Abdome agudo Flashcards
ABDOME AGUDO
Síndrome dolorosa abdominal aguda que requer tratamento imediato clínico ou cirúrgico. Se não tratado, causa deterioração do estado geral do paciente e risco de morte
- Abdome agudo cirúrgico
- Abdome agudo clínico
- Falso abdome agudo
Dor abdominal visceral
- Ocorre pela estimulação das terminações nervosas do peritônio visceral
- São estímulos o aumento de pressão intraluminal ou a isquemia do órgão
- Dor de característica vaga, mal localizada, podendo apresentar-se na parte central do abdome
- Intensidade e duração são variáveis
Dor parietal ou somática
- Ocorre pela estimulação do peritônio parietal
- Dor localizada, de maior intensidade e associada a sinais de irritação peritoneal
Dor referida ou parieto-visceral
- Ocorre por diferenças entre a localização da víscera e do dermátomo correspondente
*Com a irritação da superfície abdominal do diafragma por líquido, a parte sensitiva do nervo frênico é estimulada. Contudo, ao entrar na medula espinhal ao nível de C5, a dor é sentida nos ombros, pois é a região correspondente ao dermátomo de C5, distante do local inicial do estímulo. Com a evolução do quadro clínico e o acometimento do peritônio parietal, a dor se localiza.
TIPOS DE ABDOME AGUDO
- Inflamatório
- Perfurativo
- Obstrutivo
- Hemorrágico
- Vascular
Causas mais comum do abdome agudo inflamatório
- Apendicite
- Colescistite
- Pancreatite
- Diverticulite aguda do colo
Causas mais comum do abdome agudo obstrutivo
- Bridas
- Hérnias de parede abdominal
- Hérnias internas
- Volvo
- Tumores
Causas mais comum do abdome agudo perfurativo (3)
- Úlcera péptica perfurada
- Perfuração de câncer gastrintestinal
- Perfuração de divertículos
Causas mais comum do abdome agudo vascular
- Trombose mesentérica arterial ou venosa
- Embolia arterial mesentérica
Causas mais comum do abdome agudo hemorrágico
- Prenhez ectópica rota
- Cistos ovarianos/corpo lúteo
DIAGNÓSTICO
- Anamnese detalhada
- Exame físico
- Exame complementares
Objetivo é o diagnóstico sindrômico, o importante não é o dignóstico exato e sim a conduta correta!
Diagnóstico - Anamnese
- Caracterização da dor
- Cólica, queimação, pontada, constante, lancinante
- Início e evolução, intensidade, irradiação
- Sintomas associados
- Anorexia
- Náuseas e Vômitos
- Distensão
- Febre
- Alteração hábito intestinal
- Icterícia
- Hemorragia digestiva
- Hematúria
- Leucorreia
- Atraso menstrual
- Antecedentes pessoais
- Investigação relacionada aos demais sistemas
Diagnóstico - Exame físico
Avaliar
- FC
- PA
- Temperatura (febre, hipotermia)
- FR
- Grau de hidratação
- Edema
- Posições antalgicas
- Inspeção estática e dinâmica
- Ausculta abdominal
- Avaliar musculatura da parede abdominal
- Flácida, rígida, tábua
- Palpação
- Superficial
- Profunda
- Dor à descompressão da parede abdominal
- Percussão
- Toque retal e exame ginecológico
Diagnóstico - Exames complementares
EXAMES LABORATORIAIS
- Hemograma, amilase, BHCG (se for mulher), sumário de urina (diagnóstico diferencial), eletrólitos (pra ver o grau de desidratação), ECG, função renal, PCR e glicemia.
- O resto a gente É Direcionados pela história e exame físicovai pedir de acordo com a história do paciente.
