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Flashcards Residência > Gastro 3 > Flashcards

Gastro 3 Flashcards

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1
Q

Qual órgão tem uma relação íntima com a cabeça do pâncreas e qual vascularização é compartilhada? Qual a importância desta íntima relação em um câncer de cabeça de pâncreas?

A

O duodeno.

  • Compartilham a vascularização: artérias do tronco celíaco e artéria mesentérica superior. Quando há invasão do tumor superior a 180 graus da circunferências destes vasos, é irressecável.
  • No câncer de cabeça de pâncreas, o duodeno precisa ser retirado um juntamente.
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Q

Qual órgão tem uma relação íntima com a cauda do pâncreas?

A

O baço.

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3
Q

O pâncreas tem íntima relação com qual via?

A

Via biliar.

  • Para o colédoco desembocar no duodeno, ele penetra na cabeça pancreática. O ducto pancreático principal (Wirsung) desemboca juntamente ao colédoco na segunda porção do duodeno.
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4
Q

Quais são as principais etiologias de pancreatite aguda?

A

1. Litíase biliar: é a mais comum de todas.
2. Álcool.
3. Hipertrigliceridemia > 1000, drogas.

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5
Q

Qual é a clínica de pancreatite aguda?

A

Dor abdominal alta + irradiação para dorso + vômitos!

  • Sinal de Cullen: equimose periumbilical.
  • Sinal de Grey-Turner: equimose nos flancos.
  • Sinal de Fox: equimose na base do pênis.

OBS: estes sinais não são patognomônicos, acontecem em hemorragia retroperitoneal e indicam gravidade na pancreatite aguda.

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6
Q

Como é feito o diagnóstico de pancreatite aguda?

A

2 dos 3 critérios seguintes:

- Clínica sugestiva: história de litíase biliar, alcoólatra, hipertrigliceridemia, dor epimesogástrica e irradiação para dorso.
- Aumento de amilase e lipase (> 3x).
- Imagem sugestiva.

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7
Q

Cite as características da amilase e da lipase.

A
  • Amilase: volta ao normal mais rápido.
  • Lipase: é a mais específica, porém pode permanecer positiva por 10 - 14 dias.

NÃO INDICAM GRAVIDADE OU PROGNÓSTICO!

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8
Q

Quais exames de imagem podemos utilizar na pancreatite aguda?

A

1. Primeiro exame: USG de vias biliares –> utilizamos para encontrar litíase biliar (pedras grandes não causam pancreatite aguda, tem que ser < 5 - 8mm).
2. Principal exame: TC com contraste –> diferencia pancreatite edematosa/intersticial de necrosante, deve ser solicitada ≥ 72h ou IMEDIATA se GRAVE ou PIORANDO ou DÚVIDA.
3. Suspeita de microlitíase: USG endoscópica –> principalmente em pacientes com pancreatite aguda de repetição e os exames clássicos não mostram litíase biliar.

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9
Q

Como é classificada a pancreatite aguda?

A
  • Edematosa/intersticial: captação homogênea do contraste, mais comum (80%), autolimitada.
  • Necrosante: captação heterogênea do contraste, área cinza dentro da necrose (gordura), área preta dentro da necrose (gás = infecção, pior prognóstico).
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10
Q

Como é classificado o prognóstico da pancreatite aguda pelos critérios de Ranson?

A

RANSON ≥ 3 = PIOR PROGNÓSTICO!

Inicial (Legal):
- LDH.
- Enzima hepática (TGO).
- Glicemia.
- Anos.
- Leucocitose.

48 horas (Fechou):
- Fluidos.
- Excesso de bases (BE).
- Cálcio.
- Hematócrito..
- Oxigênio.
- Ureia.

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11
Q

Quem NÃO faz parte do RANSON e é cobrado em prova classicamente?

A
  • TGP.
  • Amilase/lipase.
  • Bilirrubinas.
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12
Q

Como é a classificação de Balthazar - critérios tomográficos de gravidade (Morfologia do pâncreas)?

