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(R+) CG - Cirurgia — Larrisa Nunes dos Santos > Queimados > Flashcards

Queimados Flashcards

1
Q

Principal etiologia das queimaduras no Brasil

A

Chama

2º lugar: escaldadura

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2
Q

Queimaduras

A

Feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos, radioativos ou fricção que atuam nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas, como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos

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3
Q

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS QUEIMADURAS

A

Calor (chama, escaldadura e contato), químicos, eletricidade, fricção e radiação.

  1. Chama: lesão por ar superaquecido
  2. Escaldadura: lesão por contato com líquidos quentes
  3. Contato: lesão por contato com materiais sólidos quentes ou frios
  4. Químicos: lesão por contato com agentes químicos nocivos
  5. Eletricidade: lesão por condução de corrente elétrica através dos tecidos
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4
Q

CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A PROFUNDIDADE:

A
  • Primeiro grau: Envolvem apenas a epiderme e não deixam sequelas
  • Segundo grau superficial: Epiderme + derme superficial. Não costuma deixar cicatriz mas o local da lesão pode ser mais claro (discromia)
  • Segundo grau profundo: Toda a derme. Há destruição das terminações nervosas da pele e deixa cicatrizes
  • Terceiro grau: Profundas, acometem toda a derme e atinge subcutâneo, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos. Não curam sem apoio cirúrgico.
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5
Q

Queimaduras de Primeiro grau

A
  • Superficial
  • Envolvem apenas a epiderme
  • Dor, calor e eritema (com palidez ao toque)
  • Lesão seca e não produz bolhas
  • Melhora no intervalo de 3 a 6 dias podendo descamar
  • Não há formação de cicatriz, não necessitam de reposição volêmica.
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6
Q

Queimaduras de Segundo grau superficial

A
  • Epiderme + porção superficial da derme (papilar)
  • Dor, edema, bolhas, erosão e ferida de aparência úmida (base da bolha rósea/hiperemiada)
  • Reepitelização ocorre a partir dos anexos subcutâneos
  • Melhora de 3 a 4 semanas
  • Não costuma deixar cicatriz, mas pode ocorrer discromia
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7
Q

Queimaduras de segundo grau profunda

A
  • Acometem toda a derme
  • Pode ocorrer destruição das terminações nervosas da pele, glândulas sudoríparas e folículos capilares (lesões menos doloridas, secas, de base branca e de difícil reepitelização)
  • A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes, geramente necessita de enxertia
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8
Q

Queimaduras de Terceiro grau

A
  • Acometem tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo atingir músculos e estruturas ósseas.
  • Lesões esbranquiçadas/acinzentadas ou enegrecidas/com aspecto de couro, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxerto ou retalho.
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9
Q

Queimaduras de Quarto grau

A
  • Algumas literaturas trazem terceiro grau como até o subcutâneo e quarto grau como queimaduras que atingem músculos, ossos e órgãos internos (típico de queimaduras elétricas)
  • ATLS não
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10
Q

Classificação por extensão

(Regra dos 9 de Wallace)

A

Adulto:

  • Toda a cabeça e pescoço: 9% da superfície corporal total
  • Membro superior: 9%. 4,5% frente e 4,5% dorso
  • Tronco: 36%. 18% frente e 18% dorso
  • Membro inferior: 18%. 9% frente e 9% dorso
  • Períneo e Genitália: 1%

Criança (o que muda)

  • Cabeça: 18%
  • Membro inferior: 14%, sendo 7% frente e 7% dorso

Para determinar com maior precisão o tamanho das feridas em CRIANÇAS, pode ser usado o diagrama de Berkow, que classifica o tamanho de acordo com a idade da criança.

