Gastro 3 Flashcards
Qual órgão tem uma relação íntima com a cabeça do pâncreas e qual vascularização é compartilhada? Qual a importância desta íntima relação em um câncer de cabeça de pâncreas?
O duodeno.
- Compartilham a vascularização: artérias do tronco celíaco e artéria mesentérica superior. Quando há invasão do tumor superior a 180 graus da circunferências destes vasos, é irressecável.
- No câncer de cabeça de pâncreas, o duodeno precisa ser retirado um juntamente.
Qual órgão tem uma relação íntima com a cauda do pâncreas?
O baço.
O pâncreas tem íntima relação com qual via?
Via biliar.
- Para o colédoco desembocar no duodeno, ele penetra na cabeça pancreática. O ducto pancreático principal (Wirsung) desemboca juntamente ao colédoco na segunda porção do duodeno.
Quais são as principais etiologias de pancreatite aguda?
1. Litíase biliar: é a mais comum de todas.
2. Álcool.
3. Hipertrigliceridemia > 1000, drogas.
Qual é a clínica de pancreatite aguda?
Dor abdominal alta + irradiação para dorso + vômitos!
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical.
- Sinal de Grey-Turner: equimose nos flancos.
- Sinal de Fox: equimose na base do pênis.
OBS: estes sinais não são patognomônicos, acontecem em hemorragia retroperitoneal e indicam gravidade na pancreatite aguda.
Como é feito o diagnóstico de pancreatite aguda?
2 dos 3 critérios seguintes:
- Clínica sugestiva: história de litíase biliar, alcoólatra, hipertrigliceridemia, dor epimesogástrica e irradiação para dorso.
- Aumento de amilase e lipase (> 3x).
- Imagem sugestiva.
Cite as características da amilase e da lipase.
- Amilase: volta ao normal mais rápido.
- Lipase: é a mais específica, porém pode permanecer positiva por 10 - 14 dias.
NÃO INDICAM GRAVIDADE OU PROGNÓSTICO!
Quais exames de imagem podemos utilizar na pancreatite aguda?
1. Primeiro exame: USG de vias biliares –> utilizamos para encontrar litíase biliar (pedras grandes não causam pancreatite aguda, tem que ser < 5 - 8mm).
2. Principal exame: TC com contraste –> diferencia pancreatite edematosa/intersticial de necrosante, deve ser solicitada ≥ 72h ou IMEDIATA se GRAVE ou PIORANDO ou DÚVIDA.
3. Suspeita de microlitíase: USG endoscópica –> principalmente em pacientes com pancreatite aguda de repetição e os exames clássicos não mostram litíase biliar.
Como é classificada a pancreatite aguda?
- Edematosa/intersticial: captação homogênea do contraste, mais comum (80%), autolimitada.
- Necrosante: captação heterogênea do contraste, área cinza dentro da necrose (gordura), área preta dentro da necrose (gás = infecção, pior prognóstico).
Como é classificado o prognóstico da pancreatite aguda pelos critérios de Ranson?
RANSON ≥ 3 = PIOR PROGNÓSTICO!
Inicial (Legal):
- LDH.
- Enzima hepática (TGO).
- Glicemia.
- Anos.
- Leucocitose.
48 horas (Fechou):
- Fluidos.
- Excesso de bases (BE).
- Cálcio.
- Hematócrito..
- Oxigênio.
- Ureia.
Quem NÃO faz parte do RANSON e é cobrado em prova classicamente?
- TGP.
- Amilase/lipase.
- Bilirrubinas.
Como é a classificação de Balthazar - critérios tomográficos de gravidade (Morfologia do pâncreas)?
- Grau A: normal.
- Grau B: aumento volumétrico (focal ou difuso).
- Grau C: inflamação peripancreática.
- Grau D: coleção líquida única.
- Grau E: duas ou mais coleções ou presença de gás.
Como é a classificação prognóstica de APACHE-2 para pancreatite aguda?
APACHE-2 ≥ 8 = PROGNÓSTICO RUIM!
Quais são os critérios de Atlanta para o prognóstico de Pancreatite Aguda?
Leve (80 - 90%):
- Não tem falência orgânica/complicações locais ou sistêmicas.
Moderada:
- Falência orgânica transitória (< 48 horas) +/- complicações (paciente desidratado, oligoanúrico, dispneico).
Grave:
- Falência orgânica persistente.
Qual é o tratamento da pancreatite aguda?
Medidas iniciais:
- Internação.
- Dieta zero por período curto.
- Hidratação com RL e controle eletrolítico (cálcio pode cair.