A
  • Grau A: normal.
  • Grau B: aumento volumétrico (focal ou difuso).
  • Grau C: inflamação peripancreática.
  • Grau D: coleção líquida única.
  • Grau E: duas ou mais coleções ou presença de gás.
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13
Q

Como é a classificação prognóstica de APACHE-2 para pancreatite aguda?

A

APACHE-2 ≥ 8 = PROGNÓSTICO RUIM!

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14
Q

Quais são os critérios de Atlanta para o prognóstico de Pancreatite Aguda?

A

Leve (80 - 90%):
- Não tem falência orgânica/complicações locais ou sistêmicas.

Moderada:
- Falência orgânica transitória (< 48 horas) +/- complicações (paciente desidratado, oligoanúrico, dispneico).

Grave:
- Falência orgânica persistente.

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15
Q

Qual é o tratamento da pancreatite aguda?

A

Medidas iniciais:
- Internação.
- Dieta zero por período curto.
- Hidratação com RL e controle eletrolítico (cálcio pode cair.
- Analgesia.
- Cuidado com a queda de cálcio: necrose sequestra cálcio.

Reiniciando a dieta:
- Preferir VO: dentro de 24 - 72h se PA leve.
- Cateter nasogástrico/nasojejunal: se não tolerar VO
- Nutrição parenteral: se não tolerou as outras

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16
Q

O que fazer de tratamento na pancreatite biliar em duas situações?

  • Pancreatite biliar (cálculo foi embora).
  • Pancreatite biliar (colangite ou obstrução/ BT > 4).
A
  • Pancreatite biliar (cálculo foi embora): colecistectomia videolaparoscópica antes da alta.
  • Pancreatite biliar (colangite/obstrução/BT > 4): CPRE + papilotomia endoscópica “agora” + CVL “depois”.
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17
Q

Quais são as possíveis complicações precoces (< 4 semanas) da pancreatite?

A
  • Edematosa: coleção fluida aguda peripancreática.
  • Necrosante: coleção necrosante aguda intra e/ou extrapancreática.
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18
Q

Quais são as possíveis complicações tardias (> 4 semanas) da pancreatite?

A
  • Edematosa: pseudocisto pancreático.
  • Necrosante: WON (Wall of necrosis) - necrose “emparedada”.
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19
Q

Quando as complicações da pancreatite aguda são tratadas?

A

Quando as complicações complicam!

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20
Q

Quando se trata o pseudocisto e como?

A

Se trata quando:
- Compressão de estruturas (estômago): plenitude pós prandial, náuseas, vômitos, anorexia.
- Ruptura: ascite, hemorragia.

Abordagem = drenagem endoscópica.

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21
Q

Quando se trata a necrose e como?

A
  • Infecção: iniciar imipeném –> não resolveu –> drenagem endoscópica/percutânea (quando não está encapsulada) –> não resolveu –> necrosectotomia (operar 3 - 4 semanas após início do quadro).
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22
Q

Quais são as etiologias mais comuns de pancreatite crônica?

A
  1. Álcool.
  2. Fibrose cística (crianças).
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23
Q

Qual é a clínica da pancreatite crônica?

A
  • Dor abdominal.
  • Esteatorreia.
  • Diabetes mellitus.

A agressão crônica gera uma calficicação pancreática, gerando dor ao contrair.

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24
Q

Como é feito o diagnóstico de pancreatite crônica?

A

Clínica + imagem com calcificações!

OBS: Dx diferencial com câncer de pâncreas.

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25
Q

Como é o tratamento da pancreatite crônica?

A
  1. Fator causal: cessar etilismo/tabagismo.
  2. Esteatorreia: fracionar refeições + IBP + enzimas pancreáticas.
  3. Diabetes: hipoglicemiante oral +/- insulinoterapia.
  4. Dor: analgesia escalonada.
    5. Dor intratável: esfincterectomia ou CIRURGIA.
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26
Q

Quais são as possíveis cirurgias na pancreatite crônica?

