- Refratários: alopurinol (evita a síntese de ácido úrico).
Em relação a anatomia da próstata, em qual região a hiperplasia prostática cresce?
Na zona de transição, em íntimo contato com a uretra. Por isso, gera sintomas precoces (multiplicação na quantidade de células).
Em relação a anatomia da próstata, em qual região o câncer de próstata cresce?
Na zona periférica (mais posterior, mais longe da uretra).
Por que a hiperplasia próstatica benigna afeta a maioria dos idosos?
Com o envelhecimento, mais receptores androgênicos existem na próstata
Qual a fisiopatologia da HPB?
OBSTRUÇÃO URETRAL:
- Componente dinâmico/funcional (80%): ação alfa-adrenégica, que gera uma musculatura próstatica mais grossa e sua contração contínua.
- Componente mecânico/estático (20%): ação androgênica, que diminui o diâmetro da uretra pelo aumento da próstata.
Estes componentes geram sintomas obstrutivos - LUTS de esvaziamento.
**RESPOSTA DO DETRUSOR (BEXIGA) À OBSTRUÇÃO:
- Hipertrofia –> diminuição da complacência (diminuição da capacidade urinária da bexiga).
- Denervação –> instabilidade (contração involuntária do detrusor) –> sintomas de urgência miccional.
Esta resposta é gerada por ação colinérgica e gera sintomas irritativos - LUTS de armazenamento/enchimento.
Para quais pacientes é recomendada a terapia farmacológica de acordo com o IPSS?
- Sintomas leves (0 - 7 pontos): observação e acompanhamento anual.
- Sintomas moderados (8 - 19 pontos): terapia farmacológica.
- Sintomas graves (20 - 35 pontos): terapia farmacológica e considerar cirurgia para os refratários.
Como é feita a terapia farmacológica?
- Alfabloqueador: Doxasozina e Tansulosina –> mais utilizada (resposta quase imediata).
- Inibidor da 5-Alfa-Redutase: Finasterida (bloqueio androgênico) –> para próstata > 50g, efeito demora para atuar (4 - 6 meses para ação máxima).
Pode-se associar as duas terapias!
- Anticolinérgico: Oxibutinina, Solifenacina –> para sintomas irritativos.
Como é feito o tratamento cirúrgico para HPB (refratários ou complicados)?
- Refratariedade: > 4 semanas de tratamento com alfabloqueador sem resposta.
- Complicados: insuficiência renal, ITU recorrente, hematúia recorrente, cálculo vesical, retenção urinária aguda (anúria) –> fazer cateterismo vesical de demora.
< 80 gramas:
- RTU de próstata (resseção transuretral).
- Pode gerar síndrome de absorção hídrica (pós RTU) –> hiponatremia dilucional. Esta complicação é evitada com: ressecção com cautério bipolar e redução do tempo operatório (< 90 minutos).
> 80 gramas:
- Prostatectomia simples.
Deve-se fazer rastreamento para câncer de próstata no Brasil? Quando indicar o rastreamento? Quando interromper?
- Não há um consenso: o câncer de próstata possui 2 quadros muito típicos, que são opostos –> câncer de muito pouco risco em paciente jovem (60 anos) e o câncer de altíssimo risco, que progride e se espalha (mesmo com tratamento).
- Decisão compartilhada!
INDICAR RASTREAMENTO QUANDO:
- ≥ 40 - 45 anos: fatores de risco (história familiar e/ou afrodescendência).
- ≥ 50 anos: restante.
- PSA e toque retal a cada 2 anos.
Interromper aos 70 anos ou expectativa de vida ≤ 10.
Quais as medidas para rastrear câncer de próstata?
Toque retal:
- Área suspeita (nódulo ou induração) –> biópsia TR guiada por USG.
PSA:
- PSA ≥ 4 - 10ng/mL –> biópsia TR guiada por USG.[
- Em pacientes mais jovens (< 60 anos): PSA ≥ 2,5 –> biópsia TR guiada por USG.
Refinamentos do PSA:
- **Velocidade > 0,75ng/ml/ano.
- Densidade > 0,15 (PSA/PESO).
- Fração livre < 25%.
