Chirurgie cardiaque Flashcards
Principales découvertes/travaux des scientifiques suivants:
1) William Harvey
2) Stephen Hales
3) Rocci
4) Gibbon
5) Lilehei
1) William Harvey: Premier à détaillé le système vasculaire avec le coeur comme pompe.
2) Stephen Hales: Première mesures de la TA, plusieurs autres découvertes
3) Rocci: Développé le sphygomanomètre
4) Gibbon: Première machine coeur/poumon pour oxygéné le sang
5) Lilehei: Développé la cross-circulation (pluggait un enfant avec son parent. Chirurgien cardiaque de renom
Vrai ou faux: Le coeur est composé de deux pompes en série avec un débit sanguin équivalent?
Vrai
Quelle est la grande différence entre le déplacement du sang dans la circulation systémique vs pulmonaire?
La pression de perfusion et les résistances, environ 7x plus élevé dans la circulation systémique
Quel est la formule pour déterminer le transport d’O2 lors de la circulation extra corporelle, quels sont les déterminants de cette formule?
DÕ2= Hb x1,34 x Sat. O2 x IC
Donne environ 600ml/min/m2
Est-ce que le transport d’oxygène est égal à la consommation d’oxygène?
Non, les deux sont dans les mêmes unités de mesures
DÕ2 = 600ml O2 /min /M2 VÕ2= 150 ml O2 /min /M2
Comment fonctionne la circulation extra-corporelle?
Court-circuit du coeur. Le sang désoxygéné est recueilli au niveau de l’oreillette droite, envoyé vers la membrane extra-corporelle pour être oxygéné et le sang rouge est renvoyé vers l’aorte ascendante (actuellement, le sang revient au niveau de l’artère iliaque, mais puisque le coeur ne pompe pas, le sang va à la fois vers les MIs que vers le haut pour aller au coeur, puis au cerveau, etc…). Le sang est oxygéné par une pompe mécanique et un oxygénateur
Explique ces 3 concepts lors d’une CEC:
Pression non-pulsatile
Refroidissement corporel
Hémodilution sanguine
Pression non-pulsatile: La pression est continue donc non-pulsatile. Viable le temps d’une chirurgie
Refroidissement corporel: Diminue la température corporelle entre 32-34 degrés pour diminuer les besoins énergétiques du coeur. Diminue la dépense d’environ 10%.Dans certains cas, on descend la température corporelle à 20 degrés et la circulation arrête complètement. Permet de travailler sur l’aorte et les carotides. Dispose d’environ 40min/1h pour faire la chirurgie.
Hémodilution sanguine: Diminue la viscosité du sang pour éviter la destruction des globules rouges et facilité le déplacement du sang (rhéologie)
Qu’est-ce que la cardioplégie?
Il s’agit de l’arrêt du coeur précédant la CEC. On doit clampé l’aorte, arrêter le coeur en diastolel, puis injecté une solution hyperkaliémique (K+). Réduit de 90% les besoins énergétiques du coeur (90% moins) et permet donc de travailler sur le coeur. Recommence chaque 45min environ pendant 3-4hrs max. (idéalement 2-3)
Comment la CEC est arrêtée?
A la fin du temps principal l’aorte est “déclampée” , le cœur est reperfusé et la CEC est progressivement sevrée
De quelle manière une MCAS pourrait affecté la CEC?
Une zone hypovascularisé pourrait recevoir moins de solution hyperkaliémique et la cardioplégie serait moins efficace et une partie du coeur serait ischémique.
Pourquoi est-ce que c’est important de connaitre le temps de clampage au dossier?
Parce que si une partie du coeur a été mal protégé par la cardioplégie, il faut savoir pendant combien de temps cette zone a été ischémique.
Quelles sont les conséquences systémiques d’une CEC?
Destruction des globules rouges et des facteur de coagulation (dyscrasie sanguine)
Chute d’hémoglobine (perfusion sanguine si chute sous 50%)
Favorise les saignements
Réaction immunitaire généralisée
Pourquoi la CEC cause une réaction immunitaire généralisée, se traduit par quoi?
