Queimados Flashcards
Principal etiologia das queimaduras no Brasil
Chama
2º lugar: escaldadura
Queimaduras
Feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos, radioativos ou fricção que atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS QUEIMADURAS
Calor (chama, escaldadura e contato), químicos, eletricidade, fricção e radiação.
- Chama: lesão por ar superaquecido
- Escaldadura: lesão por contato com líquidos quentes
- Contato: lesão por contato com materiais sólidos quentes ou frios
- Químicos: lesão por contato com agentes químicos nocivos
- Eletricidade: lesão por condução de corrente elétrica através dos tecidos
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A PROFUNDIDADE:
- Primeiro grau: Envolvem apenas a epiderme e não deixam sequelas
- Segundo grau superficial: Epiderme + derme superficial. Não costuma deixar cicatriz mas o local da lesão pode ser mais claro (discromia)
- Segundo grau profundo: Toda a derme. Há destruição das terminações nervosas da pele e deixa cicatrizes
- Terceiro grau: Profundas, acometem toda a derme e atinge subcutâneo, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos. Não curam sem apoio cirúrgico.
Queimaduras de Primeiro grau
- Superficial
- Envolvem apenas a epiderme
- Dor, calor e eritema (com palidez ao toque)
- Lesão seca e não produz bolhas
- Melhora no intervalo de 3 a 6 dias podendo descamar
- Não há formação de cicatriz, não necessitam de reposição volêmica.
Queimaduras de Segundo grau superficial
- Epiderme + porção superficial da derme (papilar)
- Dor, edema, bolhas, erosão e ferida de aparência úmida (base da bolha rósea/hiperemiada)
- Reepitelização ocorre a partir dos anexos subcutâneos
- Melhora de 3 a 4 semanas
- Não costuma deixar cicatriz, mas pode ocorrer discromia
Queimaduras de segundo grau profunda
- Acometem toda a derme
- Pode ocorrer destruição das terminações nervosas da pele, glândulas sudoríparas e folículos capilares (lesões menos doloridas, secas, de base branca e de difícil reepitelização)
- A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes, geramente necessita de enxertia
Queimaduras de Terceiro grau
- Acometem tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo atingir músculos e estruturas ósseas.
- Lesões esbranquiçadas/acinzentadas ou enegrecidas/com aspecto de couro, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxerto ou retalho.
Queimaduras de Quarto grau
- Algumas literaturas trazem terceiro grau como até o subcutâneo e quarto grau como queimaduras que atingem músculos, ossos e órgãos internos (típico de queimaduras elétricas)
- ATLS não
Classificação por extensão
(Regra dos 9 de Wallace)
Adulto:
- Toda a cabeça e pescoço: 9% da superfície corporal total
- Membro superior: 9%. 4,5% frente e 4,5% dorso
- Tronco: 36%. 18% frente e 18% dorso
- Membro inferior: 18%. 9% frente e 9% dorso
- Períneo e Genitália: 1%
Criança (o que muda)
- Cabeça: 18%
- Membro inferior: 14%, sendo 7% frente e 7% dorso
Para determinar com maior precisão o tamanho das feridas em CRIANÇAS, pode ser usado o diagrama de Berkow, que classifica o tamanho de acordo com a idade da criança.
Repercussões locais das queimadura
(zonas de dano tecidual)
Zona de coagulação
- Porção central da lesão
- Tecido não viável (destruído no evento causal e sem chance de recuperação)
Zona de estase
- Porção com inflamação e baixos níveis de perfusão
- Tecido viável, porém, pode se tornar inviável nas primeiras 48h, expandindo a área e profundidade da lesão
- Pode ser salvo ou não
Zona de hiperemia
- Área mais externa,
- Não há dano, mas sim, inflamação.
