Retinopatia Diabética

Question 1

Qual a principal vasculopatia da retina?

Answer 1

Retinopatia diabética

Question 2

Quantos diabéticos existem no mundo? Quantos deles terão RD?

Answer 2

642 milhões
1/3 terão RD
1/3 destes terão RD que ameaça a visão

Question 3

Quais os fatores de risco para RD?

Answer 3

• Tempo de doença (mais importante)
• Mal controle clínico (pior prognóstico e maior progressão) - 2º mais importante
• Tipo de diabetes (DM1 é pior)
• Maior prevalência em usuários de insulina
• Mais edema em usuários de glitazonas
• HAS - Amplifica dano vascular
• Tabagismo
• Gestação - RD piora na gestante
• Nefropatia - pior prognóstico e maior gravidade

Question 4

De acordo com o tipo de DM, qual o risco de ter RD?

Answer 4

DM1: 0% (geralmente é sintomático)
DM2: 5% ao diagnóstico

Question 5

Quando deve ser feito o rastreio de RD após o diagnóstico de DM?

Answer 5

• DM1 - Após 5 anos
• DM 2 - Imediatamente
• Gestantes - No 1º trimestre (se diabéticas) e trimestralmente

Question 6

Qual a porcentagem de diabéticos que terão RD após 20 anos de doença?

Answer 6

• DM1: 90%
• DM2: 50%

Question 7

Qual a principal conduta para tratamento da retinopatia diabética?

Answer 7

Controle glicêmico

Question 8

Qual antidiabético oral piora o edema macular?

Answer 8

Glitazonas

Question 9

Quais os mecanismos de dano precoce na RD?

Answer 9

• Estresse oxidativo
• Produtos finais de glicação
• Ativação da Proteína C Quinase
• Aumento da via da hexosamina

Question 10

Quais as alterações histopatológicas precoces na RD?

Answer 10

• Perda de pericidos
• Espessamento da membrana basal

Question 11

Qual a primeira lesão fundoscópica na RD?

Answer 11

Microaneurismas

Question 12

Quais lesões seguem os microaneurismas e qual seu mecanismo na RD?

Answer 12

Devido à quebra da BHI, desenvolvem-se hemorragias, exsudatos e edema macular.

Outro fenômeno importante é a oclusão de capilares, que gera a maculopatia isquêmica, uma condição grave e intratável, com prognóstico ruim.

Question 13

Qual a fisiopatologia da RD proliferativa?

Answer 13

A isquemia difusa da retina aumenta a produção de VEGF, que aumenta a permeabilidade vascular e também propricia o surgimento de neovascularização.

Question 14

Como se identificam os microaneurismas?

Answer 14

Pequenos pontos vermelhos no PP
Hiperfluorescentes na AGF

Question 15

Quais os tipos de hemorragias e suas localizações na RD?

Answer 15

• Chama de vela: camada de fibras nervosas
• Ponto-borrão: nuclear interna e plexiforme externa.

São hipofluorescentes na AGF.

Question 16

Quais os tipos de exsudatos na RD?

Answer 16

• Duros: Extravasamento de lipídios na plexiforme externa
• “Moles” (algodonosos): infarto da camada de fibras nervosas

Question 17

O que é o beading venoso?

Answer 17

Veias “ensalsichadas”, que são comuns na retinopatia diabética. Têm várias constrições ao longo do vaso.

Question 18

O que são IRMAs?

Answer 18

Vasos colaterais restritos à MLI e que não extravasam à AGF.

Surgem para tentar superar as áreas de isquemia capilar.

Question 19

Qual estudo definiu os achados da retinopatia diabética?

Answer 19

ETDRS

Question 20

Como se classifica a RD não proliferativa segundo o ETDRS e qual o prognóstico de cada classe?

Answer 20

LEVE
* MA + MH em menos de 4 quadrantes
* 1% viram RDP de alto risco em 1 ano.

MODERADA
* Não preenche critérios para grave.
* 3% viram RDP de alto risco em 1 ano.

GRAVE
* Regra 4-2-1: 4 quadrantes com > 20 MH/MA, 2 quadrantes com beading e 1 quadrante com IRMAs.
* 15% viram RDP de alto risco em 1 ano.

MUITO GRAVE
* 2 ou mais critérios da grave
* 45% viram RDP de alto risco

Question 21

Em qual estágio da RDNP se indica panfotocoagulação?

Answer 21

Apenas na muito grave.

Question 22

Quais as lesões elementais da RDNP?

Answer 22

• Microaneurismas
• Microhemorragias
• Exsudatos duros e algodonosos
• Edema macular
• Beading venoso
• IRMAs

Question 23

Quais lesões elementares não fazem parte da classificação ETDRS de RDNP?

Answer 23

Exsudatos e edema macular.