Le système immunitaire détecte le matériel médical et enclenche une série de réactions inflammatoire partout dans le corps (reins, poumons, foie). Donc oedème pancorporel
Cause de l’oedème cellulaire ce qui fait entrer le sodium dans les cellules et mène à une mort cellulaire
Pourquoi est-ce que c’est important de connaitre le temps de CEC au dossier?
Donne une idée de l’ampleur des conséquences systémiques de la procédures, la réaction immunitaire associée à la CEC est proportionnelle au temps de CEC.
Est-ce que l’angor/angine est associé à une nécrose myocardique?
Différence entre angor stable et instable?
Aucune nécrose!!! c’est une douleur du myocarde parce qu’il manque d’oxygène, mais pas de nécrose!!
Stable: Plaque stable, survient à l’effort
Instable: Plaque instable, survient à des intensités plus faibles, au repos. Associé à des ruptures de plaques.
L’angine est un ___. Quand ça vient à la douleur, le coeur est très peu ____
L’angine est un symptôme et quand ça vient à la douleur, le coeur est peu discriminant (très relatif comme sensation de douleur)
Vrai ou faux: L’angine instable nécessite une investigation rapide et le patient est gardé sous observation pendant ce temps?
Vrai, associé à des rupture de plaques, formation de thrombus, doit voir c’est où, de quelle importance et traiter
De quelle façon la vascularisation du coeur est-elle séparée?
2 coronaires, la gauche se séparant en deux branches. On a donc 3 artères qui couvrent 3 territoires
Coronaire gauche
branche interventriculaire antérieure: Territoire ant.
branche circonflexe: Territoire postérieur
Coronaire droite: territoire inférieur
Quelles sont les indications pour une revascularisation coronarienne?
Sténose du tronc commun gauche (50% et +)
Angor instable
Angor persistant post-infarctus (on évite à tout prix de perdre d’autre fibres myocardiques)
Angor mal contrôlé/incapacitant
Dysfonction ventriculaire gauche: Baisse de la contractilité et de la FEVG
Quelles sont les ‘‘stades’’ de fonction ventriculaire gauche?
Normale: 50 % +
Dysfonction modérée: 40% et moins
Dysfonction sévère: 30% et moins
Très sévère: 20% et moins (transplantation vers 15%)
Qu’est-ce qu’on doit absolument consulté au dossier suite à une revascularisation coronarienne?
Si la revascularisation est complète ou incomplète. Dans certains cas, soit par problème technique ou des vaisseaux qui sont inadéquats, un territoire n’est pas revascularisé. C’est un facteur limitant en physio pour la suite.
Quelles sont les deux grandes techniques de revascularisation?
1) Angioplastie, 50% des revascularisations. Pose un stent qui vient dilater l’artère au niveau de la plaque.
2) Chirurgical: Ouvre, sternotomie et CEC ou sur coeur battant. Vient faire un pontage coronarien en greffant un nouveau passage au sang.
Explique une cause importante de récidive après une angioplastie?
Le stent vient comprimer la plaque d’athérosclérose qui peut alors libérer des facteurs de croissance et créer une hyperplasie. Pour limiter ce phénomène, on utilise un ‘‘drug eluting stent’’ qui inhibe la mitose dans la région.
Quelles sont les indications à une revascularisation chirurgicale (pontage aorto-coronarien)?
Échec de l’angioplastie
Pontage en passant (si doit déjàaller en chx cardiaque pour remplacement valvulaire mettons)
Sténose du tronc commun sévère
Maladie tri-tronculaire + dysfonction VG ou tri-tronculaire + diabète. 3 territoires affectés, avec ces conditions associés la littérature suggère que la chirurgie est plus efficace que l’angioplastie
Quels sont les greffons utilisés pour un pontage?