A

FAZER CPRE ANTES para avaliar o calibre do ducto pancreático.

Ducto pancreático dilatado (> 6 - 7mm):
- Pancreatojejunostomia em Y de Roux = Puestow ou FREY (inclui a cabeça do pãncreas).
- Explicação: a secreção não chega no intestino, então levamos o intestino até a secreção.

Ducto pancrático não dilatado (< 6 - 7mm):
- Depende da localização da calcificação.
- Cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple modificada).
- Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (CHILD).

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27
Q

Qual a possível complicação da pancreatite crônica?

A

Trombose da veia esplênica:
- Hipertensão portal segmentar.
- Esplenomegalia.
- Varizes apenas no fungo gástrico.
- Conduta: esplenectomia.

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28
Q

Qual é o fator de risco para câncer de pâncreas?

A

Tabagismo

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29
Q

Qual é a anatomopatologia do câncer de pâncreas?

A

Adenocarcinoma (80/90%): cabeça (70%).

30
Q

Qual é a clínica de câncer de pâncreas?

A
  • Icterícia colestática verdínica progressiva.
  • Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula indolor e palpável.
  • Perda ponderal.
  • Dor abdominal.
  • Linfonodo supraclavicular E.
31
Q

Qual é o marcador tumoral do câncer de pâncreas e seu ponto de corte?

A

CA 19-9 (corte: 37).

32
Q

Quais exames de imagem utilizamos para o câncer de pâncreas?

A
  • USG endoscópico.
  • TC.
  • ColangioRM.
33
Q

Em quem devemos fazer biópsia no câncer de pâncreas?

A

INDICAÇÃO DE TERAPIA CURATIVA = NÃO FAZ BIÓPSIA (pode deixar implantes metastáticos).

  • Transduodenal (USG-EDA).
  • Percutânea (TC/USG).
34
Q

Como é o estadiamento do câncer de pâncreas?

A

Saber quem é o paciente paliativo:

  • T4 (invasão de artérias): tronco celíaco, hepática comum, mesentérica superior > 180° = PALIAÇÃO.
  • M1.
35
Q

Como é feito o tratamento paliativo no câncer de pâncreas?

A

1. Sem condição cirúrgica:
- STENTS em colédoco e/ou duodeno (“esgarça”).

2. Com condição cirúrgica:
- Coledocojejunostomia (derivação bíleodigestiva): diminui icterícia.
- Gastrojejunostomia: diminui obstrução intestinal.
- QT adjuvante.

Coledocojejunostomia +/- gastrojejunostomia + QT adjuvante.

36
Q

Como é feito o tratamento curativo no câncer de pâncreas (T3/N/M0)?

A

QT neoadjuvante + CIRURGIAS:

  • Tumor na cabeça : duodenopancreatectomia (Whipple).
  • Tumor no corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (Child).

Cirurgia + linfadenectomi + QT adjuvante.

37
Q

Quais estruturas compõem o Triângulo de Calot?

A
  • Borda hepática.
  • Ducto hepático comum.
  • Ducto cístico.
38
Q

Como é a clínica da colelitíase?

A

Maioria dos pacientes são ASSINTOMÁTICOS.

  • Dor (cólica biliar): < 6h (obstrução transitória), geralmente associada a alimentações gordurosas
39
Q

Como é feito o diagnóstico da colelitíase?

A

Ultrassonografia

40
Q

Como é feito o tratamento da colelitíase e quando realizá-lo?

A

Colecistectomia videolaparoscópica

  • Sintomáticos.
  • Complicações prévias (pancreatite, colecistite).
  • Assintomáticos com:
    • Cálculo > 3cm (> 2,5): podem gerar Síndrome de Mirizzi, colecistite, vesícula
      escleroatrófica, câncer de vesícula      .
    • Pólipos de risco (> 1cm, > 60 anos, associado a cálculo).
    • Vesícula em porcelana (calcificação da parede).
    • Anemia hemolítica: fator de risco para cálculo preto.
    • Pós operatório de bariátrica, transplante cardíaco.
41
Q

O que é a colecistite aguda?