Como é feito do estadiamento do câncer de próstata?
PSA:
- ≤ 10: baixo risco.
- 10 - 20: médio risco
- > 20: alto risco
GLEASON:
- ≤ 6: baixo risco.
- 7: médio risco.
- 8 - 10: alto risco:
TNM:
- ≤ T2a = baixo risco (< 50% 1 lobo da próstata).
- T2b = médio risco.
- ≥ T2c = alto risco.
Como é feito o tratamento do câncer de próstata:
Devemos classificar a doença + expectativa de vida!
Doença localizada:
- Tumor confinado a próstata.
- Prostatectomia radical.
- Radioterapia.
- Vigilância ativa: baixo risco (PSA ≤ 10 + Gleason ≤ 6 + ≤ T2a); anualmente faz novo PSA e realiza nova biópsia.
Doença avançada:
- Tumor invadindo estruturas e/ou metástases.
- Deprivação androgênica:
- Hormonioterapia: análogo GnRH em doses altas, inibindo eixo
- Orquiectomia bilateral.
Qual resposta o paciente vítima de **trauma/jejum* gera?
Gera uma RESPOSTA CATABÓLICA.
Como é feito o estoque no período pós prandial?
Aumento da glicemia –> liberação de insulina. A partir da sobre de glicose, a insulina inicia o anabolismo –> construção do estoque de 2 formas:
- Aumento de glicogênio (GLICOGENOGÊNESE): aumenta o glicogênio no músculo isquelético pela insulina (GLUT 4).
- Aumento da gordura ou LIPOGÊNESE: glicose armazenada sob forma de gordura pela insulina (GLUT 4).
- **Glicogênio hepático: se quebra em glicose –> mantém glicemia.
- Glicogênio muscular: se quebra diretamente em energia**.
O que acontece no catabolismo gerado pelo jejum ou trauma?
O nível de glicemia cai –> queda da insulina –> ativação de hormônios contra-insulínicos que levam ao catabolismo –> destruição do estoque de 2 formas:
- Glicogenólise: mantém a glicemia por aproximadamente 24 horas (no trauma intenso, como queimadura grave, mantém por no máximo 4 horas.
-
Glioneogênese: quebra de músculo (proteólise) e gordura (lipólise).
- Proteólise: libera glutamina e alanina.
- Lipólise: libera glicerol e ácidos graxos.
- Lactato (ácido lático): mecanismo anaeróbio produzindo glicose.
Quais são os epônimos da transformação em glicose?
- Clico de Felig: Alanina vira glicose.
- Clico de Cori: Lactato vira glicose.
Qual destas substâncias liberadas é a única que nã opassa pelo fígado e não é transformada em glicose?
Os ácidos graxos! É uma fonte primária de energia para uso muscular.
- O coração, em repouso, consome mais ácido graxo que glicose (cada grama de glicose gera 4kcal de energia; cada grama de ácido graxo gera 9kcal de energia).
- No entanto, quebrar ácido graxo para transformar em energia dá trabalho; é mais fácil quebrar a glicose e receber 4 do que o ácido graxo e receber 9.
No entanto, o ácido graxo pode passar pelo fígado e ser transformado em CORPOS CETÔNICOS.
Quais são as adaptações do jejum/trauma?
A glicemia cai e o glicogênio é consumido, onde começa a se quebrar músculo e gordura. No entanto, para a resposta de luta ou fuga, o organismo começa a poupar o músculo e priorizar a quebra de gordura.
- Reduz a proteólise
- Prioriza a lipólise.
O tecido que mais gasta energia é o cérebro. Este consome muita glicose e o músculo também precisa da glicose e ácido graxo para correr ou lutar, assim, ele diminui absurdamente o consumo de glicose e começa a consumir CORPOS CETÔNICOS como fonte de energia, deixando a glicose e os ácidos graxos para o músuclo.
E como isso se aplica na prática?
- Jejum: administrar 2.000ml SG% (100g de glicose = 400kcal) de energia.
- Pré operatório: 200ml de Maltodextrina a 12,5% (repõe o estoque, chega no trauma com estoque lotado)
Quais são os hormônios? Resposta endócrino metabólica?