Question 24

Quais as 3 complicações mais relevantes da RD?

Answer 24

• Neovascularização
• Maculopatia isquêmica
• Edema macular diabético

Question 25

O que é maculopatia isquêmica?

Answer 25

Aumento da zona avascular da fóvea por oclusão capilar na RD.

O prognóstico é ruim e não há tratamento.

Question 26

Quais lesões são consideradas retinopatia diabética proliferativa de alto risco?

Answer 26

São pacientes com risco de perder 3 linhas de AV em 5 anos.

• Neovasos de disco > 1/4 DD¹
• Neovasos de retina > 1/2 DD
• Hemorragia vítrea
• Descolamento de retina tracional

1 - Diâmetro de disco.

Question 27

Como se trata a retinopatia diabética proliferativa?

Answer 27

Panfotocoagulação.

Reduz em 50% o risco de perda visual grave.

Question 28

Como funciona a panfotocoagulação?

Answer 28

Reduz a área de retina isquêmica ao destruí-la, o que reduz a produção de VEGF e aumenta a disponibilidade de oxigênio para as partes centrais da retina.

Question 29

Quais os parâmetros recomendados para a panfoto?

Answer 29

• Mira: 200-500
• Tempo: 0,1-0,5s
• Laser: Argônio
• Potência: Suficiente para deixar uma marca branca
• Disparos: 1200 a 2000
• Sessões: 3 a 4 (pode ser em uma)
• Ordem: N - I - S - T
• Evitar mácula, nervo, vasos e neovasos.

Question 30

Quais as complicações mais comuns da panfotocoagulação?

Answer 30

INFLAMAÇÃO
Descolamento de coroide
DR Exsudativo
Edema macular

DANO INTENCIONAL À PERIFERIA
Perda de campo periférico
Nictalopia
Redução de contraste e cores

LESÃO DOS NERVOS CILIARES POSTERIORES LONGOS
Midríase
Perda de acomodação
Redução de sensibilidade da córnea

Question 31

O que diz o Protocolo S da DCRnet?

Answer 31

O Anti-VEGF é tão eficaz quanto a panfotocoagulação para controle de neovasos.

Pode usar Anti-VEGF temporariamente para dar “mais tempo” para fazer a panfoto, que é um tratamento duradouro.

Question 32

O que diz o DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)?

Answer 32

Vitrectomia é indicada em:
* HV que não melhora em 6 meses
* HV precoce em DM1
* DRT que ameaça a mácula
* DRT + DRR
* Glaucoma de células fantasmas
* Tração macular

Question 33

Qual a frequência de edema macular diabético na RD?

Answer 33

30% no DM1 após 20 anos
20% no DM2 após 20 anos

Question 34

Qual a fisiopatologia do edema macular diabético?

Answer 34

O aumento da permeabilidade vascular gera extravasamento de líquido para a camada plexiforme externa e nuclear interna.

Mesma camada da hemorragia em ponto-borrão.

Question 35

Qual a principal causa de perda visual na RD?

Answer 35

Edema macular diabético

Question 36

V ou F

O edema macular pode ser difuso ou focal

Answer 36

Verdadeiro

Question 37

Como se define o EMD clinicamente significativo?

Qual estudo definiu isso?

Answer 37

• Espessamento dentro de 500 micra do centro da mácula
• Exsudatos duros dentro de 500 micra do centro da mácula + espessamento adjacente
• Espessamento de 1 DD (1500 micra) em qualquer parte dentro de 1DD (1500 micra) do centro da mácula

ETDRS

Question 38

Qual o algoritmo para tratamento do EMD?

Answer 38

1. Definir se maculopatia isquêmica: AGF/OCTA
2. Definir se tratamento cirúrgico (tração, HV, etc): OCT/Biomicro
3. Definir a localização, se > 500 micra da fóvea - Laser focal
4. Se na fóvea, seguir o DCRNET - Anti-VEGF mensal, T&E ou PRN

Question 39

Como é o esquema Pro Re Nata?

Answer 39

• 3 doses mensais de carregamento
• Depois, todo mês fazer exames.
• Se tiver edema, fazer injeção.

É ruim porque vem todo mês e não sabe se vai aplicar.

Question 40

Como funciona o esquema tratar e estender?

Answer 40

Após as 3 doses de carregamento mensais, a cada avaliação adicionar 2 semanas de intervalo entre as injeções.

Avaliar em todas as visitas, e se tiver edema, retornar 2 semanas.

Pode ir até 12 semanas de intervalo.

Question 41

Quando é possível substituir o Anti-VEGF por corticoide?

Answer 41

• Preferir em pseudofácicos (corticoide dá catarata) e sem glaucoma
• Gestantes
• Refratários ao Anti-VEGF