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11
Q

Repercussões locais das queimadura

(zonas de dano tecidual)

A

Zona de coagulação

  • Porção central da lesão
  • Tecido não viável (destruído no evento causal e sem chance de recuperação)

Zona de estase

  • Porção com inflamação e baixos níveis de perfusão
  • Tecido viável, porém, pode se tornar inviável nas primeiras 48h, expandindo a área e profundidade da lesão
  • Pode ser salvo ou não

Zona de hiperemia

  • Área mais externa,
  • Não há dano, mas sim, inflamação.
  • A perfusão microvascular não é prejudicada, não há risco de perda tecidual
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12
Q

Alterações sistêmicas (gerais) nos queimados

A
  • As alterações sistêmicas irão envolver diversos órgãos
  • Resposta circulatória hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, com glicólise, lipólise, proteólise

Na ausência de suporte nutricional, as reservas proteicas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda de tecido muscular ativo

  • Existem duas fases após o episódio de queimadura: “EBB PHASE” OU HIPODINÂMICA (refluxo)
  • Fase de Fluxo hiperdinâmico e hipermetabólico (hiperdinâmica)
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13
Q

“EBB PHASE” OU FASE HIPODINÂMICA (refluxo)

A
  • Dura de 24 a 72h
  • Permeabilidade vascular aumentada e extravasamento de fluidos para o interstício (depleção de volume intravascular e formação de edema)
  • Mecanismo responsável: liberação de mediadores de permeabilidade microvascular e liberação de mediadores inflamatórios
  • O objetivo nessa fase é restaurar e manter a perfusão tecidual, evitando isquemia por hipovolemia
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14
Q

Fase de fluxo hiperdinâmico e hipermetabólico (hiperdinâmica)

A
  • Início 24-72h após queimadura
  • Diminuição da permeabilidade vascular
  • Aumento da FC e diminuição da RVP = aumento do DC (1,5x maior; Taxa metabólica 3x maior)
  • Cicatrização da integridade microvascular e aumento do fluxo sanguíneo periférico = redistribuição preferencial para a área queimada
  • Semanas a anos para resolução
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15
Q

ESTADO HIPERMETABÓLICO - QUEIMADURAS

A

Consequência da liberação de mediadores inflamatórios + resposta ao estresse

  • Aumento dos hormônios catabólicos (cortisol, catecolaminas) = aumento da lipólise e proteólise
  • Diminuição dos hormônios anabólicos (GH e testosterona)
  • Aumento da taxa de matabolismo basal (aumento da temperatura corporal)
  • Aumento da demanda de glicose e neoglicogênese hepática
  • Uso da proteína muscular como fonte de energia.
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16
Q

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

CARDIOVASCULARES

A
  • No início, fase de debito diminuído, resistência aumentada, pois há hipovolemia.
  • Depois de 24 a 72h, com a reposição volêmica adequada, há aumento do DC, da FC, e um estado hiperdinâmico
  • Pode haver arrtmias provocadas pela rabdomólise, principalmente em queimaduras elétricas
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17
Q

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

RENAIS

A

Alteração da volemia, diminuição do DC e do fluxo sanguíneo para os rins, podendo levar à necrose tubular e IRA.

No casos das queimaduras elétricas, a IRA pode ocorrer secundária a rabdomiólise, comum nesse tipo de lesão.

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18
Q

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS - SISTEMA IMUNE

A
  • Perda da barreira de proteção natural da pele
  • Depressão imunológica
  • Formação de reguladores negativos do crescimento mieloide (diminui a produção na medula de fatores para maturação de células da linhagem mieloide: macrófagos, neutrófilos)
  • Alto risco de infecções (principal causa de morte)
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19
Q

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS

GASTROINTESTINAIS

A
  • Atrofia mucosa (morte epitelial por apoptose)
  • Diminuição da absorção de glicose, ác. graxos, AA
  • Aumento da permeabilidade da mucosa à macromoléculas
  • ÍLIO PARALÍTICO (se SQ > 25%, choque ⇒ vasoconstricção da mucosa intestinal ⇒ ilío paralítico. retorno a peristalse: 3 a 5° dia)
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20
Q

A primeira etapa no atendimento de um queimado

A

Interromper o processo da queimadura

  • Irrigação com abundantes volumes de água em temperatura ambiente
  • Retirada de todas as roupas e joias
  • Curativos estéreis e não aderentes (evita contaminação continua e dor pelo fluxo de ar sobre as terminações nervosas expostas)
  • Cremes não devem ser aplicados nesse momento (impedem a visualização direta da queimadura e a determinação da gravidade)
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21
Q

Exame básico inicial dos queimados

A

Queimado = politraumatizado

Avaliação primaria (ABCDE) e secundaria

A – Vias Aéreas e c cervical: Avaliar a presença de corpos estranhos, verificar e retirar qualquer tipo de obstrução.