- Analgesia.
- Cuidado com a queda de cálcio: necrose sequestra cálcio.
Reiniciando a dieta:
- Preferir VO: dentro de 24 - 72h se PA leve.
- Cateter nasogástrico/nasojejunal: se não tolerar VO
- Nutrição parenteral: se não tolerou as outras
O que fazer de tratamento na pancreatite biliar em duas situações?
- Pancreatite biliar (cálculo foi embora).
- Pancreatite biliar (colangite ou obstrução/ BT > 4).
- Pancreatite biliar (cálculo foi embora): colecistectomia videolaparoscópica antes da alta.
- Pancreatite biliar (colangite/obstrução/BT > 4): CPRE + papilotomia endoscópica “agora” + CVL “depois”.
Quais são as possíveis complicações precoces (< 4 semanas) da pancreatite?
- Edematosa: coleção fluida aguda peripancreática.
- Necrosante: coleção necrosante aguda intra e/ou extrapancreática.
Quais são as possíveis complicações tardias (> 4 semanas) da pancreatite?
- Edematosa: pseudocisto pancreático.
- Necrosante: WON (Wall of necrosis) - necrose “emparedada”.
Quando as complicações da pancreatite aguda são tratadas?
Quando as complicações complicam!
Quando se trata o pseudocisto e como?
Se trata quando:
- Compressão de estruturas (estômago): plenitude pós prandial, náuseas, vômitos, anorexia.
- Ruptura: ascite, hemorragia.
Abordagem = drenagem endoscópica.
Quando se trata a necrose e como?
- Infecção: iniciar imipeném –> não resolveu –> drenagem endoscópica/percutânea (quando não está encapsulada) –> não resolveu –> necrosectotomia (operar 3 - 4 semanas após início do quadro).
Quais são as etiologias mais comuns de pancreatite crônica?
- Álcool.
- Fibrose cística (crianças).
Qual é a clínica da pancreatite crônica?
- Dor abdominal.
- Esteatorreia.
- Diabetes mellitus.
A agressão crônica gera uma calficicação pancreática, gerando dor ao contrair.
Como é feito o diagnóstico de pancreatite crônica?
Clínica + imagem com calcificações!
OBS: Dx diferencial com câncer de pâncreas.
Como é o tratamento da pancreatite crônica?
- Fator causal: cessar etilismo/tabagismo.
- Esteatorreia: fracionar refeições + IBP + enzimas pancreáticas.
- Diabetes: hipoglicemiante oral +/- insulinoterapia.
- Dor: analgesia escalonada.
5. Dor intratável: esfincterectomia ou CIRURGIA.
Quais são as possíveis cirurgias na pancreatite crônica?
FAZER CPRE ANTES para avaliar o calibre do ducto pancreático.
Ducto pancreático dilatado (> 6 - 7mm):
- Pancreatojejunostomia em Y de Roux = Puestow ou FREY (inclui a cabeça do pãncreas).
- Explicação: a secreção não chega no intestino, então levamos o intestino até a secreção.
Ducto pancrático não dilatado (< 6 - 7mm):
- Depende da localização da calcificação.
- Cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple modificada).
- Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (CHILD).
Qual a possível complicação da pancreatite crônica?
Trombose da veia esplênica:
- Hipertensão portal segmentar.
- Esplenomegalia.
- Varizes apenas no fungo gástrico.
- Conduta: esplenectomia.
Qual é o fator de risco para câncer de pâncreas?
Tabagismo
Qual é a anatomopatologia do câncer de pâncreas?
Adenocarcinoma (80/90%): cabeça (70%).
Qual é a clínica de câncer de pâncreas?
- Icterícia colestática verdínica progressiva.
- Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula indolor e palpável.
- Perda ponderal.
- Dor abdominal.
- Linfonodo supraclavicular E.
Qual é o marcador tumoral do câncer de pâncreas e seu ponto de corte?
CA 19-9 (corte: 37).
Quais exames de imagem utilizamos para o câncer de pâncreas?
- USG endoscópico.
- TC.
- ColangioRM.
Em quem devemos fazer biópsia no câncer de pâncreas?
INDICAÇÃO DE TERAPIA CURATIVA = NÃO FAZ BIÓPSIA (pode deixar implantes metastáticos).
- Transduodenal (USG-EDA).
- Percutânea (TC/USG).
Como é o estadiamento do câncer de pâncreas?
Saber quem é o paciente paliativo:
- T4 (invasão de artérias): tronco celíaco, hepática comum, mesentérica superior > 180° = PALIAÇÃO.