A

Inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula

42
Q

Qual é a clínica da colecistite aguda?

A
  • Dor > 6 horas.
  • Febre.
  • Sinal de Murphy.
43
Q

Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?

A
  • Ultrassonografia: cálculo impactado, parede espessada (> 3mm).
    ** - Cintilografia biliar: exame padrão ouro** –> ausência de contraste na vesícula.
44
Q

Como é o tratamento da colecistite aguda?

A

Internação + antibioticoterapia + cirurgia.

  • Colecistectomia videolaparoscópica: ideal < 72 horas (seguro até 7 dias).
  • Colecistostomia percutânea: para o paciente que não tolera CVL.
45
Q

Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda de acordo com os Critérios de Tokyo?

A
  • A: Sinal de inflamação local –> Murphy, dor em QSD, massa.
  • B: Sinais de inflamação sistêmica –> febre, leucocitose, aumento de PCR.
  • C: achados no USG.

Suspeita diagnóstica = A + B. Confirmação diagnóstica = A + B + C

46
Q

Como é classificada a colecistite aguda de acordo com os Critérios de Tokyo?

A
  • Grau 3 (grave): disfunção orgânica.
  • Grau 2 (moderada): sem achados + um dos achados:
    • Leucocitose > 18.000/mm³.
    • Massa palpável e dolorosa em QSD.
    • Evolução > 72 horas.
    • Sinal de complicação local.
  • Grau 1 (leve): ausência de critérios para moderada e grave.
47
Q

Como é o tratamento da colecistite aguda de acordo com os critérios de Tokyo?

A
  • Grau 1 (leve): CVL.
  • Grau 2 (moderada): CVL em centro especializado.
  • Grau 3 (grave): conservador até corração da disfunção. Após estabilizar CVL por cirurgião experiente e, se não estabilizar, colecistostomia.
48
Q

O que é a colecistite aguda alitiásica e em quem ocorre principalmente?

A

Colecistite aguda sem presença de cálculo.

  • Pacientes graves, em jejum, NPT.
49
Q

Qual a clínica da colecistite aguda alitiásica?

A

Igual da colecistite

CIT + febre + leucocitose = USG

50
Q

Como é feito o diagnóstico da colecistite aguda alitiásica?

A
  • USG.
  • Tomografia.

Achados de colecistite aguda + gás intramural (ar na parede da vesícula)

51
Q

Como é o tratamento da colecistite aguda alitiásica?

A
  • CVL.
  • Colecistostomia (pacientes mais graves).
52
Q

O que é a colecistite aguda enfisematosa e por qual bactéria geralmente é causada?

A

Presença de gás na parede da vesícula.

  • Clostridium.
53
Q

Qual a clínica de colecistite aguda enfisematosa?

A
  • Homem, 60 anos.
  • Diabetes mellitus.
  • Quadro mais grave.
54
Q

Como é o diagnóstico de colecistite aguda enfisematosa?

A

Tomografia é o grande exame.

55
Q

Como é o tratamento de colecistite aguda enfisematosa?

A
  • CVL.
  • Colecistostomia (se não tolerar CVL).
56
Q

O que é a Síndrome de Mirizzi?

A

Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico.

57
Q

Qual é a clínica da Síndrome de Mirizzi?

A

Colecistite (“crônica”) + icterícia (mais leve; progressiva e lenta)

58
Q

Como é feito o diagnóstico de Síndrome de Mirizzi?

A
  • CPRE.
  • Intraoperatório.
59
Q

Como é a classificação de CSENDES e o TRATAMENTO da Síndrome de Mirizzi?

A
  • Grau 1: sem fístula –> CVL.
  • Grau 2: fístula 1/3 circ. –> rafia + dreno de Kehr (garante a patência).
  • Grau 3: fístula 2/3 circ –> coledocoplastia.
  • Grau 4: fístula toda circ. –> coledocoplastia ou biliodigestiva.

