Retinopatia Diabética Flashcards
Qual a principal vasculopatia da retina?
Retinopatia diabética
Quantos diabéticos existem no mundo? Quantos deles terão RD?
642 milhões
1/3 terão RD
1/3 destes terão RD que ameaça a visão
Quais os fatores de risco para RD?
- Tempo de doença (mais importante)
- Mal controle clínico (pior prognóstico e maior progressão) - 2º mais importante
- Tipo de diabetes (DM1 é pior)
- Maior prevalência em usuários de insulina
- Mais edema em usuários de glitazonas
- HAS - Amplifica dano vascular
- Tabagismo
- Gestação - RD piora na gestante
- Nefropatia - pior prognóstico e maior gravidade
De acordo com o tipo de DM, qual o risco de ter RD?
DM1: 0% (geralmente é sintomático)
DM2: 5% ao diagnóstico
Quando deve ser feito o rastreio de RD após o diagnóstico de DM?
- DM1 - Após 5 anos
- DM 2 - Imediatamente
- Gestantes - No 1º trimestre (se diabéticas) e trimestralmente
Qual a porcentagem de diabéticos que terão RD após 20 anos de doença?
- DM1: 90%
- DM2: 50%
Qual a principal conduta para tratamento da retinopatia diabética?
Controle glicêmico
Qual antidiabético oral piora o edema macular?
Glitazonas
Quais os mecanismos de dano precoce na RD?
- Estresse oxidativo
- Produtos finais de glicação
- Ativação da Proteína C Quinase
- Aumento da via da hexosamina
Quais as alterações histopatológicas precoces na RD?
- Perda de pericidos
- Espessamento da membrana basal
Qual a primeira lesão fundoscópica na RD?
Microaneurismas
Quais lesões seguem os microaneurismas e qual seu mecanismo na RD?
Devido à quebra da BHI, desenvolvem-se hemorragias, exsudatos e edema macular.
Outro fenômeno importante é a oclusão de capilares, que gera a maculopatia isquêmica, uma condição grave e intratável, com prognóstico ruim.
Qual a fisiopatologia da RD proliferativa?
A isquemia difusa da retina aumenta a produção de VEGF, que aumenta a permeabilidade vascular e também propricia o surgimento de neovascularização.
Como se identificam os microaneurismas?
Pequenos pontos vermelhos no PP
Hiperfluorescentes na AGF
Quais os tipos de hemorragias e suas localizações na RD?
- Chama de vela: camada de fibras nervosas
- Ponto-borrão: nuclear interna e plexiforme externa.
São hipofluorescentes na AGF.
Quais os tipos de exsudatos na RD?
- Duros: Extravasamento de lipídios na plexiforme externa
- “Moles” (algodonosos): infarto da camada de fibras nervosas
O que é o beading venoso?
Veias “ensalsichadas”, que são comuns na retinopatia diabética. Têm várias constrições ao longo do vaso.
O que são IRMAs?
Vasos colaterais restritos à MLI e que não extravasam à AGF.
Surgem para tentar superar as áreas de isquemia capilar.
Qual estudo definiu os achados da retinopatia diabética?
ETDRS
Como se classifica a RD não proliferativa segundo o ETDRS e qual o prognóstico de cada classe?
LEVE
* MA + MH em menos de 4 quadrantes
* 1% viram RDP de alto risco em 1 ano.
MODERADA
* Não preenche critérios para grave.
* 3% viram RDP de alto risco em 1 ano.
GRAVE
* Regra 4-2-1: 4 quadrantes com > 20 MH/MA, 2 quadrantes com beading e 1 quadrante com IRMAs.
* 15% viram RDP de alto risco em 1 ano.
MUITO GRAVE
* 2 ou mais critérios da grave
* 45% viram RDP de alto risco
Em qual estágio da RDNP se indica panfotocoagulação?
Apenas na muito grave.
Quais as lesões elementais da RDNP?
- Microaneurismas
- Microhemorragias
- Exsudatos duros e algodonosos
- Edema macular
- Beading venoso
- IRMAs
Quais lesões elementares não fazem parte da classificação ETDRS de RDNP?
Exsudatos e edema macular.
Quais as 3 complicações mais relevantes da RD?