- M1.
Como é feito o tratamento paliativo no câncer de pâncreas?
1. Sem condição cirúrgica:
- STENTS em colédoco e/ou duodeno (“esgarça”).
2. Com condição cirúrgica:
- Coledocojejunostomia (derivação bíleodigestiva): diminui icterícia.
- Gastrojejunostomia: diminui obstrução intestinal.
- QT adjuvante.
Coledocojejunostomia +/- gastrojejunostomia + QT adjuvante.
Como é feito o tratamento curativo no câncer de pâncreas (T3/N/M0)?
QT neoadjuvante + CIRURGIAS:
- Tumor na cabeça : duodenopancreatectomia (Whipple).
- Tumor no corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (Child).
Cirurgia + linfadenectomi + QT adjuvante.
Quais estruturas compõem o Triângulo de Calot?
- Borda hepática.
- Ducto hepático comum.
- Ducto cístico.
Como é a clínica da colelitíase?
Maioria dos pacientes são ASSINTOMÁTICOS.
- Dor (cólica biliar): < 6h (obstrução transitória), geralmente associada a alimentações gordurosas
Como é feito o diagnóstico da colelitíase?
Ultrassonografia
Como é feito o tratamento da colelitíase e quando realizá-lo?
Colecistectomia videolaparoscópica
- Sintomáticos.
- Complicações prévias (pancreatite, colecistite).
- Assintomáticos com:
-
Cálculo > 3cm (> 2,5): podem gerar Síndrome de Mirizzi, colecistite, vesícula
escleroatrófica, câncer de vesícula. - Pólipos de risco (> 1cm, > 60 anos, associado a cálculo).
- Vesícula em porcelana (calcificação da parede).
- Anemia hemolítica: fator de risco para cálculo preto.
- Pós operatório de bariátrica, transplante cardíaco.
-
Cálculo > 3cm (> 2,5): podem gerar Síndrome de Mirizzi, colecistite, vesícula
O que é a colecistite aguda?
Inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula
Qual é a clínica da colecistite aguda?
- Dor > 6 horas.
- Febre.
- Sinal de Murphy.
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?
- Ultrassonografia: cálculo impactado, parede espessada (> 3mm).
** - Cintilografia biliar: exame padrão ouro** –> ausência de contraste na vesícula.
Como é o tratamento da colecistite aguda?
Internação + antibioticoterapia + cirurgia.
- Colecistectomia videolaparoscópica: ideal < 72 horas (seguro até 7 dias).
- Colecistostomia percutânea: para o paciente que não tolera CVL.
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda de acordo com os Critérios de Tokyo?
- A: Sinal de inflamação local –> Murphy, dor em QSD, massa.
- B: Sinais de inflamação sistêmica –> febre, leucocitose, aumento de PCR.
- C: achados no USG.
Suspeita diagnóstica = A + B. Confirmação diagnóstica = A + B + C
Como é classificada a colecistite aguda de acordo com os Critérios de Tokyo?
- Grau 3 (grave): disfunção orgânica.
- Grau 2 (moderada): sem achados + um dos achados:
- Leucocitose > 18.000/mm³.
- Massa palpável e dolorosa em QSD.
- Evolução > 72 horas.
- Sinal de complicação local.
- Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderada e grave.
Como é o tratamento da colecistite aguda de acordo com os critérios de Tokyo?
- Grau 1 (leve): CVL.
- Grau 2 (moderada): CVL em centro especializado.
- Grau 3 (grave): conservador até corração da disfunção. Após estabilizar CVL por cirurgião experiente e, se não estabilizar, colecistostomia.
O que é a colecistite aguda alitiásica e em quem ocorre principalmente?
Colecistite aguda sem presença de cálculo.
- Pacientes graves, em jejum, NPT.
Qual a clínica da colecistite aguda alitiásica?
Igual da colecistite
CIT + febre + leucocitose = USG
Como é feito o diagnóstico da colecistite aguda alitiásica?
- USG.
- Tomografia.
Achados de colecistite aguda + gás intramural (ar na parede da vesícula)
Como é o tratamento da colecistite aguda alitiásica?
- CVL.
- Colecistostomia (pacientes mais graves).
O que é a colecistite aguda enfisematosa e por qual bactéria geralmente é causada?
Presença de gás na parede da vesícula.
- Clostridium.
Qual a clínica de colecistite aguda enfisematosa?
- Homem, 60 anos.
- Diabetes mellitus.
- Quadro mais grave.
Como é o diagnóstico de colecistite aguda enfisematosa?