- Se instabilidade hemodinâmica: GASOMETRIA ARTERIAL
EXAMES DE IMAGEM:
- RX simples para abdome agudo
- USG
- TC de abdome e pelve
- RNM
Sinais específicos - exame físico abdome agudo
- Sinal de Blumberg
- Sinal de Rovsing
Sinal de Blumberg: dor intensa transitória à descompressão dolorosa
Sinal de Rovsing: a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resulta em dor no quadrante inferior direito
RX - Distensão delgado x cólon
- Dilatação intestinal predominantemente central: obstruções do intestino delgado
- Dilatação segue a moldura cólica: obstrução do cólon
- As válvulas coniventes (“empilhamento de moedas”): obstrução de delgado
- Haustrações: Cólon dilatado
- O diâmetro das alças acometidas com frequência é maior nas obstruções de cólon
USG - Abdome agudo
- Examinador dependente
- Bom para visualizar líquido livre
- Bom para avaliação colecistopatias
- O exame de ultrassom abdominal tem acurácia variável para apendicite aguda; diverticulite aguda; pancreatite aguda; esplenomegalia; hepatomegalia
- Distensão gasosa dificulta o exame
- Se dores pélvicas: USG transvaginal
Tomografia - Abdome agudo
- Maior acurácia para o diagnóstico de afecções abdominais de urgência
- Relativamente invasiva (contraste VO, EV e eventualmente VR)
- Submete o paciente à radiação ionizante
- Aumenta os gastos e, muitas vezes, não muda a conduta frente a um caso de dor abdominal
- Papel importante: pancreatite, diverticulite, neoplasia de cólon perfuradas e bloqueadas
- Identifica abscessos intra-abdominais hepáticos e esplênicos, permitindo também a avaliação quanto à possibilidade de punção percutânea
- Angiotomografia na suspeita de abdome agudo vascular
RNM - Abdome agudo
- Menor disponibilidade
- Abdome agudo vascular (angioressonância magnética)
- Pacientes que não podem fazer TC (alergias ao contraste ou por causa da radiação)
- Icterícia obstrutiva – colangioressonância
Diagnóstico invasivo - Abdome agudo
- Punção abdominal: avaliação do líquido ascítico (pus, bile, sangue)
- Vídeolaparoscopia
Situações de difícil diagnóstico - Abdome agudo
A irritação peritoneal pode não ser notada ao exame em pacientes:
- Obesos
- Idosos
- Em uso de drogas analgésicas e imunossupressoras
- Desnutridos
- Imunodeprimidos
- Diabéticos
- Sedados
- Sob ventilação assistida
- Tetraplégicos
- Paraplégicos
- Nesses casos avaliar mais precocemente o uso de métodos de imagem como a TC
Abdome agudo perfurativo
- Dor súbita e intensa
- Náuseas e vômitos reflexos podem ocorrer
- Distensão abdominal
- Febre é tardia
- Posição antálgica (imóvel)
- RHA estão diminuídos ou ausentes
- Úlcera duodenal
- Diverticulite
- Apendicite
- Corpo estranho
- Sindrome de Boerhaave
Úlcera perfurada
Características que podem ajudar no diagnóstico (4)
- Dor intensa
- Início súbito
- Histórico de doença péptica
- Uso de AINEs
Diverticulite
- História de dores crônicas em FIE
- Dor progressiva com piora rápida
- TC de abdome ajuda a definir conduta: (padrão-ouro)
Abdome agudo inflamatório
- Dor é o principal sintoma
- Percussão e palpação com muita dor localizada se houver sinais de irritação peritoneal
- RHA diminuídos ou ausentes
- Toque retal ou genital dolorosos
- Apendicite
- Colecistite
- Pancreatite
- Diverticulite
- Diverticulite de Meckel
- RCUI
- Crohn
- Tuberculose
- Blastomicose
Divertículo de Mekel
- Divertículo com todas as camadas histológicas do TGI
- Delgado
- Incidência diminui com idade
- Melena (apresentação mais comum)
- Bloqueio
- Dor em FID
- Borda antimesentérica
- Mais comum em homens
Abdome agudo obstrutivo
- Dor em cólica
- Náuseas e vômitos dependem do ponto de obstrução
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Distensão abdominal depende do ponto de obstrução
- Afebril
- Desidratação
- RHA de luta no início
- Timpanismo acentuado
- Pouca dor
- Toque retal essencial
- Pesquisar sinais de sofrimento de alça:
- Leucocitose maior que 10.000
- Temperatura maior 37,8°C
- FC >96 bpm
- Defesa abdominal.
Abdome agudo obstrutivo - Obstrução alta (jejuno)
- Pode não haver distensão abdominal
- Vômitos freqüentes e precoces.
Abdome agudo obstrutivo - Obstrução baixa
- Íleo terminal, colon e reto
- Distensão abdominal
- Vômitos tardios (fecalóides)
- Cólicas mais intensas.
Sinais de Sofrimento de alça
- Leucocitose maior que 10.000
- Temperatura maior 37,8°C
- FC >96 bpm
- Defesa abdominal
- *Se 2 ou mais parâmetros presentes, elevada chance de sofrimento de alça
Abdome agudo vascular
- Isquemia mesentérica não-oclusiva
- Trombose mesentérica arterial ou venosa
- Embolia mesentérica
As embolias são mais frequentes que as tromboses
- Mortalidade = 70%
- Dor súbita e intensa, mal localizada, mantida
- Desproporção entra clínica e o exame físico
- A percussão e palpação não alteram dor
- Náuseas e vômitos reflexos ou fecalóides
- Parada de eliminação de gases e fezes
- Distensão abdominal progressiva
- Desidratação importante
- RHA diminuídos
- Cirurgia precoce é o principal fator prognóstico
- Embolectomia, anastomose vascular, antes de decidir quais áreas ressecar
- Ressecar somente as áreas necróticas
- Second look após 18 a 36 horas
- Anticoagulação.
