Réadaptation transplantation cardiaque

Question 1

Pour quels patients fait-on une transplantation cardiaque?

Answer 1

Principale indication pour une insuffisance cardiaque terminale. Théoriquement, pas de limites d’âge, mais plus le patient est vieux moins on le fait (cours du Dr Cartier, disait 65 ans)

Question 2

De quelle façon les patients sont stratifiés en ordre de priorité pour recevoir une transplantation?

Answer 2

Cote de 1 à 4 sur la liste de transplant Québec.

1: patient à domicile
4: Patient au soins intensifs avec assistance respiratoire/hémodynamique (priorité ++)

Question 3

À quel moment le physio est impliqué auprès d’un patient qui va éventuellement recevoir une transplantation?

Answer 3

À partir du moment que le patient est sur la liste de transplant-Qc, pas avant.

Question 4

Est-ce que le temps d’attente est généralement long pour une greffe? Il s’en fait combien à peu près par année?

Answer 4

En moyenne 283 jours d’attente, donc oui. Limité par le nombre de donneurs. Il s’en fait à peu près 50/année au québec

Question 5

Quelle est la survie moyenne des patients après une transplantation?

Answer 5

Médiane à 12 ans. 50% se rendent à20 ans. 80% à 5 ans

Question 6

Un patient greffé va avoir une combinaison d’immunosuppresseurs. Quelle catégorie de médicament a un effet particulièrement important en physio?

Answer 6

Les corticostéroides ( prednisone ++ et solumedrol).

Question 7

Est-ce que le suivi de la médication est serré en médecine après l’opération? Pourquoi?

Answer 7

Ultra serré!! trop peu de meds = rejet, mais la limite est fine avec trop de meds qui seraient toxiques, entre autre au niveau de reins.

Question 8

Quel est l’impact au niveau musculo-squelettique de la prise prolongée et à forte dose de corticostéroides?

Answer 8

Myopathie stéroidienne:

1) Faiblesse musculaire
2) Perte de souplesse
3) Ostéoporose avec augmentation du risque de fracture pathologique

Question 9

Quels muscles sont particulièrement atteints par la myopathie stéroidienne?

Answer 9

Muscles proximaux ++

Ceintures pelviennes++, puis ceinture scapulaire

Question 10

Au niveau physiologique, de quelle manière les corticostéroides engendrent une faiblesse?

Answer 10

Les cortico augmentent le catabolisme des protéines et diminue leur synthèse, créant une atrophie.

Question 11

Quelles sont les fibres musculaires les plus affectées par les corticos, impact fonctionnel?

Answer 11

Fibres rapides (type 2), diminue la puissance beaucoup (lever de chaise, marches, etc…)

Question 12

Est-ce que la myopathie stéroidienne est réversible?

Answer 12

Oui, à l’arrêt/diminution de la dose de corticos. Les effets cellulaires menant à l’atrophie sont arrêté et la force augmente
MAIS
Nécessite un programme d’entrainement adapté d’intensité au modéré

Question 13

Pourquoi dit-on que les corticostéroides ont un effet insidieux?

Answer 13

Parce que la myopathie stéroidienne est très progressive, il n’y a pas de douleur, bref le patient ne réalise ses pertes et cela nuit à l’adhérence au programme. Nécessite beaucoup d’éducation.

Question 14

Quelles sont les 3 phases de prise d’immunosupresseurs?

Answer 14

1) Induction: Doses élevés +++ (myopathie stéroidienne)
2) Maintien: Diminution marquée de la dose (récupération musculaire)
3) Rejet: Si cela survient, réaugmentation de la dose

Question 15

Aujourd’hui, est-ce qu’un patient prend généralement du prednisone à vie?

Answer 15

Non, en général la dose devient décroissante et on vise 0mg/jour. Le sevrage se fait sur les 6 mois post-greffe

Question 16

Quels sont les 2 principaux facteurs qui déterminent l’intensité de la myopathie stéroidienne?

Answer 16

1) La dose. On considère que sous 10mg/jour, pas vraiment de myopathie. Or, pendant l’induction, 1000mg/jour et pendant le maintien, on fait un bout à 2x20mg/jour.
2) Durée d’utilisation. Même à faibles doses, une utilisation prolongée pourrait mener à des faiblesses musculaires

Question 17

Quels sont les 3 principaux problèmes que l’on doit adresser en physio avec des patients ayant recu une greffe?

Answer 17

1) Complications d’origine pulmonaire: Puisque le patient est immunosupprimé, le risque d’infection est augmenté. Traitement agressif des problèmes pulmonaires (ex. atélectasie)
2) Déconditionnement physique global pré-opératoire: Un patient qui vivait avec une cardiomyopathie terminale est déconditionnée, on doit donc, après la chirurgie, le reconditionné.
3) Myopathie stéroidienne

Question 18

Depuis l’étude et l’implantation en 1989 du programme de renforcement pour les patients greffés avec corticos ++, est-ce que les protocoles de renforcement on changés?

