Pré-operatório Flashcards
Termo de consentimento
O médico não pode
- Deixar de obter consentimento (salvo em risco iminente de morte)
- Desrespeitar o direito do paciente de decidir sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas (salvo em risco iminente de morte)
- Deixar de informar o diagnóstico, prognóstico e os riscos do procedimento
- Não deve exagerar nos benefícios, riscos ou prognóstico
Fatores fundamentais para uma decisão cirúrgica
- Operação proposta corretamente indicada
- Riscos a serem corridos estejam avaliados e sejam toleráveis em relação aos possíveis benefícios
- Momento oportuno para a intervenção
Características da operação proposta
Potencial infeccioso
- Limpas
- Potencialmente contaminadas
- Contaminadas
- Sujas
Características da operação proposta
Grau de urgência
- Emergência absoluta
- Urgência
- Eletiva
ASA 1
Paciente normal, saudável, sem doenças orgânicas, nenhuma comorbidade
Risco de mortalidade pela anestesia: 0,08%
ASA 2
-
Paciente com comorbidade compensada
- DM compensado, HAS compensada
- Obesidade
- Etilismo social
- Tabagismo
- Gestanção
Paciente sem limitação funcional, porém com alguma alteração que foge da normalidade
ASA 3
- Pacientes com limitação funcional
- HAS e DM descompensada
- Obesidade mórbida
- Hepatite ativa
- Dependência de álcool
- Redução moderada da fração de ejeção, ICC leve
- IR terminal (em paciente dialítico)
- DPOC compensado
- História de infarto a mais de 3 meses
ASA 4
Doença sistêmica incapacitante que constitui risco de vida
- Infarto < 3 meses
- Doenças graves
- ICC descompensada
- Sepse
- Insuficiência renal não dialítica
- DPOC oxigênio-dependente
ASA 5
Pacientes com sobrevida estimada < 24h, com ou sem cirurgia
- Insuficiência de 3 ou mais sistêmas
- Aneurisma abdominal ou torácico roto
- Trauma maciço
- Doença cardíaca grave com disfunção múltipla de órgãos (sepse com disfunção dos órgãos)
ASA 6
Paciente morto, anestesia para captação de órgão.
A morte foi cerebral, mas ele possui reflexos. Pode fazer hipertensão, taquicardia, sangramentos, pode jogar fatores oxidantes.
Avaliação do risco cardíaco
Critérios maiores
- Síndrome coronariana instável
- ICC descompensada (edema, dispneia)
- Arritmias significantes
- Doença valvar grave (principalmente aórtica)
- Infarto recente (entre 7 e 30 dias)
Avaliação do risco cardíaco
Critérios intermediários
- Angina estável
- Infarto miocárdico prévio (principalmente > 3 meses)
- ICC compensada ou prévia
- DM (paciente diabético é de risco intermediário mesmo compensado)
- Insuficiência renal (mesmo no dialítico compensado)
Avaliação do risco cardíaco
Critérios menores
- Alterações menores no ECG
- Idade avançada
- Ritmo qualquer outro que não seja o sinusal
- Baixa capacidade funcional
- História de desmaio
- Hipertensão arterial não comprovada
Fatores preditivos de risco cirúrgico (5)
- Cirurgia de grande porte ou emergência
- Doenças preexistentes
- Neoplasias
- Nutrição inadequada
- Déficits de mobilidade
Exames básicos pré operatórios
Pacientes < 40 anos e sem comorbidades
Nenhum necessário
Exames básicos pré operatórios
Pacientes < 50 anos e sem comorbidades
HT/HB
Exames básicos pré operatórios
Pacientes 50-60 anos e sem comorbidades
Hemograma e ECG
Exames básicos pré operatórios
Pacientes 60-75 anos e sem comorbidades
Hemograma, ECG, creatinina e glicemia
Exames básicos pré operatórios
Pacientes > 75 anos e sem comorbidades
Hemograma, ECG, creatinina, glicemia e RX de tórax
Exames básicos pré operatórios
Se paciente com doença sistêmica controlada, independentemente da idade
Exames conforme a doença
Exames básicos pré operatórios
Se paciente com doença descompensada, independente da idade
Exames gerais para avaliação global
Exames conforme as comorbidades
Duas classificações mais utilizadas para avaliação de risco cirúrgico
Goldman (risco cardíaco) e ASA (risco anestésico)
ASA de uma gestante com hipertensão
ASA 3
Como especificar cirurgia de emergência na classificação ASA?