Artère mammaire interne
Artère radiale (doit s’assurer que l’artère cubitale va compenser)
Artère gastroépiploique
Veine saphène interne
Priorise artère pour sa durée de vie
Quelles sont les complications péri-opératoires d’un pontage
Environ 3-5% d’incidence
Infarctus trans-mural (nécrose bord en bord d’une portion myocardique). Lié à occlusion du greffon
Infarctus sous-endocardiaque : plutôt lié à une mauvaise protection lors de la cardioplégie, seulement la couche interne du myocarde
Quelles sont les complications post-op d’un pontage?
Arythmies
Hémorragie (à cause des anti-plaquettaires/hémodilution)
Infection (soit au site ou septicémie), pneumonie.
Douleur (sternotomie)
Perte d’appétence
Insomnie
Quelles sont les arythmies observables après un pontage, comment on distingue grave de pas grave?
Fibrillation auriculaire: Fréquent, 30% des patients post-op. Contrôle la FC et le seul risque est la formation de thrombus = anticoagulant. Souvent, ça se stabilise après 1mois
Fibrillation ventriculaire: Dans les premières 48hrs, c’est associé à la revascularisation, débalancement électrolytiques. Pas grave. Par contre, après 48 heures, c’est causé par des cicatrices ischémiques et le pronostic est bcp moins bon, option pacemaker se présente souvent.
Il existe plusieurs avenues très intéressantes pour les revascularisations coronariennes, pour en nommer quelques unes:
Utilisation d’un bras robotique avec 8 degré de liberté, sans sternotomie
Injection de facteurs de croissance pour induire néo-vascularisation
Formation de sinusoides en faisant des trous dans le coeur avec un laser (coeur de reptile)
Quelle valve est la plus souvent remplacée, quelles sont les deux principales indications?
Valve aortique (60-70% des cas) Indications: Sténose ou insuffisance valvulaire
De quelle manière une sténose de la valve aortique affecte le système cardiovasculaires, symptômes?
Lorsque la sténose est importante, le DC ne peut pas réellement augmenté, limitant de façon importante les activités
Symptômes: Dyspnée Oedème pulmonaire Angor Syncope Mort subite (effort = vasodilatation périphérique = appel de sang, mais le sang ne vient pas)
Quelles sont les causes de sténose aortique?
1) Congénital : bicuspidie au lieu de 3 feuillets (15%)
2) Acquis (85%)
Rhumatisme articulaire en bas âge (complication retardée d’une infection respiratoire haute, streptocoque.
Dégénérescence sénile calcifiante
Qu’est-ce que l’insuffisance aortique?
Il s’agit de régurgitation au niveau de la valve aortique, on a donc un flux sanguin rétrograde dans le ventricule gauche lors de la diastole
Quelles sont les causes d’insuffisance aortique?
1) RAA: rhumatisme articulaire aigu (aussi une cause de sténose aortique) qui cause une rétraction inflammatoire
2) Anévrysme (maladie médiale), créé une dilatation de l’aorte et de la valve, qui n’est plus étanche
3) Infection: Endocardite peut perforer les feuillets de la valve.
4) Dégénérescence mixoide (sténose + régurgitation)
Quelles sont les deux types de greffes mitrale ou aortique que l’on peut poser? Avantage/inconvénient
Greffe mécanique: Durée illimitée, nécessite anti-coagulant à long terme
Greffe biologique: Durée limité, pas de traitement d’anticoagulant
Qu’est-ce que l’intervention de Ross?
Remplacement de la valve aortique (défectueuse) par la valve pulmonaire. La valve pulmonaire est remplacée par une valve pulmonaire de cadavre. On fait donc une autogreffe suivie d’une homogreffe. Procédure surtout pour les jeunes ou les sportifs, potentiel de créer un problème aux deux valves
Qu’est-ce que le corevalve?
Il s’agit d’une prothèse de valve aortique qui est hypercompacté et auto-extensible lorsque fixée dans l’aorte. La valve est insérée à partir de l’artère fémorale et ne nécessite pas de chirurgie, donc très bénéfique pour les patients plus à risque (à peine une sédation locale), pas de CEC, ni de sternotomie. Guidage sous fluoroscopie
Où est située la valve mitrale? Quels sont les symptômes lors d’une dysfonction de cette valve?