Nível da classificação - 1.

60
Q

O que é a coledocolitíase? Diferencie o que é primária, secundária e seus respectivos tipos de cálculos.

A

Presença de cálculo no colédoco.

  • Primária (< 5%): cálculo formado no colédoco (cálculos castanhos - bilirrubinato de cálcio).
  • Secundária (> 90%): cálculo formado na vesícula (cálculos amarelos - colesterol).
61
Q

Qual a clínica de coledocolitíase?

A
  • Assintomáticos (50%).
  • Icterícia flutuante/intermitente: o cálculo se move de vez em quando, gerando escoamento da bile e melhora intermitente da icterícia.
  • Vesícula não palpável: geramnete é secundária, portanto estes pacientes tem vesícula biliar escleroatrófica.
62
Q

Como é feito o diagnóstico de Coledocolitíase?

A
  • 1° Passo: USG –> dilatação (> 5mm) e cálculos.
  • ColangioRM –> confirma o diagnóstico.
  • CPRE (A MELHOR) –> confirma o diagnóstico e é terapêutica (invasivo, só faz se alta probabilidade).
63
Q

Como prever o risco de Coledocolitíase antes da CVL?

A

Risco alto:
- USG identificando cálculo.
- Colangite associada.
- BT > 4mg/dl + colédoco dilatado na USG.
- Conduta: CPRE.

Risco moderado:
- Alterações laboratoriais (enzimas canaliculares).
- > 55 anos.
- Colédoco dilatado
- Conduta: colangioRM ou USG endoscópica.

Risco baixo:
- Nenhum.
- Conduta: CVL.

64
Q

Quando tratar a coledocolitíase?

A

SEMPRE.
- Antes da CVL: CPRE (idealmente).
- Durante a CVL: exploração cirúrgica ou CPRE.

65
Q

Como diferenciar coledocolitíase residual de primária?

A

Pelo tempo.

- Residual: < 2 anos após CVL.

66
Q

O que é Colangite Aguda?

A

Infecção bacteriana das vias biliares! Precisa ter OBSTRUÇÃO + I NFECÇÃO

67
Q

Como diferenciar Colangite Aguda de NÃO GRAVE X GRAVE (TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA)? Qual o tratamento para cada uma delas?

A

Não grave - Tríade de Charcot:
- Febre com calafrio + Icterícia + Dor abdominal (restrita às vias biliares).
- Tratamento: antibioticoterapia com resposta dramática e drenagem eletiva das vias biliares.

Grave - Pêntade de Reynolds:
- Tríade de Charcot + Hipotensão + Rebaixamento do sensório (não restrito às vias biliares).
- Tratamento: antibioticoterapia + drenagem IMEDIATA das vias biliares.

68
Q

Quais são os critérios diagnósticos de Tokyo para Colangite Aguda?

A
  • A: sinais de inflamação sistêmica –> febre, achados laboratoriais.
  • B: sinais de colestase –> icterícia, alteração da função hepática
  • C: imagem –> dilatação ou evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose).

Suspeita diagnóstica = A + B ou C. Diagnóstico = A + B + C.

69
Q

Como é o tratamento de Colangite Aguda de acordo com os critérios de Tokyo?

A
  • Grau 1 (leve): antibioticoterapia (drenagem se refratário).
  • Grau 2 (moderado e grave): antibioticoterapia + drenagem de urgência.
  • Grau 3 (grave): antibioticoterapia + drenagem de urgência.
70
Q

Como é classificada a Colangite Aguda de acordo com os critérios de Tokyo?

A
  • Grau 3 (grave): disfunção orgânica.
  • Grau 2 (moderada): sem disfunção + 2 dos seguintes:
    • Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³.
    • Febre > 39°C.
    • Idade ≥ 75 anos.
    • Hiperbilirrubinemia: BT ≥ 5mg/dl.
    • Hipoalbuminemia.
  • Grau 1 (leve): ausência dos critérios.

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