B – Boa respiração? Administração de O2 a 100% (máscara umidificada). Suspeita de lesão inalatória = IOT precoce. Avaliar queimaduras circunferenciais no tórax (limitação constrictiva, escarotomia)

C – Circulação. 2 AVP calibrosos (mesmo em área queimada, na impossibilidade - acesso central), determinar SCQ e usar Parkland para repor volemia.

D – Disfunção neurológica: Glasgow, pupilas.

E – Expor e Examinar a área queimada, avaliar a lesão

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22
Q

Critérios de transferência para o centro de queimados

A

Critérios:

  1. Queimaduras de 2° grau com + de 10% da SCQ
  2. Queimaduras de 3º grau
  3. Queimaduras em face, pés, mãos, períneo e grandes articulações
  4. Queimaduras elétricas (incluindo raios) e químicas
  5. Lesões inalatórias
  6. Lesões circunferenciais
  7. Queimaduras + comorbidades
  8. Queimaduras + trauma
  9. Situações de maus tratos, autoextermínio e situações sociais adversas
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23
Q

Reposição volêmica

A
  • 2 Acessos venosos calibroso
  • Determinação da SCQ
  • Parkland: xml x peso corporal (kg) x % SQC
    • 2 mL no > 14 anos
    • 3 mL < 14 anos ou < 30 Kg
    • 4 mL na queimadura elétrica
  • Infusão: 50% do volume , nas primeiras 8 h e 50% nas 16h seguintes
  • Observar diurese e glicemia

IMPORTANTE: O tempo da infusão é contado a partir do horário que ocorreu a queimadura e não que o doente chegou a unidade de tratamento.

24
Q

Fórmula de Parkland

A

2ml x peso corporal (kg) x % da área queimada

  • 2 mL se > 14 anos
  • 3 mL se < 14 anos ou 30 Kg
  • 4 mL se queimadura elétrica

Preferencialmente = RL

25
Q

Tratamento da dor

A

Para adultos:

  • Dipirona = de 500mg a 1 grama (EV)
  • Morfina = Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso (diluído em SF a 0,9%)

Para crianças:

  • Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV
  • Morfina = Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso (diluído em SF a 0,9%)
26
Q

Nutrição queimados

A

Não existe nada na medicina que eleve a resposta metabólica quanto um grande queimado

Fórmula de Curreri e Luterman

  • 25 kcal/kg/dia + 40kcal x %SCQ

Outras medidas

  • 1 a 2g/kg/dia de proteína
  • Agentes anabólicos: GH, IGF, Insulina, Testosterona, Propanolol e Oxandrolona

O uso de sondas nasoentéricas são recomendadas em paciente com superfícies queimadas > 20%

27
Q

Condições favoráveis a infecções em queimados

A
  • Perda da integridade cutânea
  • Imunodepressão
  • Predisposição à translocação bacteriana a partir do trato digestivo (sonda enteral precoce parece diminuir esse risco)
  • Presença de dispositivos invasivos (ventilação mecânica, cateteres venosos profundos, sonda vesical de demora)
28
Q

Como reduzir complicações infecciosas em queimados

A
  • Vigilância constante
  • Antibiótico profilático perioperatório (debridamento e troca de curativos em CC)
  • Higiene das mãos
  • Cabeceira a 30 a 45°
  • Nutrição enteral precoce
  • Controle glicêmico adequado
29
Q

USO DE ANTIBIÓTICOS EM QUEIMADOS

A

Antibioticoprofilaxia

  • Prescrita em casos de desbridamento e enxertia, no perioperatório, não utilizar por mais de 24h.