La valve mitrale est située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche
Congestion gauche Oedème pulmonaire Dyspnée Fibrillation auriculaire Risque d'AVC ++ (20%)
Quels sont les symptômes lors d’une dysfonction de la valve mitrale?
Dyspnée
Oedème pulmonaire
Firbrillation auriculaire
AVC (20%, conséquence de la FA non traitée)
Quels sont les deux types de maladies mitrales?
Sténose
Insuffisance
Quelles sont les causes de sténose mitrale?
Rhumatisme inflammatoire
Dégénérescence sénile
(idem que les causes acquises de sténose aortique)
Quelles sont les causes d’insuffisance mitrale?
Prolapsus d’un des deux feuillets
Rupture/allongement du cordage
Dysfonction papillaire (soit rupture ou ischémie)
Déformation ventriculaire gauche
Quelles sont les options de traitement lors d’une maladie mitrale?
On remplace rarement cette valve, on l’a répare (plastie de la valve mitrale)
Résection partielle d’un feuillet
Pose d’un anneau synthétique
Ajout de cordages artificiels
Qu’est-ce que la chirurgie minimale invasive?
Incision plus petite qui implique de couper moins de tissu. On peut le faire dans la plastie de la valve mitrale où on ne passe pas par la sternum (donc pas de sternotomie).
Quelles sont les complications sérieuses possibles suite au remplacement de la valve aortique?
BAV (peut nécessiter un pacemaker) de par sa proximité avec le bloc aurico-ventriculaire
Embolies calciques pouvant mener à un AVC
IM péri-opératoire (par échec de la protection cardiogénique où dépôt de calcium dans une coronaire)
Endocardite bactérienne
Quelles sont les complications sérieuses possibles suite au remplacement de la valve mitrale?
Rupture ventriculaire
Défaillance cardiaque droite (pourquoi droite?)
IM péri-opératoire (par échec de la protection cardiogénique où dépôt de calcium dans une coronaire)
Endocardite bactérienne
Les remplacements valvulaires augmente le risque d’endocardite bactérienne. Comment cela modifie l’hygiène bucale?
Antibio prophylactique avant d’aller chez le dentiste
Gargariser la bouche avant de brosser les dents
Est-ce que le taux de mortalité est élevé pour les remplacements valvulaires lors de l’opération? Espérance de vie après?
Mortalité aortique: 2-5%
Mitrale: 2-10%
Longévité 60-70% sur 5 ans.
Quelles sont les pathologies classiques de la racine aortique?
Maladie athérosclérotique dégénérative, créé des anévrysmes athérosclérotiques
Dégénérescence médiale (Marfan), créé des anévrysmes de maladies du tissu conjonctif
Comment traite-on une pathologie de la racine aortique?
Différentes techniques de reconstruction (technique de Bentall, remodelage de Yacoub, réimplantation de David)
Vrai ou faux: Une dilatation de l’aorte mène généralement à une rupture?
Faux, mène plutôt à une dissection aortique.
- Aussi associé à l’insuffisance de la valve aortique ;)
Qu’est-ce qu’une dissection aortique, risque? Traitement comment?
Séparation de la média aortique, créant une fausse lumière en parallèle de la vraie
Risque de rupture ou d’ischémie
traitement variable selon le type, type A = chirurgie directe, type B = plus conservateur
Qu’est-ce qu’un ulcère pénétrant?
Il s’agit d’un petit trou qui se forme dans l’aorte ascendante et dans lequel le sang s’accumule, formant un anévrysme
Quelle est la proportion de tumeurs bénignes vs malignes au coeur?
90% sont des mixomes (bénin) vs 10% de sarcomes (malin)
le sarcome a un mauvais pronostic, le mixome évidemment mieux, mais doit traiter rapidement car ça créé un problème structural important au niveau du coeur
Les mixomes sont généralement dans l’oreillette gauche.
Quelles sont les indications de transplantation cardiaque?
Cardiomyopathies terminales, telles que:
Cardiomyopathie virale qui se dégrade
Maladie valvulaire terminale
Maladie ischémique terminale
Arythmies ventriculaires malignes
Quelles sont les principales complications d’une transplantation cardiaque?