- Neovascularização
- Maculopatia isquêmica
- Edema macular diabético
O que é maculopatia isquêmica?
Aumento da zona avascular da fóvea por oclusão capilar na RD.
O prognóstico é ruim e não há tratamento.
Quais lesões são consideradas retinopatia diabética proliferativa de alto risco?
São pacientes com risco de perder 3 linhas de AV em 5 anos.
- Neovasos de disco > 1/4 DD¹
- Neovasos de retina > 1/2 DD
- Hemorragia vítrea
- Descolamento de retina tracional
1 - Diâmetro de disco.
Como se trata a retinopatia diabética proliferativa?
Panfotocoagulação.
Reduz em 50% o risco de perda visual grave.
Como funciona a panfotocoagulação?
Reduz a área de retina isquêmica ao destruí-la, o que reduz a produção de VEGF e aumenta a disponibilidade de oxigênio para as partes centrais da retina.
Quais os parâmetros recomendados para a panfoto?
- Mira: 200-500
- Tempo: 0,1-0,5s
- Laser: Argônio
- Potência: Suficiente para deixar uma marca branca
- Disparos: 1200 a 2000
- Sessões: 3 a 4 (pode ser em uma)
- Ordem: N - I - S - T
- Evitar mácula, nervo, vasos e neovasos.
Quais as complicações mais comuns da panfotocoagulação?
INFLAMAÇÃO
Descolamento de coroide
DR Exsudativo
Edema macular
DANO INTENCIONAL À PERIFERIA
Perda de campo periférico
Nictalopia
Redução de contraste e cores
LESÃO DOS NERVOS CILIARES POSTERIORES LONGOS
Midríase
Perda de acomodação
Redução de sensibilidade da córnea
O que diz o Protocolo S da DCRnet?
O Anti-VEGF é tão eficaz quanto a panfotocoagulação para controle de neovasos.
Pode usar Anti-VEGF temporariamente para dar “mais tempo” para fazer a panfoto, que é um tratamento duradouro.
O que diz o DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)?
Vitrectomia é indicada em:
* HV que não melhora em 6 meses
* HV precoce em DM1
* DRT que ameaça a mácula
* DRT + DRR
* Glaucoma de células fantasmas
* Tração macular
Qual a frequência de edema macular diabético na RD?
30% no DM1 após 20 anos
20% no DM2 após 20 anos
Qual a fisiopatologia do edema macular diabético?
O aumento da permeabilidade vascular gera extravasamento de líquido para a camada plexiforme externa e nuclear interna.
Mesma camada da hemorragia em ponto-borrão.
Qual a principal causa de perda visual na RD?
Edema macular diabético
V ou F
O edema macular pode ser difuso ou focal
Verdadeiro
Como se define o EMD clinicamente significativo?
Qual estudo definiu isso?
- Espessamento dentro de 500 micra do centro da mácula
- Exsudatos duros dentro de 500 micra do centro da mácula + espessamento adjacente
- Espessamento de 1 DD (1500 micra) em qualquer parte dentro de 1DD (1500 micra) do centro da mácula
ETDRS
Qual o algoritmo para tratamento do EMD?
- Definir se maculopatia isquêmica: AGF/OCTA
- Definir se tratamento cirúrgico (tração, HV, etc): OCT/Biomicro
- Definir a localização, se > 500 micra da fóvea - Laser focal
- Se na fóvea, seguir o DCRNET - Anti-VEGF mensal, T&E ou PRN
Como é o esquema Pro Re Nata?
- 3 doses mensais de carregamento
- Depois, todo mês fazer exames.
- Se tiver edema, fazer injeção.
É ruim porque vem todo mês e não sabe se vai aplicar.
Como funciona o esquema tratar e estender?
Após as 3 doses de carregamento mensais, a cada avaliação adicionar 2 semanas de intervalo entre as injeções.
Avaliar em todas as visitas, e se tiver edema, retornar 2 semanas.
Pode ir até 12 semanas de intervalo.
Quando é possível substituir o Anti-VEGF por corticoide?
- Preferir em pseudofácicos (corticoide dá catarata) e sem glaucoma
- Gestantes
- Refratários ao Anti-VEGF