Tomografia é o grande exame.
Como é o tratamento de colecistite aguda enfisematosa?
- CVL.
- Colecistostomia (se não tolerar CVL).
O que é a Síndrome de Mirizzi?
Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico.
Qual é a clínica da Síndrome de Mirizzi?
Colecistite (“crônica”) + icterícia (mais leve; progressiva e lenta)
Como é feito o diagnóstico de Síndrome de Mirizzi?
- CPRE.
- Intraoperatório.
Como é a classificação de CSENDES e o TRATAMENTO da Síndrome de Mirizzi?
- Grau 1: sem fístula –> CVL.
- Grau 2: fístula 1/3 circ. –> rafia + dreno de Kehr (garante a patência).
- Grau 3: fístula 2/3 circ –> coledocoplastia.
- Grau 4: fístula toda circ. –> coledocoplastia ou biliodigestiva.
Nível da classificação - 1.
O que é a coledocolitíase? Diferencie o que é primária, secundária e seus respectivos tipos de cálculos.
Presença de cálculo no colédoco.
- Primária (< 5%): cálculo formado no colédoco (cálculos castanhos - bilirrubinato de cálcio).
- Secundária (> 90%): cálculo formado na vesícula (cálculos amarelos - colesterol).
Qual a clínica de coledocolitíase?
- Assintomáticos (50%).
- Icterícia flutuante/intermitente: o cálculo se move de vez em quando, gerando escoamento da bile e melhora intermitente da icterícia.
- Vesícula não palpável: geramnete é secundária, portanto estes pacientes tem vesícula biliar escleroatrófica.
Como é feito o diagnóstico de Coledocolitíase?
- 1° Passo: USG –> dilatação (> 5mm) e cálculos.
- ColangioRM –> confirma o diagnóstico.
- CPRE (A MELHOR) –> confirma o diagnóstico e é terapêutica (invasivo, só faz se alta probabilidade).
Como prever o risco de Coledocolitíase antes da CVL?
Risco alto:
- USG identificando cálculo.
- Colangite associada.
- BT > 4mg/dl + colédoco dilatado na USG.
- Conduta: CPRE.
Risco moderado:
- Alterações laboratoriais (enzimas canaliculares).
- > 55 anos.
- Colédoco dilatado
- Conduta: colangioRM ou USG endoscópica.
Risco baixo:
- Nenhum.
- Conduta: CVL.
Quando tratar a coledocolitíase?
SEMPRE.
- Antes da CVL: CPRE (idealmente).
- Durante a CVL: exploração cirúrgica ou CPRE.
Como diferenciar coledocolitíase residual de primária?
Pelo tempo.
- Residual: < 2 anos após CVL.
O que é Colangite Aguda?
Infecção bacteriana das vias biliares! Precisa ter OBSTRUÇÃO + I NFECÇÃO
Como diferenciar Colangite Aguda de NÃO GRAVE X GRAVE (TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA)? Qual o tratamento para cada uma delas?
Não grave - Tríade de Charcot:
- Febre com calafrio + Icterícia + Dor abdominal (restrita às vias biliares).
- Tratamento: antibioticoterapia com resposta dramática e drenagem eletiva das vias biliares.
Grave - Pêntade de Reynolds:
- Tríade de Charcot + Hipotensão + Rebaixamento do sensório (não restrito às vias biliares).
- Tratamento: antibioticoterapia + drenagem IMEDIATA das vias biliares.
Quais são os critérios diagnósticos de Tokyo para Colangite Aguda?
- A: sinais de inflamação sistêmica –> febre, achados laboratoriais.
- B: sinais de colestase –> icterícia, alteração da função hepática
- C: imagem –> dilatação ou evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose).
Suspeita diagnóstica = A + B ou C. Diagnóstico = A + B + C.
Como é o tratamento de Colangite Aguda de acordo com os critérios de Tokyo?
- Grau 1 (leve): antibioticoterapia (drenagem se refratário).
- Grau 2 (moderado e grave): antibioticoterapia + drenagem de urgência.
- Grau 3 (grave): antibioticoterapia + drenagem de urgência.
Como é classificada a Colangite Aguda de acordo com os critérios de Tokyo?
- Grau 3 (grave): disfunção orgânica.
- Grau 2 (moderada): sem disfunção + 2 dos seguintes:
- Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³.
- Febre > 39°C.
- Idade ≥ 75 anos.
- Hiperbilirrubinemia: BT ≥ 5mg/dl.
- Hipoalbuminemia.
- Grau 1 (leve): ausência dos critérios.