Sufixo “E” (cirurgias emergenciais)
(ex.: ASA 2E)
Dobra o risco de mortalidade pelo evento anestésico
ASA de um paciente com infarto a menos de 3 meses
ASA 4
ASA de uma gestante
ASA II
Risco cirúrgico cardíaco
Goldman
Escore no qual cada varíavel tem um número de pontos e a soma determina a classificação, classe I-IV
Capacidade funcional
Medida em METs (Níveis de equivalentes metabólicos)
Forma de quantificar o consumo de oxigênio/demanda aeróbica para realizar atividades específicas
1 MET = consumo de oxigênio de um homem de 70kg com 40 anos de idade em repouso
- Gasto baixo: <4 METs = andar em casa, ir ao banheiro, se vestir, comer (maior risco cardiológico perioperatório)
- Gasto de 4 METs = lavar a louça, correr pequenas distâncias, subir devagar uma escada, dançar
- Gasto de 7 a 10 METs = jogar futebol, pedalar mais de 15 km, subir escadas rápido
Risco inerente a cirurgia
Cirurgias de alto risco
- Cirurgia de emergência de grande porte. Especialmente em paciente gordo e idoso
- Cirurgias de aorta e outras cirurgias vasculares (cava, femoral, subclávia)
- Procedimento cirúrgico prolongado associado a grande perda de líquidos e/ou fluidos corporais
Risco inerente a cirurgia
Cirurgias de risco intermediário
- Endarterectomia de carótida (não confundir com cirurgia de aorta e de grandes vasos)
- Cirurgias peritoneais e torácicas
- Cabeça e pescoço (a maioria)
- Cirurgias ortopédicas
- Cirurgias de próstata
Cirurgias de baixo risco
- Procedimentos endoscópicos (endoscopia, colonoscopias)
- Procedimentos superficiais (retirada de qualquer caroço, abcesso)
- Catarata
- Cirurgia de mama (não confunda com torácica, esta é dentro do tórax)
Fatores de risco para broncoaspiração
- Cirurgia de emergência
- Anestesia inadequada
- Ascite
- Obstrução intestinal
- Obesidade
- Gestação
- DM (pelo atraso no esvaziamento gástrico)
Considerar todos como estômago cheio, a intubação deve ser em sequência rápida
Jejum pré anestésico
- Comida sólida e leita: Até 8h antes da cirurgia
- Comida leve (torradinha), fórmula infantil: Até 6 horas antes da cirurgia
- Leite materno: Até 4 horas antes da cirurgia
- Líquidos claros (água, bebidas esportivas, café ou chá): Até duas horas antes na cirurgia
- DIETA ZERO 2H ANTES DA CIRURGIA
- Pacientes com esvasiamento gástrico retardado (grávidas, obesos, em uso de terapia com opioide, com DRGE) devem ficar em dieta zero por 8h
Leite materno pode ser tomado até quantas horas antes da cirurgia?
4 Horas
Pode-se tomar leite até quantas horas antes da cirurgia?
8h
Pode-se comer até quantas horas antes da cirurgia?
Comida sólida no máximo 8h antes do procedimento
Medidas a serem feitas para pacientes considerados estômago cheios que precisam de cirurgia emergenciais
- Inibir bomba de prótons
- Anti-histamínico anti H2
- Antiácidos
- Pró-cinéticos
Diminuem a acidez do conteúdo gástrico e abreviam o esvaziamento gástrico
Se necessária IOT em sequencia rápida
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Hipoglicemiantes orais
- Substituição por insulina regular ou NPH na véspera do ato operatório
- Controle com glicemia capilar
- Suspensão no dia da cirurgia de acordo com o jejum pré operatório
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
β-bloqueadores, IECAs e Estatinas
Não devem ser suspensos
Na prática, em grandes operações em pacientes idosos e graves suspende-se 24h antes, mas para prova não.
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Antidepressivos
Suspensão no dia da cirurgia
Toma até o dia anterior e depois para
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Anticonvulsivante
Não deve ser suspenso
Pode abaixar o limiar e ter convulsão na cirurgia
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
AINES
Suspensão 1 a 3 dias antes ou não suspender
Caso o paciente tenha distúrbio de coagulação e vá sangrar muito, suspende 24 - 48hrs antes.
Depende muito do anti-inflamatório
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Warfarina
Suspensão 5 dias antes
Warfarina inibe os fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Suspender e, após 5 dias, dosar tempo de protrombina e o RI do paciente para saber se voltou ao normal.
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Viagra e similares
24 horas antes
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Heparina não fracionada
Em dose profilática, suspensão 2 horas antes. Já em dose terapêutica 4 horas antes.
MEDICAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO
Heparina de baixo peso molecular
Em dose profilática, suspender 12 horas antes, mas se dose terapêutica, suspender 24 horas antes.
Tricotomia pré-operatória
Quando e como fazer
- Restrita a área operatória
- Geralmente com aparelhos elétricos no lugar de lâminas
- Próximo ao momento do ato cirúrgico
Pré-operatório
Medicações que devem ser mantidas? (3)
CIA
- Corticóide (+ hidrocortisona IV na indução anestésica, por 24-48h)
- Insulina (NPH)
- Anti-hipertensivos (exceto diuréticos, não tomar no dia da cirurgia)
Deve-se administrar ___ (dois terços/metade) da dose de insulina NPH que estava habituado na noite que antecede a cirurgia e ___ (dois terços/metade) na manhã da cirurgia
2/3 (noite); 1/2 (manhã).