Rejet (soit en aigu ou en chronique)
Défaillance cardiaque
Infection
Athéromatose précoce du greffon
(décès dans 5% des cas, longévité sur 5 ans à 70%)
Âge maximal pour un receveur de transplantation cardiaque?
Moins de 65 ans
Qu’est-ce qu’un ECMO?
Extra corporeal membrane oxygenator
Une machine qui est connecté au réseau vasculaire et qui sert d’assistance ventriculaire pendant un un temps variables allant à plusieurs jours
Vrai ou faux: Avec un ECMO, le coeur ne bat plus?
Faux, le coeur continu à battre, minimise le nombre de caillots.
Il existe différents types d’ECMO, quel est la principale différence entre deux types?
Certains donnent une assistance biventriculaire (Jarvick, cardiowest)
alors que d’autres assistent seulement le ventricule gauche (thoratec, novacor)
Quelle est la fonction d’un ballon intra-aortique
Il s’agit d’un petit ballon fixé dans l’aorte descendante (passé à partir de l’aine) qui améliore le travail du ventricule gauche d’environ 30% et augmente la perfusion des coronaires. Utile pour les coeurs ischémique ou avec difficulté à faire le sevrage de la CEC.
Comment fonctionne le ballon intra-aortique?
Lors de la diastole, le ballon se gonfle et bloque le passage du sang, ce qui augmente l’irrigation des coronaires. (le sang refoule et se heurte à la valve aortique). Pendant la systole, le ballon dégonfle et créé un appel de sang, favorisant l’éjection.
Laisse en place quelques jours pour donner un coup de pouce au coeur du patient.
Qu’est-ce qui est monitoré en post-opératoire pour s’assurer que le coeur fonctionne bien?
Tension artérielle
Pression veineuse centrale (PVC)
Pression de l’artère pulmonaire (wedge/pression capillaire pulmonaire
Débit cardiaque et index cardiaque (DC mis en relation à la taille)
Débit urinaire
Quelle est la durée, en général de:
Séjour hospitalier
Convalescence globale
Retour au travail/activités
Séjour hospitalier: 5-8 jours
Convalescence globale:3 mois
Retour au travail/activités: 3- 4 mois
Le retour aux activités est principalement déterminé par la sternotomie, doit avoir un guérison de la fracture
Lors du séjour aux soins intensifs suite à un chirurgie et même après le transfert à l’étage après 48-72hrs, on force la diurèse avec des diurétiques, pourquoi?
La chirurgie amène de l’oedème un peu partout (d’où la mesure de l’urine, voir le poids accumulé d’oedème qui tourne autour de 5-8kg). On veut forcer l’élimination de cet oedème avec des diurétiques et en limitant la consommation d’eau
Quelles sont les principales complications passé 48hrs post-op?
Fibrillation auriculaire (30%) Infections de plaies (2-3%) Insuffisance respiratoire (4-10%) Déhiscence sternale (1%) Médiastinite (1%)
Quelles sont les causes d’insuffisance respiratoire?
Atélectasie (affaissement d’une partie du poumon)
Pneumonie
Pneumothorax
Cachexie cardiaque
Parésie diaphragmatique (atteinte de la vascularisation du nerf phrénique qui peut être ischémique, peut créer un peu de difficulté à respirer jusqu’à 1 an.)
Qu’est-ce que le déhiscence sternale et une médiastinite?
Déhiscence sternale: Ouverture de la cicatrice sternale, par exemple le patient tousse beaucoup, sent un craquement, on peut palper en physio et demander au patient de tousser. Doit retourner en chirurgie.
Médiastinite: Très mauvais pronostic, infection dans le médiastin qui fait souvent sauté le sternum avec un écoulement.
Si on observe une infection de plaie au niveau de la sternotomie, conduite?
Retourne immédiatement à l’hopital. Ce n’est pas nécessairement grave, mais il faut contrôler immédiatement pour éviter que l’infection gagne l’os (ostéomyélite).