- Aumento do cortisol (maestro do trauma): elevação dos hormônios contrainsulínicos. A dor e o tamanho da lesão estimulam a adrenal, liberando cortisol.
O cortisol realiza GLICONEOGÊNESE (proteólise + lipólise) e permite a ação das catecolaminas!
- Aumento das catecolaminas (orquestra do trauma): causa inotropismo/cronotropismo + vasoconstrição + atonia intestinal - são estas que causam a clínica. A vasoconstrição periférica e esplâncnica é para preservar áreas nobreas; juntamente com os opioides endógenos, “desligam o intestino”.
- Aumento da aldosterona: promove retenção de sódio e água.
- Aumento do ADH: promove retenção de água.
- Aumento do GH: ajuda na lipólise.
- Aumento do glucagon: estimula hiperglicemia.
Qual é a resposta imunológica do trauma?
Resposta imune fundamental: IL-1, IL-2 e TNF-ALFA.
- Aumento da temperatura: IL-1e IL-2 promovem contração muscular rítmica e tremor.
- Anorexia: TNF-alfa, para que o intestino permaneça em atonia.
Proteínas de fase aguda:
- Aumentam: PCR, ceruloplasmina, haptoglobina e fibrinogênio.
- Diminui: pré-albumina, albumina e transferrina.
Citocinas anti-infalmatórias (modulam a resposta):
- IL-4, IL-10, IL-13.
Como modular a REMIT?
- Diminuição da dor: anestesia epidural/peridural –> MAIOR REDUÇÃO DA RESPOSTA ENDÓCRINA (ainda reduz a imune).
- Diminuição da lesão: cirurgia por vídeo –> MAIOR REDUÇÃO DA RESPOSTA IMUNE (ainda reduz a endócrina).
Como é o atendimento pré-hospitalar da queimadura?
- Afastar da fonte: retirar roupas e joias.
- Resfriar a lesão: jogar água até 30 minutos e água resfriada (≥ 12°C). Na queimadura química, água morna e não pode ser sob pressão, limpar o excesso antes.
- Prevenir hipotermia: proteger com lençóis e panos secos.
- Indicar CETQ:
- 2° grau: > 10% SCQ.
- 3° grau: qualquer %.
- Queimadura de local especial: extremidades, articulação, face, olhos e períneo/genitália
- Queimadura especial: elétrica/química graves, lesão por inalação.
- Paciente especial: comorbidades que podem ser pioradas pela queimadura
Como é feito o atendimento hospitalar do A/B do ABCDE?
A: via aérea e coluna cervical –> queimadura de face e edema de glote.
B: respiração –> lesão térmica, química e gases tóxicos
Como é a lesão térmica?
É supraglótica!
- Queima apenas a via superior, uma vez que a fumaça já esfriou até chegar nos pulmões.
- Clínica: hiperemia, rouquidão (pensar em IOT) e estridor (deve intubar).
- Diagnóstico: histórica + laringoscopia.
- Tratamento: IOT precoce (rouquidão e estridor).
Superfície corporal queimada > 40/50% = IOT
Como é a lesão química?
É subglótica!
- A fumaça quente traz fuligem, que passa pela via aérea superior e chega ao pulmão.
- Clínica: sibilos, escarro carbonáceo (melanoptise) - alergia do pulmão com broncoespasmo.
- Diagnóstico: broncoscopia +/- cintilografia.
- Tratamento: nebulização com broncodilatador + heparina + N-acetilcisteína.
Como é a lesão por gases tóxicos?
Monóxido de carbono:
- Este tem um afinidade 200x maior pela hemoglobina que o oxigênio, promovendo uma ligação irreversível.
- Clínica: cefaleia e diminuição da consciência.
- Diagnóstico: dosagem de carboxihemoglobina.
- Tratamento: aumento da FiO2, hiperbárica.
Cianeto:
-Este gás é liberado ao queimar poliuretano, plásticos e fios. Impede a utilização celular do oxigênio.
- Clínica: cefaleia e diminuição do nível de consciência.
- Diagnóstico: aumento do lactato e do cianeto (metabolismo anaeróbio).