- A perfusão microvascular não é prejudicada, não há risco de perda tecidual
Alterações sistêmicas (gerais) nos queimados
- As alterações sistêmicas irão envolver diversos órgãos
- Resposta circulatória hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, com glicólise, lipólise, proteólise
Na ausência de suporte nutricional, as reservas proteicas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda de tecido muscular ativo
- Existem duas fases após o episódio de queimadura: “EBB PHASE” OU HIPODINÂMICA (refluxo)
- Fase de Fluxo hiperdinâmico e hipermetabólico (hiperdinâmica)
“EBB PHASE” OU FASE HIPODINÂMICA (refluxo)
- Dura de 24 a 72h
- Permeabilidade vascular aumentada e extravasamento de fluidos para o interstício (depleção de volume intravascular e formação de edema)
- Mecanismo responsável: liberação de mediadores de permeabilidade microvascular e liberação de mediadores inflamatórios
- O objetivo nessa fase é restaurar e manter a perfusão tecidual, evitando isquemia por hipovolemia
Fase de fluxo hiperdinâmico e hipermetabólico (hiperdinâmica)
- Início 24-72h após queimadura
- Diminuição da permeabilidade vascular
- Aumento da FC e diminuição da RVP = aumento do DC (1,5x maior; Taxa metabólica 3x maior)
- Cicatrização da integridade microvascular e aumento do fluxo sanguíneo periférico = redistribuição preferencial para a área queimada
- Semanas a anos para resolução
ESTADO HIPERMETABÓLICO - QUEIMADURAS
Consequência da liberação de mediadores inflamatórios + resposta ao estresse
- Aumento dos hormônios catabólicos (cortisol, catecolaminas) = aumento da lipólise e proteólise
- Diminuição dos hormônios anabólicos (GH e testosterona)
- Aumento da taxa de matabolismo basal (aumento da temperatura corporal)
- Aumento da demanda de glicose e neoglicogênese hepática
- Uso da proteína muscular como fonte de energia.
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
CARDIOVASCULARES
- No início, fase de debito diminuído, resistência aumentada, pois há hipovolemia.
- Depois de 24 a 72h, com a reposição volêmica adequada, há aumento do DC, da FC, e um estado hiperdinâmico
- Pode haver arrtmias provocadas pela rabdomólise, principalmente em queimaduras elétricas
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
RENAIS
Alteração da volemia, diminuição do DC e do fluxo sanguíneo para os rins, podendo levar à necrose tubular e IRA.
No casos das queimaduras elétricas, a IRA pode ocorrer secundária a rabdomiólise, comum nesse tipo de lesão.
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS - SISTEMA IMUNE
- Perda da barreira de proteção natural da pele
- Depressão imunológica
- Formação de reguladores negativos do crescimento mieloide (diminui a produção na medula de fatores para maturação de células da linhagem mieloide: macrófagos, neutrófilos)
- Alto risco de infecções (principal causa de morte)
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
GASTROINTESTINAIS
- Atrofia mucosa (morte epitelial por apoptose)
- Diminuição da absorção de glicose, ác. graxos, AA
- Aumento da permeabilidade da mucosa à macromoléculas
- ÍLIO PARALÍTICO (se SQ > 25%, choque ⇒ vasoconstricção da mucosa intestinal ⇒ ilío paralítico. retorno a peristalse: 3 a 5° dia)
A primeira etapa no atendimento de um queimado
Interromper o processo da queimadura
- Irrigação com abundantes volumes de água em temperatura ambiente
- Retirada de todas as roupas e joias
- Curativos estéreis e não aderentes (evita contaminação continua e dor pelo fluxo de ar sobre as terminações nervosas expostas)
- Cremes não devem ser aplicados nesse momento (impedem a visualização direta da queimadura e a determinação da gravidade)
Exame básico inicial dos queimados
Queimado = politraumatizado
Avaliação primaria (ABCDE) e secundaria
A – Vias Aéreas e c cervical: Avaliar a presença de corpos estranhos, verificar e retirar qualquer tipo de obstrução.
B – Boa respiração? Administração de O2 a 100% (máscara umidificada). Suspeita de lesão inalatória = IOT precoce. Avaliar queimaduras circunferenciais no tórax (limitação constrictiva, escarotomia)
C – Circulação. 2 AVP calibrosos (mesmo em área queimada, na impossibilidade - acesso central), determinar SCQ e usar Parkland para repor volemia.
D – Disfunção neurológica: Glasgow, pupilas.
E – Expor e Examinar a área queimada, avaliar a lesão
Critérios de transferência para o centro de queimados
Critérios:
- Queimaduras de 2° grau com + de 10% da SCQ
- Queimaduras de 3º grau
- Queimaduras em face, pés, mãos, períneo e grandes articulações
- Queimaduras elétricas (incluindo raios) e químicas
- Lesões inalatórias
- Lesões circunferenciais
- Queimaduras + comorbidades
- Queimaduras + trauma
- Situações de maus tratos, autoextermínio e situações sociais adversas
Reposição volêmica
- 2 Acessos venosos calibroso
- Determinação da SCQ
- Parkland: xml x peso corporal (kg) x % SQC
- 2 mL no > 14 anos
- 3 mL < 14 anos ou < 30 Kg
- 4 mL na queimadura elétrica
- Infusão: 50% do volume , nas primeiras 8 h e 50% nas 16h seguintes
- Observar diurese e glicemia
IMPORTANTE: O tempo da infusão é contado a partir do horário que ocorreu a queimadura e não que o doente chegou a unidade de tratamento.