Answer 18

Pas vraiment, la revue récente de cette étude arrive sensiblement aux mêmes conclusions avec le programme de renforcement en puissance qui est vu comme un antidote pendant la prise de corticos.

Question 19

Rôles du physio en pré-op (4)?

Answer 19

1) Évaluer la condition MSK et pulmonaire du patient
2) Enseigner exercices respiratoires
3) Éducation sur la condition future du patient (ne sera plus considéré cardiaque), sur l’importance des exercices et sur les effets secondaires des corticos
4) Maintenir/optimiser les capacités fonctionnelles du patient en pré-op

Question 20

Qu’est-ce qu’on considère comme la période post-op immédiate? Moment du premier levé et de la première marche en général? Objectifs en physio pendant cette phase?

Answer 20

Post-op immédiat: Jour 1 (0) à 4 normalement
Premier levé: Jour de la chirurgie (jour 0 ou 1)
Première marche: Le lendemain ou le surlendemain.

Objectifs: Prévenir les complications, favoriser la respiratoire et mobiliser le patient (marche)

Question 21

En phase post-op immédiate, des exercices des MIs sot introduits, on vise combien de répétitions?

Answer 21

Évolution progressive, vise 30 reps. (travail en endurance)

Question 22

Quelle est la période de renforcement cardiorespiratoire et musculaire?

Answer 22

Du jour 5 (en général) jusqu’à 2-3 mois théoriquement, mais en pratique c’est jusqu’à 6 mois. Cette phase correspond à la convalescence où le patient a un programme SUPERVISÉ. Après cet période, on considère que le patient est en phase ‘‘communautaire’’

Question 23

Quels sont les objectifs en physio pendant la phase de renforcement cardio/musculaire?

Answer 23

1) Favoriser la respiratoire, expandre les atélectasies
2) Améliorer la tolérance à l’effort (améliorer le cardio, la force, l’endurance et la puissance)
3) Enseigner l’auto-surveillance, tolérance à l’exercice
4) Améliorer la flexibilité et mobilité (penser à la sternotomie)
5) Favoriser la prise en charge active du patient (auto prise en charge)

Question 24

Qu’est-ce qu’on monitore pendant une session d’exercice avec un patient pour vérifier la présence de critères d’intolérance?

Answer 24

FC
TA
Borg
Échelle de perception de la fatigue musculaire
Si/Sy d'intolérance

Question 25

Quelle est la grande particularité d’un coeur transplanté par rapport à la fréquence cardiaque?

Answer 25

Le coeur est dénervé, il n'a donc pas d'innervation sympathique qui module la FC.
FC intrinsèque est donc de 100bpm et elle est modulée par les hormones, la FC est augmentée par adrénaline et noradrénaline sécrétées par les surrénales
*adrénaline et noradrénaline = catécholamine

Question 26

De quelle manière la TA varie chez un patient greffé?
TAS à l’effort?
TAS au repos?
la TAD à l’effort?

Answer 26

La TAS va augmenter avec la FC
Au repos, la TAS d’un patient greffé est plus élevé, comparable à un sujet sain à l’effort
La TAD tend à augmenter a l’effort, contrairement à la normale

Question 27

Puisque le coeur est dénervé, les adaptations, en particulier de la FC’ à l’effort sont très lentes. Impact en physio?

Answer 27

Période d’échauffement ULTRA important tout comme le retour au calme. Les signes vitaux se stabilisent plus lentement.

Question 28

Pendant la phase d’entrainement, quels cotes sur l’échelle de Borg on vise?

Answer 28

Entre 3 et 5

Question 29

Est-ce que les critères d’arrêt sont différents pour un patient transplanté?

Answer 29

Non!!!! Les mêmes, autant pour les variations de la TA (diminue ou reste stable, TAD +15-20 au desuss de 90), les Si/Sy, etc…

Question 30

Vrai ou faux: Un rejet ou une maladie du greffon (ex. ischémie par athéromatose) sont des contre-indications à l’entrainement?

Answer 30

Vrai, mais petit bémol par rapport au rejet. Le rejet c’est un continuum, peut être faible et adressé au niveau médical. À ce moment, on diminue l’exercice, mais pas un arrêt complet

Question 31

Vrai ou faux: Dès le début de la phase d’entrainement, les exercices aux MS sont precrits?

Answer 31

Faux! La sternotomie contre-indique les exercices aux Ms de plus de 10lbs environ.