Abdome agudo hemorrágico
- Dor abdominal
- Síndrome hipovolêmica
- Sinais de irritação peritoneal
- Gravidez tubária rota
- Cisto de ovário roto
- Rotura espontânea de baço
- Rotura de tumor hepático
- Aneurisma de aorta abdominal roto.
Situações clínicas que simulam abdome agudo cirúrgico
- Cetoacidose diabética (principal)
- Gastrenterocolite e a doença de Crohn
- Intoxicação por chumbo pode provocar cólicas abdominais muito fortes
- As picadas de algumas aranhas também são geram dúvidas diagnósticas
- Tabes dorsalis é rara nos dias de hoje, mas também é causa de dor abdominal
- Porfiria aguda intermitente sendo, frequentemente, uma causa de laparotomia não-terapêutica devido à intensidade da dor que ela determina
- Púrpura trombótica (PTT)
TRATAMENTO
- Mais importante que o diagnóstico etiológico é definir se há ou não indicação cirúrgica
- Iniciar tratamento sistêmico: hidratação, analgesia, antibiótico
- Laparotomia ou laparoscopia
- Obs: pancreatite e diverticulite são situações que podem ter irritação peritoneal e ser de tratamento clínico
Referência anatômica para definir abdome agudo obstrutivo alto ou baixo
Válvula íleo cecal
Sinais específicos - exame físico abdome agudo
- Sinal de Murphy
- Sinal de Giordano
Sinal de Murphy: paciente suspende a inspiração por dor à compressão do rebordo costal direito (local onde se encontra a vesícula biliar)
Sinal de Giordano: Dor à percussão do punho na região lombar, associada à pielonefrite aguda ou cólica nefrética
Sinais específicos - exame físico abdome agudo
- Sinal do Psoas
- Sinal de Gersuny
Sinal do psoas (sinal de Cope): Dor à extensão do músculo psoas, ou, nos casos mais graves, à simples extensão da coxa, na presença de abscessos retroperitoneais, que podem ocorrer na apendicite aguda retrocecal, na psoíte aguda ou na ruptura retroperitoneal de diverticulite aguda
Sinal de Gersuny: Presença da impressão digital após a palpação de fecalomas através da parede abdominal, nos casos de obstrução intestinal por fecalomas
Sinais específicos - exame físico abdome agudo
- Sinal de Jobert
- Sinal de Cullen
Sinal de Jobert: Ausência da macicez hepática à percussão do hipocôndrio direito
Sinal de Cullen: Equimose periumbilical na presença de sangramento retroperitoneal (pancreatites agudas graves e hemorragias retroperitoneais)
Sinais específicos - exame físico abdome agudo
- Sinal de Grey Turner
- Sinal de Kehr
Sinal de Grey Turner: Equimose em flancos na presença de sangramento retroperitoneal (pancreatites agudas graves e hemorragias retroperitoneais).
Sinal de Kehr: Dor em ombro esquerdo pela irritação do nervo frênico, na presença de líquido intra-abdominal.
Sinais específicos - exame físico abdominal
- Sinal de Howship-Romberg
- Sinal de Lapinsky
- Sinal de Aaron
Sinal de Howship-Romberg: Dor à palpação da parte interna da coxa pela compressão do nervo obturatório, associada ou não à flexão da coxa sobre o tronco, em pacientes com hérnia obturatória
Sinal de Lapinsky: dor quando realiza palpação do ponto Macburney com o membro inferior hiper estendido e elevado
Sinal de Aaron: dor referida no epigástrio ou precordio quando se pressiona o pondo de Mcburney
Etiologia abdome agudo vascular
Acometimento do óstio das artérias axiais (tronco celíaco, artérias mesentérica superior e inferior)
Etiologias:
- Neurofibromatose
- Dissecção aórtica
- Hiperplasia fibromuscular
- Tromboangeíte obliterante
- Arterite actínica
- Artrite reumatóide
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Poliarterite nodosa
- Envenenamento por Ergot
- Cocaína
- Compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado
Síndrome de Boerhaave
Ruptura espontânea do esôfago
Principais causas de abdome agudo obstrutivo
- Aderências
- Hérnia encarcerada
- Neoplasia de cólon
- Volvo de sigmóide
- Bolo de áscaris
- Distúrbios metabólicos
- Pós parto, pós operatório
- Síndromes pós- traumas
- Septicemia)
- Ogilvie: condição clinica com sinais e sintomas e aparência radiológica de dilatação acentuada do cólon sem causa obstrutiva (pseudo - obstrução aguda do cólon POAC)