- Tratamento: hidroxicobalamina (neutraliza o cianeto produzindo a cianocobalamina, excretada pelo rim).
Como é o atendimento hospitalar no C do ABCDE?
Circulação = Regra dos 9 (Wallace) + Cálculo da hidratação.
- Cabeça: 9%
- Membros superiores: 9%.
- Tórax: 36%.
- Membros inferiores: 18% cada.
- Mão com os dedos valem 1% (incluso já nos 9) e a genitália equivale a 1%.
Hidratação:
- 2 acessos venosos periféricos + Ringer aquecido
- Fórmula de Parkland: 4ml x SCQ x peso.
- Fórmula do ATLS: 2ml x SCQ x peso.
- Criança com < 14 anos: 3ml x SCQ x peso.
**1/2 do volume nas 8 horas + 1/2 dos volumes em 16h subsequentes) - tempo 0 é a queimadura, não a internação!
Alvo: manter a diurese ≥ 0,5ml/kg/h. Crianças: 1ml/kg/h. Crianças < 1 ano: 2ml/kg/h.
Como é feito o atendimento hospitalar no E do ABCDE?
Exposição –> ferida + analgesia + profilaxias tétano/TVP.
Como classificar as queimaduras de 1°, 2° e 3° graus? Qual o tratamento para cada uma delas?
Queimadura de 1° grau:
- Epiderme (queimadura solar).
- Não entra no cálculo da SCQ.
Queimadura de 2° grau:
- Derme (bolhas - flictenas).
- Tratamento: Limpeza + desbridamento + sulfadiazina de prata +/- enxerto.
- 2° grau superficial = epiderme + derme papilar/superficial (eritematosas, dolorosas e bolhosas, empalidecem com a digitopressão).
- 2° grau profunda = epiderme + derme profunda (palidez, dolorosas ao toque e não empalidecem com a digitopressão).
Queimadura de 3° grau:
- Derme total e hipoderme (pele endurecida com aspecto de couro, região se torna indolor e seca - escaras).
- Tratamento: enxerto e atenção para ESCAROTOMIA (membros circunferencial, tórax em parte anterior, abdome –> depende da clínica.
Analgesia:
- Morfina IV.
Qual a preocupação na queimadura elétrica?
Rabdomiólise:
- Clínica: urina escura + CPK ≥ 5x.
- Tratamento: hidratação vigorosa + diurese 1 - 1,5ml/kg/h.
Síndrome compartimental:
- Clínica: dor desproporcional + parestesia + diminuição do pulso. Pode ser feito estiramento passivo do músculo para observar.
- Tratamento: fasciotomia.
Quais as características e como tratar a queimadura química?
Deve-se lavar com água morna, não sob pressão e por 30 minutos (20 a 30 litros).
- Agentes: ácidos e álcalis (este mais grave)
- Tratamento: irigação + NÃO neutralizar (pode com antítodos específicos, mas não ácido/base.
Qual é o pH urinário do cálculo de estruvita e do cálculo de ácido úrico?
- Estruvita: ácido
- Ácido úrico: básico
Qual classe medicamentosa é utilizada em pacientes com sintomas irritativos?
Anticolinérgicos!
Antes de decidir pela biópsia, algumas referências pedem para repetir o PSA após quantas semanas?
6 - 8 semanas
Quais exames devem ser solicitados após diagnóstico de câncer de próstata?
Tomografia e cintilografia óssea!
Qual é o melhor diurético para queimadura elétrica?
MANITOL + bicarbonato de sódio
Qual é a medida mais importante a se fazer para um paciente com escarro carbonáceo (lesão térmica)?
IOT precoce
Qual é a principal causa de óbito nas queimaduras?
Infecção!
Pacientes com queimadura devem ser submetidos a jejum?
NÃO! Eles precisam de energia!
Qual é a regra mais adequada para calcular a SCQ de crianças?
A regra de Lund-Browder!
Qual é o melhor fio para se utilizar no fechamento da aponeurose?
- Polidioxanona (PDS) ou Poliglactina (Vicryl).
Qual a causa do cálculo renal de um paciente com hipercalcelmia + hipercalciúria + hipofosfatemia?