Fórmula de Parkland
2ml x peso corporal (kg) x % da área queimada
- 2 mL se > 14 anos
- 3 mL se < 14 anos ou 30 Kg
- 4 mL se queimadura elétrica
Preferencialmente = RL
Tratamento da dor
Para adultos:
- Dipirona = de 500mg a 1 grama (EV)
- Morfina = Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso (diluído em SF a 0,9%)
Para crianças:
- Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV
- Morfina = Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso (diluído em SF a 0,9%)
Nutrição queimados
Não existe nada na medicina que eleve a resposta metabólica quanto um grande queimado
Fórmula de Curreri e Luterman
- 25 kcal/kg/dia + 40kcal x %SCQ
Outras medidas
- 1 a 2g/kg/dia de proteína
- Agentes anabólicos: GH, IGF, Insulina, Testosterona, Propanolol e Oxandrolona
O uso de sondas nasoentéricas são recomendadas em paciente com superfícies queimadas > 20%
Condições favoráveis a infecções em queimados
- Perda da integridade cutânea
- Imunodepressão
- Predisposição à translocação bacteriana a partir do trato digestivo (sonda enteral precoce parece diminuir esse risco)
- Presença de dispositivos invasivos (ventilação mecânica, cateteres venosos profundos, sonda vesical de demora)
Como reduzir complicações infecciosas em queimados
- Vigilância constante
- Antibiótico profilático perioperatório (debridamento e troca de curativos em CC)
- Higiene das mãos
- Cabeceira a 30 a 45°
- Nutrição enteral precoce
- Controle glicêmico adequado
USO DE ANTIBIÓTICOS EM QUEIMADOS
Antibioticoprofilaxia
- Prescrita em casos de desbridamento e enxertia, no perioperatório, não utilizar por mais de 24h.
ATB tópicos: pomadas e soluções (não esterilizam, mantém os micro-organismos sob controle)
- Acetato de mafenida a 11% (Sulfamylon®), sulfadiazina de prata a 1% (Silvadene®), polimixina B, neomicina, bacitracina, mupirocina e agente antifúngico nistatina.
ATB sistêmicos:
- Não devem ser recomendados rotineiramente (promovem pressão seletiva)
- Organismos que devem ser levados em consideração na escolha (S. aureus e Pseudomonas spp)
Escarotomia X Fasciotomia
Escarotomia
- indicada em paciente que apresentam queimadura de 3º grau circunferencial de tórax ou extremidades que estejam cursando com restrição da expansão torácica ou isquemia distal.
- Neste procedimento é realizado apenas a incisão da escara (queimadura de 3º grau) para liberação da restrição.
Fasciotomia
- Indicado quando o paciente apresenta síndrome compartimental após dano causado em um grupo muscular (fraturas e queimaduras elétricas, mas comumente) onde o aumento da pressão causada pelo acúmulo de sangue ou fluídos no compartimento causam sofrimento tecidual (compressão vasculo-nervosa).
- Neste caso, é realizado uma incisão da fáscia para liberação da pressão dos compartimentos
Cuidados com a ferida
Métodos conservadores: limpeza diária com desbridamento manual dos tecidos soltos e a aplicação de substâncias tópicas
Métodos agressivos: excisão cirúrgica, enxertos e os retalhos.
- Desbridamento com a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados (Há discordância entre a retirada ou não de bolhas)
- Limpar a ferida com água e clorexidina desgermante a 2% (Na falta desta, água e sabão neutro)
- Aplicar sulfadiazina de prata a 1% (antibiótico tópico mais utilizado). Trocar 2 x/dia porque a prata oxida-se.
- Fazer curativo oclusivo, exceto em face e períneos. As camadas do curativo são: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado + algodão hidrófilo + atadura de crepe.
Excisão/Desbridamento
- Excisão tangencial: melhor resultado estético (raspagens de 0,1 a 0,3 mm).