Les exercices des MS et des abdos débute environ 2 mois post-op

Question 32

Vrai ou faux: L’intensité d’un exercice, en endurance, comme en puissance, est donné sous la forme d’une cote de Borg. Entre 3 et 5, peu importe si c’est en endurance ou en puissance?

Answer 32

Vrai! Entre 3 et 5 peu importe le type d’exercice.

Question 33

Combien de séries/rep en endurance vs puissance?

Answer 33

Endurance: 1x30rep

Puissance: 3x10 reps (1rep/sec)

Question 34

Quels sont les paramètres d’entrainement sur l’ergocycle?
Vitesse
Résistance
Durée

Answer 34

Vitesse fixe: 20km/h
Résistance: Variable selon la condition et les réponses du patient.
Durée: 25-30min.

Question 35

Est-ce que l’entrainement par intervalle est utilisé avec l’ergocycle pour les patients?

Answer 35

Oui! 4min d’entrainement avec résistance et 2min libre (sans résistance)
Introduit progressivement.

Question 36

Quelles sont les fréquences d'entrainement par semaine pour:
Cardio
Flexibilité
Renforcement
Puissance

Answer 36

Cardio: 5x/semaine
Flexibilité: 5x/semaine (souvent jumelé à cardio)
Renforcement : 2x/semaine
Puissance: 2x/semaine (en alternance avec renforcement, pas le même jour)

Question 37

Vrai ou faux: La majorité des patients ont un ergocycle à la maison?

Answer 37

Vrai, fait parti des recommandations pré-op

Question 38

Pendant la phase d’entrainement (patient sous cortico) et que le patient est en convalescence chez lui, quel type de supervision doit-on fournir?

Answer 38

Indirecte, via des contrôles, visites en externe et appels téléphoniques

Question 39

Le programme en endurance est maintenu jusqu’à quand? Change pour quoi?

Answer 39

Jusqu’au 2-3ème mois post-op. Il est changé pour des exercices plus difficiles et fonctionnels comme des squat, escaliers, sit to stand.

Question 40

Le programme en puissance est maintenu jusqu’à quand?

Answer 40

Il est maintenu jusqu’au sevrage du prednisone, donc en pratique à peu près 6 mois.

Question 41

Quels sont les critères pour qu’un patient passe en phase communautaire, donc qu’il s’entraine dans un environnement non-supervisé (même pas indirect, lâche loose)?

Answer 41

Nécessite l’accord du cardiologue
Épreuve d’effort dans les valeurs attendues

2-3 mois si vraiment rapide, sinon à peu près 6 mois post-op.

Question 42

Vrai ou faux: un programme d’entrainement par intervalle à haute intensité en communautaire est sécuritaire et bénéfique?

Answer 42

Vrai! Améliore les réponses du coeur 12 mois après la greffe

Question 43

Certains patients ont une insuffisance cardiaque terminale, mais ne sont pas éligibles à la greffe ou il n’y a pas de donneur accessible à court terme. Quels sont les options (4 buts différents)

Answer 43

Assistance circulatoire mécanique qui aura pour objectif un des cas suivant:

1) Bridge to transplant: Assistance mécanique temporaire le temps de trouver un coeur
2) Bridge to decision: Assistance mécanique le temps de voir si le aptient est éligible à une greffe
3) Bridge to recovery: Assistance mécanique pour donner un coup de main temporaire, voir si le coeur récupère
4) Destination therapy: Assistance mécanique permanente pour prolonger la vie et augmenter la qualité de vie.

Question 44

Est-ce que la survie avec un coeur articifiel comme Heartmate ou Cardiowest est similaire qu’avec une transplantation?

Answer 44

Non…
Heartmate: 75% 1 an, survie médiane 7 ans
Cardiowest: 50% de survie globale. Beaucoup plus invasif, enlève les ventricules. taux de mortalité à 50% c’est super élevé

Question 45

Heartmate offre une assistance ___ alors que cardiowest offre une assistance________

Answer 45

Heartmate: Assistance ventriculaire gauche
Cardiowest: Assistance biventriculaire

Question 46

Avec une assistance ventriculaire gauche (heartmate 2 et 3), décrire:
FC
TAM
ECG
possibilité de faire un RCR?
Présence d'arythmies?

Answer 46

FC est non pulsatile, donc peut pas prendre le pouls
TAM: Doit être prise au doppler, ne peut pas utiliser de sphygmo (pas de pouls)
ECG possible
RCR possible
Possibilité d’arythmies malignes

Question 47

Quels sont les objectifs lorsqu’on implante un dispositif comme Heartmate vs cardiowest?