ATB tópicos: pomadas e soluções (não esterilizam, mantém os micro-organismos sob controle)

  • Acetato de mafenida a 11% (Sulfamylon®), sulfadiazina de prata a 1% (Silvadene®), polimixina B, neomicina, bacitracina, mupirocina e agente antifúngico nistatina.

ATB sistêmicos:

  • Não devem ser recomendados rotineiramente (promovem pressão seletiva)
  • Organismos que devem ser levados em consideração na escolha (S. aureus e Pseudomonas spp)
30
Q

Escarotomia X Fasciotomia

A

Escarotomia

  • indicada em paciente que apresentam queimadura de 3º grau circunferencial de tórax ou extremidades que estejam cursando com restrição da expansão torácica ou isquemia distal.
  • Neste procedimento é realizado apenas a incisão da escara (queimadura de 3º grau) para liberação da restrição.

Fasciotomia

  • Indicado quando o paciente apresenta síndrome compartimental após dano causado em um grupo muscular (fraturas e queimaduras elétricas, mas comumente) onde o aumento da pressão causada pelo acúmulo de sangue ou fluídos no compartimento causam sofrimento tecidual (compressão vasculo-nervosa).
  • Neste caso, é realizado uma incisão da fáscia para liberação da pressão dos compartimentos
31
Q

Cuidados com a ferida

A

Métodos conservadores: limpeza diária com desbridamento manual dos tecidos soltos e a aplicação de substâncias tópicas

Métodos agressivos: excisão cirúrgica, enxertos e os retalhos.

  1. Desbridamento com a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados (Há discordância entre a retirada ou não de bolhas)
  2. Limpar a ferida com água e clorexidina desgermante a 2% (Na falta desta, água e sabão neutro)
  3. Aplicar sulfadiazina de prata a 1% (antibiótico tópico mais utilizado). Trocar 2 x/dia porque a prata oxida-se.
  4. Fazer curativo oclusivo, exceto em face e períneos. As camadas do curativo são: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado + algodão hidrófilo + atadura de crepe.
32
Q

Excisão/Desbridamento

A
  • Excisão tangencial: melhor resultado estético (raspagens de 0,1 a 0,3 mm).
  • Excisão fascial: caráter mutilante. Por lesar vasos linfáticos pode gerar linfedema. É utilizada em casos de queimaduras que atravessem gordura e músculos e queimaduras infectadas.
  • Excisão total: faca de mão ou dermátomo (calibrado 0,4 a 0,8 mm) passado para desbridar excisando a ferida de espessura total até achar um leito viável (gordura)
33
Q

Enxertia

A

Promove fechamento da ferida

Substratos biológicos e sintéticos

  • Biológicos
    • Autoenxerto: mais utilizados
    • Aloenxertos (cadáveres): substitutos temporários
    • Xenoenxertos (animais): substitutos temporários por causa da resposta imunológica

Fechamento verdadeiro só pode ser obtido com autoenxertos ou isoenxertos (gêmeos univitelinos).

34
Q

Balneoterapia

A
  • Banho com água corrente ou uso de compressa úmida feito diariamente em sala do CTQ
  • Troca do curativo e a degermação das feridas (com clorexidina ou PVPI)
  • Executado sob efeito de analgesia e sedação

Finalidades:

  • Higiênica (evitar infecção, remoção de impurezas e manutenção da área cruenta limpa)
  • Terapêutica (facilitar a cicatrização pela melhoria das condições de circulação sanguínea)
  • Preventiva (prevenir sequelas de retração cicatricial)

Analgesia ⇒ retirada do exsudato com água corrente ⇒ escovação da área com degermante ⇒ abrasão e retirada de tecido necrótico ⇒ enxágue ⇒ secagem ⇒ terapia tópica sulfadiazina de prata ⇒ curativo.