- Excisão fascial: caráter mutilante. Por lesar vasos linfáticos pode gerar linfedema. É utilizada em casos de queimaduras que atravessem gordura e músculos e queimaduras infectadas.
- Excisão total: faca de mão ou dermátomo (calibrado 0,4 a 0,8 mm) passado para desbridar excisando a ferida de espessura total até achar um leito viável (gordura)
Enxertia
Promove fechamento da ferida
Substratos biológicos e sintéticos
- Biológicos
- Autoenxerto: mais utilizados
- Aloenxertos (cadáveres): substitutos temporários
- Xenoenxertos (animais): substitutos temporários por causa da resposta imunológica
Fechamento verdadeiro só pode ser obtido com autoenxertos ou isoenxertos (gêmeos univitelinos).
Balneoterapia
- Banho com água corrente ou uso de compressa úmida feito diariamente em sala do CTQ
- Troca do curativo e a degermação das feridas (com clorexidina ou PVPI)
- Executado sob efeito de analgesia e sedação
Finalidades:
- Higiênica (evitar infecção, remoção de impurezas e manutenção da área cruenta limpa)
- Terapêutica (facilitar a cicatrização pela melhoria das condições de circulação sanguínea)
- Preventiva (prevenir sequelas de retração cicatricial)
Analgesia ⇒ retirada do exsudato com água corrente ⇒ escovação da área com degermante ⇒ abrasão e retirada de tecido necrótico ⇒ enxágue ⇒ secagem ⇒ terapia tópica sulfadiazina de prata ⇒ curativo.
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Etiologia
Térmica x Tóxica
- Tóxica: Lesão inalatória resultante da inalação de gases tóxicos e produtos incompletos da combustão (mais comum p.ex. CO)
- Térmica: Fogo ou substância muito quente (muito difícil acontecer)
A lesão inalatória (LI) é a principal causa da mortalidade em pacientes queimados ou vítimas de incêndio.
Intoxicação por CO
(Aspectos gerais e clínica)
Intoxicação por CO → uma das causas mais frequentes de óbito nos pacientes com LI → a extensão da lesão depende da concentração de CO, duração da exposição e das comorbidades do indivíduo exposto.
Os sintomas podem ser relacionados com o nível de carboxiemoglobina no sangue:
- Cefaleia pulsátil, dispneia, irritabilidade, diminuição da visão, confusão, convulsões e inconsciência, podendo ser fatal quando atinge cerca de 80%
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Diagnóstico
Sinais e sintomas indicativos de LI
Diagnóstico-padrão: broncoscopia das vias aéreas superiores. Achados compatíveis com lesão por inalação:
- edema das vias aéreas, inflamação, necrose da mucosa, presença de fuligem e carbonização das vias aéreas, descamação de tecido e material carbonáceo nas vias aéreas.
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Manejo
- Administração de oxigênio a 100% (máscara facial ou cateter nasal);
- Manutenção da perviedade das vias aéreas;
- Evidência inicial de edema das vias aéreas superiores à INTUBAÇÃO PRECOCE!
- Remoção broncoscópica de rolhas de secreção;
- Terapia de nebulização: heparina, alfa miméticos ou polimixina B (2 a 6x/dia).
- Cuidado com a hidratação (se excessiva pode causar edema agudo de pulmão).
- Antibiótico apenas se infecção pulmonar.
QUEIMADURAS QUÍMICAS
O grau de lesão tecidual é determinado pela natureza química (ácidos, álcalis, fenol, fósforo), sua concentração e duração do contato cutâneo.
Geralmente são meis profunda do que parecem
- Remoção imediata de roupas e irrigação precoce e copiosa, pois dilui e remove o agente químico
- Pós secos devem ser retirados das áreas afetadas anteriormente à lavagem (podem reagir com a água)
- A Neutralização é controverso, geralmente não indicada devido ao risco de produção de calor
- Os pacientes devem ser monitorados. Eles estão sujeitos a distúrbios metabólicos (alterações do pH)
- A reanimação volêmica (com observação de débito urinário).
- A gasometria (e eletrólitos) deve ser realizada
- O desbridamento cirúrgico, quando indicado
- Após a lavagem e o desbridamento adequados, as queimaduras são cobertas com agentes antimicrobianos ou substitutos cutâneos
- Enxertos ou retalhos de acordo com a necessidade.