Answer 47

Heartmate a plusieurs possibilités d’objectifs (les 4: bridge to transplant, to decision, to recovery et destination therapy), c’est à dire qu’il y a une possibilité de récupération

Cardiowest, les 2 ventricules sont enlevés et remplacés par une machine, contrairement au heartmate qui assiste le gauche. Aucune possibilité de récupération, on peut seulement transplanter après (bridge to transplant++)

Question 48

Avec une assistance biventriculaire gauche (cardiowest), décrire:
FC
TAM
ECG
possibilité de faire un RCR?
Présence d'arythmies?

Answer 48

FC pulsatile
TA peut être prise avec un brassard
ECG impossible
Peut pas faire de RCR, pompe manuelle avec la machine
Très peu d'arythmies

Question 49

Est-ce que le retour à domicile (RAD) est fréquent avec les cardiowest?

Answer 49

Non, c’est assez rare. Aussi, c’est moins fonctionnel, la machine pèse 14livres (bandouillère aide)

Question 50

Qu’est-ce qu’un perfusionniste?

Answer 50

Il s’agit d’un professionnel spécialisé dans les fonctions cardio-circulatoires et cardio-pulmonaires. C’est le spécialiste de la circulation extra-corporelle (CEC) et des machines d’assistance circulatoires!

Question 51

Quelles sont les complications possibles de l’installation d’une assistance circulatoire mécanique?

Answer 51

Assez varié et logique

Saignement
Infection
Dysfonction d'organes (rein, foie)
Dysfonction de l'appareil
Embolie
Problème respiratoire
Arythmie grave

Question 52

En pré-op d’une installation d’une assistance, le rôle du physio est similaire à une transplantation: Enseignement, évaluation MSK et pulmonaire, optimisation de la fonction. Qu’est-ce qu’on évalue en plus lorsque c’est pré-op assistance circulatoire mécanique?

Answer 52

La posture et la motricité fine pour voir la capacité à porter et utiliser l’appareillage!

Question 53

Intermacs?

Answer 53

Il s’agit d’un profil cardiaque utilisé pour déterminer si le patient est éligible à une assistance mécanique.
Cote de 1 à 7 (1 le patient est en choc cardiogénique et 7 il est fonctionnel)
Au Québec, on donne une assistance pour les intermacs 2-3, 1 étant trop instable. Aux É-U ils sont plus précoces et pose une assistance à partir de intermac 4-5.

Question 54

À quoi ressemble le monitoring en post-op d’installation d’une assistance?

Answer 54

Prise de pouls si percu
TAM au doppler (TAM entre 70 et 90)
ECG
Saturation (pas tjrs possible)
Auscultation pulmonaire 
Borg (entre 0 et 3)
Si/Sy

Question 55

Quels sont les critères d’arrêt d’une intervention en post-op avec un patient assisté mécaniquement?

Answer 55

TAM supérieure à 100
Indice de pulsatilité plus petit que 3
Si/Sy d'intolérance
Borg visé dépassé
Alarme (sur la machine?)

Question 56

Lorsqu’on prévoit le RAD d’un patient assisté mécaniquement, est-ce que l’entrainement aux escaliers est systématique?

Answer 56

Non, seulement si c’est pertinent (ex accessibilité au logement). Faut pas oublier les objectifs d’une assistance, c’est soi temporaire ou pour augmenter la qualité de vie, mais on retrouve pas la même forme/fonction qu’avec un vrai coeur.

Question 57

Combien de temps se fait le suivi en externe pour un patient assisté mécaniquement?

Answer 57

3-6 mois selon la suite des choses

Question 58

Est-ce qu’on vise une progression avec un programme d’entrainement à intensité modéré à élevé avec un patient assisté mécaniquement?

Answer 58

Non, on vise un RAD, un maintien des acquis et une fonction suffisante.

Question 59

Quelles sont les contre-indications ou choses à éviter pour un patient assisté mécaniquement?

Answer 59

Immersion dans l’eau (douche: il faut un sac de douche et après guérison de la plaie seulement)
Activité qui génère de la statique (tapis roulant)
Sport de contact
IRM
Dormir sur le ventre est une CI

Question 60

Le rôle du physiothérapeute est essentiel en présence
d’un patient qui a subi une transplantation cardiaque
soumis à un traitement médicamenteux prolongé avec de fortes doses d’ immuno suppresseurs tel que des
corticostéroïdes.

Answer 60

:)

Question 61

Vrai ou faux:
Pour la clientèle ayant une assistance circulatoire
mécanique, l’intervention précoce en physiothérapie est recommandée et sécuritaire.

La poursuite d’un programme d’entraînement est en lien avec les objectifs de traitements (attente de greffe vs thérapie finale) et les objectifs du patient.

Answer 61

Vrai!