35
Q

QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Etiologia

A

Térmica x Tóxica

  • Tóxica: Lesão inalatória resultante da inalação de gases tóxicos e produtos incompletos da combustão (mais comum p.ex. CO)
  • Térmica: Fogo ou substância muito quente (muito difícil acontecer)

A lesão inalatória (LI) é a principal causa da mortalidade em pacientes queimados ou vítimas de incêndio.

36
Q

Intoxicação por CO

(Aspectos gerais e clínica)

A

Intoxicação por CO → uma das causas mais frequentes de óbito nos pacientes com LI → a extensão da lesão depende da concentração de CO, duração da exposição e das comorbidades do indivíduo exposto.

Os sintomas podem ser relacionados com o nível de carboxiemoglobina no sangue:

  • Cefaleia pulsátil, dispneia, irritabilidade, diminuição da visão, confusão, convulsões e inconsciência, podendo ser fatal quando atinge cerca de 80%
37
Q

QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Diagnóstico

A

Sinais e sintomas indicativos de LI

Diagnóstico-padrão: broncoscopia das vias aéreas superiores. Achados compatíveis com lesão por inalação:

  • edema das vias aéreas, inflamação, necrose da mucosa, presença de fuligem e carbonização das vias aéreas, descamação de tecido e material carbonáceo nas vias aéreas.
38
Q

QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS - Manejo

A
  • Administração de oxigênio a 100% (máscara facial ou cateter nasal);
  • Manutenção da perviedade das vias aéreas;
  • Evidência inicial de edema das vias aéreas superiores à INTUBAÇÃO PRECOCE!
  • Remoção broncoscópica de rolhas de secreção;
  • Terapia de nebulização: heparina, alfa miméticos ou polimixina B (2 a 6x/dia).
  • Cuidado com a hidratação (se excessiva pode causar edema agudo de pulmão).
  • Antibiótico apenas se infecção pulmonar.
39
Q

QUEIMADURAS QUÍMICAS

A

O grau de lesão tecidual é determinado pela natureza química (ácidos, álcalis, fenol, fósforo), sua concentração e duração do contato cutâneo.

Geralmente são meis profunda do que parecem

  • Remoção imediata de roupas e irrigação precoce e copiosa, pois dilui e remove o agente químico
  • Pós secos devem ser retirados das áreas afetadas anteriormente à lavagem (podem reagir com a água)
  • A Neutralização é controverso, geralmente não indicada devido ao risco de produção de calor
  • Os pacientes devem ser monitorados. Eles estão sujeitos a distúrbios metabólicos (alterações do pH)
  • A reanimação volêmica (com observação de débito urinário).
  • A gasometria (e eletrólitos) deve ser realizada
  • O desbridamento cirúrgico, quando indicado
  • Após a lavagem e o desbridamento adequados, as queimaduras são cobertas com agentes antimicrobianos ou substitutos cutâneos
  • Enxertos ou retalhos de acordo com a necessidade.
40
Q

Queimaduras elétricas

A

Porta de entrada e de saída → marca de Jellinek

BAIXA VOLTAGEM (< 1000V):

  • Lesões menos extensas
  • Fibrilação ventricular e assistolia

ALTA VOLTAGEM (> 1000V):

  • Lesões extensas e profundas
  • Necrose tissular
  • Depressão do centro respiratório

Dano muscular ⇒ síndrome compartimental ⇒ mioglobinúria ⇒ rabdomiólise ⇒ arritmias transitórias e dano renal

  • Fasciotomia
  • Induzir a diurese e alcalinizar a urina
41
Q

Queimaduras elétricas - manejo

A
  • Atendimento inicial: seguir o ABCDE do trauma
  • Monitorização cardíaca: arritmias sérias podem ocorrer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido, sendo necessária rigorosa monitoração cardíaca durante as primeiras 24 horas.
  • Hidratação generosa: possibilidade de lesão renal pela mioglobinúria.
  • Debridamento do tecido necrótico
  • Enxertos (aloenxertos, xenoenxertos, curativos sintéticos): em queimaduras de 2º grau
  • Retalhos: em queimaduras que atingem tendões, ossos ou articulações.
  • Amputação: se a pele, o tendão, os ossos, os nervos e todos os vasos sanguíneos estiverem danificados.
42
Q

INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA

A

Sabe-se que uma cascata de eventos sistêmicos é colocada em movimento por organismos invasivos ou feridas abertas, o que inicia a síndrome da resposta inflamatória sistêmica e pode evoluir para falência múltipla dos órgãos

43
Q

Alterações sistêmicas

Hematológicas

A
  • Perda plasmática inicial
  • Perda de massa eritrocitária
  • Desvio do metabolismo proteico, menor produção de hemácias e maior produção de fibras cicatriciais
44
Q

Alterações sistêmicas

Endócrinas

A

Início

  • Padrão catabólico
  • Níveis elevados de glucagon, cortisol e catecolaminas
  • Níveis diminuídos de insulina e tri-iodotironina

Após hidratação

  • Inversão
  • Anabolismo
45
Q

Causa mais frequente de morte no incêndio

A

Hipóxia

46
Q

Sinais e sintomas suspeitos de lesão inalatória

A
  • Queimadura em ambiente fechado
  • Cílios e face acometida
  • Rouquidão
  • Estridor
  • Escarro carbonáceo
  • Dispneia
  • Queimadura nas vibrissas
  • Insuficiência respiratória

SEMPRE OLHAR VIA AÉREA (LEMBRAR DE KEPNER)

47
Q

Critérios para IOT precoce em queimados

A
  • Sinais e sintomas de lesão por inalação
  • ESG < 8
  • PO2 <60
  • PCO2 >55
  • SatO2 < 90%
  • Edema de face e/ou orofaringe
48
Q

Controle da diurese na reposição volêmica do queimado

A

Débito urinário

  • 0,5 a 1 mL/kg/h Adultos
  • 1 mL/kg/h Crianças

Se o DU for maior a taxa de infusão EV pode ser reduzida (a diurese guiará a reposição volêmica)

Sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras com SCQ > 20% em adultos e 10% em crianças

49
Q

Quando pedir sonda vesical de demora para o controle da diurese de um queimado?

A

Queimaduras com SCQ > 20% em adultos e 10% em crianças

50
Q

Consequencias no TGI

A

Íleo paralítico (20% dos pacientes. Pelo choque, vaso constricção da mucosa intestinal)

Úlcera gástrica pelo estresse ⇒ úlceras de Curling (profilaxia com protetos gástrico)

51
Q

Grande queimado que evolui com HDA, qual principal causa a investigar?

A

Úlcera de Curling

52
Q

O edema das VAS normalmente aumenta dentro de _____ horas

A

9 a 12 horas

53
Q

Agente químico mais comum causador de queimaduras

A

Álcalis

  • Mais comuns
  • Queimaduras com maior profundidade
  • “água” de bateria, motor de carros, motos
54
Q

A destruição tecidual característica das queimaduras elétricas é explicada por três fatores

A
  1. Lesão vascular direta
  2. Produção de tromboxanos, induzindo a formação de trombos
  3. Efeito Joule, produção de calor pela passagem de corrente elétrica através dos tecidos, causando queimadura
55
Q

Marca de Jellinek

A
  • Permite identificar a eletricidade como causa da queimadura.
  • É a marca que imprime o local de entrada da corrente elétrica no corpo
  • Coloração pardo-acinzentada, de dimensões variáveis, consistência firme, bordas elevadas e centro deprimido.
56
Q

A queimadura elétrica pode não produzir lesões cutâneas extensas, mas suas consequências sistêmicas podem ser exuberantes, especialmente do ponto de vista cardiológico e renal.

A ocorrência de IR na fase aguda de uma queimadura desse tipo pode ser explicada, principalmente, por:

A

Rabdomiólise secundária à corrente elétrica com posterior mioglobinúria

(R+) CG - Cirurgia — Larrisa Nunes dos Santos (33 decks)

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