Queimaduras elétricas
Porta de entrada e de saída → marca de Jellinek
BAIXA VOLTAGEM (< 1000V):
- Lesões menos extensas
- Fibrilação ventricular e assistolia
ALTA VOLTAGEM (> 1000V):
- Lesões extensas e profundas
- Necrose tissular
- Depressão do centro respiratório
Dano muscular ⇒ síndrome compartimental ⇒ mioglobinúria ⇒ rabdomiólise ⇒ arritmias transitórias e dano renal
- Fasciotomia
- Induzir a diurese e alcalinizar a urina
Queimaduras elétricas - manejo
- Atendimento inicial: seguir o ABCDE do trauma
- Monitorização cardíaca: arritmias sérias podem ocorrer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido, sendo necessária rigorosa monitoração cardíaca durante as primeiras 24 horas.
- Hidratação generosa: possibilidade de lesão renal pela mioglobinúria.
- Debridamento do tecido necrótico
- Enxertos (aloenxertos, xenoenxertos, curativos sintéticos): em queimaduras de 2º grau
- Retalhos: em queimaduras que atingem tendões, ossos ou articulações.
- Amputação: se a pele, o tendão, os ossos, os nervos e todos os vasos sanguíneos estiverem danificados.
INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA
Sabe-se que uma cascata de eventos sistêmicos é colocada em movimento por organismos invasivos ou feridas abertas, o que inicia a síndrome da resposta inflamatória sistêmica e pode evoluir para falência múltipla dos órgãos
Alterações sistêmicas
Hematológicas
- Perda plasmática inicial
- Perda de massa eritrocitária
- Desvio do metabolismo proteico, menor produção de hemácias e maior produção de fibras cicatriciais
Alterações sistêmicas
Endócrinas
Início
- Padrão catabólico
- Níveis elevados de glucagon, cortisol e catecolaminas
- Níveis diminuídos de insulina e tri-iodotironina
Após hidratação
- Inversão
- Anabolismo
Causa mais frequente de morte no incêndio
Hipóxia
Sinais e sintomas suspeitos de lesão inalatória
- Queimadura em ambiente fechado
- Cílios e face acometida
- Rouquidão
- Estridor
- Escarro carbonáceo
- Dispneia
- Queimadura nas vibrissas
- Insuficiência respiratória
SEMPRE OLHAR VIA AÉREA (LEMBRAR DE KEPNER)
Critérios para IOT precoce em queimados
- Sinais e sintomas de lesão por inalação
- ESG < 8
- PO2 <60
- PCO2 >55
- SatO2 < 90%
- Edema de face e/ou orofaringe
Controle da diurese na reposição volêmica do queimado
Débito urinário
- 0,5 a 1 mL/kg/h Adultos
- 1 mL/kg/h Crianças
Se o DU for maior a taxa de infusão EV pode ser reduzida (a diurese guiará a reposição volêmica)
Sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras com SCQ > 20% em adultos e 10% em crianças
Quando pedir sonda vesical de demora para o controle da diurese de um queimado?
Queimaduras com SCQ > 20% em adultos e 10% em crianças
Consequencias no TGI
Íleo paralítico (20% dos pacientes. Pelo choque, vaso constricção da mucosa intestinal)
Úlcera gástrica pelo estresse ⇒ úlceras de Curling (profilaxia com protetos gástrico)
Grande queimado que evolui com HDA, qual principal causa a investigar?
Úlcera de Curling
O edema das VAS normalmente aumenta dentro de _____ horas
9 a 12 horas
Agente químico mais comum causador de queimaduras
Álcalis
- Mais comuns
- Queimaduras com maior profundidade
- “água” de bateria, motor de carros, motos
A destruição tecidual característica das queimaduras elétricas é explicada por três fatores
- Lesão vascular direta
- Produção de tromboxanos, induzindo a formação de trombos
- Efeito Joule, produção de calor pela passagem de corrente elétrica através dos tecidos, causando queimadura
Marca de Jellinek
- Permite identificar a eletricidade como causa da queimadura.
- É a marca que imprime o local de entrada da corrente elétrica no corpo
- Coloração pardo-acinzentada, de dimensões variáveis, consistência firme, bordas elevadas e centro deprimido.
A queimadura elétrica pode não produzir lesões cutâneas extensas, mas suas consequências sistêmicas podem ser exuberantes, especialmente do ponto de vista cardiológico e renal.
A ocorrência de IR na fase aguda de uma queimadura desse tipo pode ser explicada, principalmente, por:
Rabdomiólise secundária à corrente elétrica com posterior mioglobinúria