(reduzir o risco de hipoglicemia pelo jejum)
Pré-operatório
Medicações que deve-se suspender? (4)
AAAA
- Antiagregantes
- Anticoagulantes
- AINEs
- Antidiabéticos orais
Os antiagregantes não devem ser suspensos se…
uso como profilaxia SECUNDÁRIA de doença coronariana
(risco de IAM > risco de sagramento)
Quanto tempo antes da cirurgia os antiagregantes (AAS) devem ser suspensos?
7 a 10 dias antes da cirurgia
TVP/TEP
Profilaxia para muito baixo risco?
Deambulação precoce
TVP/TEP
Situações de baixo risco (1,5%)? (4)
- Cirurgia > 45 min
- Acesso em veia central
- Restrição ao leito > 72h
- Câncer
TVP/TEP
Profilaxia para baixo risco?
Não-farmacológica: compressor pneumático intermitente (CPI)
TVP/TEP
Situações de moderado risco (3%)? (3)
- TVP/TEP prévio
- Cirurgia cardíaca
- Cirurgia torácica
TVP/TEP
Profilaxia para risco moderado?
Heparina (preferencial)
OU
Compressor pneumático intermitente (se alto risco hemorrágico)
TVP/TEP
Situações de alto risco (6%)?
Cirurgia ortopédica ou oncológica de pelve ou abdome
TVP/TEP
Profilaxia para alto risco?
Heparina
E
Compressor pneumático intermitente
TVP/TEP
Dose de heparina profilática?
- HBPM: 40 mg, SC, 1x/dia
- HNF: 5.000 U, SC, 12/12h
A cirurgia é classificada como limpa quando…
Não penetra RUG
- Trato Respiratório
- Trato Urinário e genital
- Trato Gastrointestinal (inclui biliar)
Cirurgia limpa
Indicações de antibioticoprofilaxia? (3)
- Sinais de infecção
- Incisão óssea
- Corpo estranho (tela de Lichtenstein, prótese)
A cirurgia é classificada como potencialmente contaminada quando…
Penetra “RUG” (respiratório, urinário, gastrointestinal) de forma controlada, sem extravasamento
Cirurgia potencialmente contaminada
Antibiótico usado na profilaxia?
Cefazolina
(se colorretal: cipro + metro; cobertura para gram-negativos e anaeróbios)
Mantido de 6 a 24h
A cirurgia é classificada como contaminada quando…
penetra “RUG” (respiratório, urinário, gastrointestinal) com inflamação ou extravasamento de conteúdo luminar
Falha de técnica asséptica
Cirurgia contaminada
Antibiótico usado na profilaxia?
Cefazolina
(se colorretal: gentamicina + metronidazol, com cobertura para gram negativo)
A cirurgia é classificada como infectada/suja quando… (3)
- Abcesso intracavitário
- Feridas traumáticas com contaminação
- Contaminação fecal
Conduta para cirurgias infectadas?
Antibioticoterapia de largo espectro
(maior duração que a antibioticoprofilaxia, prudente a colete de material para cultura e antibiograma)
Em que momento deve-se administrar a primeira dose da antibioticoprofilaxia?
30 a 60 minutos antes da primeira incisão cirúrgica
Esplenectomia eletiva
Quando fazer a vacinação complementar do paciente?
2 semanas antes ou 2 semanas depois
Pneumococo, H. influenzae, meningococo
Quando repetir a dose de antibiótico profilático durante a cirurgia?
- Cirurgias longas (> 4h)
- Sangramento importante intraoperatório
Avaliação nutricional
- Albumina
- Transferrina
- Contagem de linfócitos
- Medidas antropométricas
Parâmetros indicativos de risco nutricional
- Albumina abaixo de 3,2 g/dL
- Neoplasia
- Leucócitos abaixo de 1.500
- Perda de 10% do peso no ultimo mês
Lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS
Antes da indução anestésica
- O doente confirmou sua identidade, o local, o procedimento e deu consentimento?
- O local está marcado?
- A verificação do equipamento de anestesia e da medicação está completa?
- O oxímetro colocado está funcionando bem?
- O doente tem alergia conhecida?
- Via aérea difícil ou risco de aspiração?
- Risco de perda de sangue > 500ml ou 7ml/Kg (crianças)?
- Os exames de imagem essenciais estão visíveis?
- Provilaxia para TVP?
Lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS
Antes da incisão da pele
- Confirmação dos membros da equipe
- Confirmação do nome do doente, procedimento e local cirúrgico
- Confirmação de profilaxia ATB nos últimos 60 minutos
- Antecipação de eventos críticos
- Para o cirurgião: tempo planejado? Previsão de perda sanguínea
- Para o anestesista: alguma preocupação específica?
- Para enfermagem: esterilização confirmada?
Lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS
Antes de sair da sala cirúrgica
- Nome do procedimento
- Contagem de instrumentos, compressas e perfurocortantes
- Rotulagem de produtos biológicos (voz alta)
- Reportar equipamentos com problemas
- Revisão das preocupações por toda equipe
- Confirmação ou não da necessidade de profilaxia mecânica de TEV
PA diastólica > ____ mmHg contraindica cirurgia eletiva
110 mmHg