Hiperparatireoidismo (aumento do PTH)
Qual é a principal contraindicação à TME (terapia médico expulsiva)?
Paciente com rim único!
O que acontece na Síndrome de Realimentação?
- Hipofosfatemia
- Hipocalemia
- Hipomagnesemia
- Deficiência de B1.
- Hipernatremia.
Qual é a característica do queloide?
- Cresce além dos limites da cicatriz
- Raramente regride com o tempo
Qual a localização do rim direito em relação ao esquerdo?
Um pouco mais baixo, já que está sob o fígado
Qual o principal mecanismo para elevação da glicemia na REMIT?
Liberação de cortisol e catecolaminas!
Quais são as fases da cicatrização?
1. Fase inflamatória (1° ao 6° dia) - exsudato
- Hemostasia e quimiotaxia/inflamação
- Principal célula: macrófago; muitos neutrófilos.
2. Fase proliferativa (4° ao 14° dia) - granulação
- Regeneração do tecido conjuntivo
- Principal célula: fibroblasto
3. Fase de maturação (8° dia a 1 ano) - granulação
- Contração, formação e remodelamento da cicatriz
- Colágeno tipo 1 –> colágeno tipo 3.
- Principal célula: miofibroblasto.
Em qual raça é mais frequente o câncer de próstata?
Afrodescendentes
Quais curativos podem ser utilizado na queimadura de 2° grau para auxiliar na cicatrização?
Membranas de celulose!
Qual a conduta diante de um paciente > 40 anos + hematúria?
Investigar câncer de bexiga
Cistoscopia + UroTC/RM.
Quais são as fases da REMIT?
- Refluxo (EBB): hipovolemia, hipometabolismo.
- Fluxo (FLOW): volta a normalizar
Qual o principal dano da radioterapia?
A isquemia, o que é prejudicial para a cicatrização. A denervação é benéfica (gera vasodilatação).
O que fazer diante de um paciente com câncer de próstata baixo risco?
Vigilância ativa.
Qual a principal hipótese diagnóstica e a terapêutica para um paciente com sensação de peso pélvico + dor perineal?
Prostatite!
- Tratamento: quinolonas (4 - 6 semanas).
O que fazer diante da classificação de Bosniak?
- Bosniak 1: alta com orientações.
- Bosniak 2: alta com orientações.
- Bosniask 2F: acompanhamento seriado com exames de imagem.
- Bosniak 3: divergente; acompanhamento seriado com exames de imagem, biópsia percutânea ou nefrectomia parcial. Exploração cirúrgica está indicada em pacientes saudáveis.
- Bosniak 4: ressecção do tumor, seja com nefrectomia parcial ou total.
Quais as características do enxerto?
Depende da vascularização da área receptora.
- Não é indicado na cobertura de tecidos moles saudáveis, periósteo, pericôndrio.
- Não deve ser utilizado em superfícies pobres de vascularização, como osso exposto, cartilagem e tecidos de granulação crônica.
O que fazer na exposição óssea?
Retalho
O que se deve fazer diante de uma queimadura de pálpebra?
Enxerto de pele total para evitar ectrópio.
Quais são as vitaminas mais envolvidas no processo de cicatrização?
Vitamina C e A
Qual é a primeira célula a ser recrutada em resposta à lesão/infecção?
Neutrófilo
Como é o NRS 2002?
Triagem inicial:
1. Paciente apresenta IMC < 20,5?
2. Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
3. Houve redução da ingestão de alimentos na última semana?
4. Paciente apresenta doença grave, está em mau estado ou UTI?
Caso qualquer resposta sim, vai para a segunda parte da triagem!
Perda de peso:
- 1 ponto: Perda de peso > 5% em 3 meses
- 2 pontos: Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC < 20,5.
- 3 pontos: Perda de peso > 5% em 1 mes ou IMC < 18,5 = 3 pontos.
Gravidade da doença:
- 1 ponto: fratura de quadril ou doença crônica.
- 2 pontos: cirurgia abdoninal de grande porte ou câncer.
- 3 pontos: TCE ou cuidados intensivos.
Escore ≥ 3: indicação de terapia nutricional!
